Registro em APS

1. Registro em APS
Dra. Ana Laura Batista da Silva
Médica de Família e Comunidade
Supervisora Programa Mais Médicos

2. REGISTRO EM APS
• fornecer dados prontamente acessíveis;
• fornecer dados contínuos de todos os problemas de saúde;
• registrar todas as vezes que a pessoa vai ao médico;
• fornecer dados para uma abordagem organizada da
medicina preventiva tanto para o atendimento de pessoas
(individual) como para o atendimento de comunidades
(populacional);
• servir de suporte para o desenvolvimento intelectual do
médico;
• fornecer dados para a pesquisa clínica;
• fornecer dados para a adequada gestão do serviço e para a
avaliação da qualidade da atenção.

3. Registro Orientado
por Problemas
O que é Problema?
"Problema es todo aquello que requiera
diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la
calidad de vida, de acuerdo con la percepción del
paciente " (Weed, 1966)
"Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico,
psicológico o social que sea de interés para el
médico o el paciente " (Rakel, 1995).

4. Registro Orientado
por Problemas
• Qualifica o raciocínio clínico e cuidado
continuado
• Pode ser aplicado por qualquer profissional da
APS
• Registro: claro, breve e organizado, dinâmico e
favorece a comunicação

5. Registro Orientado por
Problemas

6. Questão 1
• Assinale a afirmativa correta sobre as finalidades do
registro clínico na prática do MFC.
A) Os registros em APS cumprem basicamente função
legal e ética, tendo pouca influência na prática clínica.
B) O fácil acesso à informação serve para o
melhoramento da abordagem médica unicamente.
C) Os registros clínicos podem sempre ser utilizados para
a realização de pesquisa clínica.
D) A revisão periódica dos registros realizados pode ser
usada como método para orientar as necessidades de
estudo do médico

7. Questão 1
D) A revisão periódica dos registros realizados
pode ser usada como método para orientar as
necessidades de estudo do médico
Permite o acompanhamento da história das
pessoas e a evolução das doenças, a
Identificação de problemas que devem ser
estudados ou revisados pelo médico.

8. Lista de Problemas
•cada problema recebe um número exclusivo;
•data da identificação do problema;
•problema - anunciado no maior grau possível de
elaboração, considerando a informação disponível
até o momento;
•data da resolução do problema.

9. Lista de Problemas
Marta vem para rotina, refere ser hipertensa, fuma 1 maço
de cigarro por dia. EF: PA 150X90, IMC 30. Traz exame de
laboratório com colesterol total de 245.
LISTA DE PROBLEMAS
1- Exame de saúde
2- Hipertensão
3- Obesidade
4- Tabagismo
5- Colesterol elevado

11. Questão 2
• Assinale a afirmativa INCORRETA sobre a lista de
problemas.
A) Deve ser capaz de oferecer uma visão abrangente do
estado de saúde da pessoa.
B) É um instrumento dinâmico, continuamente revisado e
modificado, se necessário.
C) Deve-se dar preferência para o registro dos problemas
biomédicos do paciente na folha de rosto do
prontuário.
D) Os problemas devem ser registrados no seu estágio
atual de desenvolvimento, e não importam o quão
elementares sejam os termos usados para descrevê-los.

12. Questão 2
C) Deve-se dar preferência para o registro dos
problemas biomédicos do paciente na folha de
rosto do prontuário.
Na lista de problemas, devem-se registrar os
problemas identificados do paciente sem
nenhuma preferência por tipo ou qualidade
dos problemas.

13. SOAP
• Subjetivo: identificação, história relatada,
entendimento da pessoa e familiares,
antecedentes, hábitos, motivo da consulta
• Objetivo: exame relacionado, resultados de
exames, constatado (desde impressões até
dados concretos), controles DX /PA

14. SOAP
• Avaliação: diagnóstico quando
certeza, sintoma, sinal, síndrome,
outros (desemprego); apenas problemas desta
consulta
• Plano Terapêutico: decisões compartilhadas,
exames solicitados, recomendações e aspectos
pra próxima consulta (diagnóstico, terapêutico,
acompanhamento, educativo e de estudo)

15. Mais de 1 problema na mesma
consulta:
S: problema 1, problema 2;
O: problema 1, problema 2;
A: problema 1, problema 2
P: problema 1 e problema 2.

16. Exemplo
• Américo de 65 años concurre a la consulta
para controlar su Diabetes. Hace 5 años que
tiene Diabetes y se controla muy de vez en
cuando porque no siente nada, solo le
indicaron dieta. El examen físico indica que el
Sr. tiene un IMC de 29, la tensión arterial es de
140 / 90 y en los pies hay lesiones compatibles
con micosis interdigital.

17. • S- viene por control, tiene
diabetes que trata con dieta
desde hace 5 años, no se controla.
• O-Ex. Físico: IMC 29, TA 140/90, lesiones (solución
de continuidad, descamación) en los espacios
interdigitales ambos pies.
• A- Diabetes no insulino dependiente Sobrepeso
Tensión Arterial elevada Micosis interdigital

18. • P-Diagnostico: Glucemia,
creatinina, micro albuminuria,
Hb glicosilada, colesterol total,
HDL, LDL, Triglicéridos.
• P-Terapéutico: Diabetes y Sobrepeso_ a) dieta
ordenada, balanceada, sin azúcar, b) caminatas
Micosis_ a) lavado y secado de los pies b)
antimicótico local en aerosol en el calzado y en los
pies.

19. • P-Seguimiento: Diabetes,
monitoreo ambulatorio por
enfermería 8, 12, 16, y 20 hs. Sobrepeso, monitoreo
semanal del peso. Tensión Arterial elevada,
monitoreo ambulatorio por enfermería
determinaciones en días diferentes.
• P-Educación: Hablo sobre la Diabetes,
complicaciones (micosis), riesgos, problemas
asociados (HTA, Obesidad), importancia de la dieta,
el control.

20. Questão 3
• Sobre as notas de registro das consultas de
acompanhamento, no formato SOAP, assinale a
alternativa INCORRETA.
A) Na consulta de seguimento, deve ser realizada uma
nota no formato SOAP para cada problema, contendo,
esta nota, o número do respectivo problema.
B) O método SOAP correlaciona-se aos passos da
consulta, ajudando o médico a estruturá-la.
C) O método SOAP prevê de forma satisfatória o registro
da abordagem familiar.
D) As medicações, quando prescritas, devem ser
registradas na letra “P”, no plano terapêutico.

21. Questão 3
• Sobre as notas de registro das consultas de
acompanhamento, no formato SOAP, assinale
a alternativa INCORRETA.
C) O método SOAP prevê de forma satisfatória o
registro da abordagem familiar.

22. Referências
• Tratado Medicina de Família e Comunidade - Gusso
• REGISTROS CLÍNICOS NA MEDICINA DE FAMÍLIA E
COMUNIDADE E NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE:
O REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS
Rodrigo Caprio Leite de Castro - PROMEF 2011
• HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS
Dr.Carlos R. Cantale, 2003
• Gestão da prática clínica dos profissionais na
Atenção Primária à Saúde. Marcelo Marcos Piva
Demarzo et al.