2. Factores de riesgo para el estreñimiento en el
adulto mayor.
Enfermedad
de
Parkinson.
Diabetes mellitus.
Enfermedad
cerebrovascular.
Demencia
Depresiónansiedad.
Hipotiroidis
mo.
Alteraciones
electrolíticas.
5. Entre
las
complicaciones
frecuentes en el anciano con
estreñimiento crónico son:
Impactación fecal,
Megacolon idiopático,
Vólvulo de colon
Patología anorrectal
Se deberá estudiar con mayor
profundidad
a
aquellos
pacientes con estreñimiento de
reciente aparición y en el que
no
existan
causas
aparentes,
especialmente
cuando las manifestaciones
clínicas sugieran organicidad.
6. CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO
El
diagnóstico
combina
la
valoración clínica del paciente con
la respuesta obtenida al aplicar
algunas medidas terapéuticas. Es
necesario una historia clínica
completa y una exploración física
general y también dirigida, así
como indagar sobre hábitos
dietéticos, enfermedades, medica
mentos
y
capacidad
funcional,
particularmente
movilidad y desplazamiento que
permitan clasificar al estreñimiento
como primario o secundario.
Primarias.
Estreñimiento de tránsito
normal o funcional (más
común),
Estreñimiento de tránsito
lento,
Disfunción ano rectal o de
piso pélvico
Secundarias.
Excluidas por una
historia clínica
minuciosa y examen
físico completo
8. Estreñimient
o de tránsito
lento.
• Los mecanismos fisiopatológicos incluyen anormalidades del plexo
mientérico, inervación colinérgica defectuosa y anomalías del sistema de
transmisión noradrenérgico neuro-muscular.
• Se ha asociado con alteraciones en los hábitos alimentarios, que generan
lentificación en la actividad propulsiva del intestino, condición más frecuente en
mujeres y el adulto mayor.
• Su tratamiento se fundamenta en la modificación de los hábitos higiénicodietéticos.
9. Disfunción
ano rectal
• Debida a una deficiente coordinación de la musculatura pélvica en el mecanismo de
evacuación, generalmente asociado a procedimientos quirúrgicos, el parto y algunas
alteraciones neurológicas; es más frecuente en mujeres.
• Estos pacientes son más propensos a quejarse de sensación de evacuación incompleta,
obstrucción o necesidad de la manipulación digital. Puede ser un trastorno adquirido de
comportamiento.
• Se maneja con terapia de biorretroalimentación.
10. ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO
Historia clínica
Nos permite evaluar enfermedades que puedan
causar o asociarse al estreñimiento y en la
revisión de los fármacos utilizados regularmente.
Es necesario realizar una anamnesis dirigida a
conocer las características de las heces (forma,
color y residuos patológicos) y del estreñimiento
(tiempo de evolución y curso), así como los
síntomas asociados (manifestaciones generales,
dolor abdominal, etc.). También es importante
evaluar aspectos funcionales que permitan
comprender en su totalidad el impacto sobre la
calidad de vida del enfermo en cuestión
(movilidad, grado de incapacidad física, grado de
11. Exploración física
Debe realizarse una exploración
física general que incluya un
examen abdominal lo más
completo
posible,
una
inspección de la región perineal
y un tacto rectal, valorando el
tono de reposo del esfínter
anal, la ocupación de la ampolla
rectal,
así
como
las
características de las heces.
Además, hay que valorar la
elevación del piso pélvico con el
pujo.
12. Exploraciones complementarias
Dependerán de las características
de cada paciente y nos permiten el
estudio de causas secundarias.
Básicas,
como:
citología
hemática, bioquímica general con
función
renal,
electrolitos
y
hormonas
tiroideas,
que
descartarían
inicialmente
enfermedades sistémicas extraintestinales
causantes
o
favorecedoras de la enfermedad.
13. Radiografía de abdomen (especialmente si
el estreñimiento es de corta evolución para
descartar la existencia de una obstrucción),
y/o un enema opaco (útil para apreciar
datos de inflamación de la mucosa,
patología neoplásica, el megacolon, la
diverticulosis).
La colonoscopia es la exploración más
adecuada para detectar lesiones orgánicas,
aunque su uso no ha de ser generalizado y
debería reservarse para cuando existiera
una sospecha de patología orgánica como
por ejemplo pacientes mayores de 50 años
con sangrado rectal, cambios en el patrón
intestinal, sangre oculta positiva en materia
fecal, inicio tardío de síntomas, pérdida de
peso y antecedente familiar de neoplasia o
poliposis de colon.
14. Las 10 D´s de la constipación en el adulto mayor:
1. Medicamentos (Drugs)
2. Disfunción en hábito defecatorio (Defecatory dysfunction )
3. Enfermedades degenerativas (Degenerative disease)
4. Disminución en ingestión de fibra dentro de la dieta (Decreased
dietary intake)
5. Demencia (Dementia)
6. Disminución en la movilidad (Decreased mobility/activity)
7. Dependencia de cuidador (Dependence on others for
assistance)
8. Disminución en la privacidad (Decreased privacy)
9. Deshidratación (Dehydration)
10. Depresión (Depression)
15. TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES BÁSICAS NO FARMACOLÓGICAS
Revisión y modificación de fármacos que favorezcan el estreñimiento
Un diario del hábito intestinal puede ser útil para algunos pacientes, registrar la
frecuencia de las deposiciones, consistencia, tamaño y grado de esfuerzo.
Se debe educar la paciente sobre cómo reconocer y responder a la urgencia de
defecar. Facilitar el acceso al sanitario y la privacidad necesaria para una
correcta defecación.
16. MEDIDAS GENERALES BÁSICAS NO FARMACOLÓGICAS (2)
Dieta rica en fibra: Una mayor ingestión de fibra dietaría (presente en el
salvado, frutas, verduras y frutos secos) disminuye el tiempo de tránsito
colónico y hace las heces más voluminosas. La ingesta diaria de fibra
recomendada es de 20 a 35 g al día
Consumo de líquidos
Ejercicio regular
17. FÁRMACOS LAXANTES
Indicados en las siguientes situaciones:
estreñimiento persistente a pesar de cumplir las medidas generales
estreñimiento asociado a enfermedades médicas o cirugía
estreñimiento en pacientes tratados con fármacos que reduzcan la motilidad intestinal
necesidad de preparación del intestino para procedimientos diagnósticos o quirúrgicos
Los principales grupos de laxantes son:
18. Formadores de bolo (volumen) intestinal:
Se
dividen en productos solubles (psyllium, pectina) o insolubles
(metilcelulosa). Son hidrofílicos, aumentan el volumen fecal y ablandan la
consistencia de las heces. Útiles en estreñimiento funcional.
Reacciones adversas: distensión y flatulencia que mejoran con la ingesta de
abundantes líquidos y la incorporación progresiva.
19. Formadores de bolo (volumen) intestinal (2)
El uso continuo genera dependencia y disminuye la función intestinal
normal (tránsito lento). Se requiere que el anciano ingiera suficiente
agua para evitar la impactación. No están indicados para el alivio rápido
de los síntomas. Son seguros a largo plazo y se consideran de elección
en los adultos mayores con buena movilidad.
20. Agentes osmóticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol y sales de
magnesio):
Son agentes hiper-osmolares que causan secreción de agua en la luz
intestinal por actividad osmótica. Los laxantes más utilizados son el
hidróxido de magnesio, citrato de magnesio (leche de magnesia) y bifosfato
de sodio.
21. Agentes osmóticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol y
sales de magnesio) (2)
Se consideran relativamente seguros porque actúan dentro de la luz del colon y
no tienen un efecto sistémico. Sin embargo, se han asociado con desequilibrio
hidroelectrolítico y pueden precipitar hipokalemia y diarrea.
Deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva e insuficiencia renal crónica.
22. Agentes osmóticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol y
sales de magnesio) (3)
Otras alternativas son el sorbitol, lactulosa, manitol y polietilenglicol. El
sorbitol y la lactulosa son agentes no absorbibles que son metabolizados por
las bacterias en hidrógeno y ácidos orgánicos, los cuales puede producir
flatulencia y distensión abdominal. Se consideran de primera elección en
ancianos inmovilizados con riesgo de impactación fecal. El polietilenglicol ha
demostrado más beneficios que los otros, incluso en casos de impactación
fecal.
23. Estimulantes (senòsidos, bisacodilo, picosulfato sòdico)
Naturales / antraquinònicos
Estimulan la motilidad peristáltica del colon y la secreción de agua y cloro por
inhibición de la Na/K/ATPasa.
Cáscara sagrada, frángula, ruibarbo, senn, aloe
Sintèticos / derivados del difenilmetano
Bisacodilo (oral y rectal) y la Fenolftaleína.
24. Efecto laxante excesivo con dolor abdominal
El uso crónico de laxantes estimulantes que contienen antraquinona
puede producir una coloración negruzca de la mucosa (melanosis coli).
No deben utilizarse en tratamientos superiores a 10 días, ya que pueden
causar malabsorción de grasas, calcio y potasio y favorecer, debido a su
potencia, la incontinencia fecal.
25. Emolientes (docusato y aceites minerales)
Facilitan la captación de agua por las heces, ablandando la materia fecal por
interposición de grasas y lubrican el bolo fecal.
Se utilizan más con fines profilácticos (fisuras anales o enfermedad
hemorroidal).
Tratamientos cortos, por los efectos adversos (irritación anal, malabsorción y
neumonía aspirativa en pacientes con alteraciones neurológicas).
26. Procinéticos
Diversos agentes procinéticos se han estudiado para tratamiento del
estreñimiento de tránsito lento, tales como la son colchicina, misoprostol y
eritromicina, aunque ninguno ha sido aprobado por la Food And Drug.
Ùtiles como coadyuvantes del tratamiento, sobre todo en los casos de
tránsito intestinal lento.
Cisaprida ------ potencial arritmogénico
27. Laxantes rectales (enemas y supositorios de glicerina)
Utiliza en caso de impactación fecal o cuando no es posible seguro el uso de
la vía oral.
Antes de indicar un laxante por vía oral en un paciente que tiene varios días
estreñido.
No sabemos la fecha exacta de su última deposición.
comenzar por una exploración rectal para evaluar la presencia de materia
fecal y sus características, particularmente ante la
posibilidad de que se encuentre impactado
28. Generalidades sobre los enemas
Respetar al máximo la intimidad del paciente
Colocar empapadores debajo de sus nalgas.
Situar al paciente en decúbito lateral izquierdo con las rodillas
flexionadas.
Indicarle que respire de forma lenta y profunda.
Lubricar el extremo del tubo a introducir.
Introducir 10-15 cm el extremo del tubo en el recto.
Interrumpir periódicamente la perfusión del enema.
Observar la presencia de sangre al retirar el tubo, tanto en éste como en
las heces.
Limpiar y secar el área perianal tras la evacuación.
Ventilar la habitación para evitar malos olores.
Anotar la hora y el volumen del enema aplicado, así como la cantidad, el
color y la consistencia de las heces.
29. INCONTINENCIA FECAL
Definición
expulsión involuntaria de heces.
Epidemiología
prevalencia en la población ambulatoria mayor de 65 años se sitúa en
torno al 2%.
10 al 15 % en las salas hospitalarias.
50 al 65 % en las unidades de larga estancia.
30. Etiología
La impactación fecal es la causa más frecuente de incontinencia fecal en el
anciano.
Ausencia, bien a la alteración del mecanismo continente.
En las primeras destacan las enfermedades neurológicas (demencias,
ACVA, plexopatías, etc.) y, entre las segundas se encuentran el síndrome
del colon irritable, la enfermedad diverticular y todas aquellas que determinen
diarrea y/o hagan al individuo inhibir el deseo defecatorio (barreras, ausencia
de cuidados)
32. Incontinencia fecal: tipos fisiopatológicos
Clasificación de Brockelhurs
Colon autónomo: deterioro del arco reflejo
espinal, el colon se vacía de forma
continua conforme las heces llegan a la
ampolla rectal.
33. Incontinencia fecal: tipos fisiopatológicos
Colon reflejo: hay un reflejo centrado en la
espina sacra independiente de la corteza
cerebral, esto provoca una defecación
refleja, generalmente se trata de una sola
deposición diaria con un bolo de heces bien
formado producto del reflejo gastrocólico,
sin sensación de que esté ocurriendo.
34. Incontinencia fecal: tipos fisiopatológicos
Colon no inhibido: se produce por lesión de
la corteza cerebral, no existe inhibición
mediante la contracción voluntaria del
esfínter externo.
El
reflejo
gastrocólico
adquiere
preponderancia, la evacuación se produce
de manera refleja y el lo paciente pero no
puede impedirlo.
35. Incontinencia fecal: evaluación clínica
• Anamnesis:
comienzo ,el tiempo de continencia-incontinencia, la
duración, la frecuencia y el volumen de las heces, la relación con la
ingesta, el patrón intestinal anterior y los síntomas asociados, así como
sobre la posibilidad física de llegar al servicio.
• Exploración física: examen general, valoración neurológica, examen
digital rectal (falta o la presencia de heces y el tono del esfínter anal.)
36. Incontinencia fecal: evaluación clínica
• Pruebas complementarias básicas:
hemograma y bioquímica, Rx de
tórax y sedimento urinario.
• Pruebas especiales: enema baritado
y una endoscopia baja para
descartar patología estructural o
tumoral intestinal.
37. Incontinencia fecal: diagnóstico diferencial
Seudoincontinencia: pérdida de material que no son heces por otras
patologías anorrectales, ITA e higiene deficitaria.
Frecuencia
o urgencia anales: no hay perdida de heces,
enfermedades inflamatorias intestinales, radiación pélvica o resección
anterior del recto
38. Incontinencia fecal y estreñimiento
Tratamiento
Consiste en la corrección de la causa
primaria, aunque en muchas ocasiones se
desconoce, por lo que se puede iniciar con
el control del síntoma y así estimular y dar
confianza al paciente.
39. Incontinencia fecal y estreñimiento
Impactación fecal: medidas generales y aplicación de enemas o supositorios de
bisacodilo durante 2 semanas.
Colon autónomo y no inhibido: Predecir y provocar la defecación después de alguna
comida, mantener estreñido al paciente con medidas dietéticas y en último caso con
codeína.
Si la causa fuera traumática, se realizarán ejercicios del suelo pélvico.
40. Incontinencia fecal y estreñimiento
Alteración de los mecanismos de continencia: tratar la causa de la diarrea, reducir la
fibra, medicación antidiarreica y facilitar el acceso al baño.
En la incontinencia fecal asociada con prolapso rectal es electiva la cirugía.
Alteraciones de la conducta y
psicológicas prevenir la impactación
en la demencia, tratar la depresión y
analizar las causas de la «protesta sucia».
