Guias de toma de muestra brasileña

Recomendaciones de la
Sociedad Brasileña
de Patologia Clínica
Medicina Laboratorial para
LA EXTRACCIÓN DE
SANGRE VENOSA

with permission – Jan. 2010
TTranslated & reproduced

RECOMENDACIONES DE LA
SOCIEDAD BRASILEÑA DE
PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL
PARA LA EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA
(2ª edición)

©   Editora Manole Ltda., 2009, coeditado por la compañía Becton Dickinson Indústrias
Cirúrgicas Ltda.
Minha Editora es un sello editorial Manole.
Logotipos:  © Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC)
ica (SBPC)/Medicina Laboratorial
© BD Vacutainer
© Sociedad Brasileña de Patologia Clín
© Associação Médica Brasileña (AMB)
Cubierta: Departamento Editorial de Editoria Manole
P ón electrónica: JLG Editoração Gráfica
Ilustraciones interio me Bacellar Ferreira; New West

royecto gráfico y edici
res: Rodrigo Paiva de Moraes; Guilher
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n la Publicación (CIP) Datos Internacionales de Catalogación e
Câmara Brasileña do Livro, SP, Brasil) (

Recomendaciones de la Sociedad Brasileña de
Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para
la extracción de sangre venosa – 2. ed. Barueri,
ra, 2010   SP : Minha Edito
Varios autores.
SBN 978‐85‐98416‐94‐6
1. Diagnóstico de laboratorio 2. Laboratorios
édicos 3. Patología clínica 4. Sangre – Extracción y
onservación
m

c
CDD‐616 .07
9‐7523 NLM‐QZ 004 0

Í :
1. Extracc clínica :
ndices para catálogo sistemático
ión de sangre venosa : Patología
Medicina de laboratorio 616.07
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ente, Este libro no podrá ser reproducido, ni total ni parcialm
por ningún medio sin el previo permiso del editor.
u reproducción a través de fotocopias. Está prohibida s
Edición – 2010
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SOCIEDAD BRASILEÑA DE PATOLOGIA CLÍNICA/
MEDICINA LABORATORIAL
COMISIÓN DE EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSO
PRESIDENTE:
Dr. Nairo Massakazu Sumita
VICEPRESIDENTE:
Dr. Ismar Venâncio Barbosa
Autores de la 2ª edición:
Dr. Adagmar Andriolo
Médico de Patología Clínica. Profesor Adjunto Libre-docente del Departamento
de Medicina de la UNIFESP – Escola Paulista de Medicina.
Dr. Alvaro Rodrigues Martins
Médico de Patología Clínica. Presidente de la Sociedad Brasileña de Patologia
Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) – Bienio 2008/2009.
Dr. Carlos Alberto Franco Ballarati
Médico de Patología Clínica. Doctor en Patología por la Facultad de Medicina de
la Universidad de São Paulo (FMUSP). Máster en Gestão de Saúde por el
IBMEC São Paulo –Hospital Israelita Albert Einstein. Director de Operaciones de
Total Laboratórios. Director Científico de la Sociedad Brasileña de Patologia
Dr. Ismar Venâncio Barbosa
Médico de Patología Clínica. Vicepresidente de la Sociedad de Patologia
Dra. Maria Elizabete Mendes
Médico de Patología Clínica. Doctora en Patología por la FMUSP. Jefe de la
SecciónTécnica de Bioquímica de la Sangre de la División del Laboratorio
Central del Hospital de las Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad
de São Paulo (HC-FMUSP) (LIM-03 de la Patologia Clínica).
Dr. Murilo Rezende Melo
Médico de Patología Clínica. Profesor Adjunto del Departamento de Ciencias
Fisiológicas, Laboratorio de Medicina Molecular, Facultad de Ciencias Médicas
de la Santa Casa de São Paulo. Director Médico-científico de Total Laboratórios.
Director de América Latina de la World Association of Societies of Pathology and
Laboratory Medicine (WASPaLM). Director de Comunicaciones de la Sociedad
Brasileña de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) – Bienio
2008/2009.
Dr. Nairo Massakazu Sumita
Médico de Patología Clínica. Profesor-asistente Doctor de la Disciplina de
Patología Clínica de la FMUSP. Director del Servicio de Bioquímica Clínica de la
División del Laboratorio Central del HC-FMUSP (LIM-03 de Patología Clínica).
Asesor Médico en Bioquímica Clínica del Fleury Medicina e Saúde. Vicedirector
Científico de la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
III

IV
(SBPC/ML) – Bienio 2008/2009. Consultor Científico del Latin American
Preanalytical Scientific Committee (LASC).
Dra. Patricia Romano
Biomédica. Postgraduada en Salud Pública. Gerente de Marketing Clínico de la
compañía BD Diagnostics – Preanalytical Systems. Consultora Científica del
Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC).
Dra. Priscila de Arruda Trindade
Farmacéutica-bioquímica. Doctora en Ciencias – Área de Concentración:
Dolencias Infecciosas y Parasitarias por la FMUSP. Especialista en Aplicaciones
de la compañía BD Diagnostics - Diagnostic Systems.
Autores de la 1ª edición (octubre de 2005):
Adagmar Andriolo
Áurea Lacerda Cançado
Ismar Venâncio Barbosa
Luisane Maria Falci Vieira
Maria Elizabete Mendes
Nairo Massakazu Sumita
Patricia Romano
Rita de Cássia Castro
Ulysses Moraes Oliveira

ÍNDICE
PRÓLOGO .............................................................................................................. IX
INTRODUCCIÓN...................................................................................................... XI
I. Recomendaciones de la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica/Medicina
Laboratorial para la Extracción de Sangre Venosa.................................................................1
1. Causas preanalíticas de las fluctuaciones de los resultados de las pruebas
de laboratorio. ............................................................................................... 1
1.1 Fluctuación cronobiológica . ................................................................. 2
1.2 Seco ...................................................................................................... 3
1.3 Edad ..................................................................................................... 3
1.4 Posición ................................................................................................ 3
1.5 Actividad física ...................................................................................... 4
1.6 Ayuno .................................................................................................... 4
1.7 Dieta . . ................................................................................................. 4
1.8 Uso de fármacos y drogas de abuso .................................................... 5
1.9 Otras causas de fluctuación ................................................................. 5
2. Instalaciones e infraestructura física del local de extracción . .................. 6
2.1 Recepción y sala de espera . ................................................................ 6
2.2 Área física de la sala de extracción ...................................................... 6
2.3 Infraestructura . ..................................................................................... 6
2.4 Equipamiento y accesorios. .................................................................. 7
2.5 Conservación y limpieza de las instalaciones . ..................................... 7
2.6 Almacenamiento de los residuos sólidos sanitarios . ........................... 7
3. Fase preanalítica para los análisis de sangre . ......................................... 8
3.1 Procedimientos básicos para minimizar la aparición de errores . ...... 10
3.1.1 Para pacientes adultos y conscientes . ...................................... 10
3.1.2 Para pacientes internados . ........................................................ 10
3.1.3 Para pacientes muy jóvenes o con algún tipo de dificultad
de comunicación .......................................................................... 10
3.2 Definición de estabilidad de la muestra .............................................. 13
3.3 Transporte de la muestra como factor de interferencia preanalítica . 15
4. Procedimiento de extracción de sangre venosa . ................................... 16
4.1 Generalidades sobre la venopunción . ............................................... 16
4.2 Elección de la zona para realizar la venopunción . ............................. 18
4.3 Uso adecuado del torniquete . ............................................................ 20
4.4 Procedimientos para antisepsia e higiene en la extracción
de sangre venosa. .............................................................................. 23
4.4.1 Limpieza de las manos ............................................................... 24
4.4.2 Colocación de los guantes ......................................................... 24
4.4.3 Antisepsia de la zona de punción ............................................... 25
4.5 Criterios para realizar la extracción de sangre venosa al vacío o con
jeringa y aguja .................................................................................... 26
4.5.1 Consideraciones sobre la extracción de sangre venosa a vacío 27
4.5.2 Extracción de sangre al vacío .................................................... 27
V

4.5.3 Consideraciones sobre la extracción de sangre venosa
con jeringa y aguja ...................................................................... 28
4.5.4 Dificultad para la extracción de la muestra de sangre ................ 29
4.6 Consideraciones importantes sobre la hemólisis ............................... 30
4.6.1 Buenas prácticas previas a la extracción para prevenir la hemólisis
.................................................................................................................. 31
4.6.2 Buenas prácticas posteriores a la extracción para prevenir la
hemólisis.................................................................................................... 31
4.7 Recomendaciones para los tiempos de retracción del coágulo.......... 32
4.8 Centrifugación de los tubos de extracción........................................... 33
4.9 Recomendaciones de la secuencia de los tubos al vacío en
la extracción de sangre venosa de acuerdo con el CLSI .................. 37
4.9.1 Secuencia de recogida para tubos plásticos de extracción de sangre..40
4.9.2 Secuencia de recogida para tubos de vidrio de extracción de sangre. 40
4.9.3 Homogeneización para tubos de Extracción de sangre.............. 40
4.10 Procedimientos de extracción de sangre al vacío............................. 40
4.11 Procedimientos de extracción de sangre con jeringa y aguja........... 46
4.12 Precauciones para una punción satisfactoria.................................... 51
4.13 Extracciones en situaciones particulares .......................................... 54
4.13.1 Extracción de sangre vía catéter de infusión................................. 54
4.13.2 Extracción de sangre vía catéter de infusión con heparina ........... 57
4.13.3 Fístula arteriovenosa .................................................................... 58
4.13.4 Fluidos intravenosos .................................................................. 58
4.14 Hemocultutivo ................................................................................... 59
4.15 Extracción de sangre para pruebas funcionales ............................... 73
4.16 Extracción de sangre en pediatría y geriatría................................... 75
4.17 Extracción de sangre en pacientes con quemaduras ....................... 75
4.18 Gasometría........................................................................................ 75
4.19 Pruebas de coagulación.................................................................... 78
4.20 Extracción para dosificación de calcio ionizado ................................ 81
4.21 Extracción y transporte de muestras de sangre para pruebas
moleculares ..................................................................................................... 85
5. Garantía de la calidad.............................................................................. 86
5.1 Cualificación de los proveedores y materiales .................................... 87
5.2 Especificación de los materiales para la extracción de sangre al vacío
........................................................................................................................ 88
5.2.1 Agujas de extracción múltiple de sangre al vacío ....................... 88
5.2.2 Adaptadores para la extracción de sangre al vacío .................... 88
5.2.3 Palomillas para extracción múltiple de sangre al vacío............... 89
5.2.4 Tubos para la extracción de sangre al vacío............................... 89
5.3 Comentarios sobre a ISO 6710.1 – Single-use Containers for
Human Venous Blood Specimen Collection......................................... 90
5.3.1 Informaciones que el tubo al vacío debe contener en su rótulo o en el tubo
....................................................................................................................... 92
5.3.2 Concentración y volumen de los anticoagulantes .......................... 92
VI

5.4 Exigencia de pruebas ......................................................................... 94
5.5 Identificación y trazabilidad ................................................................. 94
5.6 Documentación.................................................................................... 95
5.7 Transporte y conservación de las muestras........................................ 96
5.8 Capacitación y formación del persona ................................................ 96
6. Aspectos de seguridad en la fase de extracción ..................................... 96
6.1 Seguridad del paciente........................................................................ 96
6.2 Riesgos y complicaciones de la extracción......................................... 97
6.3 Formación de hematoma..................................................................... 97
6.4 Punción accidental de una arteria ...................................................... 98
6.5 Anemia yatrogéna ............................................................................... 98
6.6 Infección .............................................................................................. 98
6.7 Lesión nerviosa ................................................................................... 99
6.8 Dolor .................................................................................................... 99
6.9 Seguridad de la persona que realiza la extracción ............................. 99
6.10 Buenas prácticas individuales ......................................................... 100
6.11 Equipamientos de Protección individual (EPI)................................. 100
6.12 Precauciones en la sala de extracción............................................ 101
6.13 Eliminación segura de residuos....................................................... 101
6.13.1 Clasificación de los residuos sanitarios................................... 102
6.13.2 Identificación de los residuos .................................................. 103
6.13.3 Manejo de los RSS.................................................................. 103
6.13.4 Transporte interno de RSS ..................................................... 105
6.13.5 Almacenamiento de los residuos sólidos sanitarios .................... 105
Referencias Normativas Brasileñas Consultadas ........................................ 106
Referencias Normativas del Clinical and Laboratory Standards Institute
CLSI/NCCLS............................................................................................. 108
Referencias Bibliográficas Consultadas y Recomendadas.......................... 109
VII

PRÓLOGO
En 2005, la Sociedad Brasileña de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial
(SBPC/ML) reunió a un grupo de especialistas del área de laboratorio para participar
en un osado proyecto de revisión de la literatura relativa a la extracción de sangre
venosa. Finalmente, el esfuerzo y la dedicación de los colaboradores dieron lugar a
un documento denominado «Recomendaciones de la Sociedad Brasileña de
Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para la extracción de sangre venosa».
Para satisfacción de la SBPC/ML, la publicación se convirtió en referente dentro
del área de la Medicina de Laboratorio, sin que surgiesen otras iniciativas similares.
Después de cuatro años se constató la necesidad de llevar a cabo una revisión
del documento con el fin de incorporar nuevos conceptos y temas.
En aquella edición, el grupo de trabajo contó con la colaboración del Latin
American Preanalytical Scientific Committee (LASC), integrado por renombrados
especialistas internacionales en materias relacionadas con las cuestiones relativas a
la fase preanalítica del proceso dentro del laboratorio.
La SBPC/ML se enorgullece de representar el papel de facilitadora en este
proceso, gracias a lo que se pudo producir la publicación de esta segunda edición
revisada y ampliada.
La SBPC/ML espera que este documento de recomendaciones obtenga incluso
mejores resultados en la práctica diaria de la actividad de laboratorio, fomentando de
forma continua la mejora de la calidad de los servicios de laboratorio.
Me corresponde ahora renovar el compromiso de proporcionar a los lectores de
este documento una buena lectura.
Dr. Alvaro Rodrigues Martins
Presidente de la Sociedad Brasileña de Patologia
Clínica/Medicina Laboratorial – Bienio – 2008-2009
IX

INTRODUCCIÓN
Cuando la Sociedad Brasileña de Patología Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML)
propuso la revisión del documento publicado en 2005, se basó en algunas premisas que
orientan, de forma permanente, su actuación:
• Creencia en la renovación continua del conocimiento;
• Constatación de que el origen de la mayoría de los errores en los resultados de las
pruebas de laboratorio se encuentra en la fase preanalítica;
• Inequívoca capacidad del laboratorio clínico para generar pruebas coherentes que
sustenten la toma de decisiones médicas.
La SBPC/ML, consciente de su papel de transmisora del conocimiento y de su misión de
reunir a los profesionales de laboratorio, así como de acercarlos a las buenas prácticas en el
laboratorio clínico, presenta la versión actualizada de las «Recomendaciones de la Sociedad
Brasileña de Patología Clínica/Medicina Laboratorial para la extracción de sangre venosa».
Las mejoras incorporadas pretenden facilitar la lectura y la comprensión. Las imágenes,
en formato digitalizado, son uno de los ejemplos de esa evolución. Las modificaciones en el
contenido tenían como principal objetivo actualizar el conocimiento. Algunas imperfecciones
de la versión anterior fueron debidamente corregidas, sin perder la calidad del contenido.
Los autores consideran que los lectores que consultarán este nuevo documento son
profesionales preocupados por la actualización de la información que exige el mercado de
trabajo. Por este motivo, intentaron, en la medida de lo posible, incluir en esta obra las
principales actualizaciones en esta área de conocimiento médico. También se preocuparon
de citar información práctica y aplicable a la rutina de la actividad de laboratorio, para servir
de fuente de consulta y como instrumento de formación.
Los lectores que nos lean en otros idiomas pueden encontrar eventuales divergencias,
particularmente en lo relativo a las referencias culturales, situación para que pedimos la
necesaria comprensión.
En esta nueva versión, los autores asumen de nuevo el compromiso de revisar de forma
periódica el documento, preocupados siempre por la mejora continua de la atención a la
salud.
XI

RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD BRASILEÑA
DE PATOLOGIA CLÍNICA/MEDICINA LABORATORIAL
PARA LA EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA
1. Causas preanalíticas de las fluctuaciones de los resultados de las pruebas
de laboratorio
Una de las principales finalidades de los resultados de las pruebas de laboratorio es
reducir las dudas que surgen en el raciocinio médico como consecuencia de la historia
clínica y el examen físico. Para que el laboratorio clínico pueda atender adecuadamente
a este propósito, es indispensable que todas las fases de asistencia al paciente se lleven
a cabo conforme a los más elevados principios de corrección técnica, teniendo en
cuenta la existencia y la importancia de diversas variables biológicas que influyen de
forma significativa en la calidad final del trabajo.
Fase preanalítica
En la actualidad, es común la afirmación de que la fase preanalítica es la
responsable de cerca del 70% del total de los errores cometidos en los laboratorios
clínicos que cuentan con un sistema de control de la calidad bien establecido. A pesar
de todas las dificultades para contrastar esta afirmación, la implantación, cada vez más
frecuente, de procedimientos automatizados y robotizados en la fase analítica permite
asumirla como verdadera. Adicionalmente, algunas características de esta fase
aumentan, con mucho, el grado de complejidad y, por consiguiente, la oportunidad de
aparición de errores y no de coincidencias.
La fase preanalítica incluye la indicación de la prueba, la redacción de la solicitud, la
transmisión de eventuales instrucciones de preparación del paciente, la evaluación de la
atención a las condiciones previas, procedimientos de extracción, acondicionamiento,
conservación y transporte de la muestra biológica hasta el momento de la realización
efectiva de la prueba.
De ese modo, la fase preanalítica se desarrolla como consecuencia de la secuencia
de actuaciones de un gran número de personas con diferente formación profesional,
intereses y grado de implicación. Al médico que solicita la prueba y a sus auxiliares
directos les interesa la obtención, en ocasiones con carácter urgente, de un resultado de
laboratorio. El paciente tiene la preocupación de la posible incomodidad que puede
suponer la preparación de la recogida de la muestra. Al personal de enfermería que
extrae la sangre, le preocupa cumplir con los requisitos técnicos de la recogida y los
riesgos biológicos potencialmente. Asimismo, a las personas encargadas del
1

acondicionamiento, conservación y transporte de la muestra, les competen la seguridad
e integridad del material y las muestras.
La correcta indicación de la prueba dependerá, en primer lugar, de la familiaridad del
médico que la solicita con los recursos disponibles en el laboratorio, así como de su
conocimiento de las condiciones ideales para la recogida de material. El médico
solicitante, o sus auxiliares directos, debería ser la primera persona que instruyera al
paciente acerca de las condiciones necesarias para la realización de la prueba,
informándolo de la eventual necesidad de preparación, como ayuno, interrupción del uso
de algún medicamento, dieta específica o práctica de actividad física.
De una forma ideal, el paciente debería ponerse en contacto con el laboratorio
clínico, donde recibiría información adicional y complementaria, con los pormenores,
como el horario más indicado para la recogida y la necesidad de retirar frascos
apropiados para la recogida en su domicilio de algún material. El paciente, de ningún
modo, es un agente neutro en este contexto, dado que influye de forma significativa en
la calidad de la atención que se le presta. De este modo, es preciso prestar atención en
el sentido de asegurarse de que entendió las instrucciones que se le han proporcionado
y de que dispone de los medios para seguirlas. Algunas veces, no es tarea fácil obtener
información importante, omitida voluntaria o involuntariamente por el paciente.
Para que los resultados de algunas pruebas de laboratorio tengan algún valor clínico,
se debe registrar el horario de recogida, haciendo mención al uso de determinados
medicamentos (incluyendo el tiempo de uso y dosis). Otras exigen cuidados técnicos de
procedimiento, como el uso o no de torniquete, de tubos, anticoagulantes y
conservantes específicos, la descripción exacta del lugar de la recogida, por ejemplo, en
los casos de muestras para pruebas microbiológicas, etc.
Para la extracción de sangre en la realización de pruebas de laboratorio, es
importante que se conozca, controle y, de ser posible, se eviten algunas variables que
puedan interferir en la exactitud de los resultados. Tradicionalmente se conocen como
condiciones preanalíticas: fluctuación cronobiológica, sexo, edad, posición, actividad
física, ayuno, dieta y uso de fármacos para fines terapéuticos o no. Desde una
perspectiva más amplia, otras condiciones deberán ser consideradas, como
procedimientos terapéuticos o diagnósticos, cirugía, transfusiones de sangre o infusión
de soluciones.
1.1 Fluctuación cronobiológica
Corresponde a las alteraciones clínicas en la concentración de un determinado
parámetro en función del tiempo. El ciclo de fluctuación puede ser diario, mensual,
2

estacional, anual, etc. La fluctuación circadiana tiene lugar, por ejemplo, en las
concentraciones de hierro y de cortisol en el suero. Las recogidas realizadas por la tarde
proporcionan resultados hasta un 50% más bajos que los obtenidos en las muestras
recogidas por la mañana. Las alteraciones hormonales típicas del ciclo menstrual
también pueden dar lugar a fluctuaciones en otras sustancias. Por ejemplo, la
concentración de aldosterona es casi un 100% más elevada en la fase preovulatoria que
en la folicular. Además de las fluctuaciones circadianas propiamente dichas, también se
han de tener en cuenta las fluctuaciones en las concentraciones de algunas sustancias
en función de las alteraciones medioambientales. En días de calor, por ejemplo, la
concentración sérica de las proteínas es significativamente más elevada en muestras
recogidas por la tarde en comparación con las obtenidas por la mañana, en función de la
hemoconcentración.
1.2 Sexo
Además de las diferencias hormonales específicas y características de cada sexo,
otros parámetros sanguíneos y urinarios se presentan en concentraciones
significativamente distintas entre hombres y mujeres como consecuencia de las
diferencias metabólicas y de la masa muscular, entre otros factores. En general, los inte
rvalos de referencia para estos parámetros son específicos para cada sexo.
1.3 Edad
Algunos parámetros bioquímicos poseen concentración sérica dependiendo de la
edad del individuo. Esa dependencia es consecuencia de diversos factores, como la
madurez funcional de los órganos y sistemas, contenido hídrico y masa corporal. En
situaciones específicas, incluso los intervalos de referencia deben tener en cuenta esas
diferencias. Es importante recordar que las mismas causas de fluctuaciones
preanalíticas que afectan a los resultados de laboratorio en individuos jóvenes,
interfieren en los resultados de las pruebas realizadas a individuos mayores, aunque la
intensidad de la fluctuación tiende a ser mayor en este grupo de edad. Las
enfermedades subclínicas también son más comunes en los individuos de más edad y
tienen que ser consideradas en la evaluación de la variabilidad de los resultados,
aunque las propias fluctuaciones biológicas y ambientales no se deben subestimar.
1.4 Posición
3

Un cambio rápido en la postura corporal puede causar fluctuaciones en la
concentración de algunos componentes séricos. Cuando el individuo pasa de la
posición supina a la posición erecta, por ejemplo, tiene lugar un flujo de agua y
sustancias filtrables del espacio intravascular al intersticial. Las sustancias no
filtrables, tales como las proteínas de alto peso molecular y los elementos celulares,
tendrán una concentración relativa elevada hasta que el equilibrio hídrico se
restablezca. Por esta razón, los niveles de albúmina, colesterol, triglicéridos,
hematocrito, hemoglobina, de drogas que se vinculan a las proteínas y el número de
leucocitos pueden ser sobreestimados. Ese aumento puede ser del 8 al 10% de la
concentración inicial.
1.5Actividad física
El efecto de la actividad física sobre algunos componentes sanguíneos es, en
general, transitorio y deriva de la movilización de agua y otras sustancias entre los
diferentes compartimentos corporales, de las variaciones de las necesidades
energéticas del metabolismo y de la eventual modificación fisiológica que la propia
actividad física condiciona. Esta es la razón por la que se prefiere recoger muestras en
pacientes en condiciones basales, que son más fácilmente reproducibles y
estandarizables. El esfuerzo físico puede ocasionar el aumento de la actividad sérica de
algunas enzimas, como la creatina quinasa, la aldolasa y la aspartato aminotransferasa,
por el aumento de la liberación celular. Ese aumento puede persistir de entre 12 y 24
horas después de la realización de ejercicio. Alteraciones significativas en el grado de
actividad física, como ocurre, por ejemplo, en los primeros días de un ingreso
hospitalario o de una inmovilización, producen fluctuaciones importantes en la
concentración de algunos parámetros sanguíneos. El uso conjunto de algunos
medicamentos, como las estatinas, por ejemplo, puede potenciar estas alteraciones.
1.6Ayuno
Habitualmente, se recomienda un período de ayuno para la extracción de sangre en
pruebas de laboratorio. Los estados postprandiales, en general, están acompañados de
turbiedad del suero, que puede interferir en algunas metodologías. En los niños y
personas mayores, el tiempo de ayuno debe guardar relación con los intervalos de
alimentación. Se deben evitar extracciones de sangre después de períodos muy
prolongados de ayuno (por encima de las 16 horas). El período de ayuno habitual para
la extracción rutinaria de sangre es de 8 horas, pudiendo reducirse a 4 horas, para la
4

mayoría de las pruebas, y en situaciones especiales, en niños de corta edad, puede ser
de apenas 1 ó 2 horas.
1.7Dieta
La dieta a la que está sometido el individuo, respetando siempre el período
reglamentario de ayuno, puede interferir en la concentración de algunos componentes,
dependiendo de las características orgánicas del propio paciente. Alteraciones bruscas
de la dieta, como, en general, en los primeros días de un ingreso hospitalario, exigen
cierto tiempo para que algunos parámetros vuelvan a los niveles basales.
1.8Uso de fármacos y drogas de abuso
Es un tema amplio e incluye tanto la administración de sustancias con fines
terapéuticos como las utilizadas para fines recreativos. Ambos pueden ocasionar
variaciones en los resultados de las pruebas de laboratorio, ya sea por el propio
efecto fisiológico, in vivo, ya sea por la interferencia analítica, in vitro. Entre los
efectos fisiológicos, deben citarse la inducción y la inhibición enzimáticas, la
competencia metabólica y la acción farmacológica. Entre los efectos analíticos
destacan la posibilidad de unión preferente a las proteínas y eventuales reacciones
cruzadas. Se muestran algunos ejemplos en la Tabla 1.
Por su frecuencia, vale la pena mencionar los efectos del alcohol y del tabaco.
Incluso el consumo esporádico de etanol puede provocar alteraciones significativas y
casi inmediatas en la concentración plasmática de glucosa, de ácido láctico y de los
triglicéridos, por ejemplo. El uso permanente es responsable de la elevación de la
actividad de la gamma glutamiltransferasa, entre otras alteraciones. El tabaquismo
es la causa de la elevación en la concentración de hemoglobina, en el número de
leucocitos y eritrocitos y en el volumen corpuscular medio, además de otras
sustancias, como adrenalina, aldosterona, antígeno carcinoembrionario y cortisol.
Por último, también ocasiona la reducción de la concentración de colesterol HDL.
1.9Otras causas de fluctuación
Como otras causas de fluctuación de los resultados de las pruebas de
laboratorio, se deben recordar ciertos procedimientos diagnósticos como la
administración
5

de contrastes para pruebas de imagen, la realización de palpación rectal,
electromiografía y algunos procedimientos terapéuticos, como la hemodiálisis, diálisis
peritoneal, cirugía, transfusión de sangre o infusión de fármacos.
Respecto a la infusión de fármacos, es importante recordar que la extracción de
sangre debe realizarse siempre en una zona alejada de la ubicación del catéter,
preferiblemente en el otro brazo. Aún realizando la extracción en el otro brazo, de ser
posible, se debe esperar al menos una hora después de que acabe la infusión para
realizar la extracción.
2. Instalaciones e infraestructura física del lugar de extracción
Las recomendaciones aquí descritas tienen como finalidad identificar los requisitos
mínimos de instalaciones e infraestructura, con el fin de garantizar la comodidad y
seguridad de los clientes y el equipo del laboratorio.
Eventualmente, es posible que las descripciones no contemplen íntegramente todos los
requisitos legales exigidos por los órganos competentes de su ciudad o estado.
Es fundamental consultar la legislación local aplicable para cumplir con las
exigencias previstas por la autoridad sanitaria local.
6

2.1Recepción y sala de espera
Es recomendable que el laboratorio clínico cuente, al menos, con una sala de espera
para pacientes y acompañantes. Esta zona puede ser compartida con otras unidades
diagnósticas, siendo necesario instalar cuartos de baño para clientes y acompañantes.
2.2Área física de la sala de extracción
La sala de extracción debe contar con un espacio suficiente para una silla o butaca,
el almacenamiento de los materiales de extracción y un dispositivo para la limpieza de
las manos (alcohol en gel, lavabo o similares). Las dimensiones de la sala de extracción
deben ser lo suficientemente grandes para garantizar el movimiento libre, seguro y
cómodo del paciente y del personal de enfermería, posibilitando una buena atención. Ha
de ser recordado que, en algunas situaciones, el paciente tendrá acompañantes durante
la extracción de sangre.
Es recomendable disponer de un local con camilla para posibles necesidades.
2.3 Infraestructura
Recomendaciones sobre la infraestructura de la sala de extracción:
• Suelos impermeables, lavables y resistentes a las soluciones desinfectantes;
• Paredes lisas y resistentes o divisorias constituidas por materiales lisos,
duraderos, impermeables, lavables y resistentes a las soluciones desinfectantes;
• Dispositivos de ventilación ambiental eficaces, naturales o artificiales, para
garantizar la comodidad del cliente y personal de enfermería;
• Iluminación que facilite la perfecta visualización y manipulación segura de los
dispositivos de extracción;
• Ventanas con rejillas milimétricas, en caso de ser necesario, si éstas facilitan la
aireación ambiental;
• Puertas y pasillos con dimensiones que permitan el paso de sillas de ruedas,
camillas y la libre circulación de personas con necesidades especiales;
• Instalación de pilas con agua corriente que permitan la limpieza de las manos del
personal de enfermería en el intervalo de atención a los pacientes. Se recomienda
la limpieza de las manos con agua y jabón. Si no hubiera agua disponible, se
pueden utilizar dispositivos específicos para gel de alcohol o líquidos con alcohol.
2.4 Equipamiento y accesorios
Las sillas o butacas utilizadas en las venopunciones, se deben diseñar con la
máxima comodidad y seguridad para el paciente, teniendo en cuenta aspectos
ergonómicos y de accesibilidad del personal de enfermería al paciente.
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El paciente debe ser acomodado en una silla o butaca cómoda que permita la
regulación de la altura del brazo, evitando la incomodidad de la persona que extrae la
sangre.
Son útiles los armarios fijos o móviles para organizar o almacenar los materiales de
extracción, de equipos y de medicamentos para posibles situaciones de urgencia.
2.5 Conservación y limpieza de las instalaciones
Se recomienda que un profesional capacitado o la Comisión de Control de Infección
Hospitalaria, cuando sea aplicable, proporcionen orientación en las rutinas de limpieza e
higiene de las instalaciones. Es indispensable que se tomen medidas preventivas para
eliminar insectos y roedores.
2.6 Almacenamiento de los residuos sólidos sanitarios
De conformidad con la Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária do Brasil (RDC/ANVISA) n. 306/2004, el almacenamiento externo de
los residuos sólidos sanitarios, denominada sala de residuos, debe ser construida en
una zona exclusiva e independiente, conteniendo, al menos, una zona separada para
almacenar los recipientes que contengan los residuos del Grupo A (residuo con riesgo
biológico) junto con los del Grupo E (material cortante y punzante), además de una zona
para el Grupo D (residuos comunes). La sala debe estar convenientemente identificada
y ser de acceso restringido a los funcionarios responsables de la gestión de residuos, de
manera que tengan fácil acceso a los recipientes de transporte y a los vehículos de
recogida. Los recipientes de transporte interno no pueden circular por la vía externa al
edificio.
También según esta norma, la sala de residuos debe tener unas dimensiones
adecuadas para el volumen de residuos generados, la capacidad de almacenamiento
compatible y la periodicidad de la recogida. El suelo debe estar revestido de material
liso, impermeable, lavable y de fácil limpieza. Es necesaria la existencia de aberturas
para la ventilación de dimensión equivalente, al menos, a una vigésima parte de la
superficie del suelo, con rejilla de protección contra insectos. La puerta de la sala deberá
tener una anchura que permita la entrada a los recipientes de recogida. Puntos de
iluminación, agua y energía eléctrica se instalarán de acuerdo con la conveniencia y
necesidades de la sala. El drenaje del agua debe conducir a la red de desagüe del
establecimiento. El sumidero sifónico debe tener tapa que permita sellarlo.
Es recomendable que esté ubicado de forma que no se abra directamente hacia la
zona de estancia de las personas y circulación del público, teniendo preferencia las
8

zonas de fácil acceso para las recogidas externas y próximas a las áreas de
almacenamiento del material de limpieza o expurgo.
El trayecto de transporte de residuos desde su generación hasta el almacenamiento
externo debe permitir el paso libre y seguro de los recipientes colectores, tener un suelo
de revestimiento resistente a la abrasión, con superficie plana y regular, antideslizante y
una rampa, en caso de ser necesario. La información relativa a la inclinación y las
características de esta rampa se encuentran recogidas en la RDC ANVISA n. 50/2002.
3. Fase preanalítica para los análisis de sangre
La fase inmediatamente anterior a la extracción de sangre para pruebas de
laboratorio, definida en la RDC n. 302 como fase que comienza con la solicitud del
análisis, pasando por la obtención de la muestra, y finalizando cuando se empieza el
análisis propiamente dicho, debe ser objeto de atención por parte de todas las personas
implicadas en la atención de los pacientes, a fin de evitar fallos o variables que puedan
comprometer la exactitud de los resultados.
De este modo, es importante entender que la fase preanalítica requiere atenciones y
cuidado para detectar, clasificar y adoptar las medidas conducentes a la reducción de
los fallos. Asimismo, cuando se pretende determinar la calidad de nuestros sistemas
analíticos, a través del análisis de su precisión, partimos del presupuesto de que la fase
preanalítica está bien controlada, permitiendo de esta manera que los esfuerzos,
llevados a cabo en el estudio de esa precisión, contribuyan a la mejora de las fases
siguientes, esto es, las fases analítica y post analítica.
Es generalmente aceptado que se deben cumplir varios procesos preanalíticos antes
de realizar el análisis de las muestras. En ellos se encuentran implicados los médicos
solicitantes, que transmiten las directrices iniciales al paciente, garantizando su
entendimiento por parte de este y su adhesión a lo que se recomendó o solicitó. Ese
aspecto puede ser mejorado por medio de instrucciones escritas u orales, en un
lenguaje sencillo, proporcionándole orientación tanto acerca de la preparación como de
la recogida de la muestra, con el fin de facilitar el entendimiento por parte del paciente.
Por último, las fases correspondientes a las actividades del laboratorio, como recepción,
registro, recogida y selección del material recogido.
Las variables de la fase preanalítica que conciernen a los procesos del laboratorio y
que son responsables de cerca del 60% de los fallos son innumerables, contándose
entre las más evidentes:
• Muestra insuficiente;
• Muestra incorrecta;
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• Muestra inadecuada;
• Identificación incorrecta;
• Problemas de acondicionamiento y transporte de la muestra.
Es importante ser consciente de que la medida de esos fallos en los diversos
procesos, a través del análisis de indicadores, puede contribuir a detectar su causa y
consecuentemente a su mejora.
Es necesario establecer, dentro de nuestros protocolos de recogida, los criterios de
rechazo de muestras, evitando, de este modo, que muestras con problemas sean
analizadas, dando lugar a un resultado que no se podrá interpretar de forma adecuada
en virtud de las restricciones sobrevenidas por la inadecuación del material recogido.
Con todo, es necesario estar atento en los casos en los que algunas muestras
consideradas nobles (líquido, por ejemplo) puedan ser analizadas, aunque las
restricciones sobrevenidas del proceso de su obtención se evidencien en el resultado,
como prevé la propia RDC n. 302 en su artículo 4.3, en el que define lo que es una
muestra de laboratorio con restricción.
Cualesquiera que sean las pruebas a realizar, es fundamental la identificación
positiva del paciente y de los tubos en los que se depositará la sangre. Se debe
encontrar una forma de establecer un vínculo seguro e indisoluble entre el paciente y el
material recogido, para que, finalmente, se garantice la trazabilidad de todo el proceso.
3.1Procedimientos básicos para minimizar la aparición de errores
El personal de enfermería se debe asegurar de que la muestra se obtendrá del
paciente especificado en la solicitud de la prueba.
3.1.1 Para pacientes adultos y conscientes
• Pedir que facilite nombre completo, número de identificación o fecha de
nacimiento.
• Comparar esta información con las que constan en la solicitud de pruebas.
3.1.2 Para pacientes internados
• En general, los hospitales disponen de etiquetas preimpresas con los datos de
identificación necesarios. Aún así, el personal de enfermería debe constatar la
identidad en el brazalete o identificación que figura en la entrada de la habitación,
en caso de disponer de ella. El número de la cama nunca se debe utilizar como
criterio de identificación. En unidades cerradas, como la Unidad de Cuidados
Intensivos o Unidades Intermedias, el personal de enfermería debe, en caso de
dudas sobre la identidad, buscar ayuda en los profesionales de ese sector para
asegurar la adecuada identificación del paciente.
10

• Informar al supervisor del laboratorio de cualquier discrepancia en la información.
3.1.3 Para pacientes muy jóvenes o con algún tipo de dificultad de
comunicación
• El personal de enfermería debe valerse de la información proporcionada por algún
acompañante o por otro personal sanitario.
• Los pacientes atendidos en urgencias pueden ser identificados por su nombre y
número de entrada en el registro de la unidad de urgencia.
Es indispensable que la identificación pueda ser localizada en cualquier momento del
proceso.
El material recogido debe ser identificado en presencia del paciente. En los sistemas
manuales, se puede hacer por medio de la colocación en los tubos de recogida de
etiquetas con el nombre del paciente, la fecha de recogida y el número secuencial de
atención. Este número debe constar en todos los documentos, muestras, mapas de
trabajo, informes y decisión final. Existen procesos informatizados simples que generan
un número predeterminado de etiquetas, dependiendo de las pruebas a realizar.
Servicios más complejos hacen uso de etiquetas con códigos de barras que vinculan,
de forma segura, la muestra en todas las fases del proceso. Muchos de los equipos de
análisis disponibles en la actualidad consiguen identificar al paciente y reconocen qué
pruebas se deben realizar en esa muestra. Asimismo, hay equipos disponibles en el
mercado, que, en la fase de registro, generan las etiquetas y dispensan, en cajas
individuales, los tubos necesarios para los distintos procedimientos y las respectivas
etiquetas con los códigos de barras, contribuyendo, por tanto, a una mayor seguridad y
trazabilidad del proceso.
Un cuidado importante que deben tener los laboratorios en la recogida de material
del paciente, es la adecuada trazabilidad de los insumos (tubos, jeringas y agujas),
pudiendo, en caso de ser necesario, establecer una vinculación entre el material
recogido y los lotes de los productos utilizados en el procedimiento de extracción de
sangre. La dotación de esos materiales puede ser controlada por medio de plantillas en
las que se puede anotar la fecha de abastecimiento, el lote y la caducidad, a fin de
establecer un mejor control y posibilitar, de este modo, la detección de fallos de
fabricación del insumo y, consecuentemente, fallos en la calidad de la muestra recogida.
El sistema de identificación adoptado debe contemplar la posibilidad de generar
etiquetas adicionales, para aquellos casos en los que fuera necesario dividir en partes la
muestra original para enviarla a distintas áreas del laboratorio, a otro laboratorio o a otro
almacén.
11

Se recomienda que se identifiquen materiales no conocidos en el laboratorio como
«muestra enviada al laboratorio», y la decisión contenga esa información.
Es importante verificar si el paciente está en condiciones adecuadas para la
recogida, especialmente en lo que respecta al ayuno y al uso de posibles
medicamentos. Para la mayoría de las pruebas de sangre, es apenas necesario un
breve período de ayuno, de 3 a 4 horas. Algunas pruebas requieren cuidados
específicos en lo que respecta a dietas especiales, mientras que otras precisan de
condiciones particulares, por ejemplo, la necesidad de reposo antes de recoger sangre,
como en el caso de la dosis de prolactina o de catecolaminas plasmáticas.
En las pruebas de monitorización terapéutica, para que se pueda realizar una
interpretación adecuada de los resultados, se debe obtener información más específica
en el momento de la recogida, como el horario de la última medicación, o la dosis y vía
de administración del medicamento. De esta forma, el paciente no se debe considerar
un agente pasivo del proceso, sino uno de los integrantes del equipo. Para que pueda
desempeñar convenientemente esa función, debe recibir previamente información
referente a los procedimientos de extracción de sangre, a la prueba que se le realizará y
las condiciones en las que debe presentarse en el laboratorio. Lo ideal sería que esa
información e instrucciones se las hubieran dado por escrito y que el paciente haya
tenido oportunidad de aclarar posibles dudas.
Son aspectos relevantes, entre otros, el tiempo de ayuno, la necesidad de
abstenerse de fumar y beber, el registro del uso de algún medicamento, la realización de
algún procedimiento diagnóstico o terapéutico previo. Para evitar una incomodidad
innecesaria, conviene informar siempre al paciente de que la ingesta de agua no
interfiere, no “rompe” el ayuno, excepto en pruebas muy específicas.
Para obtener suero, la sangre se recoge en un tubo sin anticoagulante y se deja
coagular durante un período de 30 a 60 minutos a temperatura ambiente. Cuando el
tubo contenga gel separador con activador de la coagulación, la espera puede ser de 30
a 45 minutos. Transcurrido este tiempo, el tubo se centrifuga y la parte líquida
correspondiente al suero se separa. El plasma se obtiene por la centrifugación de la
sangre total anticoagulada. Si fuese necesario el uso de sangre total o plasma, se
utilizarán anticoagulantes específicos, dependiendo de la prueba a realizar.
Para algunas pruebas, además del anticoagulante, puede ser necesario añadir un
conservante. Cada una de estas partes de la sangre constituye una matriz ideal para
realizar pruebas específicas. Así, por ejemplo, para el hemograma, se utiliza sangre
total, anticoagulada por la adición de ácido etilenodiaminotetraacético – EDTA. Una
12

dosis de glucosa se realiza partiendo del plasma obtenido por la adición de EDTA y
fluoruro de sodio y, para la dosis de creatinina se utiliza, en general, suero.
Algunas sustancias pueden ser dosificadas tanto en el suero como en el plasma,
aunque existan diferencias entre los resultados obtenidos, de acuerdo a lo descrito en la
Tabla 2.
Las ventajas de la utilización de plasma respecto al suero incluyen una reducción en
el tiempo de espera para la coagulación, obtención de mayor volumen de plasma que de
suero y ausencia de interferencia sobrevenida en el proceso de coagulación. Los
resultados son más representativos del estudio in vivo, que comparados a los del suero.
Hay menor riesgo de interferencia por hemólisis, dado que la hemoglobina libre, en
general, está en una concentración más baja en el plasma que en suero.
Las plaquetas permanecen intactas, no dando lugar a pseudo-hipercalemia, como
puede ocurrir en el suero. Por otro lado, el plasma presenta algunas desventajas, como:
Alteración de la electroforesis de las proteínas, puesto que
contiene fibrinógeno, que se revela como un pico en la región de gammaglobulinas,
pudiendo enmascarar o simular un componente monoclonal; potencial interferencia
dependiente del método por el hecho de que los anticoagulantes son agentes complejos
e inhibidores enzimáticos; por último, la posibilidad de interferencia de catión, cuando se
usan sales de heparina, afectando, por ejemplo, a algunos métodos de dosis de litio y
amonio.
3.2 Definición de estabilidad de la muestra
Las muestras, para ser representativas, deben mantener su composición e integridad
durante las fases preanalítica de recogida, manipulación, transporte y posible
almacenamiento.
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La estabilidad de una muestra sanguínea se define por la capacidad de mantener los
valores iniciales de sus elementos dentro de límites de fluctuación aceptables durante un
período de tiempo determinado. Por tanto, la medida de la estabilidad se puede definir
como la diferencia absoluta (fluctuación de los valores inicial y final, expresada en la
unidad en que el parámetro determinado se mide), como un cociente (razón entre el
valor obtenido después de un determinado tiempo y el valor obtenido en el momento en
el que la muestra fue recogida), o incluso como un porcentaje de desvío.
Por ejemplo, si durante el transporte de una muestra de sangre después de 3 ó 4
horas, a temperatura ambiente, el potasio aumenta de 4,2 mmol/l a 4,6 mmol/l, la
diferencia absoluta será de 0,4 mmol/l, el cociente será de 1,095 y el desvío será igual a
+ 9,5%.
El Consejo Médico Federal de Alemania estableció que la inestabilidad máxima
permitida equivale generalmente a 1/12 del intervalo de referencia biológico.
La estabilidad preanalítica depende de varios factores, que incluyen temperatura,
carga mecánica y tiempo, siendo éste el factor que causa mayor efecto. La estabilidad
de una muestra puede verse muy afectada por la presencia de perturbaciones
específicas. Asimismo, el tiempo máximo de estabilidad de una muestra debería ser el
que permite el 95% de estabilidad de sus componentes.
Teniendo en cuenta que hay pocos estudios sistemáticos disponibles, siempre es
conveniente consultar la literatura especializada para casos especiales. En general, los
tiempos mencionados de almacenamiento de las muestras primarias, tienen en cuenta
los límites siguientes para la temperatura: ambiente, de 18 a 25ºC, refrigeradas, de 4 a
8ºC, y congeladas, por debajo de 20ºC bajo cero.
En la práctica, se utiliza la regla de que cuando no hay especificaciones acerca del
tratamiento especial, el acondicionamiento o transporte del material, se podrá trasladar a
puestos u otras unidades en caja de poliestireno expandido con hielo seco, y ajustado
por copos de poliestireno expandido o papel de periódico. De este modo, se conserva
mejor la temperatura de las muestras, que llegan a su destino a temperatura ambiente.
Se debe tener en cuenta que las muestras no pueden estar en contacto directo con el
hielo para evitar que se produzca hemólisis. La condición de congelación recomienda el
uso de hielo seco en el transporte. Es importante tener en consideración que algunas
sustancias, como algunos de los factores de coagulación y algunas enzimas, son
térmicamente inestables y que no se conservan a bajas temperaturas, es decir, no
siempre refrigerar o congelar garantiza que se conserve la integridad de muestra.
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Conviene destacar, además, que para enviar una muestra congelada o refrigerada,
es conveniente utilizar un material aislante, como por ejemplo un recipiente de
poliestireno. El hielo seco se debe utilizar para conservar la muestra congelada. Se
deben tomar precauciones para garantizar que el recipiente que contiene el hielo seco
pueda liberar el dióxido de carbono y de esta manera evitar la formación de presión, que
podría provocar la explosión del paquete.
Durante el proceso de almacenamiento, los elementos de la sangre pueden sufrir
alteraciones, entre otras, la adsorción en el vidrio o tubo plástico, desnaturalización de la
proteína, así como actividades metabólicas celulares que se siguen produciendo.
También las muestras congeladas son susceptibles de alteraciones en algunos de sus
componentes metabólicos o celulares. Congelar y descongelar muestras es, en
particular, una condición importante a tener en cuenta. De este modo, las muestras de
plasma o suero que se congelan y descongelan sufren rupturas en algunas estructuras
moleculares, fundamentalmente, las moléculas de grandes proteínas. La congelación
lenta también ocasiona la degradación de algunos componentes.
Respecto al envío de muestras entre laboratorios, conviene recordar la existencia de
reglas y directrices para la externalización, definidas en las leyes número 6.019, de 3 de
enero de 1974, y la número 7.102 , de 20 de julio de 1983, además de los criterios
establecidos en la Portaria número 472, de 9 de marzo de 2009 - Resolução GMC 50/08
“Regulamento Técnico para Transporte de Substancias Infecciosas e Amostras Bio-lógicas
entre Estados Partes do MERCOSUL” (Reglamento técnico para el transporte de sustancias
infecciosas y muestras biológicas entre Estados parte de MERCOSUR) Otro aspecto
importante es la logística del transporte del material biológico, con el fin de que las muestras
sean viables hasta el momento del proceso analítico. Ese transporte debe seguir las
recomendaciones de la ONU, presentadas en el documento «Transporte de Sustancias
Infecciosas», en su 13ª revisión publicada en el 2004. En Brasil, el transporte de sustancias
infecciosas es considerado como transporte de productos peligrosos, desde que se enmarca
en la Portaria 204, de 1997, y que corresponde a la 7ª edición de las Recomendaciones de
la Organización Mundial de la Salud, OMS, editadas en 1991 y revisadas en 2004.
3.3Transporte de muestra como factor de interferencia preanalítica
Una vez recogida e identificada adecuadamente, la muestra deberá ser llevada a la zona
de procesamiento, que podrá estar ubicada en la misma estructura física donde se realizó la
recogida, o alejada a distintas distancias.
Hay diversas maneras de transportar muestras: Entre unidades de un mismo laboratorio,
entre unidades diferentes en la misma ciudad o a unidades en el exterior. En general, el
15

transporte se lleva a cabo rápidamente cuando los laboratorios están próximos y no
presenta grandes dificultades, siempre que las muestras sean acondicionadas en recipientes
que garanticen la seguridad biológica en el transporte.
El procesamiento inicial de la muestra incluye etapas que van desde la recogida hasta la
realización de la prueba y comprende tres fases distintas: precentrifugación, centrifugación y
postcentrifugación. Cuando las pruebas no se realicen justo después de la recogida, las
muestras deben ser procesadas hasta el momento en que puedan respetar las dosis de
manera que no se produzcan interferencias significativas en sus constituyentes.
El tiempo entre la recogida y la centrifugación de la sangre no debe exceder de una hora.
Las muestras recogidas con anticoagulante, en las cuales la prueba será realizada en
sangre total, deben ser conservadas en frío hasta el procedimiento, a temperatura de 4 a
8ºC. Plasma, suero sangre total pueden ser utilizados para la realización de algunas
pruebas, aunque los constituyentes estén distribuidos en concentraciones diferentes entre
estas matrices. Así, resultados en sangre total son diferentes de aquellos obtenidos en el
plasma o en el suero en función de la distribución del agua en los hematocritos: Un
determinado volumen de plasma o de suero contiene un 93% de aguan, mientras que el
mismo volumen de sangre total sólo contiene un 81% de agua.
Los laboratorios pueden utilizar empresas especializadas en el estudio de la cadena fría
para mejorar la adecuación de sus procesos de transporte.
Cuando las muestras de pacientes se envían a un laboratorio distante, las reglas de
seguridad biológica deben cumplirse. No olvidando que la integridad de la muestra debe ser
garantizada durante todo el transporte para mantener la precisión de los resultados
obtenidos. Se debe prevenir el trasvase de la muestra, protegerla de choques y variaciones
de presión. Las reglas para el embarque aéreo son detalladas por la Organización de
Aviación Civil Internacional (OACI) en la parte sobre instrucciones técnicas para el
transporte seguro de mercancías peligrosas por vía aérea.
La Asociación Internacional de Líneas Aéreas (IATA) exige que el embalaje esté
marcado con el término “muestra para diagnóstico”. En los Estados Unidos, el reglamento de
la Occupational Safety & Health Administration (OSHA) exige una etiqueta con el símbolo
BIORIESGO se fije al embalaje.
El documento del CLSI H18-A3, Procedures for the Handling and Processing of Blood
Specimens; Approved Guideline, 3rd ed., describe los procedimientos para la manipulación y
transporte de muestras de diagnóstico.
4. Procedimiento de extracción de sangre venosa
16

Las recomendaciones adoptadas a continuación se basan en las normas del Clinical and
Laboratory Standards Institute (CLSI), en la literatura sobre el asunto, así como en la
experiencia de los autores.
El CLSI es una organización internacional, interdisciplinar, sin fines de lucro, reconocida
mundialmente por promover el desarrollo y el uso de normas y directrices voluntarias en el
ámbito de los cuidados de la salud de la comunidad.
Sus documentos son herramientas valiosas para que los servicios de salud cumplan con
su responsabilidad con la eficiencia, efectividad y aceptación global. Son elaborados por
peritos que trabajan en subcomisiones o grupos de trabajo en un proceso dinámico. Cada
comisión se encarga de producir documentos de consenso relativos a una determinada
disciplina. Esas comisiones se distribuyen de la manera siguiente: Automoción e informática,
química clínica y toxicología, test de laboratorio remotos, métodos moleculares, inmunología,
hematología, citometría de flujo, microbiología, protocolos de evaluación, sistemas de
calidad y prácticas de laboratorio, recogida de muestras y su manipulación.
Las abreviaturas empleadas en este documento son las de la CLSI, cuando hacemos
referencia a las normas de esa institución.
4.1 Generalidades sobre la venopunción
La venopunción es un procedimiento complejo, que exige conocimiento y habilidad.
Cuando se extrae una muestra de sangre, un profesional experimentado debe seguir
unas fases:
• Verificar la solicitud del médico y el registro de la petición,
• Presentarse al paciente, estableciendo la comunicación y ganándose su confianza
• Explicar al paciente o a su responsable el procedimiento al que el paciente va a
someterse, siguiendo la política institucional con habilidad,
• Realizar la asepsia de las manos entre paciente y paciente, conforme a la
recomendación del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en el
documento sobre «Directrices para la Higiene de las Manos» y también conforme
al documento del CLSI H3-A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood
Specimens by Venipuncture; Approved Standard – 6ª ed.;
• Identificar a los pacientes:
• Conscientes: Confirmar los datos personales, comparándolos con los de la
petición. Si el paciente está ingresado, habrá que contrastar sus datos con los
de su pulsera de identificación. Si hubiera discrepancias entre las
informaciones, habrá que resolverlas antes de la recogida de la muestra.
• Inconscientes, muy jóvenes o que no hablen el idioma de la persona que
extrae la sangre: Confirmar los datos de registro con el acompañante o equipo
17

de enfermería asistencial, anotando el nombre de la persona que facilitó la
información. Comparar los datos facilitados con los contenidos en la
documentación o en la petición. Si el paciente está ingresado y tiene pulsera
identificativa, contrastar los datos con los de la pulsera. Si hubiera
discrepancias, habrá que resolverlas antes de la recogida de la muestra.
• Semiconscientes, comatosos o dormidos: El paciente debe ser despertado
antes de la extracción de sangre. Si el paciente está ingresado, y fuera posible
identificarlo, hablar con el enfermero o asistente médico. En pacientes
comatosos, se debe tener un cuidado especial para evitar movimientos
bruscos o vibraciones al introducir la aguja o una vez que ya está dentro de la
vena. Si se producen incidentes durante la extracción, se deberán notificar de
forma inmediata al equipo asistencial (enfermeros o médicos)
• No identificado en la sala de urgencias: En estos casos, se realizará una
identificación provisional, hasta que se produzca la identificación positiva. Para
estos casos, se debe preparar el registro institucional temporal. Cuando la
identificación del paciente sea correcta y se considere permanente, se
rastreará la identificación provisional.
• Verificar que la preparación y el ayuno del paciente son adecuados y preguntar
sobre posibles alergias al látex (para el uso de guantes y del torniquete
adecuados en dicha situación). Recordar que se pueden producir casos de
hipersensibilidad al látex, siendo obligación del laboratorio prevenir riesgos.
4.2 Elección de la zona para realizar la venopunción
La elección del lugar de realización de la punción representa una parte vital del
diagnóstico. Existen diversos lugares que pueden ser elegidos para la venopunción,
como mencionaremos a continuación.
La zona más idónea para las venopunciones es la fosa antecubital, en la parte
anterior del brazo, frente y bajo el codo, donde se localiza un gran número de venas,
relativamente próximas a la superficie de la piel.
Las venas de esta zona varían de persona en persona, sin embargo, hay dos tipos
comunes de sistemas de distribución venosa: Uno con forma de H y otro parecido a una
M. El patrón H se denominó de este modo debido a las venas que lo componen
(cefálica, cubital mediana y basílica) se distribuyen como si fuesen una H, y representa
alrededor del 70% de los casos. En el patrón M, la distribución de las venas más
prominentes (cefálica, cefálica mediana, basílica mediana y basílica) se asemeja a la
letra M.
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Aunque cualquier vena del miembro superior que esté en condiciones de ser
utilizada para la extracción puede ser punzada, las venas cubital mediana y cefálica son
las utilizadas con más frecuencia. Entre ellas, la vena cefálica es la más propensa a la
formación de hematomas y puede doler al punzarla. Las figuras 1 y 2 muestran la
localización de las venas del miembro superior y del dorso de la mano, respectivamente.
Cuando las venas de esta región no están disponibles o no son accesibles, las venas
del dorso de la mano también pueden ser utilizadas para la venopunción. Las venas de
la parte inferior del puño no deben ser utilizadas porque, al igual que ellas, los nervios y
tendones están próximos a la superficie de la piel en esa zona.
No se deben utilizar zonas alternativas como tobillos o extremidades inferiores sin la
autorización del médico, debido al potencial significativo de complicaciones médicas que
implican, por ejemplo: Flebitis, trombosis o necrosis tisular.
Atención: Las punciones arteriales no se deben considerar como una alternativa a la
venopunción por la dificultad de extracción. Sólo debe considerarse previa autorización del
asistente médico.
En el dorso de la mano, el arco venoso dorsal es el más recomendable por ser el
mayor calibre, aunque la vena dorsal del metacarpo también podrá ser punzada.
19

Zonas que hay que evitar para la venopunción
• Preferiblemente, las muestras de sangre no se deben extraer de los miembros en los
que se hayan colocado las vías intravenosas.
• Evitar zonas que contengan grandes áreas de cicatrices de quemaduras.
• Se debe consultar a un médico antes de extraer sangre cerca de la zona donde se
practicó la mastectomía, para evitar las potenciales complicaciones derivadas de la
linfostasis.
• Las zonas con hematomas pueden dar lugar a resultados erróneos en las pruebas,
independientemente del tamaño del hematoma. Si otra vena, en otra zona, no se
encontrara disponible, la muestra se debe extraer distalmente al hematoma.
• Las fístulas arteriovenosas, injertos vasculares o cánulas vasculares no deben ser
manipulados para la extracción de sangre por personal no autorizado por el equipo
médico.
• Evite punzar venas trombosadas. Esas venas son poco elásticas, se parecen a un
cordón y tienen las paredes endurecidas.
Técnicas para detectar la vena
• Observar las venas de mayor calibre.
• Movimiento: Pedir al paciente que baje el brazo y que abra y cierre la mano. Los
movimientos de apertura de las manos reducen la presión venosa y relajan los
músculos.
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• Masajes: Masajear suavemente el brazo del paciente (del puño hacia el codo).
• Palpación: Realizada con el dedo índice de la persona que extrae la sangre. No
utilizar el dedo pulgar por la baja sensibilidad de la percepción de las pulsaciones. Ese
procedimiento ayuda a distinguir entre venas y arterias por la presencia de
pulsaciones, gracias a la mayor elasticidad y grosor de las paredes de los vasos
arteriales.
• Fijar las venas con los dedos, en los casos de flacidez.
• Transiluminación: Procedimiento por el cual la persona que extrae la sangre utiliza
una o dos fuentes primarias de luz (la primera, de alta intensidad, la segunda usa
LED). El equipo transiluminador cutáneo es de gran ayuda para localizar las venas, a
través de haces luminosos emitidos en el interior del tejido subcutáneo del paciente.
El usuario debe fijar el torniquete de la forma habitual, deslizando el transiluminador
por la piel, siempre adherido a la superficie para que la luz no se disperse. Las venas
se verán como líneas oscuras. Una vez definida cuál es la mejor zona para la
punción, el transiluminador se fija en la región escogida, evitando que estorbe el flujo
sanguíneo. Después se introduce la aguja, completando el procedimiento como de
costumbre. El transiluminador es especialmente útil en: Neonatos, niños, ancianos,
obesos, personas hipotensas, en los que la localización de las venas es difícil.
4.3Uso adecuado del torniquete
El torniquete se utiliza para aumentar la presión intravascular, y facilita la
palpación de la vena y que los tubos de recogida o la jeringa se llenen.
Se debe disponer de torniquetes o productos que cumplan su función al realizar
la venopunción. Entre otros:
• Torniquete de un solo uso, desechable, preferiblemente que no contenga látex.
• El manguito del tensiómetro inflado hasta 40 mmHg para adultos.
Se debe evitar el uso de torniquetes de tejidos plásticos, con cierre de grapas
plásticas, hebillas o tipos similares de fijación.
Si el torniquete contiene látex, se debe preguntar al paciente si tiene alergia a
ese componente. Si el paciente es alérgico al látex, no utilizar ese material para el
torniquete.
Los torniquetes de deben descartar inmediatamente si están contaminados con
sangre u otros fluidos corporales.
Es posible que la persona que extrae la sangre no pueda hacer visible la vena
antecubital con la seguridad requerida sin aplicación del torniquete.
Precauciones en el uso del torniquete
21

• Es muy importante hacer un uso adecuado del torniquete (Imágenes 3, 4 y 5).
• Cuando su aplicación excede un minuto, puede producirse estasis localizada,
hemoconcentración e infiltración de sangre en los tejidos, dando lugar a
valores falsamente elevados para todos los analitos basados en medidas de
proteínas, alteración del volumen celular y de otros elementos celulares.
• El uso inadecuado puede llevar a la situación de error de diagnóstico (como
hemólisis, que puede tanto elevar el nivel de potasio como alterar la dosis de
calcio, etc.), así como dar lugar a complicaciones durante la extracción
(hematomas, hormigueo y, en casos extremos, signo de Trousseau, etc.)
• Si hay lesiones cutáneas en la zona en que se quiere practicar el torniquete,
se debe considerar la posibilidad de utilizar una zona alternativa o aplicar el
torniquete sobre la ropa del paciente.
Procedimientos
• Colocar el brazo del paciente, inclinándolo hacia abajo, desde la altura del
hombro
• Colocar el torniquete con el lazo hacia arriba para evitar la contaminación de la
zona de punción.
• No aplicar el procedimiento de golpear sobre la vena con dos dedos al
seleccionar la vena. Este tipo de procedimiento provoca hemólisis capilar y,
por tanto, altera el resultado de algunos analitos.
22

• Si se usa el torniquete para la selección preliminar de la vena, aplicarlo
durante un breve momento, pidiendo al paciente que cierre la mano. Localizar
la vena y aflojar el torniquete enseguida. Esperar 2 minutos para utilizarlo
nuevamente.
• El torniquete no deberá ser utilizado en algunas pruebas como lactato o calcio,
para evitar variaciones en el resultado.
• Aplicar el torniquete de 7,5 a 10 cm por encima de la zona de la punción para
evitar la contaminación de la zona.
• No utilizar el torniquete de forma continuada durante más de 1 minuto.
• Al aplicar el torniquete, pedir al paciente que cierre la mano para hacer visible
la vena.
• No apretar el torniquete con intensidad, puesto que el flujo arterial no debe ser
interrumpido. El pulso debe permanecer perceptible.
• Cambiar el torniquete siempre que haya sospecha de contaminación.
Posición del paciente
• La posición del paciente también puede provocar errores en los resultados.
• Que el paciente se encuentre incómodo, junto con que sienta ansiedad, puede
conducir a la liberación indebida de algunos analitos en la corriente sanguínea.
A continuación se presentan algunas recomendaciones que facilitan la extracción
de sangre y proporcionan una perfecta atención al paciente en este momento.
Procedimientos en paciente sentado
• Pedir al paciente que se siente de cómodamente en una silla adecuada para la
extracción de sangre. Se recomienda que la silla tenga reposabrazos y evite
caídas en caso de que el paciente pierda la consciencia. Las sillas sin
reposabrazos no proporcionan el apoyo adecuado al brazo, ni protegen a los
pacientes en caso de desfallecimiento.
• Se recomienda que en el reposabrazos de la silla, el brazo del paciente esté
inclinado levemente hacia abajo y extendido, formando una línea recta desde
el hombro hasta la muñeca. El brazo debe estar apoyado firmemente por el
reposabrazos y el codo no debe estar doblado. Una leve curvatura puede ser
importante para evitar la hipertensión del brazo.
Procedimiento en pacientes tumbados
• Pedir al paciente que se coloque en una postura cómoda.
23

• Si está en posición elevada y fuera necesario un apoyo adicional, se colocará
una almohada debajo del brazo en el que se realizará la extracción de la
sangre.
• Coloque el brazo del paciente inclinado levemente hacia abajo y extendido,
formando una línea recta desde el hombro hasta la muñeca.
• Si se encuentra semisentado, la posición del brazo facilita relativamente la
extracción.
4.4Procedimientos para la antisepsia e higiene en la extracción de sangre
venosa
Algunas consideraciones son importantes sobre el uso de soluciones de alcohol,
tanto en la antisepsia de la zona de punción, como la higiene de las manos.
Analizaremos a continuación estos aspectos.
Según Rotter, cuando se compara la eficacia de los distintos métodos de higiene
de las manos para reducir la flora residente, el alcohol de fricción presentó los
mejores resultados, tanto en la acción inmediata como en el mantenimiento de la
eficacia después de tres horas desde su aplicación.
El alcohol tiene un amplio espectro de acción, conteniendo bacterias, hongos y
virus, con menor actividad sobre los virus hidrofílicos no envueltos, particularmente
los enterovirus. Durante el tiempo habitual de aplicación para la antisepsia de las
manos, no presenta acción esporicida.
En concentraciones apropiadas, los alcoholes tienen una reducción rápida y
mayor en el recuento de bacterias. Cuanto mayor sea el peso molecular del alcohol,
mayor será su acción bactericida. Los datos de la literatura indican que las
soluciones alcohólicas han de ser preparadas sobre la base del peso molecular y no
sobre el volumen a ser aplicado, afirmando que el alcohol a 70% es el que posee, de
entre otras concentraciones, la mayor eficacia germicida in vitro.
Respecto a la antisepsia de la piel de la zona de punción, usada para prevenir la
contaminación directa del paciente y de la muestra, el antiséptico escogido debe ser
eficaz, tener acción rápida, ser de baja causticidad e hipoalergénico para piel y mucosa.
Los alcoholes etílico e isopropílico son los que poseen un efecto antiséptico en la
concentración de 70%, aún así, el etanol es el más utilizado, puesto que en esa
composición se preserva su acción antiséptica y disminuye su inflamabilidad. En esta
24

dilución, tiene excelente actividad contra bacterias gram positivas y gram negativas,
buena actividad contra Mycobacterium tuberculosis, hongos y virus, además de tener un
coste menor.
Actualmente, algunos países de América del Norte han prohibido el uso del alcohol
etílico debido a su inflamabilidad, utilizando en su lugar alcohol isopropílico en los
laboratorios y hospitales.
4.4.1 Limpieza de las manos
Las manos deber ser limpiadas después de entrar en contacto con cada paciente,
evitando de este modo, la contaminación cruzada.
La limpieza se puede realizar con agua y jabón, conforme al procedimiento ilustrado
en la imagen 6, o utilizando alcohol en gel.
La fricción con alcohol reduce en 1/3 el tiempo dedicado por los profesionales de la
salud a la higiene de las manos, aumentando la adherencia a esta acción básica de
control. En lo que respecta a sus desventajas, se encuentran el olor que permanece en
las manos y la inflamabilidad, que se observa sólo en soluciones de etanol por encima
del 70% de concentración.
4.4.2 Colocación de los guantes
Guantes
Los guantes desechables son barreras de protección y pueden ser confeccionados
en látex, vinilo, polietileno o nitrilo.
Algunos funcionarios pueden desarrollar dermatitis por el uso prolongado de estos
elementos de protección individual. En tales casos, se deben utilizar guantes de otros
25

materiales (nitrilo, polietileno y otras composiciones). El uso de guantes sin talco, así
como la utilización de guantes revestidos internamente de algodón, también pueden ser
una alternativa para estos funcionarios con sensibilidad a estos materiales.
Es prudente verificar si el paciente tiene hipersensibilidad al látex, puesto que hay
informes de choque anafiláctico en la literatura. En tales situaciones, se debe evitar el
uso de los guantes de látex.
Procedimiento
Se debe cambiar de guantes antes de la realización de la venopunción.
Los guantes deben ser colocados con cuidado para que no se rasguen. Deben
quedar bien adheridos a la piel para que la persona que extrae la sangre no pierda
sensibilidad en el momento de la punción (imágenes 7 y 8).
4.4.3 Antisepsia de la zona de punción
El procedimiento de venopunción debe estar precedido por la limpieza de la zona
para evitar la contaminación microbiana de cada paciente o muestra.
Antisépticos
• Es necesario el uso de antisépticos para la preparación de la piel.
• Entre otros, citamos los siguientes: Alcohol isopropílico 70% o alcohol etílico,
povidona yodada 1 a 10% o gluconato de clorhexidina para hemocultivos,
sustancias de limpieza no alcohólicas (como clorhexidina, jabón neutro).
Procedimiento
• Se recomienda utilizar una gasa humedecida con solución de alcohol isopropílico
o etílico 70%, comercialmente preparado (imagen 9).
26

• Limpiar la zona con un movimiento circular desde el centro hacia fuera (imagen
10).
• Dejar secar la zona durante 30 segundos para prevenir la hemólisis de la muestra
y reducir la sensación de ardor en la venopunción.
• No soplar, no abanicar ni colocar nada en la zona.
• No tocar la zona después de la antisepsia.
• Si la venopunción fuese difícil de realizar y fuera necesario palpar la vena de
nuevo para llevar a cabo la extracción, se debe limpiar la zona escogida
nuevamente.
Nota: Cuando se solicite dosis de alcohol en sangre, se debe utilizar un antiséptico en la zona
de punción, conforme a la recomendación del documento del CLSI T/DM6A– Blood
Alcohol Testing in the Clinical Laboratory; Approved Guideline.
4.5Criterios para realizar la extracción por vacío de sangre venosa o por
jeringa y aguja
Se recomienda que el hospital y el laboratorio establezcan una política institucional
para escoger la técnica de extracción de sangre.
Estos criterios de elección de la metodología a seguir en la extracción de sangre van
más allá del coste del material, debiendo tener en cuenta: La finalidad del procedimiento,
27

el tipo de clientela, la habilidad del personal de enfermería y las características de la
institución.
La persona que extrae la sangre desempeña un papel importante en la garantía de la
calidad de este proceso.
Algunos puntos relevantes en la selección de la técnica a utilizar y del material de
recogida son indicados a continuación.
4.5.1 Consideraciones sobre la extracción por vacío de sangre venosa
Aspectos históricos
En 1943, la Cruz Roja Americana solicitó a una empresa de materiales hospitalarios
que desarrollase un juego desechable y estéril para la extracción de sangre. Una vez
envasado, el material debería mantener la esterilidad para su uso en campos de guerra.
El resultado fue la creación de un dispositivo que permitía la aspiración de la sangre
directamente de la vena a través del vacío, utilizando una aguja de dos puntas que se
conectaba directamente al tubo de análisis, constituyendo el sistema para extracción de
sangre por vacío. Desde entonces, este dispositivo ha sido perfeccionado y mejorado,
transformando el sistema para la extracción de sangre en un procedimiento seguro,
práctico y proporcionando mayor calidad del modelo diagnóstico.
4.5.2 Extracción de sangre por vacío
La extracción de sangre por vacío es la técnica de extracción de sangre venosa
recomendada por el CLSI en la actualidad. Se utiliza en todo el mundo y en la mayoría
de los laboratorios brasileños, puesto que proporciona al usuario innumerables ventajas:
• La facilidad en la manipulación es una de sus ventajas, dado que el tubo para la
extracción de la sangre por vacío tiene en su interior vacío calibrado y en
capacidad proporcional al volumen de sangre informado en su etiqueta externa, lo
que significa que cuando la sangre deja de fluir dentro del tubo, la persona que
extrae la sangre tendrá la certeza de que se extrajo el volumen de sangre
correcto. La cantidad de anticoagulante/ activador del coágulo es proporcional al
volumen de sangre que tiene que ser extraída, generando, al final de la
extracción, una muestra de calidad para ser procesada o analizada.
• La comodidad del paciente es esencial, dado que con una única punción venosa
se pueden llenar rápidamente todos los tubos que son necesarios para las
pruebas solicitadas por el médico.
• Los pacientes con accesos venosos difíciles, como niños, pacientes en
tratamiento médico, sometidos a quimioterapia, etc., también se benefician,
puesto que hay productos que facilitan estas extracciones (palomillas para
28

extracción múltiple de sangre al vacío de distintos calibres de aguja y tubos para
la extracción de la sangre al vacío con menores volúmenes de aspiración). Otro
aspecto relevante a tener en cuenta es el avance de la tecnología en los equipos
para el diagnóstico y equipos con mayor especificidad y sensibilidad, que hoy
requieren un menor volumen de muestra del paciente.
• Garantía de la calidad en los resultados de las pruebas, factor relevante y
primordial en un laboratorio.
• Seguridad del profesional de la salud y del paciente, puesto que la extracción por
vacío es un sistema cerrado de extracción de sangre. Al punzar la vena del
paciente, la sangre fluye directamente de su vena al tubo de extracción por vacío.
Esto proporciona seguridad biológica a la persona que extrae la sangre, puesto
que no hay necesidad de manipulación de la muestra de sangre. Por estos y otros
motivos, como es la diferencia de acceso venoso de un paciente a otro,
recomendamos que se tengan en cuenta algunos aspectos relevantes para la
correcta extracción.
4.5.3 Consideraciones sobre la extracción de sangre venosa con jeringa y aguja
La extracción de sangre con jeringa y aguja se utiliza desde hace muchos años. Por
ser la técnica más antigua desarrollada para la extracción de sangre venosa, se enraizó
en algunas áreas de la salud, dado que el mismo producto es utilizado para infundir
medicamentos.
Por ello, además de ocasionar posibles errores preanalíticos, la extracción con
jeringa y aguja es un procedimiento de riesgo para el profesional de la salud, aparte de
manipular la sangre, también debe eliminar, de forma segura, el dispositivo punzante
depositándolo en el contenedor de residuos adecuado. Con la llegada de la NR32, los
dispositivos de seguridad (imagen 11) deben estar acoplados en los materiales
punzantes (agujas, palomillas, etc.), incluso las agujas hipodérmicas, y la manipulación
de material biológico debe ser el mínimo posible.
De acuerdo con el CLSI, se debe evitar la venopunción realizada con jeringa y aguja
por razones de seguridad, no obstante, siempre que la jeringa y la aguja se usen para la
extracción de sangre se debe utilizar un dispositivo de transferencia (imagen 11b). Se
trata de un adaptador de extracción de sangre por vacío, con aguja distal acoplada para
la transferencia de la sangre de la jeringa directamente al tubo, sin la necesidad de
manipulación de la sangre y la apertura del tubo (CLSI H3- A6, Procedures for the
Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard, 6th ed.).
29

La extracción con jeringa y aguja está muy difundida debido al hábito de
manipulación de la mayoría de los profesionales de la salud y a su disponibilidad, es
decir, jeringas y agujas hipodérmicas, además de tener un coste bajo son materiales
esenciales para el funcionamiento de cualquier servicio de salud. Ha de ser destacado
que esta opción podrá tener repercusiones en mayor medida en la calidad de la muestra
obtenida, así como en los riesgos de accidente con los dispositivos de punción.
Debido a que este sistema de extracción es abierto, a que depende de criterios
subjetivos para la etapa de transferencia de la sangre a los tubos (por encima o debajo
de su capacidad, puede ocasionar una alteración en la proporción correcta de sangre/
aditivo) y a que posibilita la amplia formación de microcoágulos, fibrina y hemólisis, la
calidad de la muestra se puede ver comprometida. Con ello, hay varias pérdidas que
pueden generar:
• Derroche, duplicando el trabajo,
• Reducción de la eficiencia del servicio, ocasionada por los atrasos en la entrega
de los resultados,
• Reducción de la eficacia, debido al incumplimiento de patrones establecidos para
la calidad del desempeño,
• Disconformidades en la producción del laboratorio por posibles daños a los
equipos (obstrucciones, atascos),
• Desgaste del equipo de laboratorio (administrativo y técnico),
• Mayores gastos,
• Falta de armonía en la relación del laboratorio con el paciente y con su asistente
médico, lo que conduce a la pérdida de confianza en el servicio.
4.5.4 Dificultad para la extracción de la muestra de sangre
Cuando se produzcan dificultades para la obtención de la muestra de sangre,
pueden ser necesarios procedimientos complementarios:
• Cambiar la posición de la aguja: Si la aguja entró en la vena a mucha profundidad,
tire de ella un poco para atrás. Si no penetró lo suficiente, avance hasta alcanzar
la vena,
30

• Si durante la extracción surgiera la sospecha de que la vena punzada se haya
pegado, se recomienda girar lenta y cuidadosamente la aguja para que se
desobstruya el bisel, permitiendo la recomposición de la luz de la vena y la
liberación del flujo sanguíneo. No se debe intentar nunca la reubicación lateral de
la aguja para alcanzar la vena basílica, por su proximidad con la arteria braquial,
• Intentar recoger el material con otro tubo, si el utilizado inicialmente falla por
cualquier defecto (por ejemplo, por falta de vacío),
• No se recomiendan los movimientos en busca aleatoria de la vena, este tipo de
movimiento puede ser doloroso y puede producir perforaciones arteriales, dando
lugar a: Hematoma, compresión del nervio o lesión directa del nervio,
• No se recomienda que la propia persona que extrae la sangre intente más de dos
veces una venopunción. Si es posible, otra persona debe completar la recogida
del paciente o de debe informar al médico.
4.6Consideraciones importantes sobre la hemólisis
La hemólisis se define como la «liberación de los constituyentes intracelulares en el
plasma o suero», cuando se produce la ruptura de las células de la sangre, lo que puede
interferir en los resultados de algunos analitos. Es conocida generalmente por la
coloración roja del suero o plasma, después de la centrifugación o sedimentación,
ocasionada por la hemoglobina liberada durante la ruptura de los eritrocitos. De este
modo, la interferencia puede tener lugar también en bajas concentraciones de
hemoglobina, invisibles a simple vista (imagen 12).
La hemólisis no siempre afecta a la ruptura de los hematocritos, puesto que los
factores interferentes pueden también originarse por la lisis de plaquetas y granulocitos,
que puede ocurrir, por ejemplo, cuando la sangre es almacenada a bajas temperaturas,
y no se congela.
4.6.1 Buenas prácticas previas a la extracción para prevenir la hemólisis
• Dejar secar el alcohol antes de comenzar con la punción.
• Evitar usar agujas de menor calibre. Usar este tipo de material solamente cuando la
vena del paciente sea fina o en casos especiales.
• Evitar extraer sangre de una zona con hematoma.
31

• En extracciones al vacío, punzar la vena del paciente con el bisel hacia arriba. Perfore
la vena con la aguja en un ángulo oblicuo de inserción de 30 grados o menos. De este
modo, se evita que la sangre choque con fuerza con la pared del tubo, provocando la
hemólisis de la muestra, y también se previene el reflujo de sangre del tubo en la vena
del paciente.
• Los tubos con un volumen de sangre insuficiente o excesivo alteran la proporción
correcta de sangre/ aditivo, provocando hemólisis y resultados incorrectos.
• En extracciones con jeringa y aguja, es necesario verificar si la aguja está bien
adaptada a la jeringa para evitar la formación de espuma.
• No tirar del émbolo de la jeringa con mucha fuerza.
• Incluso en extracciones con jeringa, hay que tirar la aguja y pasar la sangre
deslizándola cuidadosamente por la pared del tubo, evitando que se produzca la
contaminación del extremo de la jeringa con el anticoagulante o con el activador de
coágulo contenido en el tubo.
• No clavar la aguja en la tapa de plástico del tubo para transferir la sangre de la jeringa
al tubo, dado que podría dar lugar a una presión positiva que provoca, además de la
hemólisis, el desplazamiento del tapón del tubo, produciendo la rotura de los equipos.
4.6.2 Buenas prácticas posteriores a la extracción para prevenir la hemólisis
• Homogeneizar la muestra suavemente por inversión de 5 a 10 veces, de acuerdo con
las instrucciones del fabricante (véase apartado 4.6.1), no agitar el tubo.
• No dejar la sangre en contacto directo con hielo, cuando el analito va a ser dosificado
es necesario conservarlo en hielo.
• Embalar y transportar el material de acuerdo con las indicaciones de la autoridad
sanitaria local, las instrucciones de uso del fabricante de tubos y del fabricante del
conjunto de diagnóstico a analizar.
• Usar, preferentemente, un tubo primario, evitar la transferencia de un tubo a otro.
• No dejar almacenada la sangre refrigerada durante mucho tiempo antes de realizar
las pruebas. Verificar las recomendaciones del fabricante del equipo de prueba.
• No centrifugar la muestra de sangre en el tubo para obtener suero antes de que
acabe la retracción del coágulo, puesto que la formación del coágulo aún no se ha
realizado completamente y se puede provocar la ruptura celular.
• Cuando se utilice un tubo primario (con gel separador), la centrifugación y la
separación del suero se deben realizar dentro de, como mínimo, 30 minutos y, como
máximo, 2 horas después de la extracción.
• No utilizar el freno de la centrífuga con el objeto de interrumpir la centrifugación de los
tubos. Esa interrupción brusca puede provocar la hemólisis.
32

4.7Recomendaciones para los tiempos de retracción del coágulo
Los tiempos recomendados se basan en los procesos normales de coagulación (tabla 3).
Los pacientes portadores de coagulopatías o sometidos a tratamientos con anticoagulantes
precisan de un tiempo mayor para esta etapa de la fase preanalítica.
• Las muestras de pacientes con perturbaciones en la producción de proteínas pueden
dar lugar a malformaciones de la barrera de gel y los desórdenes pueden ocasionar
cambios en la densidad del suero, dando lugar a que el suero permanezca por
debajo del gel después de la centrifugación y, algunas veces, la ausencia del
movimiento del gel.
• El las muestras de suero recogido de pacientes portadores de paraproteinemias,
como el mieloma múltiple, la barrera de gel se puede mezclar con el suero y las
células. En dicha situación, la inmunoglobulina inhibe las tres fases de la formación de
fibrina.
− La acción proteolítica de la trombina sobre el fibrinógeno,
− La agregación de los monómeros de fibrina
− La estabilización de la fibrina por el enlace cruzado de las cadenas gamma y alfa.
Como el gel no se mueve, habrá, en teoría, cierta cantidad de suero que debe ser
separada inmediatamente en un tubo secundario para el análisis.
• Los sueros de pacientes con alteraciones de la coagulación pueden precisar de
más de 30 minutos para la coagulación total de la muestra, así como es posible
que no coagule la muestra de los pacientes en tratamiento con elevadas dosis de
heparina pueden. Ciertas dolencias del hígado pueden requerir asimismo de
mayor tiempo para la coagulación de la muestra. También se ha de prestar más
33

atención a estos casos, puesto que pueden acarrear la malformación de la barrera
de gel, en caso de que no se espere el tiempo de coagulación total de la muestra
con centrifugación anticipada.
• Siempre que el paciente sea sometido a pruebas de imagen con uso de
contrastes, se debe, en primer lugar, realizar la extracción de sangre, y después la
prueba de imagen.
• Los tubos recogidos con un volumen de sangre inferior al debido alteran la
relación sangre/ activador de coagulación, dando lugar a la formación de fibrina.
• Se debe respetar el intervalo necesario para la retracción del coágulo antes de la
centrifugación, intentando evitar la formación de fibrina (imagen 13).
• La relación coagulación/ tiempo puede variar de un proveedor a otro, por ejemplo:
Algunos tubos con gel separador pueden presentar un acelerador de coágulo
capaz de reducir los tiempos, de 3 a 5 minutos aproximadamente, para la
formación total del coágulo, aumentando la productividad y optimizando la rutina
del laboratorio. El laboratorio debe consultar a su proveedor sobre las
recomendaciones relativas al tiempo de retracción del coágulo.
4.8 Centrifugación de los tubos de extracción
Se recomienda que las centrífugas del laboratorio sean sometidas periódicamente a
mantenimiento preventivo, con calibración y verificación de las condiciones metrológicas,
para garantizar su correcto funcionamiento. Para tubos de extracción por vacío, se
recomienda el uso de centrífugas equilibradas de ángulo móvil (tipo swing-bucket).
• Utilizar siempre contenedores o cubetas apropiadas. Los contenedores y cubetas
de la centrífuga deben tener el tamaño específico para los tubos utilizados.
Cubetas muy grandes o muy pequeñas pueden ocasionar la ruptura o
desplazamiento de los tubos, dando lugar a la mala separación de la muestra.
• Asegurarse de que los tubos estén correctamente encajados en el contenedor de
la centrífuga. No encajarlos correctamente puede hacer que la tapa de protección
del tubo se desprenda o que la parte superior del tubo se quede fuera del
contenedor. Tubos de vidrio o plástico encima del contenedor pueden chocar con
la cabeza de la centrífuga y romperse.
34

• Equilibrar los tubos para minimizar el riesgo de rotura. Los tubos deben agruparse
de acuerdo con el tipo, por ejemplo: Tubos con el mismo volumen de aspiración,
tubos de tamaños iguales, tubos de vidrio con tubos de vidrio, tubos con el mismo
tipo de tapa o tapón de protección, tubos con gel con otros del mismo tipo, y tubos
de plástico con tubos de plástico.
• Asegurarse de que, al final del día, los contenedores y el área de contacto de la
centrífuga sean desinfectados con hipoclorito al 1%, contribuyendo así a la
seguridad del próximo usuario.
La fuerza centrífuga relativa (RCF) se refiere a la regulación de la aceleración de la
centrífuga (rpm), conforme a la ecuación siguiente:
En la que “r” expresada en cm corresponde a la distancia radial del centro del rotor
de la centrífuga a la base del tubo (radio).
La tabla 4 presenta la velocidad y el tiempo de centrifugación recomendados.
Tiempo y rotación para la centrifugación de la muestra
La relación velocidad/tiempo puede variar de un proveedor a otro, por ejemplo,
algunos tubos con gel separador pueden centrifugarse en tiempos más breves, 4 a 5
minutos aproximadamente, aumentando la productividad y optimizando la rutina del
laboratorio. El laboratorio debe consultar a su proveedor sobre las recomendaciones de
centrifugación.
35

Los tubos no deben pasar por un segundo proceso de centrifugación después de la
formación de la barrera. Las barreras tienen mayor estabilidad cuando los tubos
se centrifugan en centrífugas horizontales (contenedor de ángulo móvil), no refrigeradas,
más que en centrífugas de ángulo fijo.
Se recomienda esperar siempre hasta que la centrífuga pare completamente, antes
de intentar retirar los tubos. No usar el freno de la centrífuga con la intención de
interrumpir la centrifugación de los tubos, esa interrupción brusca, además de hemólisis
(véase apartado 4.6.2), puede desplazar el gel separador.
El plasma y el suero de los tubos sin gel se deben quitar de la capa celular dentro de
las 2 horas siguientes a la recogida de la muestra, conforme al documento del CLSI
H18-A3 - Procedures for the Handling and Processing of Blood Specimens; Approved
Guideline, 3rded Vol.24 No38.
El suero o plasma separado está listo para ser utilizado. Los tubos se pueden colocar
directamente en la bandeja (rack) del equipo, o el suero/plasma puede ser colocado en
una pipeta para un contenedor del equipo. Algunos equipos aspiran la muestra
directamente del tubo primario. Así, para la utilización adecuada, se recomienda
observar las instrucciones del fabricante del equipo. La estabilidad del analito depende
de su viabilidad en la muestra, temperatura y tiempo en que va a ser analizado. Por ello,
se recomienda consultar las instrucciones del conjunto diagnóstico para verificar la
sensibilidad y la especificidad para la detección del analito que se va a dosificar.
36

También se recomienda que cada servicio establezca su política de almacenamiento de
materiales biológicos (imagen 14).
Algunos parámetros tienen que ser transportados y centrifugados bajo refrigeración
para mantener su estabilidad, por ejemplo: amoniaco, catecolaminas, paratormonio,
ácido láctico, piruvato, ácidos grasos libres, actividad de la renina, acetonas y ACTH.
Otros necesitan protección contra la acción de la luz (bilirrubina, betacaroteno, vitamina
B12, ácido fólico).
Es importante examinar el aspecto final de la muestra después de la centrifugación,
particularmente respecto a la presencia de fibrina, lipemia y hemólisis. En la imagen 15,
se ven muestras con diferentes grados de lipemia.
Atención: Los tubos con gel separador no se pueden centrifugar a bajas temperaturas, puesto
que las propiedades del flujo del gel se relacionan con la temperatura. La formación
de la barrera de gel se puede ver afectada si se enfría el tubo antes o durante la
centrifugación. Para optimizar el flujo y evitar el calentamiento, ajustar las
centrífugas refrigeradas a 25ºC.
La tabla 5 relaciona los radios del brazo de la centrífuga (en centímetros) con la
velocidad necesaria para obtener la fuerza “g” adecuada.
37

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