Fisioterapia no paciente crítico

1. Universidade do Estado do Pará
Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Fisioterapia
Disciplina Fisioterapia em UTI
FISIOTERAPIA NO PACIENTE
CRÍTICO
Msc. Fábio Falcão
fabiofalcao29@yahoo.com.br

2. Imobilidade:
Introdução
É um problema sério relacionado à estadia do paciente na UTI que
contribui para o declínio funcional, redução da qualidade de vida,
mortalidade pós-alta, etc ...

4. Introdução
Fisioterapia é uma ciência capaz de recuperar e preservar a
funcionalidade, reduzindo as complicações decorrentes do
imobilismo por meio do movimento humano e suas variáveis;

5. Introdução
AMIB desenvolveu algumas recomendações importantes baseado
em 04 áreas clínicas principais:
1. Prevenção e tratamento de atelectasias;
2. Remoção de secreção;
3. Comprometimento do condicionamento físico e declínio funcional;
4. Prescrição e execução de atividades, mobilizações e exercícios físicos.

7. Terapia de expansão pulmonar (TEP)
Colapso alveolar →perda volumétrica →redução na CRF →
hipoxemia, risco de infecções e lesão pulmonar;
Colapso alveolar:
Pacientes com doenças respiratórias e neuromusculares,;
Pacientes acamados por longos períodos;
Pacientes intubados e em diversos tipos de P.O (pp cirurgias tx e abdominais).
A TEP deve ser voltada tanto à profilaxia quanto tratamento do
colapso pulmonar.

9. Terapia de expansão pulmonar (TEP)
A TEP objetiva aumentar o volume pulmonar através do aumento
do gradiente de pressão transpulmonar (Ptrans), seja por redução da
pressão pleural (Ppl) ou aumento na pressão intra-alveolar (Palv).
Ptrans = Palv - Ppl

10. Terapia de expansão pulmonar (TEP)
TEP realizada por meio da redução da Ppl:
Exercícios respiratórios (inspiração profunda) e espirometria de incentivo;
Indicados para pacientes colaborativos e capazes de gerar grandes volumes
pulmonares (CVF20ml/kg) a partir da contração muscular inspiratória;

12. Terapia de expansão pulmonar (TEP)
Exercícios respiratórios:
1. Exercícios de inspiração profunda;
2. Exercícios inspiratórios associados aos MMSS;
3. Exercícios diafragmáticos (reeducação diafragmática);
4. Exercícios de inspiração fracionada;
5. Exercícios de inspiração máxima sustentada;
6. Freno labial;
7. Expiração abreviada;
Espirometria de incentivo: Respiron®; Voldyne®; outros.

13. Terapia de expansão pulmonar (TEP)
TEP realizada por meio do aumento da Palv:
Dispositivos/equipamentos que geram pressão positiva nas VA’s seja por
aumento do volume inspiratório (hiperinsuflação manual/ventilador; RPPI) e
a CRF (CPAP, EPAP, PEEP);
Aplicados na fase inspiratória, expiratória ou em ambas as fases da respiração.

14. Bird® (RPPI)
Inter 5 Plus®
BIPAP® (Bilevel)

16. RPPI:
Terapia de expansão pulmonar (TEP)
Aplicação de pressão positiva nas VA’s durante a fase inspiratória;
Aumento do volume corrente e volume-minuto, otimizando as trocas gasosas;
Pode ser utilizada para pacientes intubados e não-intubados;
Pode ser realizada com o ventilador ou com hiperinsuflador manual (ambú).

17. Terapia de expansão pulmonar (TEP)

18. Terapia de expansão pulmonar (TEP)
EPAP:
Aplicação de pressão positiva somente durante a fase expiratória
(dispositivos geram resistência ao fluxo expiratório - válvulas spring-loaded -
conectada à máscaras, bocais ou diretamente à VA artificial do pcte);
A PEEP produzida promove aumento dos volumes pulmonares e
recrutamento alveolar.

19. Terapia de expansão pulmonar (TEP)
CPAP:
Obtida com gerador de fluxo e em pacientes em VE com e sem VA artificial;
Aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo inspiratório nas VA’s;
Promove aumento da pressão alveolar e da CRF →recrutamento de alvéolos
previamente colapsados.

20. Terapia de expansão pulmonar (TEP)
Bilevel:
Modo de VNI que utiliza um nível de pressão positiva na fase inspiratória
(IPAP) e outro na fase expiratória (EPAP);
A IPAP é sempre maior que a EPAP, permitindo que mesmo com mínima ou
nenhuma colaboração do paciente, ocorra aumento do Ptrans;
PS: A CPAP não é capaz de aumentar a ventilação alveolar, motivo pelo
qual, na presença de hipercapnia, é dada preferência ao uso da bilevel.

21. Terapia de expansão pulmonar (TEP)
Hiperinsuflação manual ou com o ventilador:
Nos pacientes com uma VA artificial a hiperinsuflação promove a expansão
das unidades pulmonares colapsadas por meio do aumento do fluxo aéreo
para as regiões atelectasiadas (canais colaterais);
Além disso, a ventilação colateral às unidades alveolares obstruídas favorece
o deslocamento das secreções pulmonares das vias aéreas periféricas para
regiões mais centrais, promovendo a expansão das atelectasias;
A oferta de volumes pulmonares maiores pode aumentar a pressão
transpulmonar e favorecer a expansão alveolar e a desobstrução de VA’s.

22. Terapia de expansão pulmonar (TEP)
A HM (ambú) consiste em inspirações lentas e profundas consecutivas, com
acréscimo do volume inspirado, seguida ou não de pausa inspiratória e rápida
liberação da pressão – Air stacking;
Na hiperinsuflação realizada com o ventilador mecânico tem-se o aumento da
pressão positiva na fase inspiratória com o ventilador permitindo controlar as
pressões utilizadas, além de associar os efeitos benéficos da aplicação da
PEEP e evitar os efeitos deletérios da desconexão do ventilador mecânico
Obs! RPPI x Air Stacking x “Empilhamento de ar”

23. Terapia de expansão pulmonar (TEP)
PEEP:
Relacionada à melhora das trocas gasosas e da mecânica ventilatória devido à
sua capacidade de gerar aumento dos volumes pulmonares e recrutamento
alveolar, com incremento da CRF.

24. Terapia de expansão pulmonar (TEP)
Posicionamento:
A expansão pulmonar é favorecida pelas diferenças regionais de ventilação
em especial as regiões não-dependentes.
A Ppl mais negativa permite que os alvéolos das regiões não-dependentes
durante a fase expiratória tenham um volume maior e mais estabilidade
quando comparados aos alvéolos das regiões dependentes. Deve-se levar em
consideração este conhecimento ao serem utilizados todos os recursos de
expansão pulmonar, sejam eles em VM ou em VE, para que sejam otimizados
os resultados dos recursos aplicados conjuntamente.

25. Terapia de higiene brônquica (THB)
Pacientes sob VM tem maior risco de retenção de secreções
brônquicas devido:
À intubação traqueal que está relacionada à interrupção do sistema
mucociliar e modificação reológica do muco;
Imobilidade imposta ao paciente;
Fraqueza generalizada com piora da efetividade da tosse;
Restrição de líquidos que levam ao aumento da viscosidade do muco:

27. Terapia de higiene brônquica (THB)
A seleção da THB obedecerá a seu principio ativo e indicação:
Aumento do volume inspiratório (posicionamento, hiperinsuflação manual,
mobilização e exercícios respiratórios);
Aumento do fluxo expiratório (posicionamento, hiperinsuflação manual,
mobilização, tosse, huffing e exercícios respiratórios);
Oscilação (percussão, vibração, oscilação oral de alta frequência);
Aumento da CRF (posicionamento, CPAP, EPAP e PEEP).

30. *
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31. Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce
A estadia na UTI está relacionada à exposição a fatores etiológicos
que provocam fraqueza neuromuscular, tais como:
VM prolongada e imobilidade no leito;
Desordens clínicas como a sepse e a síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SRIS);
Déficit nutricional e exposição à fármacos (bloqueadores neuromusculares e
corticosteróides) que afetam o status funcional e resultam em um maior
período de intubação orotraqueal e internação hospitalar.

34. Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce
VM prolongada + imobilismo resulta em:
Perda das fibras musculares com redução da força muscular respiratória e
periférica;
A fraqueza muscular é difusa e simétrica com envolvimento dos reflexos
tendinosos profundos e da inervação sensorial.

35. Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce
Medical Research Council (MRC):
Escore usado na avaliação da força muscular periférica para os pacientes
cooperativos;
Reprodutível e com alto valor preditivo em vários estudos sobre disfunção
neuromuscular no paciente crítico.

36. Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce
Em pacientes sedados a avaliação da força muscular pode ser
mensurada através da habilidade do paciente de levantar o membro
contra a gravidade em resposta a um estímulo doloroso aplicado em
cada extremidade.

37. Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce
Deve-se realizar previamente à internação na UTI:
O diagnóstico do estado funcional associado à história do doente crítico;
Avaliação da independência funcional - escalas de Barthel e MIF;
Avaliação da disfunção muscular respiratória - manovacuometria, além da
mensuração do máximo volume de ar mobilizado pelo sistema respiratório de
forma voluntária (manobra de Capacidade Vital).
Como prevenção e tto dessas doenças neuromusculares deve ser
realizado programas de mobilização precoce.

38. Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce
A fraqueza muscular respiratória ocorre após período prolongado
de VM cuja patogênese é similar à fraqueza dos músculos
esqueléticos periféricos;
O desequilíbrio entre a força muscular e a carga imposta ao sistema
respiratório é um dos maiores causas de falhas no desmame;

39. Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce
Treinamento dos músculos respiratórios (TMR):
Sistema de molas ou orifícios ofertados por dispositivos que impõe carga à
inspiração;
Sensibilidade do ventilador;
Períodos intermitentes de respiração espontânea;
Suporte ventilatório mínimo.
PS! Aplicar TRE diário em pacientes sob VM - pacientes sujeitos a
fraqueza muscular e em pacientes em falha de desmame;

42. Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce
Posicionamento funcional :
Técnica de primeira escolha e deve constar em todo plano terapêutico;
Eficaz para prevenir contraturas musculares, edema linfático e minimizar os
efeitos adversos da imobilização prolongada no leito;
Pode ser passivo ou ativo (estimula sistema neuromusculoesquelético);
Estimula o controle autonômico, o estado de alerta e estimulação vestibular;

43. Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce
Estimulação elétrica neuromuscular (EENM):
Utilizada em pacientes incapazes de realizar contração muscular voluntária;
Estimulação de nervos motores periféricos, proporcionando contração
muscular passiva
Associada com aumento de massa, força e endurance muscular em situações
clínicas que apresentam fraqueza por desuso e inervação muscular anormal;
EENM + programa de exercícios físicos melhora a força muscular comparada
com o uso do programa de exercícios isoladamente;

44. Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce
Critérios de segurança na mobilização precoce do doente crítico
A tendência atual no manejo do paciente sob VM é a redução da sedação
profunda e mobilização/treinamento físico funcional o mais precoce possível;
European Respiratory Society and European Society of Intensive CareMedicine
estabeleceu uma hierarquia de atividades de mobilização na UTI: mudança de
decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos
e ativos, cicloergômetro na cama; sentar na borda da cama;
ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para poltrona,
exercícios na poltrona e caminhada.

48. Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce
Recomenda-se a avaliação das variáveis cardiovasculares (FC, PA) e
respiratórias (padrão muscular ventilatório, sincronia paciente-ventilador,
SpO2 e FR) antes, durante e após os exercícios, nível de consciência, dosagens
de sedativos e drogas vasoativas;
O ↑FiO2 e da PS do ventilador oferece maior reserva cardiorrespiratória p/ os
pacientes realizarem a mobilização e melhor resposta fisiológica ao exercício;
Pacientes em respiração espontânea, o uso suplementar de O2 e VNI melhoram
a função cardiopulmonar em repouso, diminui o estresse cardiorrespiratório e
potencializar os benefícios fisiológicos do exercício físico em pacientes
cardiopatas e pneumopatas crônicos;

50. Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce
Mobilização passiva e o treinamento físico:
Deve ser instituída precocemente ao doente crítico;
O objetivo é manter ADM articular e prevenir encurtamento muscular, úlceras
de decúbito, tromboembolismo pulmonar e a redução de força muscular pela
diminuição da proteólise muscular;

52. Disfunção neuromuscular, treinamento
muscular e mobilização precoce
Proposta de organograma para estabelecer níveis de progressão da
mobilização do doente crítico.
Estabelece cinco níveis de atividade (figura seguinte .....

55. 1. FRANÇA E. É. T; FERNANDES F. F. P; CAVALCANTI R; DUARTE A; MARTINEZ B. P;
AQUIM E. E; DAMASCENO M. C. P. Physical therapy in critically ill adult patients:
recommendations from the Brazilian Association of Intensive Care Medicine Department
of Physical Therapy. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(1): 6-22.
2. RENU B. PATTANSHETTY, GAJANAN S. GAUDE. Critical illness myopathy and
polyneuropathy - A challenge for physiotherapists in the intensive care units. Indian
Journal of Critical Care Medicine. 2011; 15 (2): 1-4.
3. TRUONG A. D; FAN E; BROWER R. G; NEEDHAM D. M. Bench-to-bedside review:
Mobilizing patients in the intensive care unit – from pathophysiology to clinical trials.
Critical Care. 2009; 13 (4): 1-8.
4. CAVALEIRO, L. V. Manuais de especialização: Fisioterapia hospitalar. Manole. 1ª
edição, 2012.
Referências