Aula sobre cardiotocografia na disciplina de Ginecologia e Obstetricia. Cardiotocography lecture.

1. CARDIOTOCOGRAFIA
Dda. Flávia Barreto Garcez
Aracaju (SE)
Dezembro, 2012
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
INTERNATO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
MATERNIDADE NOSSA SENHORA DE LOURDES

2. DEFINIÇÃO E OBJETIVO
 Exame utilizado na avaliação do bem estar fetal
 Análise do comportamento da frequencia cardíaca
fetal (FCF)
 Cardiotocógrafo: registro do traçado da FCF, das
contrações uterinas e dos movimentos fetais
 Método de triagem (alta sensibilidade e alto VPN)

3. CARDIOTOCOGRAFIA

4. DEFINIÇÃO E OBJETIVO

5. UNIDADE UTEROPLACENTÁRIA
FLUXO SANGUINEO NO
ESPAÇO INTERVILOSO
DEPENDE:
1) PRESSÃO ARTERIAL
MÉDIA MATERNA
(FLUXO = PAM - PIM)
1) RESISTÊNCIA DOS
VASOS UTERINOS

6. NO TRABALHO DE PARTO...
ATIVIDADE UTERINA NORMAL – PRESSÃO
INTRAMIOMETRIAL 80 A 120 mmHg
> PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA MATERNA
DIMINUIÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO
INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA
(uteroplacentária ou fetoplacentária)
MÁ PERFUSÃO FETAL = ASFIXIA = SOFRIMENTO
FETAL AGUDO

8. CONTROLE DA FCF - FISIOLOGIA

9. MODALIDADES DE CARDIOTOCOGRAFIA
 Repouso ou Basal
 Estimulada: Estímulo Mecânico ou
Vibroacústico
 Com Sobrecarga:
– Teste do esforço (Stemberg)
– Teste do estímulo mamilar
– Teste da Ocitocina (Prova de Pose)

10. CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
Indicações Maternas
 DHEG
 Diabetes
 Cardiopatia
 Anemia grave ou hemoglobinopatia
 Hipertireoidismo
 Doença vascular (SAF, HAS Crônica)
 LES
 Nefropatia

11. CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
Indicações Fetais
 Gestação múltipla
 Restrição de crescimento intra-uterino
 Trabalho de parto pré-termo
 Apresentação pélvica
 Aloimunização Rh

12. CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO
Indicações
 Uso de ocitocina
 Trabalho de parto prolongado
 Analgesia regional
 Mecônio
 Suspeita de FCF anormal na ausculta intermitente
 Sangramento genital
 Atividade uterina anormal
 Cesárea prévia

13. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
 Defina o Risco
 COntrações
 Nível da linha de base
 Variabilidade
 Acelerações
 Desacelerações
 Opinião

14. QUAL PACIENTE A CTG BENEFICIA?
BAIXO RISCO ALTO RISCO

15.  Aumento na
incidência de partos
operatórios
 Sem redução de
morte neonatal
 Baixa prevalência de
asfixia
 99,8% dos traçados
não reativos sem
associação com PC
BAIXO RISCO ALTO RISCO
NÃO SE RECOMENDA A
MONITORIZAÇÃO
ELETRÔNICA DE
ROTINA!!!
 Prevalência de
asfixia em torno
de 10%
 Não há consenso
na literatura
quanto a
recomendação
QUAL PACIENTE A CTG BENEFICIA?

16. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
 Monitoramento:
 Palpação
 Transdutor externo
 Monitor de pressão intrauterino
 Padrão e intensidade
 Adequada
 Hipersistolia (>7 em 15min)

17. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
 FCF média num intervalo de 10 minutos
(excluindo-se as variações periódicas)
 Valor normal: 110-160 bpm
 Alterações da linha de base: ocorrem nos
intervalos das contrações uterinas - AI

18. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
• Causas:
– Hipertermia (10bpm/oC)
– Infecção ovular
– Drogas: betamiméticos, atropina, etc
– Movimentação fetal excessiva
– Cetose materna
– Imaturidade fetal
– Taquiarritmias fetais
– Sofrimento fetal
LEVE: 160-180 bpm
MODERADA : 180-200
bpm
GRAVE: > 200 bpm

19. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
• Causas:
– Pós-datismo
– Uso de betabloqueadores pela mãe
– Hipotensão arterial materna
– Hipertonia uterina
– Taquissistolia
– Hipóxia grave – pré-óbito
– Arritmias graves: bloqueio AV
LEVE: 100-110 bpm
GRAVE: < 100 bpm

20. OU
Buscar outras
alterações
(variabilidade
reduzida /
desacelerações)

21. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
 Tipos
o Longa duração (macroscilação) - SNPS
o Curta duração (microscilação)
 Diferença entre o maior e o menor valor da
FCF no período de 1 minuto
 Normal = 10-15 bpm de amplitude
 Reflete função normal do SNC
 Melhor preditor de bem-estar fetal

22. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
• Causas de variabilidade reduzida:
– Hipóxia / Acidose
– Sono fetal
– Prematuridade
– Malformações fetais (SNC)
– Drogas: Depressoras do SNC
Anticolinérgicos / Parassimpaticolíticos
Corticoides

23. PROGRESSÃO DO SOFRIMENTO FETAL
AGUDO
HIPÓXIA
PERDA DO ESTÍMULO EFERENTE SIMPÁTICO
PERDA DAS ACELERAÇÕES
PERDA DA VARIABILIDADE
BRADICARDIA E DESACELERAÇÕES TARDIAS
C
O
M
P
E
N
S
A
Ç
Ã
O

24. VARIABILIDADE DEPENDE...
BARORRECEPTORES QUIMIORRECEPTORES
PERDA = INSUFICIÊNCIA DOS MECANISMOS
COMPENSATÓRIOS FETAIS

25. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
TIPO DE OSCILAÇÃO AMPLITUDE SIGNIFICADO CLÍNICO
Silenciosa (tipo 0) < 5 bpm Hipóxia acentuada. Padrão terminal.
Excluir depressores do SNC.
Comprimida (tipo 1)
5 – 10 bpm Hipoxemia inicial. Excluir fármacos
depressores do SNC ou períodos de
sono* (uso de CTG estimulada).
Ondulatória ou
oscilatória (tipo 2)
10 – 25 bpm Normal
Saltatória (tipo 3)
> 25 bpm 3 a 6 episódios por minuto. Etiologia
incerta. Episódios de hipóxia
moderada compensada e aumento da
atividade alfa-adrenérgica.

26. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA

27. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA

28. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
 Definição:
− Aumento de ≥ 15 bpm
− Duração de ≥ 15 minutos*
*antes de 32 semanas : 10 bpm / 10 min
 Presença = bem estar fetal (reservas metabólicas)
– atividade uterina e MVF
 Ausência:
− Alto índice de falso positivo em gestações de baixo
risco
− Requer avaliação mais apurada (PBF, Teste de
estresse)

29. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
FETO REATIVO
Pelo menos 2 picos em período de
20 minutos
FETO NÃO
REATIVO
Ausência de acelerações em 40
minutos

30. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
 Definição:
− Quedas transitórias na frequência cadíaca fetal
 Periódicas: I (Precoce) / II (Tardia) / III (Variável)
 Não periódicas: Espicas ou 0 / Prolongada
 Recorrentes: > 50% das contrações
 Leves (<15 bpm)
Moderadas (15-45 bpm)
Graves (>45 bpm)

31. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
 Queda uniforme, gradual
 Coincide com as contrações uterinas
 Nadir do DIP não se afasta do ápice da
contração mais do que 18 – 21 segundos
 Compressão cefálica

32. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
Contração uterina
↓
Compressão do pólo cefálico
↓
Hipertensão intracraniana
↓
Redução do fluxo sanguíneo cerebral
↓
Hipóxia local (estímulo centro vagal)
↓
Resposta vagal
↓
Desaceleração

34. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
 Início após a contração
 Nadir ocorre após o pico da contração
(decalagem – 20s)
 Retorno à linha de base
 Estase de sangue interviloso

35. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
Contração uterina / HAS materna
↓
Diminuição do fluxo no espaço interviloso
↓
Troca gasosa prejudicada
↓
Redução da pO2
↓
Estímulo dos quimiorreceptores
↓
Resposta vagal
↓
Desaceleração tardia

37. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
 Queda abrupta* e retorno à LB da FCF
*Início - Nadir < 30 s
 Amplitude de Queda >15 BPM
 Duração >15 s -< 2 min
 Decalagem Variável

38. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
 Variável na duração, forma e profundidade
 Não se relaciona à contração uterina
ACELERAÇÃO INICIAL E SECUNDÁRIA
RECUPERAÇÃO LENTA
PERDA DA OSCILAÇÃO
DESACELERAÇÃO DUPLA (BIFÁSICA)

39. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
Compressão cordão umbilical
↓
Diminuição da perfusão fetoplacentária
↓
Hipertensão fetal
↓
Estímulo de barorreceptores (reflexo rápido)
↓
Queda súbita da linha de base
↓
Desaceleração variável

43. AVALIAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
 Avaliação do estado fetal
− Tranquilizador (Categoria I)
− Intranquilizador (Categoria III)
 Estabelecer um plano de conduta baseado no
padrão encontrado

44. CATEGORIA I (PADRÃO TRANQUILIZADOR)
1. Linha de base entre 110-160 bpm
2. Variabilidade moderada (6 a 25 bpm)
3. Ausência de desacelerações tardias ou variáveis
4. Acelerações / Desacelerações precoces
(presentes ou não)
Cd: Monitorização de acordo com a rotina

45. CATEGORIA III (INTRANQUILIZADOR)
1. Ausência de variabilidade
2. Qualquer uma das alterações:
 Desacelerações tardias recorrentes
 Desacelerações variáveis recorrentes
 Bradicardia
 Padrão sinusoidal

46. CATEGORIA III (INTRANQUILIZADOR)
 Conduta:
1) Avaliação imediata: sinais vitais maternos e
exame vaginal (prolapso, sangramento vaginal,
rápida descida da apresentação)
2) Ressuscitação intrauterina: oxigenação,
mudança do decúbito materno, interromper
ocitocina, corrigir hipotensão, tratar a
taquissistolia
3) Planejar o parto IMEDIATO

47. CATEGORIA II (INTERMEDIÁRIO)
 Qualquer outra alteração que não preencha os
critérios para as categorias anteriores
 Conduta:
Avaliação e vigilância
Testes auxiliares para assegurar a vitalidade
fetal

48. OBRIGADA!