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      DOENÇAS RESPIRATÓRIAS E VIAGENS AÉREAS




O ambiente de cabine


    Na aviação militar de alta p erformance, a utiliz ação de
oxigênio a 100 % e sob       pressão é a s     olução u tilizada para
contornar a questão da hipóxia. Nas aer onaves c omerciais, a
solução tecnológica foi o desenvolv            imento das cabines
pressurizadas. O processo de pressurização é relativamente
simples. Uma pequena parcela             do ar, capturada pelas
turbinas, é, depois de c omprimida, injetada para o interior da
aeronave, após processo de re           sfriamento, nos chamados
packs de ar condicionado. Es          se processo det      ermina uma
pressão atmosférica no interior       da cabine superio r ao meio
externo, criando um difer        encial de pressão através da
fuselagem do avião. Outra ca             racterística im portante a
assinalar é a umidade do ar de          cabine. O ar das grandes
altitudes é muito seco. Além        disso, em sua pas sagem pela
turbina, o ar é aquecido a alta      s t emperaturas e desidratado
ainda mais. O grau de umidade relativa do ar vari a de acordo
com o tipo de aeronave, com a duração do vôo, c om o nú mero
de pass ageiros a bordo e com a posição ao longo da c              abine
de pass ageiros, sendo mais alt        o próximo aos      lavatórios e
cozinhas de bordo. Tipicamente ele se sit          ua entre 15 a 30%
nos grandes vôos interconti        nentais. Embora passíveis de
causar desconforto por ressecamento de mucosas, com
sintomas, como sede, irritação ocular e nasal, não parece
haver uma real desidratação        e não há aumento signific        ativo
das per das ins ensíveis. Estudo s realiz ados na Inglaterra
sugerem que a perda adicional n ão ultrapassa os 150 ml nas
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24 horas. Entretanto, a utiliz ação em vôo de medic amentos ou
substâncias capazes de aumentar a diures e e a perda hídrica,
como os diuréticos e mesmo as bebidas alcoólicas, pode
potencializar este efeito.
    Os passageir os portadores de doenç as brônquicas podem
ter o seu quadro agravado pelo          ressecamento de secreções
respiratórias, com conseqüente dificuldade de expectoração.
O correto acons elhamento no se ntido do uso              generoso de
líquidos é o maior fator de             prevenção des te tipo de
problemas.
    A quase totalidade das grandes aeronaves comerciais
modernas utiliz a um sis      tema de recirculação de         ar. Esse
sistema traz vantagens import antes, contribuindo para maior
economia de combustível. Além disso, no circuito de
recirculação, encontram-se filtro s de ar HEPA (High Efficiency
Particulate Air Filter), os mesmos que são u              tilizados em
centros cirúrgicos e em outros ambientes em que se neces sita
garantir a esterilidade do ar. E      sses filtros são capazes           de
retirar do ar partículas ba           stante pequenas, inclu         sive
microorganismos, como vírus e bactérias, contribuindo para
os baixíssimos índices de transmissão de doenças a bordo.
   Os aviões dotados de sistemas de recirculação garantem
também uma melhor umidade re            lativa do ar. É importante
notar que apenas 50% do ar é recirculado e q                 ue todo o
conteúdo de ar da cabine é r enovado a cada 2 a 4 minutos. É
também graças a ess          es sistemas de recirculação que,
praticamente, não existe fluxo de        ar no sentido longitudinal
das aer onaves, evitando, assim, a contaminação ambiental,
em caso de um passageiro se         r portador de uma doença de
transmissão respiratória.
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Doenças Respiratórias


    Em primeiro lugar deveríamos citar as contra indic ações
absolutas para viagens       aéreas , relacionadas às doenças
respiratórias, que são: tuber        culose pulmonar       ativa sem
tratamento, pneumotórax (há m         enos de 60 dias)       e cirurgia
torácica recente ( 15 dias).
    Estas contra- indicações absolutas dizem, respeito a
situações de possível dis seminação de tuberculos e, riscos de
hemorragia em      uma cavidade tuberculosa c              om inte nsa
atividade inflamatória e agr     avamento ou reaparecimento de
pneumotórax ainda não completamente estabilizado.
    As   contra-   indicações referentes à doença             pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC)          são aquelas relacionadas              ao
controle da hipoxemia que é        o principal problema do doente
pulmonar em um vôo comercial. As cabines dos aviões, por lei
internacional, devem manter          uma pressurização limit                  e
equivalente a 8. 000 pés (2348 m). Deste modo, do ponto de
vista de avaliação da tolerânc ia do indivíduo dev emos saber
como es tá sua oxigenaç ão quand o expost o a níveis de menor
oferta de oxigênio. Além disto ex iste a característi ca do ar na
cabine da aeronave ser mais se         co e mais frio (embora esta
variável possa ser dependente do número de passageiros e do
controle do sistema de ar co         ndicionado do avião) e das
alterações de despressurizaç ão e pressurização quando das
decolagens e aterrisagens.
   Nós sabemos que a redução da pressão barométri                        ca,
reduz a oferta de oxigênio por volume de ar disponível, de tal
modo que os 21% de oxigênio no          ar, correspondem a 15,1 a
17,1% numa altitude de 8000                pés (ar rarefeito).           Em
temperatura constante, o volu me de uma gás é inversamente
proporcional a pressão barométri ca (Lei de Boyle), de modo
que um mesmo volume de gás oc upa duas vezes mais volume
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a 18.000 pés que ao nível do         mar e a 34.000 pés, 4 vez           es
mais. Ora, se existe maior separação entre as molécu              las do
gás, na realidade temos menos oxi gênio por ml de ar inalado.
Aí reside o problema dos indiví       duos com hipoxemia crônica,
pois ou hiperventilam ou tem qu        e conviv er com uma menor
oferta de oxigênio e a c        onseqüente hipoxem ia. A Lei de
Dalton diz que “a diminuiç ão da pressão barométrica (aumento
de altit ude) resulta na dimi      nuição da pressão parcial de
oxigênio”. Assim, apesar da       concentração na mis tura de gás
permanecer constante em 21 %, há risco de hipoxemia. Outras
considerações além da hipoxemia necessitam conhecimento,
pois podem ser responsáveis           por outra alterações, que
somadas podem gerar conseqüências des astrosas ao pacient e
portador de doença respiratória         que esteja a bordo de um
avião. Como foi comentado pr             eviamente, os gases se
expandem quando diminui         a pressão atmosférica, gerando
distensão dos gases dentro do intestino e estômago,
aumentando o v olume abdominal           e dific ultando a expan são
torácica e a mobilidade diafr      agmática; problemas no ouvido
médio e dor em     seios da face t ambém podem ocorrer pelo
mesmo motivo. Outra situação        potencialmente problemática é
a presença de bolhas      nos pu lmões, que ao s e distenderem
comprimem o tecido pulmonar           e dific   ultam ainda mais a
respiração. Na tabela 1 são lis        tadas as principais le      is da
física a serem consideradas.
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                 Tabela 1 – Principais leis da física

                   A pressão total de                Hipóxia
                    uma mistura de         Explica por que, quando se
 Lei de Dalton
                    gases é igual à      aumenta a altitude, reduz-se a
PT=P1+P2+...+
                   soma das pressões     pressão atmosférica total, bem
      PN
                    parciais de cada    como a pressão parcial de cada
                    gás na mistura          gás que participa dessa
                                                   composição


                                                Gás enclausurado
                  O volume de um gás     Explica como as alterações de
                    é inversamente       pressão permitem que o gás se
                     proporcional à      expanda e contraia dentro das
 Lei de Boyle-
                  pressão a qual está    cavidades corporais (ouvidos,
   Mariotte
                    submetido, se a          seios paranasais, tubo
 P1/P2=V2/V1
                      temperatura         digestivo), com o aumento e
                      permanece              diminuição da altitude.
                       constante

                                            Doença descompressiva.
                                         Explica por que o nitrogênio no
                                              sangue deixa de ficar
                                        dissolvido, formando bolhas que
                    A quantidade de             causam a doença
                   gás dissolvido em     descompressiva da altitude. À
 Lei de Henry
                   uma solução varia    medida que aumenta a altitude,
 P1/P2=A1/A2
                   diretamente com a         a pressão diminui, e o
                   pressão deste gás      nitrogênio vai deixar o corpo
                   sobre esta solução    humano equalizado com o meio
                                           externo. Se a alteração da
                                            pressão é muito rápida, o
                                           excesso de nitrogênio pode
                                                 formar bolhas.


   Após estas considerações observamos que apesar destes
problemas potenciais dos paci entes com doenças pulmonares,
o número de emergências por              problemas respiratórios é
proporcionalmente pequeno na vi             da real. Um trabalho
publicado em 2004 por Coker mo stra que a cada 10 a 40 mil
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vôos oc orre um pouso não pr ogramado, devido a emergência
médica, e apenas 10% dessas emergências são decorrentes
de problemas     respiratórios (em primeiro lugar                temos
emergências car díacas e depois         as neur ológicas). Em 2003
Delaune relatou a oc      orrência de um incidente para cada
44.212 passageiros transpor         tados; destes apenas 11%
relacionados a problem as respir atórios. Neste trabalho em
apenas nove oc asiões um vôo           foi desviado por      problemas
respiratórios.
   Em pacientes com DPOC nem a espirometria, a saturação
de oxigênio ao nível do mar ou        os sintomas do paciente são
capazes de predizer com seguranç a os riscos de uma viagem
aérea, devendo o médico separar duas populações diferentes,
aqueles com saturação abaixo e           acima de 92%. Pacientes
portadores de DPOC com saturação acim a de 92% ao nível do
mar não tem limitações para realiz ar vôos regulares de curta
ou longa duraç ão; já aqueles        c om saturação abaixo deste
valor deverão ser testados       antes de embarcar para que o
façam com segurança. Em 2002 M                    organ estudou          a
observância dos fabricantes de         aviões à determinação da
pressurização limite nas cabines       (tabela 2), verificando que
em alguns modelos estes valo         res estão muito próximo dos
limites e estimando que em mo          delos menores talvez es tes
números não sejam respeitados.

   Tabela 2 – Variação da pressurização conforme altitude

Altitude (pés)    Boheing 747          Boeing 767         Airbus 320
    31000              4500                4500               5700
    35000              5500                5600               6800
    39000              6500                6800               8000
* 8000 pés = 2400 m
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     Outra observação diz respeito a recirculação do ar, pois
apenas 50% do ar é renovado, s endo que a filtragem do ar é
realizada pelo Sistema de filtros HEPA.
     Em 1984 Sc hwartz estudou 13 pacientes com DPOC c om
PaO2 média de 68,2 mmHg e os obs                   ervou em vôo não
pressurizado a 1650 m ( corre                 lação com exposição à
concentração de 17,2 % de 02). A PaO               2 caiu para valores
médios de 51 mmHg, porém nenhu m dos pacientes apresentou
sintomas; entretanto, a PaCO2 caiu de 44 ,7 para 36,5 mmHg,
demonstrando hiperventilação.           Akero em 2005 public        ou um
estudou com 18 portadores de DPOC, com saturação acima
de 94% e capazes de andar 50 m, num vôo comercial de 5 h e
40 min. Nenhum deles           apresentou sintomas porém houve
hiperventilação c ompensatória, o que pode se tratar de um
problema em v       ôos longos pelo       risco de fadiga. Trabalho
publicado em 2005 por          Humphre ys mostra o resultado da
monitorização da saturação          de oxigênio de 84 passage          iros
(um a 78 anos) em vôo c om duração de 2 horas. Observou-se
uma redução média de quat                ro    pontos percentuais      na
saturação de oxigênio; o autor           questiona se es      tes valores
seriam semelhant es em vôos de maior duração. Numerosos
fatores influenciam a susceptibi         lidade individual à hipóxia,
como:
•   tabagismo, que produz monóxid             o de carbono e reduz a
    capacidade do sangue em se combinar com o oxigênio;
•   ingestão de álcool, que cria a hipóxia histotóxica;
•   condicionamento físico, pois         um indiví duo, condiciona do
    fisicamente, em geral, tem maior tolerânc ia aos problemas
    relacionados à altitude;
•   aumento da atividade física, por causar maior demanda do
    corpo para oxigênio e uma             instalação mais rápida da
    hipóxia;
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•   taxa metabólica,     que é       aumentada pela exposição a
    temperaturas extremas, e, por isso, aumenta as
    necessidades de oxigênio e reduz o limiar de hipóxia;
•   dieta e nutrição;
•   emoções;
•   fadiga e doença clínica predisponente.
    A Sociedade Britânica do Tórax publicou na revista Thorax
em 2002 trabalho que normatiza as indicações                           de
suplementação de oxigênio em viagens aéreas (tabelas 3 e 4):
•   indivíduos com saturação de           O2 maior que 95% estão
    liberados sem limitações para vôos comerciais (nível de
    evidência B);
•   indivíduos com saturação de         O2 variando entre 92 e 95%,
    sem fatores de r isco, como hiper capnia, FEV1 menor que
    50% ou exac      erbação recent e e/ou frequente estariam
    também liberados sem cuidados especiais (                    nível de
    evidência C). Já neste grupo, com algum dos fatores de
    risco citados deveriam ser s ubmetidos a teste de hipóxia e
    realizar gasometria arterial. Indivíduos com saturação
    abaixo de 92% deveriam rec              eber suplementação de
    oxigênio durante o vôo (2 a 4 l de oxigênio por minuto).
•   pacientes com uso de o xigênio domiciliar deveriam receber
    um fluxo maior de oxigênio que o habitual em domicílio
    (nível de evidência B).
•   com base em testes em simuladores usando mistura de
    85% de nitrogênio e 15% de oxig ênio, pacientes com PaO2
    maior de 55 mmHg não teriam i ndicação de suplementação
    de oxigênio (nível B de evidência);
•   pacientes que apresentem PaO2 menor que 50 mmHg
    deveriam obrigatoriamente           receber suplementação de
    oxigênio durante o vôo (nível de evidência B);
•   com nível de ev idência menor ficaria a decisão indiv idual
    para aqueles com PaO2 entre 50 e 55 mmHg, cons iderados
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limítrofes, onde um teste de caminhada poderia ser útil
para definir a suplementaç         ão de oxigênio (nível de
evdiência C).




  Tabela 3 – Suplementação de Oxigênio e Indicação de
                 Teste de Hipóxia - BTS

   Avaliação inicial                   Recomendações
                                     (grau de evidência)
     Sat O2 > 95%                 Sem indicação de O2 (B)
   Sat O2 92 a 95%                Sem indicação de O2 (C)
  Sem fator re risco
   Sat O2 92 a 95%               Indicar teste de hipóxia e
  Com fator de risco               gasometria arterial (B)
     Sat O2 < 92%            O2 duante o vôo, 2 a 4 l/min (B)
 Paciente que faz uso       Aumentar o fluxo de O2 durante o
         de O2                              vôo (B)




  Tabela 4 – Recomendações Pós Teste de Hipóxia - BTS

 Resultados do teste                   Recomendações
                                     (grau de evidência)
    PaO2 > 55 mHg                 Sem indicação de O2 (B)
 PaO2 50 a 55 mmHg            Limitrofe – teste da caminhada
                                     pode ser difícil (C)
   PaO2 < 50 mmHg            O2 durante o vôo, 2 a 4 l/min (B)
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     Outra possibilidade seria considerar as seguintes
variáveis, de acordo com Coker 2002:
1. História     (intolerância    à viagem aérea com sintomas
    respiratórios) e exame físico (C)
2. Espirometria (C)
3. Medida da SatO2 em repouso (C)
4. Gasometria arterial (se SatO 2 92-95% com fator de risco*
    ou se SatO2< 92%) (C)
5. Teste da caminhada (se o          paciente é capaz de andar, em
    torno de 500 metros em            23 minutos, ou um lanc          e de
    escadas, sem dispnéia grave, normalmente compensam a
    hipoxemia) (C)


    Em 2006 a European Respir          atory Society (ERS) publicou
uma nov a orient ação para i ndivíduos portadores de DPOC
utilizando um teste possível de ser realizado em qualqu                    er
laboratório de função pulm onar, proposto por Robson em 2000
e simplificado agora, como de           scrito adiante. Em resumo,
assim ficaria a orientação mais         atual, aquela que separa os
indivíduos em dois grupos,          de acordo com a saturação de
oxigênio:
•   pacientes com saturação maior que 92% - estariam em
    princípio autorizados a realizar vôos comerciais sem
    necessidade de equipamentos            especiais ou exames que
    confirmem sua tolerância à queda da oferta de oxigênio
    durante seus deslocamentos aéreos.
•   pacientes com s aturação abaixo de 92% - fariam teste e
    controle com mensuração de s aturação de O2 e PaO2 se
    indicado.
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Teste proposto por Robson A.G. e Innes J.A. em 2006 : usando
um oxímetro no lobo auricular,        devemos colocar no paciente
uma cânula nasal para fornec          imento de oxigênio e uma
máscara Venturi 40% na face          do paciente, conec tada a uma
fonte de 100% de nitr      ogênio, c om fluxo      de 10 l/m, o que
fornecerá ao paciente um Fi            O2 equivalente a 15,1%,
simulando os limites de pressurização de uma cabine de avião
em vôo comercial. O teste cons iste em monitorar a saturação
de oxigênio nestas condições por 20 minutos, aferindo a c ada
30 segundos a r esposta do pac iente. Caso a saturação caia
abaixo de 90% iniciar a suplementação de O2 e o controle
gasométrico/saturação de O2 com titulação do fluxo
necessário para manter o pacie        nte com níveis seguros de
oxigenação. O fornecimento de oxigênio pode ser feito através
de cilindros com oxigênio medi        cinal es peciais para uso em
aviões ou por concentradores de oxigênio portáteis movidos à
bateria (tanto os concentrador        es como as bat       erias foram
regulamentados nos EUA em 2005             e liberados para uso em
2007).
  As     orientações    das    Sociedades Médicas          e Órgãos
Reguladores da Aviação deté         m-se particularmente para os
pacientes portadores de DPOC          , sem u    ma legislação mais
específica para outras doenças         que curs em com hipoxemia,
fazendo que por inferência         extrapolemos estes dados para
estas situações    diversas ( fi       brose cística, hipertensão
pulmonar, doenças fibrogênicas) . Com relação aos pacientes
asmáticos mudam as considerações, pois aí o principal
problema diz r    espeito a hiperr    esponsividade e a even         tual
crise de broncoespasmo. Um          asmático que tenha Hipoxe mia
ou tem uma Doença muito grav            e, com óbvia restrição ao
transporte aéreo sem cuidad         os especiais ou tem doença
associada. Para os asmáticos         as principais orientações são
dirigidas a evitar que expos       ição ao ar mais fri     o e seco, o
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estresse da viagem aérea e as          alterações de pr essurização
despressurização venham desencadear crise de
broncoespasmo. Deve-se ter uma avaliação espirométrica
focando o grau de obstrução e de resposta ao
broncodilatador, estimando a gr         avidade e estabilidade da
doença.
    A listagem de alergias medicamentosas e alimentares,
particularmente ao amendoim,           uma iguaria constante em
viagens aéreas, é imper ativa e        deve ser feita em forma de
atestado médico e encami         nhada a companhia aérea com
antecedência suficiente para as medidas preventivas.
   Não existe razão para que indivíduos portadores de asma
brônquica sejam desenc orajados de viaj ar de avião. O que
deve ser feito é uma prevenção no sentido de antecipar riscos
e evitar um agravamento da doen ça, seja através de aumento
no uso da medicação habitual         ou medidas específicas como
uso de doses m édias de cortic óide oral, como fazemos em
pré- operatório ou sit     uações    de estresse previsíveis        com
antecedência. Além disto, cris e grave recente(6 a 8 semanas)
é indic ativo de risco aumentado bem como história de
exacerbações em vôos anterior es. Do mesmo modo o paciente
deve ser orientado a transportar consigo medicação em
quantidade suficiente para trat amento de uma possível crise
(medicação inalatória, espaçador es valvu lados e corticóide
oral). Lembrar também que dev         erá transitar com medicação
suficiente para tolerar uma possível perda de bagagens
despachadas, algo infelizmente        comum em aeroportos. Outro
cuidado é verific ar se o seguro de viagem cobre doenças pré-
existentes, para não ser surpreendido com negativa de
atendimento eventualm ente neces sário. A busca de revis                 ões
sistemáticas da conduta com asmáticos em viagens aéreas
não mostrou existência de est        udos, estudos em andamento
ou orientações baseadas em evidências científicas definitivas.
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                              sbpt.org.br

Os pacientes portadores de fi           brose cística apresentam
problemas semelhantes aos port adores de DPOC e devem ser
avaliados de modo semelhant             e quanto aos cuidados
relacionados à hipoxemia. Poré m estes pacientes apresentam
bronquiectasias, que habitualm          ente estão cronicamente
infectadas e com processo infl          amatório ativo. Indivíduos
infectados com bactérias multirresistentes deveriam evitar
expor outros passageiros ao ris        co de adquirir este tipo de
infecção. Ainda devemos considerar o ar mais seco e o risc               o
de ressecamento de secreções e piora do quadro,
principalmente em vôos ma          is longos. Aos portadores de
doença fibrogênica as consi             derações principais        são
relacionadas à hipoxemia e eventuais riscos de pneumotórax.
   Outra consideração diz respeito ao destino, pois muitos
locais como Nepal, Bogotá, La Pa z, Quito e Tibet pela altitude
oferecem riscos aos hipoxêmicos. RIMARY PREV
   Lembrar que pacientes co             m hipoxemia devem ser
orientados a não real     izarem esforços físicos, alimentações
copiosas, ingerir bebidas alcoó licas ou b ebidas gasosas em
grande volume. Além disto devem           ser alocados em lugares
próximos aos banheiros para em           caso de neces      sidade não
necessitarem locomoção por grandes espaços.
   Devemos     considerar     problemas potenciais em viagens
aéreas, para pacientes com doenças            respiratórias, de três
ordens. Relac ionadas à hipoxe mia crônic a e aguda e nã                 o
relacionadas à hipoxemia. As          principais preocupações não
relacionadas à hipoxemia diz           em respeito a problemas
potenciais de uma rápida descompressão na decolagem,
distendendo bolhas ou cistos pulmonares, ou até os rompendo
com conseqüências          mais graves (pneumotórax,
pneumomediastino ou hemorragias). Este aumento do volume
pode oc asionar compressão do t ecido pulmonar e dificultar a
ventilação e agravar distúrbios        de ventilação/perfusão. Do
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                              sbpt.org.br

mesmo modo a distensão dos fases abdominais pode dific ultar
a mobilidade diafragmática           e agrav    ar as dificuldades
respiratórias des tes indivíduos . Especula-se sobre possível
aumento do ar alçaponado e aumento do volume residual.
    Indivíduos com hipoxemia crônica podem ter alteraç                   ões
na sens ibilidade dos receptores de hipoxemia/hipercapnia, o
que pode ocasionar uma r              esposta de hiperventilação
ineficiente, cansaço precoce         pela hiper ventilação e ain         da
possíveis alterações hem       odinâmicas gerando aumento do
shunt pulmonar     dificult ando uma pré avaliaç           ão de seu
comportamento em viagens aérea s. Por outro lado a pos sível
hipoxemia aguda ou agravamento           agudo da hipoxe mia pode
provocar alterações mentais e de comportamento além das
implicações sobre a trombogênes e, associadas a síndrome de
TVP/TEP do viajante.
   Fizemos uma consulta às três grandes empresas aéreas
do Brasil e à ANAC, ór      gão regu lador em junho de 2007, a
respeito do possibilidade de fornecimento de oxigênio a
pacientes com necessidade de us o quando de des locamentos
aéreos. Para nossa surpresa, recebemos resposta positiva
apenas da TAM, que atendendo às nor               mas internacioanis
fornece O2 a uma custo de         R$ 650,00, desde que o pedido
seja feito com antecedência e embasado em doc                umentação
médica. A Gol não se dignou a em itir uma respos ta e a Varig
informa estar com este tipo de apoio descontinuado. Mais
interessante foi a resposta da ANAC, considerando que a
pergunta necess itaria de uma res posta técnica a encaminhou
aos canais competentes, prometendo uma rápida resposta,
que em quase quatro meses ainda não chegou.
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Recuros médicos a bordo


  A ocorrência de uma emergência médica a bordo de um vôo
comercial é s empre um episódi o indesejável, lev ando tensão
aos tripulantes e demais passageir os. Por vezes, é necessário
que o Comandante do vôo, respons ável legal pela segurança
das operações, decida-se por        um pouso de emergência para
que um passageiro pos sa ser adequadamente atendido. O
custo de um pouso não progr            amado é alto, em função,
sobretudo, de taxas       aeroport uárias e abastecimento de
combustível. Além disso, nem         sempre é possível executá-lo,
devido a uma série de c      ondições, como adequaç ão da pista
para a aeronav e envolv ida, prob lemas meteorológicas e de
tráfego aéreo, que podem imped         ir que um pouso possa ser
realizado no curto espaço de tempo requerido para o
atendimento de condições que am           eaçam a vida.      Por es sas
razões, os aviões comerciais são obrigados pelo Ministério da
Saúde, através da Agência Nac ional de Vigilânc ia Sanitária,
ANAC e pelo Ministério da Aeronáutica a carregarem
conjuntos médic os de emergênc ia (CME). O conteúdo de sses
conjuntos é previsto em portarias e resoluções e                     foi
recentemente modificado em no sso país, seguindo tendência
mundial, no sentido de incorpor ar recursos mais avançados.
De toda a forma, o avião não é um ambiente hospitalar                . Os
recursos devem atender aos prot ocolos de suporte básic o de
vida, ou, no máximo, permitirem         cuidados intermediários em
medicina. Vale lembrar que em muitos vôos possa ser
encontrado um médico entre os          passageiros, esta não é a
melhor abordagem. Nem sempre os médic os estão preparados
tecnicamente para atender em          ergências fora do ambiente
hospitalar ou tiveram algum tr einamento em emergência. Os
comissários de bordo, único recurso humano que está sempr e
presente nos v ôos, são os elementos-chave nesse process o e
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                              sbpt.org.br

tem treinamento apenas       básico. O CME        tem por finalidade
oferecer recursos a médicos voluntários que possam estar,
eventualmente, a bordo, auxiliando e sendo            auxiliados pelos
comissários nos casos de emer gências. Eles não s e destinam
ao transporte de pass       ageiros sabidam ente enfermos, que
necessitam de transporte aeromédico. Os aviões              comerciais
carregam cilin    dros de oxig        ênio m    edicinal para uso
emergencial. Esses equipamentos são, especificamente,
homologados para us         o aero    náutico e têm limitações
importantes em relação aos             cilindros de us      o rotineiro
hospitalar. Habitualmente,        não existe fluxôm       etro nem a
possibilidade de se usar umidificador. O modelo mais utiliz ado
dispõe de duas saídas, uma para fl uxo de 2 l/min e outra para
4 l/min. Recentemente, com        o surgimento de desfibriladores
externos automáticos (DEAs), esses e              quipamentos foram
incorporados aos conjuntos médi cos, na assunção de que, na
ausência deles, não hav eria chance de ressuscitação de                  um
passageiro vítima de fibrilação ve ntricular. Os DEAs passaram
a ser requerimento obrigatório nos Estados Unidos da América
para vôos comerciais em aeronav es com capacidade maior ou
igual a 30 passageir        os. As grandes empresas aéreas
internacionais têm adotado cada vez mais soluções                        de
orientação médica r          emota. Cent       ros especializ      ados,
usualmente ligados a hospit       ais de emergência, podem           ser
acessados através dos equipamentos de comunicação das
aeronaves: telefonia por saté        lite ou rádios HF ou VHF.
Algumas companhias inc orporaram também equipamentos de
monitorização clínica múltipla digital, permitindo o envio de
sinais biológicos, como pres           são arterial, temperatura,
oximetria e mesmo eletrocardiogramas, diretamente do avião
em vôo para esses centros de             orientação médica. Dessa
forma, é possível a c       onfirmação ou exc        lusão de alguns
diagnósticos de condiç       ões ameaçador as da vida, como
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infartos e arritmi as. Com o desenvolvimento de aeronaves de
alta capacidade de passageiros, que dispõem                 de menos
alternativas de aeroportos par       a efetuarem um pouso não-
programado, vem aumentando o interesse em soluções de
telemedicina, que incorporam vá rios dos elementos descritos:
sistemas de monitorizaç       ão médica, centros de orientação
remota e comissários de bor do com treinamento focado par a
cuidados intermediários.


Bibliografia


1. Code of Federal Regulations.         Title 14 CFR . Washington,
  DC: US Government Printing Office, 1986.
2. Currie PG, Douglas J         G. ABC of chronic obstructive
  pulmonary disease: oxy gen an d inhalers. BMJ 2006;333:34-
  36
3. British Thoracic    Society. Managing passenger               s with
  respiratory disease planning air travel: BT                             S
  recomendations. Thorax 2002; 57: 289-304.
4. Cable GG. In flight hypoxia        incidents in military aircraft:
  causes and implications in tr aining. Av iat Spac e Env iron
  2003;74:169-172.
5. Delaune EF et al. In-fli      ght medical ev     ents and aircraft
  diversions: one airline`s exper ience. Aviat Space Environ
  Med 2003; 74:62-68
6. Federal Register / Vol.      70, No. 132 / Tuesday, July 12,
  2005 / Rules and Regulations
7. Akero A, et al. Hypoxaem            ia in chronic obstructive
  pulmonary disease patients dur ing a commercial flight. Eu r
  Respir J 2005; 25:725-730
8. Medical     Aeroespace. Medic        al Ass    ociation. Medic         al
  Guidelines for Airline Trav       el. Aviat Space Environ Med
  2003; 74: A1-A19.
Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
                                 sbpt.org.br

9. Robson AG et al. Problems of            ai r travel for patients with
  lung dis ease: clinical cr         iteria and regulations.      Breathe
  2006; 3: 141-7
10.    Dillard T A, Moores LK, B ilello KL,Phillip s YY, Mehn WJ.
  The pre-flight evaluation: a            comparison of the hypoxia
  inhalation test with hypobaric          exposure. Chest 1995; 107:
  352-357.
11.    Robson AG, Hartung TK, Innes JA. Laboratory assesment
  of fitness to fly in pacients          with lung disease: a pratical
  approach. Eur Respir J 2000; 16: 214-219
12.    American Thoracic Soc iety. Standards for the diagnosis
  and care of patients with ch             ronic obstrutive pulmonary
  disease. Am J Resp Crit Care Med 1995; 152: s77-s120
13.    Gong H, Tashkin DP, Lee EY, Simmons MS. Hypoxia-
  altitude simulation test: eval uation of patient s wit h chronic
  airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 980-986.
14.    Vohra KP, Klocke RA. Detection and correction of
  hypoxaemia associated with ai r travel. Am Rev Resp Dis
  1993; 148: 1215-1219
15.    Fischer R, Lang SM, Bruckner          K, et al. Lung func tion in
  adults with cystic fibrosis at altitude: impact on air travel.
  Eur Resp J 2005; 25: 718-724.
16.    Christensen CC, Ryg M,           Refvem OK, Skjonsberg OH.
  Effect of hypobar ic hypoxia on blood gases in patients wit h
  restrictive lung disease. Eur Resp J 2002; 20: 300-305.
17.    Schwartz JS et al.        Hypoxaemia in chronic obstructiv           e
  pulmonary disease patients dur ing a commercial flight. Ann
  Intern Med 1984;100:473–7
18.    Humphreys S,       Deyermond R,       Bali I,   Stevenson M,     Fee
  JPH. The effect of high alti          tude commercial air travel on
  oxygen saturation Anaesthesia; 12: 458-60, 2005.
Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
                                 sbpt.org.br

19.     Coker RK, Partridge MR.        What happens t o patient s with
  respiratory disease when they fly?            Thorax 2004; 59: 919 –
  920
20.     Carter D, Pokroy R, Azaria B, Barenboim E, Swhartz Y,
  Goldstein L Asthma in            military aviators: safe flying is
  possible.. Aviation, Space          and Enviromental, 77: 838-841,
  2006
21.     Morgan DL. Air travel              and respiratory disease.
  BMJ 2002;325:1186- 1187.
22.     Johnson AOC. Fitness to fly e with COPD. Thorax 2003;
  58: 729- 32.


Autor
Dr Jairo Sponholz
Médico Pneumologista da UFPR - Curitiba/PR.
Responsável pelo Ambulatório Geral de Pneumologia –
Hospital de Clínicas UFPR




                      Revisão incluída no site em novembro 2007

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Doencas respiratorias e viagens aereas (1)

  • 1. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br DOENÇAS RESPIRATÓRIAS E VIAGENS AÉREAS O ambiente de cabine Na aviação militar de alta p erformance, a utiliz ação de oxigênio a 100 % e sob pressão é a s olução u tilizada para contornar a questão da hipóxia. Nas aer onaves c omerciais, a solução tecnológica foi o desenvolv imento das cabines pressurizadas. O processo de pressurização é relativamente simples. Uma pequena parcela do ar, capturada pelas turbinas, é, depois de c omprimida, injetada para o interior da aeronave, após processo de re sfriamento, nos chamados packs de ar condicionado. Es se processo det ermina uma pressão atmosférica no interior da cabine superio r ao meio externo, criando um difer encial de pressão através da fuselagem do avião. Outra ca racterística im portante a assinalar é a umidade do ar de cabine. O ar das grandes altitudes é muito seco. Além disso, em sua pas sagem pela turbina, o ar é aquecido a alta s t emperaturas e desidratado ainda mais. O grau de umidade relativa do ar vari a de acordo com o tipo de aeronave, com a duração do vôo, c om o nú mero de pass ageiros a bordo e com a posição ao longo da c abine de pass ageiros, sendo mais alt o próximo aos lavatórios e cozinhas de bordo. Tipicamente ele se sit ua entre 15 a 30% nos grandes vôos interconti nentais. Embora passíveis de causar desconforto por ressecamento de mucosas, com sintomas, como sede, irritação ocular e nasal, não parece haver uma real desidratação e não há aumento signific ativo das per das ins ensíveis. Estudo s realiz ados na Inglaterra sugerem que a perda adicional n ão ultrapassa os 150 ml nas
  • 2. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br 24 horas. Entretanto, a utiliz ação em vôo de medic amentos ou substâncias capazes de aumentar a diures e e a perda hídrica, como os diuréticos e mesmo as bebidas alcoólicas, pode potencializar este efeito. Os passageir os portadores de doenç as brônquicas podem ter o seu quadro agravado pelo ressecamento de secreções respiratórias, com conseqüente dificuldade de expectoração. O correto acons elhamento no se ntido do uso generoso de líquidos é o maior fator de prevenção des te tipo de problemas. A quase totalidade das grandes aeronaves comerciais modernas utiliz a um sis tema de recirculação de ar. Esse sistema traz vantagens import antes, contribuindo para maior economia de combustível. Além disso, no circuito de recirculação, encontram-se filtro s de ar HEPA (High Efficiency Particulate Air Filter), os mesmos que são u tilizados em centros cirúrgicos e em outros ambientes em que se neces sita garantir a esterilidade do ar. E sses filtros são capazes de retirar do ar partículas ba stante pequenas, inclu sive microorganismos, como vírus e bactérias, contribuindo para os baixíssimos índices de transmissão de doenças a bordo. Os aviões dotados de sistemas de recirculação garantem também uma melhor umidade re lativa do ar. É importante notar que apenas 50% do ar é recirculado e q ue todo o conteúdo de ar da cabine é r enovado a cada 2 a 4 minutos. É também graças a ess es sistemas de recirculação que, praticamente, não existe fluxo de ar no sentido longitudinal das aer onaves, evitando, assim, a contaminação ambiental, em caso de um passageiro se r portador de uma doença de transmissão respiratória.
  • 3. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br Doenças Respiratórias Em primeiro lugar deveríamos citar as contra indic ações absolutas para viagens aéreas , relacionadas às doenças respiratórias, que são: tuber culose pulmonar ativa sem tratamento, pneumotórax (há m enos de 60 dias) e cirurgia torácica recente ( 15 dias). Estas contra- indicações absolutas dizem, respeito a situações de possível dis seminação de tuberculos e, riscos de hemorragia em uma cavidade tuberculosa c om inte nsa atividade inflamatória e agr avamento ou reaparecimento de pneumotórax ainda não completamente estabilizado. As contra- indicações referentes à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são aquelas relacionadas ao controle da hipoxemia que é o principal problema do doente pulmonar em um vôo comercial. As cabines dos aviões, por lei internacional, devem manter uma pressurização limit e equivalente a 8. 000 pés (2348 m). Deste modo, do ponto de vista de avaliação da tolerânc ia do indivíduo dev emos saber como es tá sua oxigenaç ão quand o expost o a níveis de menor oferta de oxigênio. Além disto ex iste a característi ca do ar na cabine da aeronave ser mais se co e mais frio (embora esta variável possa ser dependente do número de passageiros e do controle do sistema de ar co ndicionado do avião) e das alterações de despressurizaç ão e pressurização quando das decolagens e aterrisagens. Nós sabemos que a redução da pressão barométri ca, reduz a oferta de oxigênio por volume de ar disponível, de tal modo que os 21% de oxigênio no ar, correspondem a 15,1 a 17,1% numa altitude de 8000 pés (ar rarefeito). Em temperatura constante, o volu me de uma gás é inversamente proporcional a pressão barométri ca (Lei de Boyle), de modo que um mesmo volume de gás oc upa duas vezes mais volume
  • 4. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br a 18.000 pés que ao nível do mar e a 34.000 pés, 4 vez es mais. Ora, se existe maior separação entre as molécu las do gás, na realidade temos menos oxi gênio por ml de ar inalado. Aí reside o problema dos indiví duos com hipoxemia crônica, pois ou hiperventilam ou tem qu e conviv er com uma menor oferta de oxigênio e a c onseqüente hipoxem ia. A Lei de Dalton diz que “a diminuiç ão da pressão barométrica (aumento de altit ude) resulta na dimi nuição da pressão parcial de oxigênio”. Assim, apesar da concentração na mis tura de gás permanecer constante em 21 %, há risco de hipoxemia. Outras considerações além da hipoxemia necessitam conhecimento, pois podem ser responsáveis por outra alterações, que somadas podem gerar conseqüências des astrosas ao pacient e portador de doença respiratória que esteja a bordo de um avião. Como foi comentado pr eviamente, os gases se expandem quando diminui a pressão atmosférica, gerando distensão dos gases dentro do intestino e estômago, aumentando o v olume abdominal e dific ultando a expan são torácica e a mobilidade diafr agmática; problemas no ouvido médio e dor em seios da face t ambém podem ocorrer pelo mesmo motivo. Outra situação potencialmente problemática é a presença de bolhas nos pu lmões, que ao s e distenderem comprimem o tecido pulmonar e dific ultam ainda mais a respiração. Na tabela 1 são lis tadas as principais le is da física a serem consideradas.
  • 5. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br Tabela 1 – Principais leis da física A pressão total de Hipóxia uma mistura de Explica por que, quando se Lei de Dalton gases é igual à aumenta a altitude, reduz-se a PT=P1+P2+...+ soma das pressões pressão atmosférica total, bem PN parciais de cada como a pressão parcial de cada gás na mistura gás que participa dessa composição Gás enclausurado O volume de um gás Explica como as alterações de é inversamente pressão permitem que o gás se proporcional à expanda e contraia dentro das Lei de Boyle- pressão a qual está cavidades corporais (ouvidos, Mariotte submetido, se a seios paranasais, tubo P1/P2=V2/V1 temperatura digestivo), com o aumento e permanece diminuição da altitude. constante Doença descompressiva. Explica por que o nitrogênio no sangue deixa de ficar dissolvido, formando bolhas que A quantidade de causam a doença gás dissolvido em descompressiva da altitude. À Lei de Henry uma solução varia medida que aumenta a altitude, P1/P2=A1/A2 diretamente com a a pressão diminui, e o pressão deste gás nitrogênio vai deixar o corpo sobre esta solução humano equalizado com o meio externo. Se a alteração da pressão é muito rápida, o excesso de nitrogênio pode formar bolhas. Após estas considerações observamos que apesar destes problemas potenciais dos paci entes com doenças pulmonares, o número de emergências por problemas respiratórios é proporcionalmente pequeno na vi da real. Um trabalho publicado em 2004 por Coker mo stra que a cada 10 a 40 mil
  • 6. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br vôos oc orre um pouso não pr ogramado, devido a emergência médica, e apenas 10% dessas emergências são decorrentes de problemas respiratórios (em primeiro lugar temos emergências car díacas e depois as neur ológicas). Em 2003 Delaune relatou a oc orrência de um incidente para cada 44.212 passageiros transpor tados; destes apenas 11% relacionados a problem as respir atórios. Neste trabalho em apenas nove oc asiões um vôo foi desviado por problemas respiratórios. Em pacientes com DPOC nem a espirometria, a saturação de oxigênio ao nível do mar ou os sintomas do paciente são capazes de predizer com seguranç a os riscos de uma viagem aérea, devendo o médico separar duas populações diferentes, aqueles com saturação abaixo e acima de 92%. Pacientes portadores de DPOC com saturação acim a de 92% ao nível do mar não tem limitações para realiz ar vôos regulares de curta ou longa duraç ão; já aqueles c om saturação abaixo deste valor deverão ser testados antes de embarcar para que o façam com segurança. Em 2002 M organ estudou a observância dos fabricantes de aviões à determinação da pressurização limite nas cabines (tabela 2), verificando que em alguns modelos estes valo res estão muito próximo dos limites e estimando que em mo delos menores talvez es tes números não sejam respeitados. Tabela 2 – Variação da pressurização conforme altitude Altitude (pés) Boheing 747 Boeing 767 Airbus 320 31000 4500 4500 5700 35000 5500 5600 6800 39000 6500 6800 8000 * 8000 pés = 2400 m
  • 7. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br Outra observação diz respeito a recirculação do ar, pois apenas 50% do ar é renovado, s endo que a filtragem do ar é realizada pelo Sistema de filtros HEPA. Em 1984 Sc hwartz estudou 13 pacientes com DPOC c om PaO2 média de 68,2 mmHg e os obs ervou em vôo não pressurizado a 1650 m ( corre lação com exposição à concentração de 17,2 % de 02). A PaO 2 caiu para valores médios de 51 mmHg, porém nenhu m dos pacientes apresentou sintomas; entretanto, a PaCO2 caiu de 44 ,7 para 36,5 mmHg, demonstrando hiperventilação. Akero em 2005 public ou um estudou com 18 portadores de DPOC, com saturação acima de 94% e capazes de andar 50 m, num vôo comercial de 5 h e 40 min. Nenhum deles apresentou sintomas porém houve hiperventilação c ompensatória, o que pode se tratar de um problema em v ôos longos pelo risco de fadiga. Trabalho publicado em 2005 por Humphre ys mostra o resultado da monitorização da saturação de oxigênio de 84 passage iros (um a 78 anos) em vôo c om duração de 2 horas. Observou-se uma redução média de quat ro pontos percentuais na saturação de oxigênio; o autor questiona se es tes valores seriam semelhant es em vôos de maior duração. Numerosos fatores influenciam a susceptibi lidade individual à hipóxia, como: • tabagismo, que produz monóxid o de carbono e reduz a capacidade do sangue em se combinar com o oxigênio; • ingestão de álcool, que cria a hipóxia histotóxica; • condicionamento físico, pois um indiví duo, condiciona do fisicamente, em geral, tem maior tolerânc ia aos problemas relacionados à altitude; • aumento da atividade física, por causar maior demanda do corpo para oxigênio e uma instalação mais rápida da hipóxia;
  • 8. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br • taxa metabólica, que é aumentada pela exposição a temperaturas extremas, e, por isso, aumenta as necessidades de oxigênio e reduz o limiar de hipóxia; • dieta e nutrição; • emoções; • fadiga e doença clínica predisponente. A Sociedade Britânica do Tórax publicou na revista Thorax em 2002 trabalho que normatiza as indicações de suplementação de oxigênio em viagens aéreas (tabelas 3 e 4): • indivíduos com saturação de O2 maior que 95% estão liberados sem limitações para vôos comerciais (nível de evidência B); • indivíduos com saturação de O2 variando entre 92 e 95%, sem fatores de r isco, como hiper capnia, FEV1 menor que 50% ou exac erbação recent e e/ou frequente estariam também liberados sem cuidados especiais ( nível de evidência C). Já neste grupo, com algum dos fatores de risco citados deveriam ser s ubmetidos a teste de hipóxia e realizar gasometria arterial. Indivíduos com saturação abaixo de 92% deveriam rec eber suplementação de oxigênio durante o vôo (2 a 4 l de oxigênio por minuto). • pacientes com uso de o xigênio domiciliar deveriam receber um fluxo maior de oxigênio que o habitual em domicílio (nível de evidência B). • com base em testes em simuladores usando mistura de 85% de nitrogênio e 15% de oxig ênio, pacientes com PaO2 maior de 55 mmHg não teriam i ndicação de suplementação de oxigênio (nível B de evidência); • pacientes que apresentem PaO2 menor que 50 mmHg deveriam obrigatoriamente receber suplementação de oxigênio durante o vôo (nível de evidência B); • com nível de ev idência menor ficaria a decisão indiv idual para aqueles com PaO2 entre 50 e 55 mmHg, cons iderados
  • 9. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br limítrofes, onde um teste de caminhada poderia ser útil para definir a suplementaç ão de oxigênio (nível de evdiência C). Tabela 3 – Suplementação de Oxigênio e Indicação de Teste de Hipóxia - BTS Avaliação inicial Recomendações (grau de evidência) Sat O2 > 95% Sem indicação de O2 (B) Sat O2 92 a 95% Sem indicação de O2 (C) Sem fator re risco Sat O2 92 a 95% Indicar teste de hipóxia e Com fator de risco gasometria arterial (B) Sat O2 < 92% O2 duante o vôo, 2 a 4 l/min (B) Paciente que faz uso Aumentar o fluxo de O2 durante o de O2 vôo (B) Tabela 4 – Recomendações Pós Teste de Hipóxia - BTS Resultados do teste Recomendações (grau de evidência) PaO2 > 55 mHg Sem indicação de O2 (B) PaO2 50 a 55 mmHg Limitrofe – teste da caminhada pode ser difícil (C) PaO2 < 50 mmHg O2 durante o vôo, 2 a 4 l/min (B)
  • 10. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br Outra possibilidade seria considerar as seguintes variáveis, de acordo com Coker 2002: 1. História (intolerância à viagem aérea com sintomas respiratórios) e exame físico (C) 2. Espirometria (C) 3. Medida da SatO2 em repouso (C) 4. Gasometria arterial (se SatO 2 92-95% com fator de risco* ou se SatO2< 92%) (C) 5. Teste da caminhada (se o paciente é capaz de andar, em torno de 500 metros em 23 minutos, ou um lanc e de escadas, sem dispnéia grave, normalmente compensam a hipoxemia) (C) Em 2006 a European Respir atory Society (ERS) publicou uma nov a orient ação para i ndivíduos portadores de DPOC utilizando um teste possível de ser realizado em qualqu er laboratório de função pulm onar, proposto por Robson em 2000 e simplificado agora, como de scrito adiante. Em resumo, assim ficaria a orientação mais atual, aquela que separa os indivíduos em dois grupos, de acordo com a saturação de oxigênio: • pacientes com saturação maior que 92% - estariam em princípio autorizados a realizar vôos comerciais sem necessidade de equipamentos especiais ou exames que confirmem sua tolerância à queda da oferta de oxigênio durante seus deslocamentos aéreos. • pacientes com s aturação abaixo de 92% - fariam teste e controle com mensuração de s aturação de O2 e PaO2 se indicado.
  • 11. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br Teste proposto por Robson A.G. e Innes J.A. em 2006 : usando um oxímetro no lobo auricular, devemos colocar no paciente uma cânula nasal para fornec imento de oxigênio e uma máscara Venturi 40% na face do paciente, conec tada a uma fonte de 100% de nitr ogênio, c om fluxo de 10 l/m, o que fornecerá ao paciente um Fi O2 equivalente a 15,1%, simulando os limites de pressurização de uma cabine de avião em vôo comercial. O teste cons iste em monitorar a saturação de oxigênio nestas condições por 20 minutos, aferindo a c ada 30 segundos a r esposta do pac iente. Caso a saturação caia abaixo de 90% iniciar a suplementação de O2 e o controle gasométrico/saturação de O2 com titulação do fluxo necessário para manter o pacie nte com níveis seguros de oxigenação. O fornecimento de oxigênio pode ser feito através de cilindros com oxigênio medi cinal es peciais para uso em aviões ou por concentradores de oxigênio portáteis movidos à bateria (tanto os concentrador es como as bat erias foram regulamentados nos EUA em 2005 e liberados para uso em 2007). As orientações das Sociedades Médicas e Órgãos Reguladores da Aviação deté m-se particularmente para os pacientes portadores de DPOC , sem u ma legislação mais específica para outras doenças que curs em com hipoxemia, fazendo que por inferência extrapolemos estes dados para estas situações diversas ( fi brose cística, hipertensão pulmonar, doenças fibrogênicas) . Com relação aos pacientes asmáticos mudam as considerações, pois aí o principal problema diz r espeito a hiperr esponsividade e a even tual crise de broncoespasmo. Um asmático que tenha Hipoxe mia ou tem uma Doença muito grav e, com óbvia restrição ao transporte aéreo sem cuidad os especiais ou tem doença associada. Para os asmáticos as principais orientações são dirigidas a evitar que expos ição ao ar mais fri o e seco, o
  • 12. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br estresse da viagem aérea e as alterações de pr essurização despressurização venham desencadear crise de broncoespasmo. Deve-se ter uma avaliação espirométrica focando o grau de obstrução e de resposta ao broncodilatador, estimando a gr avidade e estabilidade da doença. A listagem de alergias medicamentosas e alimentares, particularmente ao amendoim, uma iguaria constante em viagens aéreas, é imper ativa e deve ser feita em forma de atestado médico e encami nhada a companhia aérea com antecedência suficiente para as medidas preventivas. Não existe razão para que indivíduos portadores de asma brônquica sejam desenc orajados de viaj ar de avião. O que deve ser feito é uma prevenção no sentido de antecipar riscos e evitar um agravamento da doen ça, seja através de aumento no uso da medicação habitual ou medidas específicas como uso de doses m édias de cortic óide oral, como fazemos em pré- operatório ou sit uações de estresse previsíveis com antecedência. Além disto, cris e grave recente(6 a 8 semanas) é indic ativo de risco aumentado bem como história de exacerbações em vôos anterior es. Do mesmo modo o paciente deve ser orientado a transportar consigo medicação em quantidade suficiente para trat amento de uma possível crise (medicação inalatória, espaçador es valvu lados e corticóide oral). Lembrar também que dev erá transitar com medicação suficiente para tolerar uma possível perda de bagagens despachadas, algo infelizmente comum em aeroportos. Outro cuidado é verific ar se o seguro de viagem cobre doenças pré- existentes, para não ser surpreendido com negativa de atendimento eventualm ente neces sário. A busca de revis ões sistemáticas da conduta com asmáticos em viagens aéreas não mostrou existência de est udos, estudos em andamento ou orientações baseadas em evidências científicas definitivas.
  • 13. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br Os pacientes portadores de fi brose cística apresentam problemas semelhantes aos port adores de DPOC e devem ser avaliados de modo semelhant e quanto aos cuidados relacionados à hipoxemia. Poré m estes pacientes apresentam bronquiectasias, que habitualm ente estão cronicamente infectadas e com processo infl amatório ativo. Indivíduos infectados com bactérias multirresistentes deveriam evitar expor outros passageiros ao ris co de adquirir este tipo de infecção. Ainda devemos considerar o ar mais seco e o risc o de ressecamento de secreções e piora do quadro, principalmente em vôos ma is longos. Aos portadores de doença fibrogênica as consi derações principais são relacionadas à hipoxemia e eventuais riscos de pneumotórax. Outra consideração diz respeito ao destino, pois muitos locais como Nepal, Bogotá, La Pa z, Quito e Tibet pela altitude oferecem riscos aos hipoxêmicos. RIMARY PREV Lembrar que pacientes co m hipoxemia devem ser orientados a não real izarem esforços físicos, alimentações copiosas, ingerir bebidas alcoó licas ou b ebidas gasosas em grande volume. Além disto devem ser alocados em lugares próximos aos banheiros para em caso de neces sidade não necessitarem locomoção por grandes espaços. Devemos considerar problemas potenciais em viagens aéreas, para pacientes com doenças respiratórias, de três ordens. Relac ionadas à hipoxe mia crônic a e aguda e nã o relacionadas à hipoxemia. As principais preocupações não relacionadas à hipoxemia diz em respeito a problemas potenciais de uma rápida descompressão na decolagem, distendendo bolhas ou cistos pulmonares, ou até os rompendo com conseqüências mais graves (pneumotórax, pneumomediastino ou hemorragias). Este aumento do volume pode oc asionar compressão do t ecido pulmonar e dificultar a ventilação e agravar distúrbios de ventilação/perfusão. Do
  • 14. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br mesmo modo a distensão dos fases abdominais pode dific ultar a mobilidade diafragmática e agrav ar as dificuldades respiratórias des tes indivíduos . Especula-se sobre possível aumento do ar alçaponado e aumento do volume residual. Indivíduos com hipoxemia crônica podem ter alteraç ões na sens ibilidade dos receptores de hipoxemia/hipercapnia, o que pode ocasionar uma r esposta de hiperventilação ineficiente, cansaço precoce pela hiper ventilação e ain da possíveis alterações hem odinâmicas gerando aumento do shunt pulmonar dificult ando uma pré avaliaç ão de seu comportamento em viagens aérea s. Por outro lado a pos sível hipoxemia aguda ou agravamento agudo da hipoxe mia pode provocar alterações mentais e de comportamento além das implicações sobre a trombogênes e, associadas a síndrome de TVP/TEP do viajante. Fizemos uma consulta às três grandes empresas aéreas do Brasil e à ANAC, ór gão regu lador em junho de 2007, a respeito do possibilidade de fornecimento de oxigênio a pacientes com necessidade de us o quando de des locamentos aéreos. Para nossa surpresa, recebemos resposta positiva apenas da TAM, que atendendo às nor mas internacioanis fornece O2 a uma custo de R$ 650,00, desde que o pedido seja feito com antecedência e embasado em doc umentação médica. A Gol não se dignou a em itir uma respos ta e a Varig informa estar com este tipo de apoio descontinuado. Mais interessante foi a resposta da ANAC, considerando que a pergunta necess itaria de uma res posta técnica a encaminhou aos canais competentes, prometendo uma rápida resposta, que em quase quatro meses ainda não chegou.
  • 15. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br Recuros médicos a bordo A ocorrência de uma emergência médica a bordo de um vôo comercial é s empre um episódi o indesejável, lev ando tensão aos tripulantes e demais passageir os. Por vezes, é necessário que o Comandante do vôo, respons ável legal pela segurança das operações, decida-se por um pouso de emergência para que um passageiro pos sa ser adequadamente atendido. O custo de um pouso não progr amado é alto, em função, sobretudo, de taxas aeroport uárias e abastecimento de combustível. Além disso, nem sempre é possível executá-lo, devido a uma série de c ondições, como adequaç ão da pista para a aeronav e envolv ida, prob lemas meteorológicas e de tráfego aéreo, que podem imped ir que um pouso possa ser realizado no curto espaço de tempo requerido para o atendimento de condições que am eaçam a vida. Por es sas razões, os aviões comerciais são obrigados pelo Ministério da Saúde, através da Agência Nac ional de Vigilânc ia Sanitária, ANAC e pelo Ministério da Aeronáutica a carregarem conjuntos médic os de emergênc ia (CME). O conteúdo de sses conjuntos é previsto em portarias e resoluções e foi recentemente modificado em no sso país, seguindo tendência mundial, no sentido de incorpor ar recursos mais avançados. De toda a forma, o avião não é um ambiente hospitalar . Os recursos devem atender aos prot ocolos de suporte básic o de vida, ou, no máximo, permitirem cuidados intermediários em medicina. Vale lembrar que em muitos vôos possa ser encontrado um médico entre os passageiros, esta não é a melhor abordagem. Nem sempre os médic os estão preparados tecnicamente para atender em ergências fora do ambiente hospitalar ou tiveram algum tr einamento em emergência. Os comissários de bordo, único recurso humano que está sempr e presente nos v ôos, são os elementos-chave nesse process o e
  • 16. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br tem treinamento apenas básico. O CME tem por finalidade oferecer recursos a médicos voluntários que possam estar, eventualmente, a bordo, auxiliando e sendo auxiliados pelos comissários nos casos de emer gências. Eles não s e destinam ao transporte de pass ageiros sabidam ente enfermos, que necessitam de transporte aeromédico. Os aviões comerciais carregam cilin dros de oxig ênio m edicinal para uso emergencial. Esses equipamentos são, especificamente, homologados para us o aero náutico e têm limitações importantes em relação aos cilindros de us o rotineiro hospitalar. Habitualmente, não existe fluxôm etro nem a possibilidade de se usar umidificador. O modelo mais utiliz ado dispõe de duas saídas, uma para fl uxo de 2 l/min e outra para 4 l/min. Recentemente, com o surgimento de desfibriladores externos automáticos (DEAs), esses e quipamentos foram incorporados aos conjuntos médi cos, na assunção de que, na ausência deles, não hav eria chance de ressuscitação de um passageiro vítima de fibrilação ve ntricular. Os DEAs passaram a ser requerimento obrigatório nos Estados Unidos da América para vôos comerciais em aeronav es com capacidade maior ou igual a 30 passageir os. As grandes empresas aéreas internacionais têm adotado cada vez mais soluções de orientação médica r emota. Cent ros especializ ados, usualmente ligados a hospit ais de emergência, podem ser acessados através dos equipamentos de comunicação das aeronaves: telefonia por saté lite ou rádios HF ou VHF. Algumas companhias inc orporaram também equipamentos de monitorização clínica múltipla digital, permitindo o envio de sinais biológicos, como pres são arterial, temperatura, oximetria e mesmo eletrocardiogramas, diretamente do avião em vôo para esses centros de orientação médica. Dessa forma, é possível a c onfirmação ou exc lusão de alguns diagnósticos de condiç ões ameaçador as da vida, como
  • 17. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br infartos e arritmi as. Com o desenvolvimento de aeronaves de alta capacidade de passageiros, que dispõem de menos alternativas de aeroportos par a efetuarem um pouso não- programado, vem aumentando o interesse em soluções de telemedicina, que incorporam vá rios dos elementos descritos: sistemas de monitorizaç ão médica, centros de orientação remota e comissários de bor do com treinamento focado par a cuidados intermediários. Bibliografia 1. Code of Federal Regulations. Title 14 CFR . Washington, DC: US Government Printing Office, 1986. 2. Currie PG, Douglas J G. ABC of chronic obstructive pulmonary disease: oxy gen an d inhalers. BMJ 2006;333:34- 36 3. British Thoracic Society. Managing passenger s with respiratory disease planning air travel: BT S recomendations. Thorax 2002; 57: 289-304. 4. Cable GG. In flight hypoxia incidents in military aircraft: causes and implications in tr aining. Av iat Spac e Env iron 2003;74:169-172. 5. Delaune EF et al. In-fli ght medical ev ents and aircraft diversions: one airline`s exper ience. Aviat Space Environ Med 2003; 74:62-68 6. Federal Register / Vol. 70, No. 132 / Tuesday, July 12, 2005 / Rules and Regulations 7. Akero A, et al. Hypoxaem ia in chronic obstructive pulmonary disease patients dur ing a commercial flight. Eu r Respir J 2005; 25:725-730 8. Medical Aeroespace. Medic al Ass ociation. Medic al Guidelines for Airline Trav el. Aviat Space Environ Med 2003; 74: A1-A19.
  • 18. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br 9. Robson AG et al. Problems of ai r travel for patients with lung dis ease: clinical cr iteria and regulations. Breathe 2006; 3: 141-7 10. Dillard T A, Moores LK, B ilello KL,Phillip s YY, Mehn WJ. The pre-flight evaluation: a comparison of the hypoxia inhalation test with hypobaric exposure. Chest 1995; 107: 352-357. 11. Robson AG, Hartung TK, Innes JA. Laboratory assesment of fitness to fly in pacients with lung disease: a pratical approach. Eur Respir J 2000; 16: 214-219 12. American Thoracic Soc iety. Standards for the diagnosis and care of patients with ch ronic obstrutive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med 1995; 152: s77-s120 13. Gong H, Tashkin DP, Lee EY, Simmons MS. Hypoxia- altitude simulation test: eval uation of patient s wit h chronic airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 980-986. 14. Vohra KP, Klocke RA. Detection and correction of hypoxaemia associated with ai r travel. Am Rev Resp Dis 1993; 148: 1215-1219 15. Fischer R, Lang SM, Bruckner K, et al. Lung func tion in adults with cystic fibrosis at altitude: impact on air travel. Eur Resp J 2005; 25: 718-724. 16. Christensen CC, Ryg M, Refvem OK, Skjonsberg OH. Effect of hypobar ic hypoxia on blood gases in patients wit h restrictive lung disease. Eur Resp J 2002; 20: 300-305. 17. Schwartz JS et al. Hypoxaemia in chronic obstructiv e pulmonary disease patients dur ing a commercial flight. Ann Intern Med 1984;100:473–7 18. Humphreys S, Deyermond R, Bali I, Stevenson M, Fee JPH. The effect of high alti tude commercial air travel on oxygen saturation Anaesthesia; 12: 458-60, 2005.
  • 19. Temas em revisão – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia sbpt.org.br 19. Coker RK, Partridge MR. What happens t o patient s with respiratory disease when they fly? Thorax 2004; 59: 919 – 920 20. Carter D, Pokroy R, Azaria B, Barenboim E, Swhartz Y, Goldstein L Asthma in military aviators: safe flying is possible.. Aviation, Space and Enviromental, 77: 838-841, 2006 21. Morgan DL. Air travel and respiratory disease. BMJ 2002;325:1186- 1187. 22. Johnson AOC. Fitness to fly e with COPD. Thorax 2003; 58: 729- 32. Autor Dr Jairo Sponholz Médico Pneumologista da UFPR - Curitiba/PR. Responsável pelo Ambulatório Geral de Pneumologia – Hospital de Clínicas UFPR Revisão incluída no site em novembro 2007