SlideShare a Scribd company logo
1 of 76
Download to read offline
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 2 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
TABULATION OF REVISED PAGES
SHEET
REVISIONS
SHEET
REVISIONS
A B C D E F G H A B C D E F G H
1 X 51
2 X 52
3 X 53
4 X 54
5 X 55
6 X X 56
7 X 57
8 X X X 58
9 X X X 59
10 X 60
11 X X 61
12 X X X 62
13 X 63
14 X X 64
15 X X 65
16 X X 66
17 X X 67
18 X X 68
19 X X X 69
20 X X 70
21 X X X 71
22 X X 72
23 X X 73
24 X X X 74
25 X X 75
26 X X 76
27 X 77
28 X 78
29 X 79
30 X 80
31 X 81
32 X 82
33 X 83
34 X 84
35 X X 85
36 X 86
37 X 87
38 X 88
39 X 89
40 X 90
41 X 91
42 X 92
43 X 93
44 94
45 95
46 96
47 97
48 98
49 99
50 100
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 3 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
COMMENTS RESPONSE SHEET
DOCUMENT REF.: ID-SPA-ALL-2020-105230
No
Document/
Page Ref.
Company Comments Contractor Response Initial Remarks
1 12
Hook-Up Superintendent will be
available at every AW barge?
CTR have been prepared
Hook-Up Superintendent in
every barge
AM
2 14
At 3.3.3 Hook Up Manager / Hook
Up Supt is On Scene Commander.
It will be confusing to have two (2)
OSC at location.
CTR had already decided if
Hook-Up Manager is On Scene
Commander
AM
3 14
Please define the trainings HSE
Coord shall organize, that relevant
to emergency response/emergency
preparedness.
AM
4 19 abandon ship CTR had already added AM
5 21 Radio (Working Channel) CTR had already revision AM
6 25 is Helicopter Required?
CTR have been made some of
DURATION TIME MEDEVAC
ROUTES ALTERNATIVE both
through at sea and air
(helicopter)
AM
7 26 Response Interface CTR had already revision AM
8
Attach.
11
you need to mention clearly
evacuation from platform to surfer
to go to the nearest TEPI helideck
facility.
CTR have been ready
DURATION TIME MEDEVAC
ROUTES ALTERNATIVE and
please refer to ERP Bridging
Doc. For SPS & SPU.
AM
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 4 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
REVISION DETAIL TABULATION
DATE PAGE REVISION REVISION DETAILS
5 April 2013 1 UP TO 36 A ISSUED FOR COMMENT
30 May 2013 7 B CTR has added on Attachment 11
30 May 2013 7 B CTR has added on Attachment 12
30 May 2013 9 B CTR has revised
30 May 2013 9 B CTR has revised
30 May 2013 10 B CTR has added on Emergency Response Plan Role
30 May 2013 10 B CTR has revised and added on Role and Response
30 May 2013 12 B CTR has correction DONE
30 May 2013 13 B CTR has correction DONE
30 May 2013 14 B CTR has correction DONE
30 May 2013 15 B CTR has correction DONE
30 May 2013 15 B CTR has correction DONE
30 May 2013 15 B CTR has correction DONE
30 May 2013 17 B CTR has revised
30 May 2013 19 B CTR has revised
30 May 2013 20 B CTR has revised and added on Emergency Call Out
30 May 2013 22 B CTR has revised and added on Attachment 1
30 May 2013 22 B CTR has added on Attachment 1
30 May 2013 26 B CTR has revised
30 May 2013 26 B CTR has revised
30 May 2013 37 B CTR has correction DONE
12 July 2013 8 C CTR has correction DONE
12 July 2013 9 C CTR has revised
12 July 2013 11 C CTR has revised
12 July 2013 14 C CTR has revised
12 July 2013 15 C CTR has revised
12 July 2013 20 C CTR has revised
12 July 2013 43 C CTR has correction DONE
31 Dec 2013 12 D CTR has correction DONE
31 Dec 2013 14 D CTR has correction DONE
31 Dec 2013 14 D CTR has correction DONE
31 Dec 2013 19 D CTR has correction DONE
31 Dec 2013 21 D CTR has correction DONE
31 Dec 2013 25 D CTR has correction DONE
31 Dec 2013 26 D CTR has correction DONE
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 5 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
TABLE OF CONTENTS
1. INTRODUCTION ................................................................................................................................................7
1.1 GENERAL ................................................................................................................................................7
1.2 SCOPE .....................................................................................................................................................7
1.3 REFERENCE............................................................................................................................................8
1.3.1 CONTRACTOR’s Documents : ........................................................................................................8
1.3.2 COMPANY’s Documents :................................................................................................................8
2. DEFINITION & ABBREVIATION .......................................................................................................................8
2.1 DEFINITION .............................................................................................................................................8
2.2 ABBREVIATION ......................................................................................................................................9
3. EMERGENCY RESPONSE PLAN ROLES & RESPONSIBILITY...................................................................10
3.1 LEVEL OF EMERGENCY RESPONSE.................................................................................................10
3.2 EMERGENCY RESPONSE PLAN ROLES ...........................................................................................10
3.3 RESPONSIBILITY..................................................................................................................................11
3.3.1 PROJECT MANAGER / DEPUTY MANAGER................................................................................11
3.3.2 BRANCH MANAGER.......................................................................................................................12
3.3.3 HOOK UP MANAGER / PERSON IN CHARGE (PIC) ....................................................................12
3.3.4 PROJECT HSE MANAGER.............................................................................................................13
3.3.5 HSE COORDINATOR / ON SCENE COMMANDER.......................................................................14
3.3.6 DOCTOR AND PARAMEDIC...........................................................................................................14
3.3.7 ENVIRONMENT ENGINEER ...........................................................................................................15
3.3.8 CONSTRUCTION COORDINATOR OR SUPERVISOR .................................................................15
3.3.9 ALL PERSONEL ..............................................................................................................................16
3.4 EMERGENCY RESPONSE TEAM (ERT)..............................................................................................16
3.5 CTR ONSHORE SUPPORT TEAM .......................................................................................................16
4. HEAD COUNT ..................................................................................................................................................17
5. COMMUNICATION METHOD..........................................................................................................................17
5.1 DECLARATION OF EMERGENCY .......................................................................................................17
5.2 MESSAGE CONTENT ...........................................................................................................................17
6. EMERGENCY CALL-OUT ...............................................................................................................................18
7. FORESEEABLE CASES..................................................................................................................................19
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 6 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Attachment 1 EMERGENCY NUMBER
Attachment 2 EMERGENCY RESPON FLOWCHART
Attachment 3 MEDEVAC FLOWCHART
Attachment 4 ONSHORE / OFFSHORE EMERGENCY RESPONSE INTERFACE
Attachment 5 FIRE AND EXPLOSION FLOW CHART
Attachment 6 MAN OVERBOARD CHART
Attachment 7 OIL SPILL AND / OR UNPLANNED RELEASES OF HAZARDOUS
Attachment 8 OIL SPILL CLEAN-UP CHART
Attachment 9 ABANDON SHIP FLOW CHART
Attachment 10 PANDEMIC RESPONSE ACTIVITY FLOW CHART
Attachment 11 DURATION TIME FOR MEDEVAC ALTERNATIVE ROUTES
Attachment 12 HOSPITALS CONTRACT AGREEMENT
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 7 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
1. INTRODUCTION
1.1 GENERAL
This document describe a minimum requirement in case of foreseeable emergency situation during the
Offshore Hook-up, Pre-commissioning and Assistance commissioning phase for TEPI fields are SPU
area for WPS2 and WPN3 platforms and Senipah Terminal for SWP-J platform.
The Emergency Response Plan (ERP) – HSE Bridging Document covers the scope of works that will be
carried out under the “Work Activity” within an EPSC 1+2 CONTRACT which consist of the engineering,
procurement, supply and construction of three (3) platforms, jackets and decks to be installed in Sisi-
Nubi and Peciko Fields respectively and modification works to existing COMPANY facilities
1.2 SCOPE
The scope of this document is to consolidate emergency response arrangements for operation stage of
the project.
This document is owned by CTR, held live for update and revision as work protocols mature.
In addition, ERP Bridging Document shall be developed, bridging SPU/CPY-ERP and bridging
SPS/CPY-ERP and this ERP, summarizing detail coordination and communication during emergency.
Emergency Response Plan shall be communicated to :
• COMPANY Representative (RSES)
• Project Management & Supervisors
• Emergency Response Team Leaders
Employee & Subcontractors personnel who may have a role to play in the implementation of the ERP.
Emergency planning plays a key role in this cycle of emergency management, focusing primarily on the
phases of preparedness and response.
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 8 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
1.3 REFERENCE
1.3.1 CONTRACTOR’s Documents :
HSE Management Plan ID-SPA-ALL-2020-105180
Project HSE Plan Document (Offshore Scope) ID-SPA-ALL-2020-105229
Project Execution Plan ID-SPA-ALL-2020-101051
1.3.2 COMPANY’s Documents :
Exhibit “A” of Contract Documents PJC SN2B&PCK7B EPSC (1+2) – SCOPE OF WORK
Exhibit “G” of Contract Documents PJC SN2B&PCK7B EPSC (1+2) – Co-ordination Procedure
Exhibit “L” of Contract Documents PJC SN2B&PCK7B EPSC (1+2) – HSE Requirements
SOP 04 – 104 Rev.3 Lifting Operation
SOP 04 – 114 Rev. 5 Audit Of Contractor’s Lifting Operation
2. DEFINITION & ABBREVIATION
2.1 DEFINITION
Emergency An emergency is a situation or set of circumstances that poses
an immediate risk to health, life, property or environment that can
happen with or without warning.
Emergency Response Team is a group of people who prepare for and respond to any
emergency incident, such as a natural disaster or an interruption
of business operations. Incident response teams are common in
corporations as well as in public service organizations. This team
is generally composed of specific members designated before an
incident occurs, although under certain circumstances the team
may be an ad-hoc group of willing volunteers.
Classification of Emergency :
Major Emergency :The emergency that requires external
assistance after the effort of the “Sit Emergency Team” to control
the situation has not been successful.
Minor Emergency : The emergency that could successfully be
dealt with by the “Site Emergency Team” with the equipment and
facilities available at the work-site, without any external
assistance.
The emergency however, may escalate into major emergency
should the ability to contain is lost.
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 9 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
On Scene Commander The person designated to coordinate the rescue efforts at the
rescue site.
2.2 ABBREVIATION
BPN Balikpapan
COMPANY (CPY) TOTAL E&P Indonesie
CONTRACTOR (CTR) PT GUNANUSA UTAMA FABRICATORS
ERP Emergency Response Plan
ERT Emergency Response Team
HSE Health, Safety and Environment
POB Personal On Board
PMT Project Management Team
MEDEVAC Medical Evacuation
RSES Responsible for Health, Safety and Environment on Site
SN2B & PCK7B Sisi-Nubi Phase 2B & Peciko Phase 7B
SPS Senipah, Peciko and Mahakam
SPU South Processing Unit
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 10 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
3. EMERGENCY RESPONSE PLAN ROLES & RESPONSIBILITY
3.1 LEVEL OF EMERGENCY RESPONSE
Refer to SOP 04-601 Job Risk Assessment – Table 1 Incident Severity Matrix.
3.2 EMERGENCY RESPONSE PLAN ROLES
Prescribe activities to designated role & responsibilities, the following provides a description of the
emergency response responsibilities and activities for Project teams’ managers and individuals.
The Following list describe the key elements of the Emergency Response plan and those responsible for
ensuring adequacy and effectiveness.
Provision of Management to proceed with Medevac
• Project Manager : F. EndroKartiko
• CTR Representative : Edi Sudarso
• Site Hook Up Manager : Sutijo
• Project HSE Manager : EstepanusTasin
• Site HSE Coordinator : Astrini / Moses L.
Providing Emergency Response and Medical Support in SPS, SPU,and Balikpapan .
• SPU Clinic &SPU Control Room
• SPS Clinic & SPS Control Room
• General Hospital Dr.Kanujoso in Balikpapan
• General Hospital PERTAMINA in Balikpapan
• General Hospital Balikpapan Baru in Balikpapan
• General Hospital Aji Batara, Samboja in Senipah.
Communication of Information to Company
(1) COMPANY SITE Representative (CSR)
• SPU Area (WPN3) : Bertrand Richard and Mathieu Faget
• SPS Area (SWPJ) : Malik Ridwan and Suwaji Sukamto
Construction Leader Quality Superintendent
• SPU Area (WPS2) : Benny Kurniadi and Andri Astiandi
(2) COMPANY Method & Procedure Superintendent
• SPU Area (WPN3) : Christoper Joseph and Nixon Malangkay
• SPU Area (WPS2) : Irham Dany and Ferry Delima
• SPS Area (SWPJ) : Tony Putranto and Cipta D. Putra
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 11 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
3.3 RESPONSIBILITY
3.3.1 PROJECT MANAGER / DEPUTY MANAGER
• Shall ensure that the Project management teams are familiar with the requirements of
current legislation and that the Emergency Response Plan assigns appropriate duties and
responsibilities to ensure effective implementation.
• Shall establish and maintain a direct line of communication to CTR's Directors, CPY
appointed representatives (for example, CPY Project Manager, CPY Contract Manager
and CSR) and Sub-CTR's representatives
• Shall assure that Emergency Response Plan procedure has covered all possibilities of
emergency that case could occur on the Project
• Shall establish an effective Project Organization which includes competent personnel who
are required and able to respond to emergency situations in line with both yard and offsite
plans.
• Shall ensure adequate resources is made available to ensure adequate safety training is
applied to maintain the emergency awareness of all project personnel
• Shall ensure that all activities carried out under the project adequately consider the
hazards and the potential emergency situations that may occur. In doing will ensure that
adequate mitigations are in place to mitigate for loss and well as assist early recovery and
prompt, effective emergency response
• Shall ensure that adequate medical facilities and trained personnel are appointed to the
project and able to effectively respond and treat persons injured or have serious illness or
disease
• Shall liaise effectively with Company Project Management and Representatives to ensure
that Emergency Response Plans and provisions meet with Company requirements and
adequately supports Company, CONTRACTOR and Sub-Contractor’s personnel
• Shall ensure effective response to Medical Evacuation situations and that such events are
planned for and tested with key personnel
• Shall fully participate in training, drills, exercises and audits as required to test the
effectiveness of the Emergency Response Plans and personnel assigned responsibilities
under the plan
• Shall effectively address improvement requirements as established through audit,
inspection, vulnerability reports or advice as provided by HSE Manager or Company
• Shall fully support training programs and initiatives related to emergency preparedness of
the project personnel
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 12 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
3.3.2 BRANCH MANAGER
The Branch Manager shall assume the duties and responsibilities of Deputy Project Manager
at the Head Office in Jakarta. He is assisted by the following personnel who form the core
team for the support of the emergency management to liaise and provide the necessary
support of the management of the emergency that occurred at the site if required :
 Logistic for logistic coordination liaison
 Project HSE Manager for safety advisory and the event recording and general liaison
 Relation with external bodies like Press, Government, etc to be covered by bridging
document.
Note :The first person to arrive at the designated Emergency Room shall act as
Emergency Support Coordinator until arrival of the Branch Manager. In the absence of
Deputy Project Manager shall assume the roles and responsibilities as Project Manager.
During medical evacuation, he shall be :
 Establish the liaison with the barge, Medic and the Balikpapan Hospital and Doctors in
determining the patient’ condition.
 Maintain liaison with CPY
3.3.3 HOOK UP SUPERINTENDENT / ON SCENE COMMANDER
The Offshore Hook-up Superintendent as On Scene Commander (OSC) shall be in charge of
the management of emergencies which occur at his site. In the absence of the Hook Up
Manager, through injury or other mishap, the Hook-up Superintendent then shall assume the
roles and responsibilities of the Hook Up Superintendent.
In case of emergency, Project Manager or Hook up Superintendent has the same
responsibilities. They have the entire responsibility to initiate a Medevac after consultation with
the Doctor or Paramedic on site.
They are accountable to the Company Site Representative for the following responsibilities
and actives concerning Emergency Response.
Responsibilities :
- Overall implementation and regular review of the Emergency Response Plan.
- Make a decision, based on the severity of the emergency, to initiate the Medevac
Procedure.
- Ensure Subcontractor conformance to Emergency Response Procedures.
Activities :
- Schedule site visits and inspections.
- Lead major incident / injury investigations.
- Provision of adequate Emergency resources to the ERT.
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 13 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
- Notification of Emergency Response situations to Company Site Representative.
In case any incident occur, the Hook-up Manager shall take immediate action, but should not
be limited to :
 Mobilize ERT
 Protect personnel
 Evacuate any injured personnel to a safe place
 Secure the concerned SITE
 Take immediate actions to avoid escalation of the incident
 Take action to control the incident with the available means at SITE, if this not possible
immediately inform COMPANY Representative and request assistance
 Liaise with Doctor to decide if MEDEVAC or evacuation is required
 Obtain injured or sick’s person detail, i.e personal identification, allergies, blood group,
medical extent of illness / injury (ies) and brief description of the accident or illness.
 Inform CSR / RSES of the situation
 Instruct the Radio Operator to notify the Deputy Project Manager and Balikpapan
Office.
 Make preparation for possibility of MEDEVAC flight.
 Maintain liaison with the CSR / RSES
3.3.4 PROJECT HSE MANAGER
Project HSE Manager shall ensure that Site Emergency Response Plan is distributed to all
key personnel of SN2B&PCK7B Project EPSC 1+2.
Responsibilities :
- In case of emergency he has responsible to activate the ERT
- Monitoring actions of the ERT during recovery the emergency case
- Advise Project Manager and or Site Manager if there any decision to ask Company
assistant
- Ensure all ERT equipment are maintained and ready to use
- Advise CPY and relevant authorities of details of incidents occurring on Platform area,
installations and work project area.
- Update this plan and ensure all project personnel all project personnel are aware
- Review and analysis accident and incident report
Activities :
- Prepare and manage schedule of emergency drills and submit it to Project Manager or
Hook up Manager for review prior submit to CPY
- Review and prepare report of emergency drill to Project Manager or Hook up Manager
prior submit it to CPY
- Monitoring and ensure that ERP procedure is implemented
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 14 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
- Check and control site Clinic facilities and medicines stock are met with CPY standard
requirement
3.3.5 HSE COORDINATOR
HSE Coordinator is accountable to maintain communication to Project HSE Manager
Connection with emergency response. He is advisory only, and also coordinates and to be
acting as a Leader of ERT during any emergency situation on SN2B & PCK7B Platforms.
Responsibilities
- Implementation, coordination and review of the Emergency Response Plan and
Procedures.
- Lead the ERT during recovery any emergency situation.
- Manage the readiness of ERT
- Ensure adequate Personal Protective Equipment is provided to the ERT team for
emergency response.
- Establishment, training and performance of the Emergency Response Team (ERT).
- Coordinate medical evacuation of personnel from site according to the information given
by the medic.
Activities
- Outline Emergency Response Procedures at Induction training.
- Ensure all ERT equipment are maintained and ready to use
- Lead regular emergency drill
- Prepare the emergency drill scenario and prepare report of the drill to Project HSE
Manager
3.3.6 DOCTOR AND PARAMEDIC
The Doctor and Paramedic are responsible for activities concerning first aid and medical
emergency response.
Responsibilities :
- Respond immediately to medical emergencies.
- Provide medical stabilization and support to personnel as required on injure.
- Determine the extent of injuries and inform CTR Site Manager of the need for CPY
Doctor assistant and or medical evacuation if require.
- Implement First aid training
- Maintain correct medicine stocks
- Ensure clinic Medical stock and equipment are maintained to CPY specific standards and
requirements
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 15 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Activities :
- Maintain accurate records of treatment given including up to time of evacuation.
- Participate in Emergency Response drills.
- Conduct first aid training.
- Socialize people concerning hygiene and health
- Conduct Hygiene regular audit
- Maintain good hygiene and environment level
3.3.7 ENVIRONMENT ENGINEER
He has responsible to assist HSE Coordinator by activated the team in case of an environment
pollution emergency occur.
Responsibilities :
- Assure all anti pollution equipment are ready to operate at all times
- Assists and execute instruction of the ERT Leader in environment pollution emergency
case
- Manage his team during recovery environment pollution
- Prepare report to ERT Leader after operating emergency anti pollution
equipment in emergency case.
Activities :
- Participate in Emergency drill
- Conduct environmental training
- Conduct hygiene inspection of Site Camp, and workplace
- Follow up of inspection finding items
- Monitoring transportation of rubbish and scrap materials
3.3.8 CONSTRUCTION COORDINATOR OR SUPERVISOR
Construction Coordinator or Supervisors are accountable to CTR Site Manager for the proper
performance of all persons under their supervision during emergencies.
Responsibilities :
- Compliance of all personnel to the Emergency Response Procedures.
- Barricade off any accident / incident locations.
Activities :
- Assist the Investigator team of incident / injuries within their area control.
- Notify Radio Operator of any emergency situation
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 16 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
3.3.9 ALL PERSONEL
All project personnel are accountable to their appropriate Managers for the following
responsibilities and assigment of activities concerning emergency response
Responsibilities :
- Participate in and adhere to Emergency Response Procedure
- Reporting af all incidents/injuries to immediate supervisor and medic
Activities :
- Participate in Emergency drills and training applicable to ERP
- Stop all work and make equipment inactive following an emergency shut down
3.4 EMERGENCY RESPONSE TEAM (ERT)
The Hook-up Manager on duty shall be in charge as the leader ofSite Emergency Response Team, which
consist of Fire Fighters, Rescue Team and First Aiders. They are to provide the first line response to any
emergency that occurred at the site.
During the emergency, the personnel with emergency duties shall be manning up their assigned facilities
or supporting equipment in the effort to contain the emergency within the shortest possible period. They
shall report the status of the facility/equipment and will execute the directives from the Hook-up Manager
as required.
Some of the personnel are as follows :
 Barge Medic : at the casualty treatment area, in readiness to treat any casualty that may result
from the emergency
 Fire Fighters : to start up fire fighting equipment to contain the fire emergency.
 First Aiders : to give the first basic life support before treat by the Barge Medic during the medical
crisis.
3.5 CTR ONSHORE SUPPORT TEAM
Once the emergency call-out is activated by Hook-up Manager, CONTRACTOR Representative activate
an Onshore Support Team which assigned with primary responsibilities in handling medical, logistic &
transportation and engineering supports issues from shore during emergency. The onshore support
shall be in coordination with Hook up Manager, onshore medical – hospital, logistic suppliers,
transportation provider, related Sub CONTRACTOR and CPY onshore support base leader. The CTR
Onshore Support Team shall ensure that all supports needed are handled or dispatched from one to
another location in safe manner and the short test possible time.
CTR Onshore Support Team Members are function of :
 HR and GA : to handle hospitalization, contact victim’s family, next of kin, formalities as
needed.
 Logistic : to handle transportation and dispatch personnel and material,
 Engineer : to handle any technical/engineering assistance as requested by SITE.
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 17 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
4. HEAD COUNT
All personnel on board (POB) the barge shall be registered for head counting purpose by Radio Operator
who will be responsible for but not be limited to the following tasks :
• All personnel arriving at the Hook-up Barge shall sign in at the Radio Room and will receive a safety
induction, safety phamphlet, and view the safety video briefing.
• Assigning each POB with a spesific life raft location for his/her mustering purpose and each life raft shall
be assigned one leader and his alternate. This assignment list shall be posted on the bulletin boards
located as a strategic location.
5. COMMUNICATION METHOD
5.1 DECLARATION OF EMERGENCY
In the event of emergency occurred at site, the person who witnessed the occurrence shall raise the alarm
and immediately notify his Supervisor. The Supervisor then shall notify the Barge Master of the
emergency and should attempt to control the incident.
The Hook Up Manager shall evaluate the situation and declare the emergency (if necessary) via the alarm
and public address systems and mobilize the ERT to contain the emergency.
All personnel upon hearing the alarm shall immediately :
• Cease his work or activity
• Make safe the work place including isolation of powered equipment where deemed necessary.
• Proceed to his respective muter station
• Report his presence to the Supervisor in charge
The Hook-up Manager will then execute the necessary steps and procedures to contain the emergency
within the shortest possible period by dispatching the ERT and confirming head counting is done for all
POB.
During the initial response, he should have initiated the following actions :
• Notify the nearby facilities and vessels of the emergency
• Move the barge away from the facility (barge will not be moored to platform in close
proximity)
• Ensure he has sufficient resources and support available, if not, he shall contact COMPANY
Representative to request assistance.
Should the Hook-up Manager feel that the situation would be getting out of control, he would then activate
the “Emergency Call-Out” on board the barge as describe on Section 7 for external assistance.
In such an event that external assistance is provided, the responsibility and accountability for the
emergency management still lies with the Hook-up Manager who shall coordinate the internal and
external efforts to contain the emergency.
5.2 MESSAGE CONTENT
The contents of emergency notification message shall as minimum include the following L
• Name person authorizing the message
• Name of barge / vessel or facility
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 18 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
• Date, time and location of barge / vessel or facility
• The nature of emergency and its latest status
• Number, name and condition of the emergency
• Action taken to contain the emergency
• Ability to sustain the actions (manpower, systems and equipment)
• Scope of external assistance (if required)
• The prevailing weather condition.
Note :
It is recognized that clear and concise communication plays the most critical role in managing the
emergency by ensuring the clear understanding by all parties involved of the actual situation. The use of
correct word, sentences and terminology is critical in communicating the information to the relevant
parties.
Whenever possible all messages shall be transmitted either by email, fax or telex from and to the barge
(site). When the radio room or its alternate onboard is out of function, the messages shall be relayed
though the available communication means onboard one of the support boat(s) available at the vicinity.
Unless needed, the use of radio for communicating should be minimized to avoid channel unnecessary
used, garbled or misunderstood information.
6. EMERGENCY CALL-OUT
Upon the activation of the Emergency Call-Out by the HUC Manager from the SITE the CTR
Representative shall be notified.
The CTR Representative will then proceed to the Office Conference Room (the designated Emergency
Control Centre) which have telephone conferencing facility and other facilities, e.g. overhead project,
white board, etc.
The main communication to/from the barge and other external communication are initiated via :
• Fixed line telephone and IT link if available
• Laptop computer with modem for email
• Radio communication with modem for email.
The Branch Manager shall assign an onshore team to support and coordinate with other parties, e.g CPY
and subcontractors the management of the emergency support from offshore. The CTR Onshore Support
Team is stationed at Balikpapanl.
Once the emergency call-out is activated by Hook-up Manager, Deputy Project Manager activate the
onshore support team which assigned with primary responsibilities in handling medical support, logistic &
transportation and engineering supports issues from shore during emergency. The onshore support shall
be in coordination with Hook-up Manager, onshore medical hospital, logistic supplies, transportation
provider and CPY onshore support base leader. The CTR Onshore Support Team shall ensure that all
supports needed are handled or dispatched from one to another location in safe manner and the shortest
possible time.
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 19 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
7. FORESEEABLE CASES
The scenario examples are listed below but not limited to :
• WORKSITE injury, outbreaks of disease and particularly contagious disease, need for medical
evacuation
• Gas / shallow gas presence
• Fire & Explosion
• Damage to oil & gas treatment
• Oil spill / pollution
• Loss of radioactive material
• Missing person
• Severe weather or other natural events
• Abandon ship
• Man Overboard
• Pandemic
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 20 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Attachment 1
EMERGENCY NUMBER
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 21 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
No Name Position Contact No.
1 Jarot Wahyudi Project Manager +62 812 102 3760
2 Bertrand V.D Torcy Contract Manager +62 811 869 395
3 Saphira Kartiza MTH Manager BPN +62 811 545 863
4 Eva Elmiati HSE Coordinator +62 812 120 7881
5 Aqsa Mahmud Offshore Method +813 4773 7492
No Name Position Contact No.
1 Markus Pramudito / Julien Lelaurin SPU RSES
+62542 5388 01 /
+62812 543 5030
2 Dr. Otto Rajasa / Dr. Kadek Agus B. Doctor on Duty
+62542 5388 10 - 88 11 / +62811
540 8993
3 SPU Control Room Duty Officer +62542 5386 44 / channel 4
No Name Position Contact No.
1 Irwan Victor / Mustafa Zaghira SPS RSES
+62542 53 5343 /
+62811 541 4150
2 SPS Clinic Doctor on Duty
+62542 53 5597 /
+62542 53 5118
3 SPS Control Room Duty Officer
+62542 5351 61 /
channel 16
SPU (South Processing Unit) for Sisi-Nubi Area
SPS (Senipah, Peciko & South Mahakam) for Peciko Area
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 22 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
No Name Position Contact No.
1 Bertrand Richard / Mathieu Faget CSR +62812 122 6101
2 Christoper Joseph / Nixon Malangkay MP Superintendent +62812 122 6102
No Name Position Contact No.
1 Benny Kurniadi / Andri Astiadi
Construction Leader Quality
Superintendent
+62812 122 6104
2 Irham Dany / Ferry Delima MP Superintendent TBA
No Name Position Contact No.
1 Malik Ridwan / Suwaji Sukamto CSR
+62542 5373 09 / +62812
122 6103
2
Tony Putranto / Cipta D. Putra MP Superintendent +62542 5373 10 / +62811
154 4995
WPN3 Area – AWB FALCON CHIEF
WPS2 Area – AWB KING FISHER
SWPJ Area – AWB PARADIGMA PERKASA
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 23 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
No Name Position Contact No.
1 Endro Kartiko Project Manager +62812 952 6473
2 Sutijo Hook-Up Manager +62812 881 2942
3 Edi Sudarso CTR Representative Manager +62812 4910 8924
No Name Position Contact No.
1 Wan Najib Tukol Hook-Up Superintendent +62813 8081 8687
2 Moses Leonardo HSE Coordinator +62812 956 1157
3 Partono Senior HSE Officer +62812 5596 765
4 Dr. Aditya Doctor on Duty +6285 2907 27926
5 Radio Emergency Channel 151500
No Name Position Contact No.
1 Dwi Purnomo Hook-Up Superintendent +62815 7879 8718
2 Astrini HSE Coordinator +62812 9090 490
3 Rustian Senior HSE Officer +62812 9715 5890
4 Dr. Achmad Andyka Doctor on Duty +62812 4241 7766
5 Radio Emergency Channel 152.700
WPN3 Area – AWB FALCON CHIEF
WPS2 Area – AWB KING FISHER
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 24 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
No Name Position Contact No.
1 Estepanus Tasin Project HSE Manager +62813 7960 3012
2 Ahmad Luthfi Hook-Up Superintendent +62852 1616 4250
3 Siswanto Senior HSE Officer +62813 1009 5569
4 Dr. Daud Doctor on Duty +62855 4115 1230
5 Radio Emergency Channel 152.500
No Hospitals Address Contact No.
1 Pertamina
Jl. Jenderal Sudirman No. 1,
Balikpapan, East Kalimantan
+62542 734024, 734021, 734024
ext. 7854
2 Balikpapan Baru
Jl. MT. Haryono Komplek Balikpapan
Baru Blok A-3A No. 7-9, East
Kalimantan 76114
+62542 734020, 42 1212
3 Dr. Kanudjoso, Balikpapan
Jl. MT Haryono no. 656, North
Balikpapan
+6254 873901, 873593
SWPJ Area – AWB PARADIGMA
HOSPITALS
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 25 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Attachment 2
EMERGENCY RESPON FLOWCHART
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 26 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Legend :
Communication Line
Action Line
Coordination Line
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 27 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Attachment 3
MEDEVAC FLOWCHART
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 28 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Legend :
Communication Line
Action Line
Coordination Line
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 29 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Attachment 4
Onshore / Offshore Emergency Response Interface
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 30 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Legend :
Communication Line
Action Line
Coordination Line
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 31 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Attachment 5
FIRE and EXPLOSION FLOWCHART
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 32 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Legend :
Communication Line
Action Line
Coordination Line
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 33 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Attachment 6
MAN OVERBOARD CHART
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 34 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Legend :
Communication Line
Action Line
Coordination Line
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 35 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Attachment 7
OIL SPILL AND / OR UNPLANNED RELEASES OF HAZARDOUS
MATERIALS / SUBTANCES CHART
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 36 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Legend :
Communication Line
Action Line
Coordination Line
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 37 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Attachment 8
OIL SPILL CLEAN-UP CHART
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 38 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Legend :
Communication Line
Action Line
Coordination Line
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 39 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Attachment 9
ABANDONSHIP FLOW CHART
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 40 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Legend :
Communication Line
Action Line
Coordination Line
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 41 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Attachment 10
PANDEMIC RESPONSE ACTIVITY FLOW CHART
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 42 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 43 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Attachment 11
DURATION TIME FOR MEDEVAC ALTERNATIVE ROUTES
Chopper Ambulance
WPN3 Senipah Jetty Sandy Jaya Jetty Pertamina Helibase* Pertamina*
WPS2 60' 330'
WPN3 35'
Senipah Jetty 90'
Sandy Jaya Jetty 35'
Chopper Ambulance
Senipah Jetty Sandy Jaya Jetty Pertamina Helibase* Pertamina *
WPN3 270' 28'
Senipah Jetty 90'
Sandy Jaya Jetty 35'
Chopper Ambulance
Senipah Jetty Sandy Jaya Jetty Pertamina Helibase* Pertamina *
SWPJ 60' 210' 28'
Senipah Jetty 90'
Sandy Jaya Jetty 35'
Note :
* PERTAMINA HOSPITAL
Duration Time in minutes
EMERGENCY RESPONSE PLAN
WPS2 - WPN3 - SWPJ Area
DURATION TIME FOR MEDEVAC ALTERNATIVE ROUTES
SISI-NUBI 2B & PECIKO 7B EPSC 1+2 PROJECT
SWPJ - AWB c/w HELIDECK
Crew Boat
WPN3 - AWB c/w HELIDECK
Crew Boat
WPS2 - AWB Non HELIDECK
Crew Boat
Egress Routes
Disembarkation
Egress Routes
Disembarkation
Egress Routes
Disembarkation
Rev. 02_30 Dec 2013
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No
PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY
RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE)
ID-SPA-ALL-2020-105230
Revision: D Status: AFC
Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013
OriginatorDocument No. : N/A Page : 44 of 42
This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY.
Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
Attachment 12
HOSPITAL AGREEMENT CONTRACT
PERJANJIAN KER]ASAMA
antara
PT. PERTAMINA BINA MEDlKA 

(RUMAH SAKlT PERTAMINA BALIKPAPAN) 

dengan 

Yr. GUNANUSA U IAMA FA13RICAiORS 

TENTANG 

LAYANAN KESEHATAN 

No: 1'bt; 1£00000/2013- 0
No:
Pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh tujuh bulan Juni tahun dua ribu riga belas (27-06-2013),
yang bert nda tangan dibawah ini :
1. 	 PT. PERTAMINA BINA MEDIKA, berkedudukan di Jakarta, didirikan berdasarkan aHa nomor:
30 tanggaJ 21 Oktob r 1997, yang teJah mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman Republik
Indonesia di bawah nomor : C2-18HT.Ol .01TI-I.98 tanggal 12 Januari 1998 yang t lah d iubah
dengan a1<.'l:a nomoT : 17 tangga '20 Mei '200'2 yang teah mendapat peTse'rujuan dari Menteri
K hakiman dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia di bawah nomOT: -12195
HT.01.04.TH.2002 tanggal 4 .fuli 2002, Kedua Akta tersebut dibuat di hadapan Ny. Sulami
Mustafa, SH., Notaris di Jakarta, dafam hal ini diwakifi I h dr. ZainaI Arifin Bachrum, dalam
jabatannya selaku Direktur RUMAH SAKIT PERTAMINA BALIKPAPAN, yang diangkat
berdasarkan Surat Keputusan Dir ktur Utama PT. Pcrtamina Bina Med ika No.Kpt
0382/AOO 00/2012- 8 tertanggal 13 Apri l 2012 dari dan oleh karena itu dan atas nama serta
sab mewakili PT. Pertamina Bina M dika;
Vntuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. 	 PT. GUNANUSA U'TAMA fABRICAl'ORS, ~fk(!duduk.m di Jakarta, yang didflkan
berdasarkan akta nomor : 161, tanggal 22 Desember 1980, yang dibuat di hadapan H. Beba a
Daeng I,alo SH., Notaris di Jakarta dan telah mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman
("Dan Hal< Asasi Manusia) Republik lndonesia d i bawah nomor : AHU-AH-OU039883 tan?;gal8
Desember 201 1, yang dalam hal ini diwakili oleh Edi Sudarso, dalam hal ini bertindak selaku
Onshore Base Support Manager PT. Gunanusa Utama Fabricators, dari dan oleh karena itu
untuk dan atas nama serta sah mewakili pr. Gunanusa Utama Fabricators ("melalui kantor
cabangnya di Balikpapan);
Untuk seJanjumya disebut P1HAK KEDVA.
PIRAK PERl'A.MA. dan P[H AK KEDUA '=RC<J.'!'a ~Tsarna sarna dSRbut sebagat PiRA PlHiK dan
masing-masing disebut PlHAK.
Babwa PARA PIHAK dalam kedudukan dan jabatannya ter 'ebut diatas menerangkan sebagai
berikut:
Bahwa PIHAK PERTAMA, sebagai sarana pelayanan kesehatan bersedia menyediakan dan
menyeenggarak<m kegatan pe~ayanan k~r.atan Tang dimaksud sebagamana kemampuan dan
fasilitas yang tersedia;
J{awman 1 dan I"
Bahwa PIHAK KEDUA untuk meningkatkan kesejahteraan bagi karyawan/karyawati dan/atau
keluarganya serta pensiunan pegawai, khususnya penyediaan fasilitas ke ehatan, dengan
m mperhatikan k butuhan pegawai dan k mampuan perusahaan, bermaksud mengadakan
kerjasama dengan PIHAK PERTAMA dalarn bidang pelayanan kesehatan;
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan PERJANJIAN dengan ketentuan dan syar.at-syarat bagai
berikut :
PASAL 1
PENGERTIAN
Kata-kata dan atau lIngkapan-lIngkapan dalam PERJANJIAN yang sebagaimana disebutkan di
bawah ini harus memiliki arti sebagaimana disebutkan di bawah ini kecuali apabila konteks kalimat
secara tegas menunjukan sebaJiknya :
1. 	 .PERJANJTAN yaitu perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan ebagaimana disebutkan dalam
PERJANJIAN ini termasuk tetapi tidak terbatas pada amandemen, substitusi dan revisinya.
2. 	 PEL~" ANAN KESEHAl'AN RAW AT JA1..AN 3.~aah ~mua )'CIS'2l k~h'2ltan yang di~rkan <Mh
PLHAK PERTAMA dalam upaya pemulihan kesehatan, termasuk di daLamnya jasa medis, jasa
penunjang medis, jasa keperawatan, jasa pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, obat-obatan,
serta jasa penunjang tainnya (baik bersifat medis teknis dan administrasi) yang diperuntukkan
bagi pasien elama dilakukan pelayanan kesehatan rawat jalan di setiap nlang perawatan,
sebagaimana yang disebutkan dalam LAMPlRAN 1, yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan daTi PERJANJIAN ini.
3. 	 PELAYANAN KESEHATAN RAWAT lNAP adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA daJam upaya pemuJman kesehatan, termasuk di daJamnya jasa medjs, jasa
penunjang medis, jasa keperawatan, jasa pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, obat-obatan,
seTta jasa penunjang lainnya (baik bersifat medis teknis dan administrasi) yang diperuntukkan
bagi pasien sclama Oil'2lKukan pdayanan keseh'2ltan rawat 'lnap 01 setiap Tmmg per3waan,
sebagaimana yang disebutkan dalam LAMPlRAN 1, yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari PERJANJIAN ini.
4. 	 PELAYANAN MEDICAL CHECK UP adalah pemeriksaan kesehatan secara berkala seorang
pa ien dari PlHAK KEDUA, untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dan/atau pemeriksaan
kesehatan seorang calon tertanggung dari PlHAK KEDUA, yang ditangani oleh P(HAK
PERTAMA meliputi pemerii<.saan-pemeriksaan klinis dan penllnjang sesuai dengan standar
pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK KEDUA.
5. 	 PELAYANAN GAWAT DARVRAT/EMERGENCY adalah peralVatan seonmg pasien dari
PIHAK KEDUA yang segera ditangani oleh PlHAK PERTAMA karena sifatnya life savinR dan
memerlukan penanganan khusus.
6. 	 PASIEN adalah pekerja atau pensiunan pekerja dari PrHAK KEDUA serta anggota keluarganya
yang terdiri isteri/suami dan anak.
7. 	 SURAT JAM1NAN adalah surat yang dikeluarkan oJeh PIHAK KEDVA, sebagai pengantar
mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA dengan menyt!!butkan k la
perawataI biaya maksimal yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA rujukan pelayanan kesehatan
yang dituju yang merupakan jaminan pembayaran alas peayanan k sehatan yang teah
dilaksanakan, sebagaimana yang disebutkan dalam LAMPmAN 2, yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari PERJANPAN ini.
I~ 	
J{a(amall 2 rIari 15IPihak ~ertama I~~
8. 	 KARTU PESERTA adalah kartu yang dipergunakan Pasien sebagai pengganti smat jaminan
untuk pelayanan kesehatan khu us rawat jaJan dan UCD dengan syarat dan mekanisme sarna
dengan sural jaminan.
9. 	 TARIF adalah beban harga komponen atau kegialan yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA
sebagai imbalan atas pelayanan yang d iterima Pasien PIHAK KEDUA, yang berJaku pada saal
Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang etiap p rubahannya akan diberitahukan kepada
PlHAK KEDUA dari waktu ke waktu.
10. OPERAS) adalah tindakan bedah (operasi kedl, operasi sedang, operasi besar) yang meJiputi jasa
dokter bedah I jasa dokter anesthesi, pemakaian kamar bedah, pembertan obal-obatan serta aJat
kesehatan. J ni -j nis operasi berdasarkan kriteria yang telah disepakati oleh masing-masing
pihak.
11. 	FORCE MAJEURE (keadaan memak a) adalah suatu kejadian atau keadaan atau kondisi apapun
yang tidak dapat dipastikan, diperkirakan dan diluar kekuasaan dari m sing- masing pihak yang
membuat masing-masing pihak tidak dapat memenuhi secara keseluruhan atau s bagian
kewajiban- kewajibarulya berdasarkan PERJANJIAN ini.
Tambahan atas kata dan/atau ungkapan dapat did hni ikan pada pa al l in dan/.atall lampiran dalam
PERJANJLAN ini. Apabila telah didefinisikan, tambahan atas kata dan/atau ungkapan ter ebut dapat
ditulis dalam huruf e ar dan harus memiliki arti yang sarna dengan definisi PERJANJIAN
sebagaimana didefinisikan tersebut diatas.
PASAL 2
UNGKUP PELAYANAN KESEHATAN
1. 	 PIHAK PERTAMA menyediakan dan menyeLenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan kepada
PIHAK KEDUA berupa pelayanan k ehatan rawat jalan, peLayanan kesehatan rawat inap,
pelayanan Medical Check Up, pelayanan gawat darurat dan pelayanan operasi secara optimal
dengan fasilitas maupun mutu layanan kesehatan, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis
serta perawatan s suai kemampuan PIHAK PERTAMA.
2. 	 PIHAK PERTAMA da1am memberikan pelayanan kesehatan kepada Pasien dengan
menyediakan fasilitas yang tersedia pada setiap hari kerja Senin sId Jumat pukul 07.00 - 16.00
WITA.
3. 	 Di!uar jam kerja sebagaimana disebutkan dalam Ayat 2 (dua) pasal ini an pada hari libur,
pelayanan kesehatan akan diberikan lewat Unit Gawal DaruratlEmergency.
PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. 	 Pelayanan Kesehatan Rawat Ja1an:
a. 	 PIHAK PERTAMA hanya melayani Pasien yang teJah terdaftar dalam data base PIHAK
PERTAMA.
b. 	 PIHAK PERTAMA hanya melayani Pasien yang membawa smat jaminan danlatau kartu
berobat yang masih berlaku.
J{iJfo.77IJln J da.n 15
C. 	 PIHAK KEDUA harus m 'mberi daftar baru jika ada peru bahan populasi pegawai kepada
PIHAK PERTAMA, jika 'ebaliknya maka PIHAK KEDUA seh.lju PlHAK PERTAMA t tap
melayani Pasien dengan data populasi yang ada (lama),
d . 	 PIHAK PERTAMA hanya m mb rikan pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA
apabila Pasien membawa identitas drri berupa surat jaminan danIatau kartu berobat yang
dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA.
e. 	 PJHAK PERTAMA dapat memb rikan pelayanan ke hatan rawat jalan langsung ke dokter
spesiaIis atau melalui dokter umum kepada Pasien.
2. 	 Pelayanan Kesehatan Rawat !nap :
a. 	 PIHAK PERTAMA hanya melayani Pasien yang dilengkapi surat jaminan yang dibuat
rangkap 2 {dua), k~uaH daam keadaan gawat damrat, maka PIH~K P£R1'~MA akan
mengonfirmasi terlebih dahulu pada PIHAK KEDUA.
b. 	 Sural jaminan disediakan oleh PIHAK KEDUA dalam tenggang waktu 1 x 24 jam, apabila
tenggang waktu tersebut jatuh pada hari Hbur, maka tenggang waktu diundur 1 x 24 jam
berikutnya yang tidak jatuh pada hari libur. Apabila etelah lewat jangka waktu yang teJah
ditentl.lkan Surat Jaminan tidak dapat disediakan oleh Pihak Kedua maka Pasien akan
diberlakukan sebagai Pasien umum.
Pasien akan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai kelas yang ditentukan daJam surat
jaminan.
d. 	 Apabila kelas perawatan yang ditetapkan dan disebutkan dalam urat Jaminan Perawalan
penuh, maka Pasien akan ditempatkan sementara pada kelas perawatan yang lebih tinggi
atau Jebih rendah satu tingkat kelas perawatan dari yang tercantum dalam Surat Jaminan
Perawatan, dimana selisih biaya yang timbul menjadi tanggungan dari PIHAK KEDUA
maksimal selama 3 (tiga) hari, lebih daTi 3 (tiga) hari menjadi tanggungan PlHAK
PERTAMA.
e. 	 ApabiJa Pasien atas kemauannya sendiri memilih kelas perawatan yang lebih tinggi yang
tidak sesuai dengan SUtat }aml.oan maka seUsth biaya pelayanao ~esehatan tetap ditanggung
PIHAK KEDUA dengan melampirkan surat pemyataan persetujuan perubanan kelas yang
ditandatangani oleh Pasien.
f. 	 Apabila Pasien memerlukan rawat inap akan tetapi seluruh kamar perawatan dalam keadaan
penuh atau demi pertimbangan kesehatan dan keselamatan atas did Pasien, PIHAK
PERTAMA dapat mengirimkan/merujuk Pasien ke Rumah Sakit lain set lah ada persetujuan
daTi PIHAK KEDUA.
g. 	 Pasien tidak perlu membayar biaya pelayanan kesehatan selama tidak melanggar ketentuan
dalam perjanjian in; dan tidak berhak memperoleh tanda bukti pembayaran atas pelayanan
kesehatan tersebut.
3. 	 Pelayanan Medical Check Up:
a. 	 PlHAK PERTAMA memberikan pelayanan pem riksaan kesebatan alon
karyawan/karyawati dan/atau kacyawan/kalJ'8wati serra keJuarga dari PHiAK KEDUA.
berdasarkan surat jaminan yang dikeluarkan PIHAK KEDUA.
b. 	 Jenis pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA harus sesuai dengan yang
diminta oleh PIHAK KEDUA seperti yang tertuUs dalam surat jamman.
J{afaman 4 aan' 15
4. 	 Unit Gawat Darurat :
a. 	 PIHAK PERTAMA melayani Pasien yang mengalami kecelakaan atau life saving yang
membutuhkan perto}ongan segera dengan membawa 8Ul'at ;aminan dan/ata.u lcartu berooat.
b. 	 Apabila surat jaminan danlatau kartu berobat tidak dapat disediakan oleh PlHAK KEDUA
sebagaimana disebutkan dalam huruf (a) ayat ini, maka PIHAK PERTAMA akan
mengonfirmasi terlebih dahulu pada PIHAK KEDUA dan dalam tenggang waktu 1 24 jam
surat jaminan daniatau kartu berobat harus sudah diterima oleh PIHAK PERTAMA,
apabila tenggang waktu tersebut jatuh pada hari libur, maka tenggang waktu diundur 1 x 24
jam berikutnya yang tidak jatuh pada hari libur.
c. 	 Apabila dalam jangka waktu yang telah ditentukan, PlHAK KEDUA tidak dapat
IDenun)ukkan MUat laminan danlauu kartu. ~~rta maka Pas~n akan ui~Iakukim ~perti
Pasien umum dan pembayaran ditagihkan lang ung kepada Pasien dimana pembayaran
dilakukan dengan cara tunai (cash).
d. 	 JikaP.asi n PIHAK KEDUA dirujuk ke Unit Gawat Darurat dan menurut pandangan medi
PIHAK PERTAMA, Pasien memerlukan rawat inap maka segaJa biaya yang timbul di Unit
Gawat Darurat menjadi tanggungan PIHAK KEDUA sepenuhnya.
PASAL 4 

HAK DAN KEWAJIBAN pmAK PERTAMA 

1. 	 PIHAK PERTAMA berhak meno}ak memberikan pe}ayanan kesehatan apabiJa:
Nama Pasien tidak tercantum dalam daftar tanggungan yang dikeluarkan oleh PJHAK 

KEDUA. 

Pasien 'cida't< membawa surat jaminan daniatau kartu peserta yang dikeuar't<an oleh PIHAK 

KEDUA.. 

Surat jaminan danJatau kartu peserta telah habis masa berlakunya. 

Tanda tangan pejabat yang berwenang mengefuarkan surat jaminan dan stempefrcap 

perusahaan tidak sesuai. 

2. 	 PlliAK PERTAMA. berhak mendapatkan pembayaran atas pelayauau kesenatan yang telah.
dilakukan kepada PlHAK KEDUA.
3. 	 PiliAl< PERTAMA wajib memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya kepada Pasien
sesuai dengan kemarnpuan dan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia di Rumah Sakit.
4. 	 PlliAK PERTAMA berkewajiban menyampaikan kepada PlHAK KEDUA tagihan biaya
pelayanan ke~natan yang telan d,berikan kepada Pasien setiap saat pada bulan yang ~dang
berjalan dengan melampirkan kuitansi/perincian biaya perawatan.
5. 	 PlliAK PERTAMA berkewajiban untuk menyerahkan hasil pemeriksaan Pelayanan Medical
Check Up secara lengkap kepada PIHAK KEDUA setelah seluruh pemeriksaan selesai dilakukan
dan hasil pemeriksaan akan dikirim ke alamat PIHAK KEDUA.
6. 	 PlHAK PER1'AMA tidak m6'genakan biaya apapun kepada Pasi6' setiap pemberian tindakan
pelayanan kesehatan khusus bagi Pasien yang dilengkapi surat jaminan, jika sebaliknya maka
Pasien akan diberlakukan sebagai Pasien umum dan wajib membayar secara tu'nai/cash kepada
I'mAK PERTAMA.
Jfa!a1TliJn 1aan 1_'
PASAL 5 

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 

1. 	 PIHAK KEDUA berhak mendapatkan fasilitas p layanan ke ehatan sesuai dengan kemampuan
dan fasilitas yang tersedia pada PIHAK PERTAMA.
2. 	 Sebelum mendapatkan peJayanan kesehatan Pasien wajib mengisi formulir yang di diakan oleh
PlHAK P y"1' i.MA sert.... m~ocantumkan nama dan nomm PaS'~n pada fmmuHr sera
menandatanganinya.
3. 	 PIHAK KEDUA berkewajiban memenuhi pembayaran atas seluruh biaya pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA k pada Pa ien tepat waktu sesuai dengan kesepakatan.
4. 	 PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan c ntoh tanda tangan pejabat yang berkewenangan
ro~mbual daftaI namaPas'~n ~rkut contoh st~m~kap ~rlsahaan.
5. 	 PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahukan kepada PlHAK PERTAMA setiap perubahan
yang terjadi dalam hal :
a. 	 Pindah domisili/alamat pos (keperluan penagihan).
b. 	 Karyawan/wati dan keluarganya tidak menjadi tanggungan.
c. 	 PeJayanan k hat,1I1 yang tidak ditanggung.
PASAL 6
TARIF LAYANAN KESEHATAN
1. 	 TARrF pelayanan kesehatan yang dibebankan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
adalah e uai dengan TARrF yang berlaku pada PIHAK PERTAMA dan dapat b rubah sewaktu­
waktu.
2. 	 Apabila terjadi perubahan TARIF, maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan secar~
tertulis k pada PlHAK KEDUA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan seb lum berlakunya
perubahan TARIF tersebul.
PASAL 7
KARTU PESERTA
1. 	 PIHAK KEDUA berhak menerbitkan KARTU PESERTA khuslIs rawat jalan dan UGO sebagai
pengganti sural jaminan dengan syarat dan mekanisme pelayanan kesehatan S suai Perjanjian
ini.
2. 	 PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahukan kepada PlHAK PERTAMA rnengenai bentuk
dan isi KARTU PESERTA untuk disetujui sebelum dipergunakan PIHAK KEDUA.
3. 	 PlHAK KEUllA ~rta'ggung}awab ~~'uh'ya t~rhadap k~t~r~daan, k~asliaI, masa ~r~aku,
penggunaan dan updating pengguna KARTU PESERTA.
4. 	 PIHAK KEDUA berhak mengajukan usulan penambahan ruang Jingkup KARTU PESERTA
sebagai sural jaminan untuk dipertimbangkan berdasarkan evaluasi plHAJ( PERTAMA.
5. 	 PIHAK PERTAMA berhak memberikan saran dan koreksi terhadap bentuk dan isi KARTU
PESERTA agar m~mudahk,m ~ayana' kesehaan 1'lHAK K£UUA.
6. 	 PIHAK PERTAMA dibebaskan dari segala tuntutan dalam bentuk apapun atas segala akibat
yang timbul atas p layanan kesehatan yang telah diberikan PlHAK PERTAMA karena
penggunaan KARTU PESERTA oleh Pasien PIHAK KEDUA.
1(auUIKLtt 6 d'4ri 15
PASAL 8 

BATAS WAKTU DAN CARA PEMBAYARAN 

1. 	 Pembayaran pelayanan kesehatan wajib diselesaikan oleh PIHAK KEDUA, dalam waktu 15
(lima bias) hari kalender setelah penagihan diterima oleh PIHAK KEDUA.
2. 	 Pernbayaran tagihan pelayanan kes hatan yang telah diberikan oleh PlHAK PERTAMA,
d,akukan dengan cara tran5{~ bank dar. rekenng banr- l'~HAK K£DlJA, kepada rek~nng bank
PTHA K PERTAMA melalui:
Bank : Bank Mandiri 

Cabang : Klandasan Balikpapan 

AlC : 149-00-0000000-2 

AlN : Rumah SaJcit PertaminaBalikpapan 

3. 	 PIHAK KEDUA tidak dibenarkan membayar kepada pihak lain, sebagian atau seluruhnya
dengan cara apapun, biaya p layanan kesehatan Pasien yang ditagihkan oleh PlHAK PERTAMA
kepada PlHAK KEDUA.
4. 	 Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada PlHAK KEDUA, didasarkan
atas tarif yang pada saat itu berlaku pada PIHAK PERTAMA.
5. 	 1'lHAK KEDUA ~rhak untuk tdar- memba)'arkan t3gih3n ~rmasaah yang dikirimkan Qeh
PfHAK PERTAMA ecara penuh atau sebagian apabila terdapat kesalahan dari PIHAK
PERTAMA atas jumlah biaya tagihan perawatan yang dicantumkan.
6. 	 PlHAK KEDUA berhak melakukan verifikasi dan inv tigasi terhadap tagihan/klaim yang
dianggap mencurigakan dan berhak untuk menunda p mbayaran kepada PlHAK PERTAMA
selama masa investigasi tersebut dilakukan.
7. 	 PlHAK KEDUA berhak menolak pembayaran tagihan klaim kepada PlHAK PERTAMA apabila
benar terdapat kecurangan dari hasil investigasi tersebut.
8. 	 PIHA K KEDVA tetap berkewajiban membayar atas klaiml tagihan yang tiaak bermasalah.
FASM. 9
DENDA
1. 	 Apabila pelaksanaan pembayaran melebihi dari waktu yang ditentukall da/am Pasa} 8 Ayat 1
(satu) PIHAK KEDUA akan dikenakan denda sebesar 5 °lc. (lima persen) dari tota l tagihan bulan
berjalan tersebut.
2. 	 Apabila PlHAK KEDUA dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja yang dihitung berdasarkan
Ayat satu (1) pasal in i tidak dapat melakukan pembayaran atas tagihan termasuk denda, maka
PIHAK PERTAMA secara sepihak dapat menghentikan pelayanan kepada PlHAK KEDUA
dan/atau melakukan pembataJan perjanjian kerjasama dan PIHAK KEDUA tetap diwajibkan
membayar seJuruh taglhan-tagihan yang belum diselesaikan berikut dendanya.
PASAL 10
PERUBAHAN PERJANJIAN KERJASAMA
1. 	 PARA PIHAK sepakat bahwa setiap perubahan dalam PER]ANJLAN ini hanya dapat ctilakukan
atas persetujuan tertu lis PARA PlHAK.
1{Ilwman 7 tWn 15
2. 	 Perubahan sebagaimana dimaksud pada Ayat 1 (satu) pasal ini akan dibuat dalam suatu
perjanjian tambahan (Addendum) dan/atau Amandemen yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari PERJANJIAN ini.
PASAL 11
PEMBATALAN PERJA JIAN KER}ASAMA
1. 	 Dalam hal terjadi pelanggaran atau tidak dipenuhinya ketentuan-ketentuan dan persyaratan
yang telah ditetapkan dalam PERJAN]IAN ini, PARA PlHAK sepakat untuk mempertimbangkan
dilakukan pembatalan PERJANJIAN ini.
2. 	 Pembatalan PERJANJlAN sebagaimana dimaksud pada Ayat 1 (satu) Pasal ini, tidak akan
mengurangi hak PARA PIHAK yang telah timbul sebelum pembatalan perjanji n dan
pemenuhan ata hak ter ebut dapat dituntut s suai PERJAN]lAN ini.
3. 	 PARA PIHAK sepakat satu sarna Jain bahwa ' hubungan dengan batalnya PERJANJ1AN inl,
maka PARA PIHAK melepaskan ketentuan rasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukurn Perdata
(KUHPer) yang mengatur tentang batalnya suatu PERJANJIAN.
PASAL 12
PENYELESAlAN PERSELISIHAN
1. 	 ipabHa ~er}a<i perse5in,m daam pelaksanaan isi PERJANJlA.N ini, maka PARA. pn..tA.K sepaka~
akan menyelesaikan secara musyawarah.
2. 	 Jika cara penyelesaian sebagaimana dalam Ayat 1 (satu) pasal ini tidak diperoleh kata sepakat,
maka PARA PTHAK t lah s pakat m milih tempat kediaman hukum yung umum dan tetap
(domisili) di kantor Pengadilan Negeri di Balikpapan.
PASAL 13
FORCE MAJEURE
1. 	 Force Majeure (keadaan memaksa) b rdasarkan Perjanjian ini, terrnasuk tetapi tidak terbata
antara lain: gempa bumi, banjir, angin topan, kebakaran, perang, hu ru hara dan gangguan­
gangguan lain, akan tetapi dengan pengecualian atas pajak-pajak baru dan kepailitan atas para
pihak berdasarkan perjanjian ini.
2. 	 Kegagalan atau tidak dilakukannya kewajiban salah satu Pihak atau Para Pihak berdasarkan
PERJANJIAN ini bukanlah merupakan suatu pelanggaran terhadap PERJAN]1AN ini, apabila
dan elama hal ini disebabkan oleh keadaan mernaksa (Force Majeure).
3. 	 Dalam hal terjadi Force Majeure sebagairnana dimaksud pada Ayat 2 (dua) pasal ini sehingga
memengaruhi pelaksanaan kewajiban salah satu pihak, maka pihak yang mengalami keadaan
Force Majeure berkewajiban untuk memberitahukan secara tertulis secara tertulis/fak irnili/e-mail
kepada pihak lainnya sela01bat-lambatnya 7 (Tujuh) hari kerja terhitung sejak terjadinya Force
Majeure tersebut untuk diselesaikan secara musyawarah.
4. 	 Pihak yang terkena dampak oleh Force Majeure harus mengambil langkah-langkah wajar agar
dapat md<m)utkan pehksanaan Per)an)iaI Kerlasama da~am waktu yang sesmgkat mungkin dan
akan tetap memastikan pihak lainnya mendapatkan informasi lengkap mengenai rencananya
untuk mengatasi dan/ atau meminimalkan Force Majeure.
Jfafo.man 8 dan 15
5. 	 Jika Force Majeure berlanjut selama 30 (tiga puJuh) hart atau lebih, maka PUiAK KEDUA hanya
membayar tagihan secara pro-rata sampai tanggaJ terjadinya Force Maj ure.
PASAL 14
PEMBERITAHUAN DAN PARA WAKlL
1. 	 Untuk keJancaran pelak anaan PERJANJlAN ini PARA PIHAK menetapkan wakil-wakilnya
cara tertulis serta alamat surat menyurat yang mudah dihubungi ebagai berikut:
pmAl( P"ERTAMA RUMAH SAKfT PERTAMINA BALIKPAPAN
Alamat Pas JI. Jenderal Sudirman No.1 Balikpapan
Untuk perhatian dr. Sunardjo (Wadir Medis)
Humas Department
No. Telepon (0542) 734020, 734021, 734024 ext. 7854
No. Facsimile (0542) 736134
P[HAK KEDUA PT. GUNANUSA UTAMA FABRICATORS
Alamat Pas Perum. Komp. BaLikpapan Bani Biok 11, No.1 Balikpapan
Untuk Perhatian Edi Sudarso
No. Telepon 08125862782
No. Facsimile edi.sudarso@)gunanusa.co.id
2. 	 PARA PIHAK dapat menggantikan wakil-wakiLnya dan alamat sebagaimana dimaksud Ayat 1
(satu) pasal ini dengan memberitahukan secaTa tertulis melalui surat atau facsimile mengenai
perubahan tersebut.
PASAL 15
JANGKA WAKTU
1. 	 PERJANJIAN inj berlaku untuk jangka waktu selama U (Dua be)as) bulan, d imuLal sejak tanggal
Dua Puluh Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Tiga Belas (27-06-2013) dan berakhir pada tanggal
Dua Puluh Enam bulan Juni tahun Dua Ribu Empat Belas (26-06-2014).
2. 	 Setelah jangka waktu tersebut lampau, maka PERJANJIAN ini dapat diperpanjang untuk jangka
waktu dan syarat-syarat yang akan ditentukan kembali melalui pemberitahuan ecara tertulis
dari PIHAK KEDUA paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender sebelum b rakhimya
PERJANJlAN ini.
PASAL 16
PENUTUP
1. 	 Perjanjian ini tidak berakhir dengan sendirinya atau dibatalkan karena bubarnya salah satu pihak
karena penlbahan jabatan dan/atau posisi dalam suatu peTusahaan, akan tetapi tetap berlaku dan
mengikat pihak yang menggantikan hak dan kewenangannya.
J(afalTliJn 9 d'art J lPlhak Pertama I {J
2. 	 PERJANJIAN ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat da[arn rangkap 2 (dua),
rnasing-masing dibubuhi cap/stempel perusahaan dan materai secukupnya kemudian
ditandatangani oleh kedua belah pihak di Balikpapan dan mempunyai kekuatan hukum yang
sarna.
PIHAK PERTAMA 	 PIHAKKEDUA 

Dr. Zainal Arifin Bachrum EdiSudarso
Direktur Onshore Base Support Manager
'lfafaman 10 dan 1jPihak Pertama I<'~l
Lampiran 1
FASILITAS PELAYANAN
RS PERTAM1 NA BALlKPAPAN
1. 	 Pelayanan Rawat Jalan:
Poli Umum
Poli Kesehatan Ibu dan Anak
Poli Gigi dan Mulut
Poli l'munisasi
Pol i Expatriat Klandasan
Poli Gcriatri
Poll AuLisme
Poli Akupuntur
Poli Onkologi •
Kon ultasi Gizi
2. 	 Pelayanan Rawat Jalan SpesiaJis :
Spe ialis Anak
Spesiali Kebidanan & Kandungan
Spesiali Jantu ng
Sp ialis Penyakit Dalam
pesialis Mata 

SpesiaJis B dah Urologi 

Spesialis Bedah Umum 

Spe ialis Bedah Onkologi 

Spesialis R habi litasi Medik 

Sp ialis Bedah Tulang 

Spesialis Radiologi 

Spesialis B dah Saraf 

Spesialis TIiT 

Spesialis saraf 

Spesialis Paru 

pesialis Bedah Plastik 

Spesialis Pathologi KJinik 

J{awman J 1dari 15
Fasiltas Ruang Perawatan :
Untuk m wujudkan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan keinginan pasien, tersedia Ruang
perawatan Suite, VIP, KeJas lA, KeJas 18, Kelas II & Kdas m.
Suite Executive 	 1 lectric bed, lemari pakaian, mini bar + dinner set, microwave, AC
split, dispenser (panas + dingin), bed side cabinet, kulkas, telephone,
2 colour TV (TV 29" pa ien & TV 21" penunggu), 1 bed penunggu,
sofa set, sofa bed, 2 kam ar mandi (air panas & dingin untuk pa i n &
penunggu), surat kabar harian, jaringan internet (bebas biaya
pe01akaian).
Suite Executive memiliki 3 kamar terdiri dari : Kamar Pasien, Kamar tamu, Kamar keluarga
(Penunggu pa~en)
Suite Bisnis 	 1 electric bed, Jemari pakaian, mini bar + dinner set, microwave,
dispenser (panas + dingin), kulkas, 1 bed (penunggu), sofa set, ofa
bed, bed side cabinet, telephone, AC split, 2 colour TV (TV 29"
pa ien & TV 21" penunggu), 2 kamar mandi (air pana & dingin
untuk pasien & penunggu), surat kabar harian, jaringan internet
(bebas biaya pemakaian).
Suite Bisnis memiliki 2 kamaT terdiri dari : Kamar pasien + penunggu pasi 11, Kamar tamu
Suite Commerce 	 1 electric be , I mari pakaian, mini bar + dinner set, microwave,
dispens r (panas + dingin), kulkas, 1 bed (penunggu), sofa sel, ora
bed, bed side cabinet, telephone, AC spLit, 2 olour TV (TV 29/1
pa ien & TV 21" penunggu), 2 kamar mandi (air panas & dingin
untuk pasien & penunggu), surat kabar harian, jaringan internet
(bebas biaya pemakaian).
Suite Commerce memiliki 2 kamar terdiri dari : Kamar pasien, Kamar tamu
VTP Executive 	 1 electric Bed, b d side cabinet, Lemari pakaian, meja rias, mini bar +
Dinner set, microwave, hot water jug,kulkas, sofa set, sofa bed,
telephone, TV 29 ", AC, Kamar mandi (air panas & dingin), SUTat
kabar harian.
VlP Executive memiliki 2 kamar terdiri daTi: Kamar pasien, Kamar tamu
VIP Bisnls 	 1 bed, bed side cabinet, kulkas, 'ofa bed, d ispenser (air panas &
dingin), telephone, colour TV 21 ", AC split, Kamar mandi (air panas
& dingin).
•
VWCommeTce 	 1 Bed, lemari pakaian, kuJkas, sofa b d, t lephone, colour TV 21 "
AC split, kamar mandi (air panas & dingin), surat kabar harian.
Kelas lA (1 11') 	 1 bed, bed side cabinet, colour TV 21 ", telephone, AC split,
disp nser (panas + dingin), sofa bed, kamar mandi (air
Pihak Pertama 	 J{af4man 12 dan 15t
panas & dingin), surat kabar harian.
Kelas 1B (21T) 	 2 Bed, bed side cabinet, telephone, colour TV, AC plitt 

Kamar mandi (air panas & dingin), sUIat kaba r harian. 

Kela II (4 IT) 	 4 bed, bed side cabinet, AC split, kamar mandi (air panas &
dingin), surat kabar harian.
Kelas III (5 IT) 	 5 Bed, bed side cabinet, AC split, kamar mandi, surat kabar
harian.
PELAYANAN 24 JAM
Uni t Gawal Darurat / Dokter Umum
T Jp: (0 42) 734020 e t 7717
Telp : (0542) 422500
Laboratorium
Telp : (0542) 734020 ext 7729
Radiologi
Telp : (0542) 734020 ext 7705
Ambulance
Telp : (0542) 734020 Ext 7878
Apatik Rawat rnap
Telp.(0542) 734020 ext 7855
Cu tamer S rvice
(0542) 7021357
CCl e Manager
Telp.(0542) 7053888
Manager On Du ty
Telp.(0542) 7084794
FASlLITAS UNGGULAN 

Haemodialisa (Cud Darah) 

H iperbarik (Chamber) 

Medical Chek Up 

ESWL (AIat Tembak GinjaJ) 

EEG
'J{a(ilman 13 tfdn 15IPihak Pertama Ia
Mammography
Rehabi litasi Medik & Fisiotherapi
Fitne s Center
Operasi Kata rak menggunakan alat FACO Emulsifikasi
Balikpapan Autisme Center
Laboratorium Teknik Cigi
Pelayanan Orthodonti
Pelayanan Panoramic
USC COJOUI Dopier
CT-Scan Helicall 3D
Pelayanan Mammography
Intensive Care Unit/lCU (7 TT)
Kamar Bedah (2 ruangan)
USC, Colour Dopier, EKG, CTC, Audiometri, Spirometri, Treadmill
Pengiriman Tenaga Medis ke lokasi perusahaan pelanggan di luaI Balikpapan/ site on shore & out
shore perusahaan minyak (Rig) dan pertambangan.
FJSTLITAS PELAYANAN PENUNJANC MEDIS
Radiologi
Laboralorium
Fisiotherapi
Farmasi Ru mah Sakit/Apotik
Konsultasi Gizi
Ambulance (Evakuasi Pasien)
FASILITAS UMUM
Dapu r yang diawasi oJeh ahli gizi
Fasilitas kamar cud ( Laundry)
Kamar Jenazah & Penyimpanan Jenazah
Incen rator (Pengolah limbah padat Rumah Sakit)
Sarana Parkir yang luas
Sarana Telepon umum (WarteJ)
Mushola
Kantin
Salon
LAIN -LAIN
Rumah Sakit P rtamina Balikpapan dapat menerima pembayaran dengan kartu kre(lit (master/visa)
dan karru debet (Visa eJectron/Mae tro).
Kepua an anda adalah perhalian utama kami dalam memberikan pelayanan kesehatan. suai
dengan motto kami:
'WE CARE & WE CURE"
Hafaman 14 aari 15
Lampiran 2
CONTOH SURAT JAMINAN
KOP SURAT/ALAMAT PERUSAHAAN YANG BERSANGKUTAN
SURAT JAMINAN
No.:
Balikpapan, ................................
Kepada Yth. : Direktur RS. Pertamina Balikpapan
Perihal : Pemberian Surat Jaminan Rawat (*Jalan/Inap/MCU)
ampiran
Up. : Kepala Rekam Medis RS. Pertamina Balikpapan
Dengan hormat, 

Bersama ini kami, PT..... .. ... .. .... .. ....., berkedudukan di .......... .... ... memb rikan Jaminan benlpa 

(*RJ/RJ/MCU) kepada : 

• Nama Pasien
• Hub KeJuarga *)
• Alamat
• TeJp
• No. PegiIdentitas
• No. Kartu Berabat
Adalah benar calon") karyawan/ti dan/atau keluarga*) yang kami jamin/tanggung kesehatannya
sampai seb ar Rp................... ( .........................) (*dengan kelas rawat loap
................/pelayanan Medical Check Up paket.............. ..
Bahwa surat jaminan ini juga sebagai Jaminan Pembayaran dari kami atas layanan ke ehatan yang
diberikan kepada karyawan/ti dan/atau keluarga yang kami tanggung .
Apabila biaya yang dikeluarkan untuk pelayan/perawatan mendekati jumlah biaya yang dapat kamj
tanggung sedang karyawan/ti dan/atau keluarga*) kami rna ih meqlerlukan
pelayanan/perawatan/tindakan medis, mohan kiranya agar segera memberitahukan/menghubungi
kami :
• Kantak Personal
• Bagian
• Nomor Telepon
Mohon agar karyawan/ti dan/atau keluarga*) yang kami jamm/tanggung dapat diterima dengan bajk
(·dan agar ditempatkan pada kelas yang sesuai dengan yang disebut diatas.
Demikian pemberitahuan surat jaminan ini disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasi h.
~kami,
~ 

Dir/Ka.Cab/dll
'}{alaman 15 tf'ari 1J
PERJAN..IIAN KERJA SAMA 

Rawat Jalan (rujukan) dan Rawat Inap 

Antara
Rumah Sakit Bedah dan Kesehatan Kerja Balikpapan Baru
&
PT. GUNANUSA UTAMA FABRICATORS
Nomor: 0430/PKS/GUNANUSA-RSBB/2013
1. Resital
1.1. 	 PENDAHULUAN
PerjanJian ini dibuat pada hari ini Rabu tanggal 26 bulan Juni tahun 2013 oleh dan antara:
a. 	 Rumah Sakit Bedah dan Kesehatan Kerja Balikpapan Baru, beralamat di JI. MT Haryono Kompleks Balikpapan Baru Blok
A - 3A No.7 - 9 , Balikpapan , Kal- Tim selanjutnya disebut Rumah Sakit Balikpapan Baru.
Dalam perjanjian ini di wakili oleh dr. M Danarto M Med OM selaku Direktur Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak
Pertama.
b. 	 PT.GUNANUSA UTAMA FABRICATORS beralamat di Komp. Perum. Balikpapan Baru Blok J1, No.1 Balikpapan •
Kaltim dalam hal ini diwakili oleh EDI SUDARSO untuk selanjutnya di sebut Pihak Kedua.
1.2. 	 MAKSUD PERJANJIAN INI
Rumah Sakit Balikpapan Baru bersedia untuk menyediakan pelayanan kepada PT. GUNANUSA UTA AFABRICATORS
Meliputi:
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap dan
3. MCU
2. Kewajiban Rumah Sakit Balikpapan Baru
2.1. 	 PROSEDUR PEMERIKSAAN KELAYAKAN PATIENT
Rumah Sakit Balikpapan Baru setuju untuk memeriksa kelayakan pasien untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap sebagai berikut :
(a) Rumah Sakit Balikpapan Baru akan menerima dan menyediakan layanan tepat waktu kepada klien sebagaimana yang
diberikan kepada para pelanggan Rumah Sakit Balikpapan Baru.
(b) 	 Rumah Sakit Balikpapan Baru harus memastikan keberlakuan surat pengantar atau rujukan dengan memeriksanya. Bila
Rumah Sakit Balikpapan Baru mempunyai alasan untuk mencurigai bahwa orang yang menggunakan surat rujukan atau
pengantar tidak sesuai dengan keterangan yang tertera pada pengantar, maka Rumah Sakit Balikpapan Baru diberi hak
oleh Pihak Kedua untuk meminta keterangan lebih lanjut tentang orang yang bersangkutan (mis., KTP, SIM, Paspor,
dsb.).
Page 1of 6
I
(c) 	 Bila klien mengaku pada Rumah Sakit Balikpapan Baru bahwa keterangannya benar tetapi pihak Rumah Sakit Ballkpapan
Baru mendapatkan keraguan maka Rumah Sakit Balikpapan Baru dapat menelepon Provider services Hotline dari Pihak
Kedua untuk meminta penegasan. Petugas Mohammad Malik Afendi harus segera memberikan konfirmasi.
(d) 	 Periksa apakah klienl pasien berhak menerima layanan di Suatu Kategori Penyedia Layanan dan I atau lebih rendah
(e) 	 Rumah Sakit Balikpapan Baru akan memeriksa layanan apa yang menjadi hak pasien yang bersangkutan dan apakah
pasien yang bersangkutan diminta turut-membayar, dengan membaca hak-hak yang tertera di surat pengantar.
(0	 Untuk pelayanan Rujukan kepada specialis dlluar lingkup bedah, Rumah Sakit Balikpapan Baru akan membuatkan
appoinment dan membantu sampai dengan pemeriksaan konsultasi selesai.
(g) 	 Apabila dirasa perlu Rumah Sakit Balikpapan Baru akan menjemput pasien yang dirujuk dari Bandara Sepinggan.
Untuk hal ini perlu pemberitahuan lebih dahulu , boleh melalui telepon ke 0542·877330
(h) 	 Untuk memberikan pelayanan yang maksimal lebih baik terlebih dahulu pihak RS. Balikpapan Baru mengirimkan
informasi tentang kasus yang dirujuk.
2.1. PENAGIHAN
Rumah Sakit Balikpapan Baru diminta mengisi mengajukan invoice dengan melampirkan rincian biaya dan lembar surat rujukan
(pengantar) dan dokumen pendukung dan mengirim kepada I kontak person
Finance I Accounting PT. Gunanusa Utama Fabricators Balikpapan
Attn. Bapak Andreas Saugala
di alamat berikut Komp. Perum. Balikpapan Baru Blok J1 No.1 Balikpapan - Kaltim
HP. 081346337887
2..2.	 SURAT MENYURAT
1.	 Pihak Pertama, yaitu :
Rumah Sakit Balikpapan Baru JI. MT. Haryono Komplek Balikpapan Baru Blok A·3A No. 7·9, Kaltim 761 14
• 	 Berkaitan dengan pengiriman jaminan rawat inap 

Nama : Oanik 

No Telp : 0542·877330 ext 304 

Email : danikapriliana@yahoo.com 

• 	 Berkaitan dengan kontrak dan lain·lain 

Nama : Ganis 

No Telp : 0542·877330 ext 505 

Email : ganisdama@yahoo.com 

2. 	 Pihak Kedua, Yaitu
• 	 Berkaitan dengan pengiriman jaminan rawat inap 

Nama : Edi Sudarso 

No Telp 

No Hp : 08125862782
Email : edi.sudarso@gunanusa.co.id /
Page 2 of 6
• Berkaitan dengan kontrak dan lain-lain
Nama : Edi Sudarso
No Telp : 08125862782
Email : edLsudarso@gunanusa.co.id
• 	 Berkaitan dengan keuangan
Nama : Andreas Saugalla
No Telp : 081346337887
Email : andreas.galla@gunanusa.co.id
3. Kewajiban PT. GUNANUSA UTAMA FABRICATORS
MEMBUATSURAT PENGANTAR BAGI PASIEN
3.1. 	 LAYANAN KEPADA RUMAH SAKIT BALlKPAPAN BARU
Pihak Kedua akan membuat surat pengantar I rujukan setidaknya berisi indentitas pasien, diagnose kerja, rawatan I
pengobatan yang telah diberikan, hak pasien untuk dirawat di standar akomodasi yang mana. Fisual dan Pengantar Pihak Kedua
juga memberikan layanan segera dan efisien kepada Rumah Sakit Balikpapan Baru meliputi penyediaan Call Center selama 24
jam, dengan dilayani 365 hari setahun oleh petugas yang menguasai bahasa Indonesia dan Inggris, agar dapat memberi
penegasan segera tentang kelayakan pasien atau masalah yang terjadi kepada Rumah Sakit Balikpapan Baru .
3.2. 	 PEMBAYARAN
Pihak Kedua akan segera membayar kepada Rumah Sakit Balikpapan Baru setelah menerima semua tagihan yang
lengkap. Pembayaran akan diselesaikan 30 (tiga puluh ) hari kalender sejak klaim diterima. Bila dokumentasi klaim yang diterima
masih kurang lengkap Plhak Kedua akan segera menghubungi Petugas Urusan Penagihan yang ditunjuk di Rumah Sakit
Balikpapan Baru agar pembayaran tidak tertunda lebih lama dari yang semestinya.
I. Sanksi atas Keterlambatan Pembayaran Tagihan
Denda Keterlambatan Pembayaran Tagihan
a. Apabila dalam jangka waktu 60 hari kalender belum ada pembayaran maka secara otomatis pihak pertama akan
memberlakukan peserta pihak kedua dengan cara pembayaran tunai. Dan pembayaran secara Invoice baru bisa
dijalankan setelah ada pelunasan tagihan yang jatuh tempo tersebut.
3.3. 	 BENTUK PEMBAYARAN DAN BUKTI PEMBAYARAN
Tiap pembayaran akan dilaksanakan dengan transfer melalui bank ke rekening yang ditunjuk oleh Rumah Sakit
Balikpapan Baru. Rincian rekening bank Rumah Sakit Balikpapan Baru adalah sebagai berikut
Nama Rekening : PT. Medikal Helt Centera
Nomor Rekening : 0004501300003073
Nama Bank : Bank BTN
Cabang : Balikpapan
Page 3 of 6
Pihak Pertama akan mengirim pemberitahuan tertulis kepada Plhak Kedua bila ada perubahan informasi di atas.
Pada waktu melaksanakan transfer uang melalui bank, akan mengirim Bukti Pembayaran kepada Rumah Sakit Balikpapan Baru
yang berisi rincian dari tiap tagihan yang dibayar Bukti Pembayaran itu akan dikirim kepada petugas Rumah Sakit Balikpapan
Baru.
Nama : Kamdan Fahriani Fitri
8agian : Cashier
No. Telepon : 0542· 877 330 ( 5 Lines Hunting)
Nomor Fax : 0542 - 873 331
Email : danlfahriani@yahoo.com I ganisdama@yahoo.com
4. Kewajiban, Kesepakatan Dan Pernyataan Bersama
4.1. KONSULTASI
Masing-masing pihak, dalam melaksanakan kewajibannya menurut Perjanjian ini, akan selalu berkonsultasi dengan dan,
sepanjang ditentukan dalam Perjanjian ini, meminta persetujuan sebelumnya dari pihak lainnya. Tidak ada dari kedua pihak yang
bertanggung jawab atas tuntutan, kerugian, biaya, ongkos, kehilangan dan kewajiban atau tindakan yang timbul dari tindakan dari
pihak lainnya yang tidak disetujui atau diterima dalam Perjanjian ini, kecuali tindakan demikian disetujui dengan kesepakatan tertulis
antara kedua pihak.
4.2. KERAHASIAANINFORMASI PASIEN
Para pihak akan mematuhi semua ketentuan yang berlaku tentang kerahasiaan dan pemberian Informasi pasien termasuk
informasi medis, sebagaimana ditentukan dalam peraturan perundang-undangan setempat dan ethica kedokteran
4.3 FORCE MAJEURE
Tidak ada dari kedua pihak yang berkewajiban atas kelambatan atau kegagalan dalam pelaksanaan kewajiban (selain
kewajiban membayar) menurut Perjanjian ini bila kelambatan atau kegagalan demikian disebabkan oleh Force Majeure, sepanjang
kedua pihak yang pelaksanaan kewajibannya terhalang atau dihambat oleh Force Majeure berusaha sedapat mungkin untuk
mengatasi atau mencegah peristiwa Force Majeure "Force Majeure" berarti peristiwa atau keadaan yang berada di luar
kemampuan yang wajar untuk diatasi oleh pihak yang terkena dampak oleh keadaan itu, yang menyebabkan pelaksanaan suatu
kewajiban menurut Perjanjian ini menjadi tidak sah atau tidak dapat diterapkan termasuk, tetapi tidak terbatas pada, keputusan atau
pelarangan oleh pemerintah, bencana alam, pemogokan, perang, huru-hara, kebakaran, ledakan, sabotase, kecelakaan di laut atau
embargo.
Pada waktu terjadinya Force Majeure, yang mempengaruhi pelaksanaan kegiatan menurut Perjanjian ini, pihak yang
terkena dampaknya harus memberitahu pihak lainnya tentang jenis peristiwa itu, pengaruh peristiwa itu atas pelaksanaan kegiatan
pihak yang bersangkutan serta perkiraan lamanya atau dampak dari peristiwa itu. Pihak yang terkena dampak harus segera
memberitahu pihak lainnya pada waktu berakhirnya peristiwa Force Majeure itu.
Page 4 of 6
5. Penyelesaian Sengketa
5.1. SENGKETA
Semua sengketa yang timbul sebagai akibat atau dari pelaksanaan dan/atau pemberlakuan, wewenang yang
didelegasikan, lingkup, pengertian, pembuatan, penafsiran atau penerapan Perjanjian ini, sedapat mungkin akan diselesaikan
dengan musyawarah dan mufakat antara kedua pihak dalam Perjanjian ini.
5.2. ARBITRASI
Semua sengketa dalam Perjanjian ini yang tidak dapat diselesaikan melalui musyawarah dan mufakat antara para pihak,
akan diserahkan penyelesaiannya kepada badan arbitrasi yang mengikat sesuai dengan ketentuan arbitrasi Indonesia dan
perubahannnya. Kedua pihak dapat, dengan kesepakatan tertulis, menyetujui bentuk penyelesaian sengketa dengan Gaia lain atau
untuk mencari penyelesaian kepada badan arbitrasi lain.
Tidak ada dari kedua pihak dalam Perjanjian ini boleh melaksanakan atau meneruskan proses di pengadilan atas
sengketa yang harus diselesaikan melalui arbitrasi .
Sebelum mengajukan sengketa kepada badan arbitrasi, dan sebelum berakhirnya Perjanjian ini, kedua pihak harus tetap
memikul kewajiban mereka masing-masing menurut Perjanjian ini.
6. Jangka Waktu, Pemutusan dan Perubahan Perjanjian ini
6.1. JANGKA WAKTU
Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal 26 Juni 2013 dan terus berlaku tanpa batas waktu, atau sampai diputuskan
oleh salah satu atau kedua pihak.
6.2. PEMUTUSAN PERJANJIAN
Masing-masing pihak dapat memutuskan Perjanjian ini dengan pemberitahuan 60(enam puluh) hari sebelumnya kepada
pihak lainnya. Selama jangka waktu pemberitahuan selama 60 (enam puluh) hari itu, kedua pihak akan terus memenuhi tanggung
jawab dan kewajiban mereka menurut Perjanjian ini.
6.3. PERUBAHAN PERJAN.IIAN
Bila kedua pihak sepakat untuk merubah Perjanjian ini dengan cara apa pun setelah penandatanganan, maka perubahan
itu akan dibuat dalam Adendum yang ditandatangani oleh kedua pihak untuk dilampirkan pada Perjanjian ini.
Dalam hal diberlakukannya ketentuan, keputusan oleh badan peradilan, badan pemerintahan atau instansi berwenang
yang menyatakan bahwa ketentuan atau syarat dalam Perjanjian ini tidak sah, tidak dapat dilaksanakan atau bertentangan dengan
undang-undang, atau bertentangan dengan kepentingan umum, maka bagian lain dalam Perjanjian ini tidak akan berkurang
keabsahannya, kecuali pembatalan syarat-syarat tersebut merubah sisa Perjanjian ini.
A::
/
Page 5 of 6
DENGAN DEMIKIAN, kedua pihak telah membuat Perjanjian ini, pada tanggal pertama tersebut di atas, dan demikianlah ~
kedua pihak telah menandatangani Perjanjian ini dalam rangkap dua melalui wakil-wakil sah mereka tersebut di bawah ini:
Rumah Sakit Balikpapan Baru PT. GUNANUSAUTAMA FABRICATORS
Nama: dr . MDanarto Mmed OM Nama : EDI SUDARSO.
Direktur Oshore Base Support Manager
Tanggal :26Juni2013 Tanggal:26Juni2013
Page 6 of 6
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Emergency Response Plan
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Emergency Response Plan
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Emergency Response Plan
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Emergency Response Plan
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Emergency Response Plan
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Emergency Response Plan
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Emergency Response Plan
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Emergency Response Plan
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Emergency Response Plan
Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Emergency Response Plan

More Related Content

What's hot

Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pelabuhan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pelabuhan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pelabuhan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pelabuhan Bondan Winarno
 
Presentasi pelatihan smk3 bcw
Presentasi pelatihan smk3 bcwPresentasi pelatihan smk3 bcw
Presentasi pelatihan smk3 bcwBert C. Wankay
 
Perencanaan Tanggap Darurat
Perencanaan Tanggap DaruratPerencanaan Tanggap Darurat
Perencanaan Tanggap DaruratHerry Prakoso
 
Pengelolaan lingkungan bandar udara
Pengelolaan lingkungan bandar udaraPengelolaan lingkungan bandar udara
Pengelolaan lingkungan bandar udaraWahyu Yuns
 
Lamp.5 laporan harian prestart briefing (toolbox meeting)
Lamp.5 laporan harian prestart briefing (toolbox meeting)Lamp.5 laporan harian prestart briefing (toolbox meeting)
Lamp.5 laporan harian prestart briefing (toolbox meeting)RexsyAndikaA
 
SMK3 & P2K3
SMK3 & P2K3SMK3 & P2K3
SMK3 & P2K3Ainur
 
380372702-Poster-uu-no-1-thn-1970.pdf
380372702-Poster-uu-no-1-thn-1970.pdf380372702-Poster-uu-no-1-thn-1970.pdf
380372702-Poster-uu-no-1-thn-1970.pdfAhmadFadhli38
 
CV Angga Yumam Sukmanto (Ahli K3 Umum)
CV Angga Yumam Sukmanto (Ahli K3 Umum)CV Angga Yumam Sukmanto (Ahli K3 Umum)
CV Angga Yumam Sukmanto (Ahli K3 Umum)Angga Yumam Sukmanto
 
Pembuatan JSA, HIRA, SOP, WI pada konstruksi gedung
Pembuatan JSA, HIRA, SOP, WI pada konstruksi gedungPembuatan JSA, HIRA, SOP, WI pada konstruksi gedung
Pembuatan JSA, HIRA, SOP, WI pada konstruksi gedungArdy Hermawan
 
KOMUNIKASI K3 .ppt
KOMUNIKASI K3 .pptKOMUNIKASI K3 .ppt
KOMUNIKASI K3 .pptYubiRestu
 
190371290 tanggap-darurat
190371290 tanggap-darurat190371290 tanggap-darurat
190371290 tanggap-daruratAgus Witono
 
Pengawasan K3 pesawat uap dan bejana tekan
Pengawasan K3 pesawat uap dan bejana tekanPengawasan K3 pesawat uap dan bejana tekan
Pengawasan K3 pesawat uap dan bejana tekanAl Marson
 
ISO 14001-2015 Sistem Manajemen Lingkungan - Persyaratan dengan panduan pengg...
ISO 14001-2015 Sistem Manajemen Lingkungan - Persyaratan dengan panduan pengg...ISO 14001-2015 Sistem Manajemen Lingkungan - Persyaratan dengan panduan pengg...
ISO 14001-2015 Sistem Manajemen Lingkungan - Persyaratan dengan panduan pengg...Imam Prastio
 
K3 Angkat Angkut
K3 Angkat AngkutK3 Angkat Angkut
K3 Angkat AngkutAl Marson
 
Emergency response plan latest april 2014
Emergency response plan latest april 2014Emergency response plan latest april 2014
Emergency response plan latest april 2014Yoga Firmansyah
 

What's hot (20)

Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pelabuhan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pelabuhan Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pelabuhan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pelabuhan
 
Dasar P3K ditempat kerja.ppt
Dasar P3K ditempat kerja.pptDasar P3K ditempat kerja.ppt
Dasar P3K ditempat kerja.ppt
 
Presentasi pelatihan smk3 bcw
Presentasi pelatihan smk3 bcwPresentasi pelatihan smk3 bcw
Presentasi pelatihan smk3 bcw
 
Perencanaan Tanggap Darurat
Perencanaan Tanggap DaruratPerencanaan Tanggap Darurat
Perencanaan Tanggap Darurat
 
Pengelolaan lingkungan bandar udara
Pengelolaan lingkungan bandar udaraPengelolaan lingkungan bandar udara
Pengelolaan lingkungan bandar udara
 
Lamp.5 laporan harian prestart briefing (toolbox meeting)
Lamp.5 laporan harian prestart briefing (toolbox meeting)Lamp.5 laporan harian prestart briefing (toolbox meeting)
Lamp.5 laporan harian prestart briefing (toolbox meeting)
 
18.K3 Mekanik.ppt
18.K3 Mekanik.ppt18.K3 Mekanik.ppt
18.K3 Mekanik.ppt
 
SMK3 & P2K3
SMK3 & P2K3SMK3 & P2K3
SMK3 & P2K3
 
380372702-Poster-uu-no-1-thn-1970.pdf
380372702-Poster-uu-no-1-thn-1970.pdf380372702-Poster-uu-no-1-thn-1970.pdf
380372702-Poster-uu-no-1-thn-1970.pdf
 
CV Angga Yumam Sukmanto (Ahli K3 Umum)
CV Angga Yumam Sukmanto (Ahli K3 Umum)CV Angga Yumam Sukmanto (Ahli K3 Umum)
CV Angga Yumam Sukmanto (Ahli K3 Umum)
 
Pembuatan JSA, HIRA, SOP, WI pada konstruksi gedung
Pembuatan JSA, HIRA, SOP, WI pada konstruksi gedungPembuatan JSA, HIRA, SOP, WI pada konstruksi gedung
Pembuatan JSA, HIRA, SOP, WI pada konstruksi gedung
 
Materi Alat Pelindung Diri (APD)
Materi Alat Pelindung Diri (APD)Materi Alat Pelindung Diri (APD)
Materi Alat Pelindung Diri (APD)
 
KOMUNIKASI K3 .ppt
KOMUNIKASI K3 .pptKOMUNIKASI K3 .ppt
KOMUNIKASI K3 .ppt
 
190371290 tanggap-darurat
190371290 tanggap-darurat190371290 tanggap-darurat
190371290 tanggap-darurat
 
Pengawasan K3 pesawat uap dan bejana tekan
Pengawasan K3 pesawat uap dan bejana tekanPengawasan K3 pesawat uap dan bejana tekan
Pengawasan K3 pesawat uap dan bejana tekan
 
ISO 14001-2015 Sistem Manajemen Lingkungan - Persyaratan dengan panduan pengg...
ISO 14001-2015 Sistem Manajemen Lingkungan - Persyaratan dengan panduan pengg...ISO 14001-2015 Sistem Manajemen Lingkungan - Persyaratan dengan panduan pengg...
ISO 14001-2015 Sistem Manajemen Lingkungan - Persyaratan dengan panduan pengg...
 
K3 Angkat Angkut
K3 Angkat AngkutK3 Angkat Angkut
K3 Angkat Angkut
 
Emergency response plan latest april 2014
Emergency response plan latest april 2014Emergency response plan latest april 2014
Emergency response plan latest april 2014
 
Modul K3
Modul K3Modul K3
Modul K3
 
materi induksi.pptx
materi induksi.pptxmateri induksi.pptx
materi induksi.pptx
 

More from Fitri Ifony

Id spa-all-2020-105232 rev.d personnel on board (pob) control (offshore scope...
Id spa-all-2020-105232 rev.d personnel on board (pob) control (offshore scope...Id spa-all-2020-105232 rev.d personnel on board (pob) control (offshore scope...
Id spa-all-2020-105232 rev.d personnel on board (pob) control (offshore scope...Fitri Ifony
 
Id spa-all-2020-105229 rev.e project hse plan (offshore scope)-31 dec 2013
Id spa-all-2020-105229 rev.e project hse plan (offshore scope)-31 dec 2013Id spa-all-2020-105229 rev.e project hse plan (offshore scope)-31 dec 2013
Id spa-all-2020-105229 rev.e project hse plan (offshore scope)-31 dec 2013Fitri Ifony
 
Env monthly report september 2014 for Petronas Bukit Tua
Env monthly report september 2014 for Petronas Bukit TuaEnv monthly report september 2014 for Petronas Bukit Tua
Env monthly report september 2014 for Petronas Bukit TuaFitri Ifony
 
Hse incentive scheme rev 05 approved by yard (3)
Hse incentive scheme rev 05  approved by yard (3)Hse incentive scheme rev 05  approved by yard (3)
Hse incentive scheme rev 05 approved by yard (3)Fitri Ifony
 
Qhse objective &amp; target 2015
Qhse objective &amp; target 2015Qhse objective &amp; target 2015
Qhse objective &amp; target 2015Fitri Ifony
 
Safety performance 2015 rev.00 pp epc project
Safety performance 2015 rev.00 pp epc projectSafety performance 2015 rev.00 pp epc project
Safety performance 2015 rev.00 pp epc projectFitri Ifony
 
Hiradc training rev.0
Hiradc training rev.0Hiradc training rev.0
Hiradc training rev.0Fitri Ifony
 
Keajaiban penciptaan manusia1
Keajaiban penciptaan manusia1Keajaiban penciptaan manusia1
Keajaiban penciptaan manusia1Fitri Ifony
 
Hse presentation general rev.00 may 2014
Hse presentation general rev.00 may 2014Hse presentation general rev.00 may 2014
Hse presentation general rev.00 may 2014Fitri Ifony
 
Melihat kebaikan-di-segala-hal by Harun Yahya
Melihat kebaikan-di-segala-hal by Harun YahyaMelihat kebaikan-di-segala-hal by Harun Yahya
Melihat kebaikan-di-segala-hal by Harun YahyaFitri Ifony
 
World day for health & safety rev.00
World day for health & safety rev.00World day for health & safety rev.00
World day for health & safety rev.00Fitri Ifony
 
World safety day proposal rev.02 for slide share
World safety day proposal rev.02 for slide shareWorld safety day proposal rev.02 for slide share
World safety day proposal rev.02 for slide shareFitri Ifony
 
Shoc proposal dec 2013 rev.01_ok
Shoc proposal dec 2013 rev.01_okShoc proposal dec 2013 rev.01_ok
Shoc proposal dec 2013 rev.01_okFitri Ifony
 
Fmc close out repot hse dept. rev.000
Fmc close out repot hse dept. rev.000Fmc close out repot hse dept. rev.000
Fmc close out repot hse dept. rev.000Fitri Ifony
 
Integrated management system training
Integrated management system trainingIntegrated management system training
Integrated management system trainingFitri Ifony
 

More from Fitri Ifony (15)

Id spa-all-2020-105232 rev.d personnel on board (pob) control (offshore scope...
Id spa-all-2020-105232 rev.d personnel on board (pob) control (offshore scope...Id spa-all-2020-105232 rev.d personnel on board (pob) control (offshore scope...
Id spa-all-2020-105232 rev.d personnel on board (pob) control (offshore scope...
 
Id spa-all-2020-105229 rev.e project hse plan (offshore scope)-31 dec 2013
Id spa-all-2020-105229 rev.e project hse plan (offshore scope)-31 dec 2013Id spa-all-2020-105229 rev.e project hse plan (offshore scope)-31 dec 2013
Id spa-all-2020-105229 rev.e project hse plan (offshore scope)-31 dec 2013
 
Env monthly report september 2014 for Petronas Bukit Tua
Env monthly report september 2014 for Petronas Bukit TuaEnv monthly report september 2014 for Petronas Bukit Tua
Env monthly report september 2014 for Petronas Bukit Tua
 
Hse incentive scheme rev 05 approved by yard (3)
Hse incentive scheme rev 05  approved by yard (3)Hse incentive scheme rev 05  approved by yard (3)
Hse incentive scheme rev 05 approved by yard (3)
 
Qhse objective &amp; target 2015
Qhse objective &amp; target 2015Qhse objective &amp; target 2015
Qhse objective &amp; target 2015
 
Safety performance 2015 rev.00 pp epc project
Safety performance 2015 rev.00 pp epc projectSafety performance 2015 rev.00 pp epc project
Safety performance 2015 rev.00 pp epc project
 
Hiradc training rev.0
Hiradc training rev.0Hiradc training rev.0
Hiradc training rev.0
 
Keajaiban penciptaan manusia1
Keajaiban penciptaan manusia1Keajaiban penciptaan manusia1
Keajaiban penciptaan manusia1
 
Hse presentation general rev.00 may 2014
Hse presentation general rev.00 may 2014Hse presentation general rev.00 may 2014
Hse presentation general rev.00 may 2014
 
Melihat kebaikan-di-segala-hal by Harun Yahya
Melihat kebaikan-di-segala-hal by Harun YahyaMelihat kebaikan-di-segala-hal by Harun Yahya
Melihat kebaikan-di-segala-hal by Harun Yahya
 
World day for health & safety rev.00
World day for health & safety rev.00World day for health & safety rev.00
World day for health & safety rev.00
 
World safety day proposal rev.02 for slide share
World safety day proposal rev.02 for slide shareWorld safety day proposal rev.02 for slide share
World safety day proposal rev.02 for slide share
 
Shoc proposal dec 2013 rev.01_ok
Shoc proposal dec 2013 rev.01_okShoc proposal dec 2013 rev.01_ok
Shoc proposal dec 2013 rev.01_ok
 
Fmc close out repot hse dept. rev.000
Fmc close out repot hse dept. rev.000Fmc close out repot hse dept. rev.000
Fmc close out repot hse dept. rev.000
 
Integrated management system training
Integrated management system trainingIntegrated management system training
Integrated management system training
 

Recently uploaded

PAMPHLET PENGAKAP aktiviti pengakap 2024
PAMPHLET PENGAKAP aktiviti pengakap 2024PAMPHLET PENGAKAP aktiviti pengakap 2024
PAMPHLET PENGAKAP aktiviti pengakap 2024MALISAAININOORBINTIA
 
Asi Eksklusif Dong - buku untuk para ayah - Robin Lim
Asi Eksklusif Dong - buku untuk para ayah - Robin LimAsi Eksklusif Dong - buku untuk para ayah - Robin Lim
Asi Eksklusif Dong - buku untuk para ayah - Robin LimNodd Nittong
 
SANG BUAYA DI TIMPA POKOK CERITA KANAK-KANAK
SANG BUAYA DI TIMPA POKOK CERITA KANAK-KANAKSANG BUAYA DI TIMPA POKOK CERITA KANAK-KANAK
SANG BUAYA DI TIMPA POKOK CERITA KANAK-KANAKArifinAmin1
 
Modul persamaan perakaunan prinsip akaun
Modul persamaan perakaunan prinsip akaunModul persamaan perakaunan prinsip akaun
Modul persamaan perakaunan prinsip akaunnhsani2006
 
704747337-Ppt-materi-Presentasi-Program-Kerja-Organisasi-kangguru.pptx
704747337-Ppt-materi-Presentasi-Program-Kerja-Organisasi-kangguru.pptx704747337-Ppt-materi-Presentasi-Program-Kerja-Organisasi-kangguru.pptx
704747337-Ppt-materi-Presentasi-Program-Kerja-Organisasi-kangguru.pptxHalomoanHutajulu3
 
Program Roots Indonesia/Aksi Nyata AAP.pdf
Program Roots Indonesia/Aksi Nyata AAP.pdfProgram Roots Indonesia/Aksi Nyata AAP.pdf
Program Roots Indonesia/Aksi Nyata AAP.pdfwaktinisayunw93
 
hentikan buli danGANGGUAN SEKSUAL UNTUK MURID.pptx
hentikan buli danGANGGUAN SEKSUAL UNTUK MURID.pptxhentikan buli danGANGGUAN SEKSUAL UNTUK MURID.pptx
hentikan buli danGANGGUAN SEKSUAL UNTUK MURID.pptxKalpanaMoorthy3
 
materi pembelajaran tentang INTERNET.ppt
materi pembelajaran tentang INTERNET.pptmateri pembelajaran tentang INTERNET.ppt
materi pembelajaran tentang INTERNET.pptTaufikFadhilah
 
Estetika Humanisme Diskusi Video Sesi Ke-1.pdf
Estetika Humanisme Diskusi Video Sesi Ke-1.pdfEstetika Humanisme Diskusi Video Sesi Ke-1.pdf
Estetika Humanisme Diskusi Video Sesi Ke-1.pdfHendroGunawan8
 
Pelatihan Asesor 2024_KEBIJAKAN DAN MEKANISME AKREDITASI PAUD TAHUN 2024 .pdf
Pelatihan Asesor 2024_KEBIJAKAN DAN  MEKANISME AKREDITASI PAUD TAHUN 2024 .pdfPelatihan Asesor 2024_KEBIJAKAN DAN  MEKANISME AKREDITASI PAUD TAHUN 2024 .pdf
Pelatihan Asesor 2024_KEBIJAKAN DAN MEKANISME AKREDITASI PAUD TAHUN 2024 .pdfEmeldaSpd
 
Modul Ajar Informatika Kelas 11 Fase F Kurikulum Merdeka
Modul Ajar Informatika Kelas 11 Fase F Kurikulum MerdekaModul Ajar Informatika Kelas 11 Fase F Kurikulum Merdeka
Modul Ajar Informatika Kelas 11 Fase F Kurikulum MerdekaAbdiera
 
Aksi Nyata PERENCANAAN BERBASIS DATA.pptx
Aksi Nyata PERENCANAAN BERBASIS DATA.pptxAksi Nyata PERENCANAAN BERBASIS DATA.pptx
Aksi Nyata PERENCANAAN BERBASIS DATA.pptxdonny761155
 
Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 2 Fase A [abdiera.com]
Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 2 Fase A [abdiera.com]Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 2 Fase A [abdiera.com]
Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 2 Fase A [abdiera.com]Abdiera
 
Penyusunan Paragraf Primakara Informatika IFPagi3
Penyusunan Paragraf Primakara Informatika IFPagi3Penyusunan Paragraf Primakara Informatika IFPagi3
Penyusunan Paragraf Primakara Informatika IFPagi3SatriaPamungkas18
 
Pembuktian rumus volume dan luas permukaan bangung ruang Tabung, Limas, Keruc...
Pembuktian rumus volume dan luas permukaan bangung ruang Tabung, Limas, Keruc...Pembuktian rumus volume dan luas permukaan bangung ruang Tabung, Limas, Keruc...
Pembuktian rumus volume dan luas permukaan bangung ruang Tabung, Limas, Keruc...NiswatuzZahroh
 
MATERI PEMBELAJARAN SENI BUDAYA.KELOMPOK 5.pptx
MATERI PEMBELAJARAN SENI BUDAYA.KELOMPOK 5.pptxMATERI PEMBELAJARAN SENI BUDAYA.KELOMPOK 5.pptx
MATERI PEMBELAJARAN SENI BUDAYA.KELOMPOK 5.pptxwulandaritirsa
 
Modul Ajar IPA Kelas 7 Fase D Kurikulum Merdeka
Modul Ajar IPA Kelas 7 Fase D Kurikulum MerdekaModul Ajar IPA Kelas 7 Fase D Kurikulum Merdeka
Modul Ajar IPA Kelas 7 Fase D Kurikulum MerdekaAbdiera
 
Aminullah Assagaf_Regresi Lengkap 21_11 April 2024.pdf
Aminullah Assagaf_Regresi Lengkap 21_11 April 2024.pdfAminullah Assagaf_Regresi Lengkap 21_11 April 2024.pdf
Aminullah Assagaf_Regresi Lengkap 21_11 April 2024.pdfAminullah Assagaf
 
Silabus Pelatihan _Peranan dan Implementasi "Dual Banking Leverage Model (DBL...
Silabus Pelatihan _Peranan dan Implementasi "Dual Banking Leverage Model (DBL...Silabus Pelatihan _Peranan dan Implementasi "Dual Banking Leverage Model (DBL...
Silabus Pelatihan _Peranan dan Implementasi "Dual Banking Leverage Model (DBL...Kanaidi ken
 
Sejarah Perkembangan Teori Manajemen.ppt
Sejarah Perkembangan Teori Manajemen.pptSejarah Perkembangan Teori Manajemen.ppt
Sejarah Perkembangan Teori Manajemen.pptssuser940815
 

Recently uploaded (20)

PAMPHLET PENGAKAP aktiviti pengakap 2024
PAMPHLET PENGAKAP aktiviti pengakap 2024PAMPHLET PENGAKAP aktiviti pengakap 2024
PAMPHLET PENGAKAP aktiviti pengakap 2024
 
Asi Eksklusif Dong - buku untuk para ayah - Robin Lim
Asi Eksklusif Dong - buku untuk para ayah - Robin LimAsi Eksklusif Dong - buku untuk para ayah - Robin Lim
Asi Eksklusif Dong - buku untuk para ayah - Robin Lim
 
SANG BUAYA DI TIMPA POKOK CERITA KANAK-KANAK
SANG BUAYA DI TIMPA POKOK CERITA KANAK-KANAKSANG BUAYA DI TIMPA POKOK CERITA KANAK-KANAK
SANG BUAYA DI TIMPA POKOK CERITA KANAK-KANAK
 
Modul persamaan perakaunan prinsip akaun
Modul persamaan perakaunan prinsip akaunModul persamaan perakaunan prinsip akaun
Modul persamaan perakaunan prinsip akaun
 
704747337-Ppt-materi-Presentasi-Program-Kerja-Organisasi-kangguru.pptx
704747337-Ppt-materi-Presentasi-Program-Kerja-Organisasi-kangguru.pptx704747337-Ppt-materi-Presentasi-Program-Kerja-Organisasi-kangguru.pptx
704747337-Ppt-materi-Presentasi-Program-Kerja-Organisasi-kangguru.pptx
 
Program Roots Indonesia/Aksi Nyata AAP.pdf
Program Roots Indonesia/Aksi Nyata AAP.pdfProgram Roots Indonesia/Aksi Nyata AAP.pdf
Program Roots Indonesia/Aksi Nyata AAP.pdf
 
hentikan buli danGANGGUAN SEKSUAL UNTUK MURID.pptx
hentikan buli danGANGGUAN SEKSUAL UNTUK MURID.pptxhentikan buli danGANGGUAN SEKSUAL UNTUK MURID.pptx
hentikan buli danGANGGUAN SEKSUAL UNTUK MURID.pptx
 
materi pembelajaran tentang INTERNET.ppt
materi pembelajaran tentang INTERNET.pptmateri pembelajaran tentang INTERNET.ppt
materi pembelajaran tentang INTERNET.ppt
 
Estetika Humanisme Diskusi Video Sesi Ke-1.pdf
Estetika Humanisme Diskusi Video Sesi Ke-1.pdfEstetika Humanisme Diskusi Video Sesi Ke-1.pdf
Estetika Humanisme Diskusi Video Sesi Ke-1.pdf
 
Pelatihan Asesor 2024_KEBIJAKAN DAN MEKANISME AKREDITASI PAUD TAHUN 2024 .pdf
Pelatihan Asesor 2024_KEBIJAKAN DAN  MEKANISME AKREDITASI PAUD TAHUN 2024 .pdfPelatihan Asesor 2024_KEBIJAKAN DAN  MEKANISME AKREDITASI PAUD TAHUN 2024 .pdf
Pelatihan Asesor 2024_KEBIJAKAN DAN MEKANISME AKREDITASI PAUD TAHUN 2024 .pdf
 
Modul Ajar Informatika Kelas 11 Fase F Kurikulum Merdeka
Modul Ajar Informatika Kelas 11 Fase F Kurikulum MerdekaModul Ajar Informatika Kelas 11 Fase F Kurikulum Merdeka
Modul Ajar Informatika Kelas 11 Fase F Kurikulum Merdeka
 
Aksi Nyata PERENCANAAN BERBASIS DATA.pptx
Aksi Nyata PERENCANAAN BERBASIS DATA.pptxAksi Nyata PERENCANAAN BERBASIS DATA.pptx
Aksi Nyata PERENCANAAN BERBASIS DATA.pptx
 
Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 2 Fase A [abdiera.com]
Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 2 Fase A [abdiera.com]Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 2 Fase A [abdiera.com]
Modul Ajar Bahasa Inggris Kelas 2 Fase A [abdiera.com]
 
Penyusunan Paragraf Primakara Informatika IFPagi3
Penyusunan Paragraf Primakara Informatika IFPagi3Penyusunan Paragraf Primakara Informatika IFPagi3
Penyusunan Paragraf Primakara Informatika IFPagi3
 
Pembuktian rumus volume dan luas permukaan bangung ruang Tabung, Limas, Keruc...
Pembuktian rumus volume dan luas permukaan bangung ruang Tabung, Limas, Keruc...Pembuktian rumus volume dan luas permukaan bangung ruang Tabung, Limas, Keruc...
Pembuktian rumus volume dan luas permukaan bangung ruang Tabung, Limas, Keruc...
 
MATERI PEMBELAJARAN SENI BUDAYA.KELOMPOK 5.pptx
MATERI PEMBELAJARAN SENI BUDAYA.KELOMPOK 5.pptxMATERI PEMBELAJARAN SENI BUDAYA.KELOMPOK 5.pptx
MATERI PEMBELAJARAN SENI BUDAYA.KELOMPOK 5.pptx
 
Modul Ajar IPA Kelas 7 Fase D Kurikulum Merdeka
Modul Ajar IPA Kelas 7 Fase D Kurikulum MerdekaModul Ajar IPA Kelas 7 Fase D Kurikulum Merdeka
Modul Ajar IPA Kelas 7 Fase D Kurikulum Merdeka
 
Aminullah Assagaf_Regresi Lengkap 21_11 April 2024.pdf
Aminullah Assagaf_Regresi Lengkap 21_11 April 2024.pdfAminullah Assagaf_Regresi Lengkap 21_11 April 2024.pdf
Aminullah Assagaf_Regresi Lengkap 21_11 April 2024.pdf
 
Silabus Pelatihan _Peranan dan Implementasi "Dual Banking Leverage Model (DBL...
Silabus Pelatihan _Peranan dan Implementasi "Dual Banking Leverage Model (DBL...Silabus Pelatihan _Peranan dan Implementasi "Dual Banking Leverage Model (DBL...
Silabus Pelatihan _Peranan dan Implementasi "Dual Banking Leverage Model (DBL...
 
Sejarah Perkembangan Teori Manajemen.ppt
Sejarah Perkembangan Teori Manajemen.pptSejarah Perkembangan Teori Manajemen.ppt
Sejarah Perkembangan Teori Manajemen.ppt
 

Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Emergency Response Plan

  • 1.
  • 2. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 2 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB TABULATION OF REVISED PAGES SHEET REVISIONS SHEET REVISIONS A B C D E F G H A B C D E F G H 1 X 51 2 X 52 3 X 53 4 X 54 5 X 55 6 X X 56 7 X 57 8 X X X 58 9 X X X 59 10 X 60 11 X X 61 12 X X X 62 13 X 63 14 X X 64 15 X X 65 16 X X 66 17 X X 67 18 X X 68 19 X X X 69 20 X X 70 21 X X X 71 22 X X 72 23 X X 73 24 X X X 74 25 X X 75 26 X X 76 27 X 77 28 X 78 29 X 79 30 X 80 31 X 81 32 X 82 33 X 83 34 X 84 35 X X 85 36 X 86 37 X 87 38 X 88 39 X 89 40 X 90 41 X 91 42 X 92 43 X 93 44 94 45 95 46 96 47 97 48 98 49 99 50 100
  • 3. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 3 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB COMMENTS RESPONSE SHEET DOCUMENT REF.: ID-SPA-ALL-2020-105230 No Document/ Page Ref. Company Comments Contractor Response Initial Remarks 1 12 Hook-Up Superintendent will be available at every AW barge? CTR have been prepared Hook-Up Superintendent in every barge AM 2 14 At 3.3.3 Hook Up Manager / Hook Up Supt is On Scene Commander. It will be confusing to have two (2) OSC at location. CTR had already decided if Hook-Up Manager is On Scene Commander AM 3 14 Please define the trainings HSE Coord shall organize, that relevant to emergency response/emergency preparedness. AM 4 19 abandon ship CTR had already added AM 5 21 Radio (Working Channel) CTR had already revision AM 6 25 is Helicopter Required? CTR have been made some of DURATION TIME MEDEVAC ROUTES ALTERNATIVE both through at sea and air (helicopter) AM 7 26 Response Interface CTR had already revision AM 8 Attach. 11 you need to mention clearly evacuation from platform to surfer to go to the nearest TEPI helideck facility. CTR have been ready DURATION TIME MEDEVAC ROUTES ALTERNATIVE and please refer to ERP Bridging Doc. For SPS & SPU. AM
  • 4. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 4 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB REVISION DETAIL TABULATION DATE PAGE REVISION REVISION DETAILS 5 April 2013 1 UP TO 36 A ISSUED FOR COMMENT 30 May 2013 7 B CTR has added on Attachment 11 30 May 2013 7 B CTR has added on Attachment 12 30 May 2013 9 B CTR has revised 30 May 2013 9 B CTR has revised 30 May 2013 10 B CTR has added on Emergency Response Plan Role 30 May 2013 10 B CTR has revised and added on Role and Response 30 May 2013 12 B CTR has correction DONE 30 May 2013 13 B CTR has correction DONE 30 May 2013 14 B CTR has correction DONE 30 May 2013 15 B CTR has correction DONE 30 May 2013 15 B CTR has correction DONE 30 May 2013 15 B CTR has correction DONE 30 May 2013 17 B CTR has revised 30 May 2013 19 B CTR has revised 30 May 2013 20 B CTR has revised and added on Emergency Call Out 30 May 2013 22 B CTR has revised and added on Attachment 1 30 May 2013 22 B CTR has added on Attachment 1 30 May 2013 26 B CTR has revised 30 May 2013 26 B CTR has revised 30 May 2013 37 B CTR has correction DONE 12 July 2013 8 C CTR has correction DONE 12 July 2013 9 C CTR has revised 12 July 2013 11 C CTR has revised 12 July 2013 14 C CTR has revised 12 July 2013 15 C CTR has revised 12 July 2013 20 C CTR has revised 12 July 2013 43 C CTR has correction DONE 31 Dec 2013 12 D CTR has correction DONE 31 Dec 2013 14 D CTR has correction DONE 31 Dec 2013 14 D CTR has correction DONE 31 Dec 2013 19 D CTR has correction DONE 31 Dec 2013 21 D CTR has correction DONE 31 Dec 2013 25 D CTR has correction DONE 31 Dec 2013 26 D CTR has correction DONE
  • 5. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 5 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB TABLE OF CONTENTS 1. INTRODUCTION ................................................................................................................................................7 1.1 GENERAL ................................................................................................................................................7 1.2 SCOPE .....................................................................................................................................................7 1.3 REFERENCE............................................................................................................................................8 1.3.1 CONTRACTOR’s Documents : ........................................................................................................8 1.3.2 COMPANY’s Documents :................................................................................................................8 2. DEFINITION & ABBREVIATION .......................................................................................................................8 2.1 DEFINITION .............................................................................................................................................8 2.2 ABBREVIATION ......................................................................................................................................9 3. EMERGENCY RESPONSE PLAN ROLES & RESPONSIBILITY...................................................................10 3.1 LEVEL OF EMERGENCY RESPONSE.................................................................................................10 3.2 EMERGENCY RESPONSE PLAN ROLES ...........................................................................................10 3.3 RESPONSIBILITY..................................................................................................................................11 3.3.1 PROJECT MANAGER / DEPUTY MANAGER................................................................................11 3.3.2 BRANCH MANAGER.......................................................................................................................12 3.3.3 HOOK UP MANAGER / PERSON IN CHARGE (PIC) ....................................................................12 3.3.4 PROJECT HSE MANAGER.............................................................................................................13 3.3.5 HSE COORDINATOR / ON SCENE COMMANDER.......................................................................14 3.3.6 DOCTOR AND PARAMEDIC...........................................................................................................14 3.3.7 ENVIRONMENT ENGINEER ...........................................................................................................15 3.3.8 CONSTRUCTION COORDINATOR OR SUPERVISOR .................................................................15 3.3.9 ALL PERSONEL ..............................................................................................................................16 3.4 EMERGENCY RESPONSE TEAM (ERT)..............................................................................................16 3.5 CTR ONSHORE SUPPORT TEAM .......................................................................................................16 4. HEAD COUNT ..................................................................................................................................................17 5. COMMUNICATION METHOD..........................................................................................................................17 5.1 DECLARATION OF EMERGENCY .......................................................................................................17 5.2 MESSAGE CONTENT ...........................................................................................................................17 6. EMERGENCY CALL-OUT ...............................................................................................................................18 7. FORESEEABLE CASES..................................................................................................................................19
  • 6. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 6 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Attachment 1 EMERGENCY NUMBER Attachment 2 EMERGENCY RESPON FLOWCHART Attachment 3 MEDEVAC FLOWCHART Attachment 4 ONSHORE / OFFSHORE EMERGENCY RESPONSE INTERFACE Attachment 5 FIRE AND EXPLOSION FLOW CHART Attachment 6 MAN OVERBOARD CHART Attachment 7 OIL SPILL AND / OR UNPLANNED RELEASES OF HAZARDOUS Attachment 8 OIL SPILL CLEAN-UP CHART Attachment 9 ABANDON SHIP FLOW CHART Attachment 10 PANDEMIC RESPONSE ACTIVITY FLOW CHART Attachment 11 DURATION TIME FOR MEDEVAC ALTERNATIVE ROUTES Attachment 12 HOSPITALS CONTRACT AGREEMENT
  • 7. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 7 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB 1. INTRODUCTION 1.1 GENERAL This document describe a minimum requirement in case of foreseeable emergency situation during the Offshore Hook-up, Pre-commissioning and Assistance commissioning phase for TEPI fields are SPU area for WPS2 and WPN3 platforms and Senipah Terminal for SWP-J platform. The Emergency Response Plan (ERP) – HSE Bridging Document covers the scope of works that will be carried out under the “Work Activity” within an EPSC 1+2 CONTRACT which consist of the engineering, procurement, supply and construction of three (3) platforms, jackets and decks to be installed in Sisi- Nubi and Peciko Fields respectively and modification works to existing COMPANY facilities 1.2 SCOPE The scope of this document is to consolidate emergency response arrangements for operation stage of the project. This document is owned by CTR, held live for update and revision as work protocols mature. In addition, ERP Bridging Document shall be developed, bridging SPU/CPY-ERP and bridging SPS/CPY-ERP and this ERP, summarizing detail coordination and communication during emergency. Emergency Response Plan shall be communicated to : • COMPANY Representative (RSES) • Project Management & Supervisors • Emergency Response Team Leaders Employee & Subcontractors personnel who may have a role to play in the implementation of the ERP. Emergency planning plays a key role in this cycle of emergency management, focusing primarily on the phases of preparedness and response.
  • 8. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 8 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB 1.3 REFERENCE 1.3.1 CONTRACTOR’s Documents : HSE Management Plan ID-SPA-ALL-2020-105180 Project HSE Plan Document (Offshore Scope) ID-SPA-ALL-2020-105229 Project Execution Plan ID-SPA-ALL-2020-101051 1.3.2 COMPANY’s Documents : Exhibit “A” of Contract Documents PJC SN2B&PCK7B EPSC (1+2) – SCOPE OF WORK Exhibit “G” of Contract Documents PJC SN2B&PCK7B EPSC (1+2) – Co-ordination Procedure Exhibit “L” of Contract Documents PJC SN2B&PCK7B EPSC (1+2) – HSE Requirements SOP 04 – 104 Rev.3 Lifting Operation SOP 04 – 114 Rev. 5 Audit Of Contractor’s Lifting Operation 2. DEFINITION & ABBREVIATION 2.1 DEFINITION Emergency An emergency is a situation or set of circumstances that poses an immediate risk to health, life, property or environment that can happen with or without warning. Emergency Response Team is a group of people who prepare for and respond to any emergency incident, such as a natural disaster or an interruption of business operations. Incident response teams are common in corporations as well as in public service organizations. This team is generally composed of specific members designated before an incident occurs, although under certain circumstances the team may be an ad-hoc group of willing volunteers. Classification of Emergency : Major Emergency :The emergency that requires external assistance after the effort of the “Sit Emergency Team” to control the situation has not been successful. Minor Emergency : The emergency that could successfully be dealt with by the “Site Emergency Team” with the equipment and facilities available at the work-site, without any external assistance. The emergency however, may escalate into major emergency should the ability to contain is lost.
  • 9. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 9 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB On Scene Commander The person designated to coordinate the rescue efforts at the rescue site. 2.2 ABBREVIATION BPN Balikpapan COMPANY (CPY) TOTAL E&P Indonesie CONTRACTOR (CTR) PT GUNANUSA UTAMA FABRICATORS ERP Emergency Response Plan ERT Emergency Response Team HSE Health, Safety and Environment POB Personal On Board PMT Project Management Team MEDEVAC Medical Evacuation RSES Responsible for Health, Safety and Environment on Site SN2B & PCK7B Sisi-Nubi Phase 2B & Peciko Phase 7B SPS Senipah, Peciko and Mahakam SPU South Processing Unit
  • 10. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 10 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB 3. EMERGENCY RESPONSE PLAN ROLES & RESPONSIBILITY 3.1 LEVEL OF EMERGENCY RESPONSE Refer to SOP 04-601 Job Risk Assessment – Table 1 Incident Severity Matrix. 3.2 EMERGENCY RESPONSE PLAN ROLES Prescribe activities to designated role & responsibilities, the following provides a description of the emergency response responsibilities and activities for Project teams’ managers and individuals. The Following list describe the key elements of the Emergency Response plan and those responsible for ensuring adequacy and effectiveness. Provision of Management to proceed with Medevac • Project Manager : F. EndroKartiko • CTR Representative : Edi Sudarso • Site Hook Up Manager : Sutijo • Project HSE Manager : EstepanusTasin • Site HSE Coordinator : Astrini / Moses L. Providing Emergency Response and Medical Support in SPS, SPU,and Balikpapan . • SPU Clinic &SPU Control Room • SPS Clinic & SPS Control Room • General Hospital Dr.Kanujoso in Balikpapan • General Hospital PERTAMINA in Balikpapan • General Hospital Balikpapan Baru in Balikpapan • General Hospital Aji Batara, Samboja in Senipah. Communication of Information to Company (1) COMPANY SITE Representative (CSR) • SPU Area (WPN3) : Bertrand Richard and Mathieu Faget • SPS Area (SWPJ) : Malik Ridwan and Suwaji Sukamto Construction Leader Quality Superintendent • SPU Area (WPS2) : Benny Kurniadi and Andri Astiandi (2) COMPANY Method & Procedure Superintendent • SPU Area (WPN3) : Christoper Joseph and Nixon Malangkay • SPU Area (WPS2) : Irham Dany and Ferry Delima • SPS Area (SWPJ) : Tony Putranto and Cipta D. Putra
  • 11. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 11 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB 3.3 RESPONSIBILITY 3.3.1 PROJECT MANAGER / DEPUTY MANAGER • Shall ensure that the Project management teams are familiar with the requirements of current legislation and that the Emergency Response Plan assigns appropriate duties and responsibilities to ensure effective implementation. • Shall establish and maintain a direct line of communication to CTR's Directors, CPY appointed representatives (for example, CPY Project Manager, CPY Contract Manager and CSR) and Sub-CTR's representatives • Shall assure that Emergency Response Plan procedure has covered all possibilities of emergency that case could occur on the Project • Shall establish an effective Project Organization which includes competent personnel who are required and able to respond to emergency situations in line with both yard and offsite plans. • Shall ensure adequate resources is made available to ensure adequate safety training is applied to maintain the emergency awareness of all project personnel • Shall ensure that all activities carried out under the project adequately consider the hazards and the potential emergency situations that may occur. In doing will ensure that adequate mitigations are in place to mitigate for loss and well as assist early recovery and prompt, effective emergency response • Shall ensure that adequate medical facilities and trained personnel are appointed to the project and able to effectively respond and treat persons injured or have serious illness or disease • Shall liaise effectively with Company Project Management and Representatives to ensure that Emergency Response Plans and provisions meet with Company requirements and adequately supports Company, CONTRACTOR and Sub-Contractor’s personnel • Shall ensure effective response to Medical Evacuation situations and that such events are planned for and tested with key personnel • Shall fully participate in training, drills, exercises and audits as required to test the effectiveness of the Emergency Response Plans and personnel assigned responsibilities under the plan • Shall effectively address improvement requirements as established through audit, inspection, vulnerability reports or advice as provided by HSE Manager or Company • Shall fully support training programs and initiatives related to emergency preparedness of the project personnel
  • 12. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 12 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB 3.3.2 BRANCH MANAGER The Branch Manager shall assume the duties and responsibilities of Deputy Project Manager at the Head Office in Jakarta. He is assisted by the following personnel who form the core team for the support of the emergency management to liaise and provide the necessary support of the management of the emergency that occurred at the site if required :  Logistic for logistic coordination liaison  Project HSE Manager for safety advisory and the event recording and general liaison  Relation with external bodies like Press, Government, etc to be covered by bridging document. Note :The first person to arrive at the designated Emergency Room shall act as Emergency Support Coordinator until arrival of the Branch Manager. In the absence of Deputy Project Manager shall assume the roles and responsibilities as Project Manager. During medical evacuation, he shall be :  Establish the liaison with the barge, Medic and the Balikpapan Hospital and Doctors in determining the patient’ condition.  Maintain liaison with CPY 3.3.3 HOOK UP SUPERINTENDENT / ON SCENE COMMANDER The Offshore Hook-up Superintendent as On Scene Commander (OSC) shall be in charge of the management of emergencies which occur at his site. In the absence of the Hook Up Manager, through injury or other mishap, the Hook-up Superintendent then shall assume the roles and responsibilities of the Hook Up Superintendent. In case of emergency, Project Manager or Hook up Superintendent has the same responsibilities. They have the entire responsibility to initiate a Medevac after consultation with the Doctor or Paramedic on site. They are accountable to the Company Site Representative for the following responsibilities and actives concerning Emergency Response. Responsibilities : - Overall implementation and regular review of the Emergency Response Plan. - Make a decision, based on the severity of the emergency, to initiate the Medevac Procedure. - Ensure Subcontractor conformance to Emergency Response Procedures. Activities : - Schedule site visits and inspections. - Lead major incident / injury investigations. - Provision of adequate Emergency resources to the ERT.
  • 13. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 13 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB - Notification of Emergency Response situations to Company Site Representative. In case any incident occur, the Hook-up Manager shall take immediate action, but should not be limited to :  Mobilize ERT  Protect personnel  Evacuate any injured personnel to a safe place  Secure the concerned SITE  Take immediate actions to avoid escalation of the incident  Take action to control the incident with the available means at SITE, if this not possible immediately inform COMPANY Representative and request assistance  Liaise with Doctor to decide if MEDEVAC or evacuation is required  Obtain injured or sick’s person detail, i.e personal identification, allergies, blood group, medical extent of illness / injury (ies) and brief description of the accident or illness.  Inform CSR / RSES of the situation  Instruct the Radio Operator to notify the Deputy Project Manager and Balikpapan Office.  Make preparation for possibility of MEDEVAC flight.  Maintain liaison with the CSR / RSES 3.3.4 PROJECT HSE MANAGER Project HSE Manager shall ensure that Site Emergency Response Plan is distributed to all key personnel of SN2B&PCK7B Project EPSC 1+2. Responsibilities : - In case of emergency he has responsible to activate the ERT - Monitoring actions of the ERT during recovery the emergency case - Advise Project Manager and or Site Manager if there any decision to ask Company assistant - Ensure all ERT equipment are maintained and ready to use - Advise CPY and relevant authorities of details of incidents occurring on Platform area, installations and work project area. - Update this plan and ensure all project personnel all project personnel are aware - Review and analysis accident and incident report Activities : - Prepare and manage schedule of emergency drills and submit it to Project Manager or Hook up Manager for review prior submit to CPY - Review and prepare report of emergency drill to Project Manager or Hook up Manager prior submit it to CPY - Monitoring and ensure that ERP procedure is implemented
  • 14. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 14 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB - Check and control site Clinic facilities and medicines stock are met with CPY standard requirement 3.3.5 HSE COORDINATOR HSE Coordinator is accountable to maintain communication to Project HSE Manager Connection with emergency response. He is advisory only, and also coordinates and to be acting as a Leader of ERT during any emergency situation on SN2B & PCK7B Platforms. Responsibilities - Implementation, coordination and review of the Emergency Response Plan and Procedures. - Lead the ERT during recovery any emergency situation. - Manage the readiness of ERT - Ensure adequate Personal Protective Equipment is provided to the ERT team for emergency response. - Establishment, training and performance of the Emergency Response Team (ERT). - Coordinate medical evacuation of personnel from site according to the information given by the medic. Activities - Outline Emergency Response Procedures at Induction training. - Ensure all ERT equipment are maintained and ready to use - Lead regular emergency drill - Prepare the emergency drill scenario and prepare report of the drill to Project HSE Manager 3.3.6 DOCTOR AND PARAMEDIC The Doctor and Paramedic are responsible for activities concerning first aid and medical emergency response. Responsibilities : - Respond immediately to medical emergencies. - Provide medical stabilization and support to personnel as required on injure. - Determine the extent of injuries and inform CTR Site Manager of the need for CPY Doctor assistant and or medical evacuation if require. - Implement First aid training - Maintain correct medicine stocks - Ensure clinic Medical stock and equipment are maintained to CPY specific standards and requirements
  • 15. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 15 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Activities : - Maintain accurate records of treatment given including up to time of evacuation. - Participate in Emergency Response drills. - Conduct first aid training. - Socialize people concerning hygiene and health - Conduct Hygiene regular audit - Maintain good hygiene and environment level 3.3.7 ENVIRONMENT ENGINEER He has responsible to assist HSE Coordinator by activated the team in case of an environment pollution emergency occur. Responsibilities : - Assure all anti pollution equipment are ready to operate at all times - Assists and execute instruction of the ERT Leader in environment pollution emergency case - Manage his team during recovery environment pollution - Prepare report to ERT Leader after operating emergency anti pollution equipment in emergency case. Activities : - Participate in Emergency drill - Conduct environmental training - Conduct hygiene inspection of Site Camp, and workplace - Follow up of inspection finding items - Monitoring transportation of rubbish and scrap materials 3.3.8 CONSTRUCTION COORDINATOR OR SUPERVISOR Construction Coordinator or Supervisors are accountable to CTR Site Manager for the proper performance of all persons under their supervision during emergencies. Responsibilities : - Compliance of all personnel to the Emergency Response Procedures. - Barricade off any accident / incident locations. Activities : - Assist the Investigator team of incident / injuries within their area control. - Notify Radio Operator of any emergency situation
  • 16. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 16 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB 3.3.9 ALL PERSONEL All project personnel are accountable to their appropriate Managers for the following responsibilities and assigment of activities concerning emergency response Responsibilities : - Participate in and adhere to Emergency Response Procedure - Reporting af all incidents/injuries to immediate supervisor and medic Activities : - Participate in Emergency drills and training applicable to ERP - Stop all work and make equipment inactive following an emergency shut down 3.4 EMERGENCY RESPONSE TEAM (ERT) The Hook-up Manager on duty shall be in charge as the leader ofSite Emergency Response Team, which consist of Fire Fighters, Rescue Team and First Aiders. They are to provide the first line response to any emergency that occurred at the site. During the emergency, the personnel with emergency duties shall be manning up their assigned facilities or supporting equipment in the effort to contain the emergency within the shortest possible period. They shall report the status of the facility/equipment and will execute the directives from the Hook-up Manager as required. Some of the personnel are as follows :  Barge Medic : at the casualty treatment area, in readiness to treat any casualty that may result from the emergency  Fire Fighters : to start up fire fighting equipment to contain the fire emergency.  First Aiders : to give the first basic life support before treat by the Barge Medic during the medical crisis. 3.5 CTR ONSHORE SUPPORT TEAM Once the emergency call-out is activated by Hook-up Manager, CONTRACTOR Representative activate an Onshore Support Team which assigned with primary responsibilities in handling medical, logistic & transportation and engineering supports issues from shore during emergency. The onshore support shall be in coordination with Hook up Manager, onshore medical – hospital, logistic suppliers, transportation provider, related Sub CONTRACTOR and CPY onshore support base leader. The CTR Onshore Support Team shall ensure that all supports needed are handled or dispatched from one to another location in safe manner and the short test possible time. CTR Onshore Support Team Members are function of :  HR and GA : to handle hospitalization, contact victim’s family, next of kin, formalities as needed.  Logistic : to handle transportation and dispatch personnel and material,  Engineer : to handle any technical/engineering assistance as requested by SITE.
  • 17. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 17 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB 4. HEAD COUNT All personnel on board (POB) the barge shall be registered for head counting purpose by Radio Operator who will be responsible for but not be limited to the following tasks : • All personnel arriving at the Hook-up Barge shall sign in at the Radio Room and will receive a safety induction, safety phamphlet, and view the safety video briefing. • Assigning each POB with a spesific life raft location for his/her mustering purpose and each life raft shall be assigned one leader and his alternate. This assignment list shall be posted on the bulletin boards located as a strategic location. 5. COMMUNICATION METHOD 5.1 DECLARATION OF EMERGENCY In the event of emergency occurred at site, the person who witnessed the occurrence shall raise the alarm and immediately notify his Supervisor. The Supervisor then shall notify the Barge Master of the emergency and should attempt to control the incident. The Hook Up Manager shall evaluate the situation and declare the emergency (if necessary) via the alarm and public address systems and mobilize the ERT to contain the emergency. All personnel upon hearing the alarm shall immediately : • Cease his work or activity • Make safe the work place including isolation of powered equipment where deemed necessary. • Proceed to his respective muter station • Report his presence to the Supervisor in charge The Hook-up Manager will then execute the necessary steps and procedures to contain the emergency within the shortest possible period by dispatching the ERT and confirming head counting is done for all POB. During the initial response, he should have initiated the following actions : • Notify the nearby facilities and vessels of the emergency • Move the barge away from the facility (barge will not be moored to platform in close proximity) • Ensure he has sufficient resources and support available, if not, he shall contact COMPANY Representative to request assistance. Should the Hook-up Manager feel that the situation would be getting out of control, he would then activate the “Emergency Call-Out” on board the barge as describe on Section 7 for external assistance. In such an event that external assistance is provided, the responsibility and accountability for the emergency management still lies with the Hook-up Manager who shall coordinate the internal and external efforts to contain the emergency. 5.2 MESSAGE CONTENT The contents of emergency notification message shall as minimum include the following L • Name person authorizing the message • Name of barge / vessel or facility
  • 18. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 18 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB • Date, time and location of barge / vessel or facility • The nature of emergency and its latest status • Number, name and condition of the emergency • Action taken to contain the emergency • Ability to sustain the actions (manpower, systems and equipment) • Scope of external assistance (if required) • The prevailing weather condition. Note : It is recognized that clear and concise communication plays the most critical role in managing the emergency by ensuring the clear understanding by all parties involved of the actual situation. The use of correct word, sentences and terminology is critical in communicating the information to the relevant parties. Whenever possible all messages shall be transmitted either by email, fax or telex from and to the barge (site). When the radio room or its alternate onboard is out of function, the messages shall be relayed though the available communication means onboard one of the support boat(s) available at the vicinity. Unless needed, the use of radio for communicating should be minimized to avoid channel unnecessary used, garbled or misunderstood information. 6. EMERGENCY CALL-OUT Upon the activation of the Emergency Call-Out by the HUC Manager from the SITE the CTR Representative shall be notified. The CTR Representative will then proceed to the Office Conference Room (the designated Emergency Control Centre) which have telephone conferencing facility and other facilities, e.g. overhead project, white board, etc. The main communication to/from the barge and other external communication are initiated via : • Fixed line telephone and IT link if available • Laptop computer with modem for email • Radio communication with modem for email. The Branch Manager shall assign an onshore team to support and coordinate with other parties, e.g CPY and subcontractors the management of the emergency support from offshore. The CTR Onshore Support Team is stationed at Balikpapanl. Once the emergency call-out is activated by Hook-up Manager, Deputy Project Manager activate the onshore support team which assigned with primary responsibilities in handling medical support, logistic & transportation and engineering supports issues from shore during emergency. The onshore support shall be in coordination with Hook-up Manager, onshore medical hospital, logistic supplies, transportation provider and CPY onshore support base leader. The CTR Onshore Support Team shall ensure that all supports needed are handled or dispatched from one to another location in safe manner and the shortest possible time.
  • 19. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 19 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB 7. FORESEEABLE CASES The scenario examples are listed below but not limited to : • WORKSITE injury, outbreaks of disease and particularly contagious disease, need for medical evacuation • Gas / shallow gas presence • Fire & Explosion • Damage to oil & gas treatment • Oil spill / pollution • Loss of radioactive material • Missing person • Severe weather or other natural events • Abandon ship • Man Overboard • Pandemic
  • 20. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 20 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Attachment 1 EMERGENCY NUMBER
  • 21. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 21 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB No Name Position Contact No. 1 Jarot Wahyudi Project Manager +62 812 102 3760 2 Bertrand V.D Torcy Contract Manager +62 811 869 395 3 Saphira Kartiza MTH Manager BPN +62 811 545 863 4 Eva Elmiati HSE Coordinator +62 812 120 7881 5 Aqsa Mahmud Offshore Method +813 4773 7492 No Name Position Contact No. 1 Markus Pramudito / Julien Lelaurin SPU RSES +62542 5388 01 / +62812 543 5030 2 Dr. Otto Rajasa / Dr. Kadek Agus B. Doctor on Duty +62542 5388 10 - 88 11 / +62811 540 8993 3 SPU Control Room Duty Officer +62542 5386 44 / channel 4 No Name Position Contact No. 1 Irwan Victor / Mustafa Zaghira SPS RSES +62542 53 5343 / +62811 541 4150 2 SPS Clinic Doctor on Duty +62542 53 5597 / +62542 53 5118 3 SPS Control Room Duty Officer +62542 5351 61 / channel 16 SPU (South Processing Unit) for Sisi-Nubi Area SPS (Senipah, Peciko & South Mahakam) for Peciko Area
  • 22. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 22 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB No Name Position Contact No. 1 Bertrand Richard / Mathieu Faget CSR +62812 122 6101 2 Christoper Joseph / Nixon Malangkay MP Superintendent +62812 122 6102 No Name Position Contact No. 1 Benny Kurniadi / Andri Astiadi Construction Leader Quality Superintendent +62812 122 6104 2 Irham Dany / Ferry Delima MP Superintendent TBA No Name Position Contact No. 1 Malik Ridwan / Suwaji Sukamto CSR +62542 5373 09 / +62812 122 6103 2 Tony Putranto / Cipta D. Putra MP Superintendent +62542 5373 10 / +62811 154 4995 WPN3 Area – AWB FALCON CHIEF WPS2 Area – AWB KING FISHER SWPJ Area – AWB PARADIGMA PERKASA
  • 23. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 23 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB No Name Position Contact No. 1 Endro Kartiko Project Manager +62812 952 6473 2 Sutijo Hook-Up Manager +62812 881 2942 3 Edi Sudarso CTR Representative Manager +62812 4910 8924 No Name Position Contact No. 1 Wan Najib Tukol Hook-Up Superintendent +62813 8081 8687 2 Moses Leonardo HSE Coordinator +62812 956 1157 3 Partono Senior HSE Officer +62812 5596 765 4 Dr. Aditya Doctor on Duty +6285 2907 27926 5 Radio Emergency Channel 151500 No Name Position Contact No. 1 Dwi Purnomo Hook-Up Superintendent +62815 7879 8718 2 Astrini HSE Coordinator +62812 9090 490 3 Rustian Senior HSE Officer +62812 9715 5890 4 Dr. Achmad Andyka Doctor on Duty +62812 4241 7766 5 Radio Emergency Channel 152.700 WPN3 Area – AWB FALCON CHIEF WPS2 Area – AWB KING FISHER
  • 24. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 24 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB No Name Position Contact No. 1 Estepanus Tasin Project HSE Manager +62813 7960 3012 2 Ahmad Luthfi Hook-Up Superintendent +62852 1616 4250 3 Siswanto Senior HSE Officer +62813 1009 5569 4 Dr. Daud Doctor on Duty +62855 4115 1230 5 Radio Emergency Channel 152.500 No Hospitals Address Contact No. 1 Pertamina Jl. Jenderal Sudirman No. 1, Balikpapan, East Kalimantan +62542 734024, 734021, 734024 ext. 7854 2 Balikpapan Baru Jl. MT. Haryono Komplek Balikpapan Baru Blok A-3A No. 7-9, East Kalimantan 76114 +62542 734020, 42 1212 3 Dr. Kanudjoso, Balikpapan Jl. MT Haryono no. 656, North Balikpapan +6254 873901, 873593 SWPJ Area – AWB PARADIGMA HOSPITALS
  • 25. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 25 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Attachment 2 EMERGENCY RESPON FLOWCHART
  • 26. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 26 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Legend : Communication Line Action Line Coordination Line
  • 27. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 27 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Attachment 3 MEDEVAC FLOWCHART
  • 28. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 28 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Legend : Communication Line Action Line Coordination Line
  • 29. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 29 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Attachment 4 Onshore / Offshore Emergency Response Interface
  • 30. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 30 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Legend : Communication Line Action Line Coordination Line
  • 31. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 31 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Attachment 5 FIRE and EXPLOSION FLOWCHART
  • 32. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 32 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Legend : Communication Line Action Line Coordination Line
  • 33. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 33 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Attachment 6 MAN OVERBOARD CHART
  • 34. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 34 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Legend : Communication Line Action Line Coordination Line
  • 35. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 35 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Attachment 7 OIL SPILL AND / OR UNPLANNED RELEASES OF HAZARDOUS MATERIALS / SUBTANCES CHART
  • 36. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 36 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Legend : Communication Line Action Line Coordination Line
  • 37. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 37 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Attachment 8 OIL SPILL CLEAN-UP CHART
  • 38. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 38 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Legend : Communication Line Action Line Coordination Line
  • 39. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 39 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Attachment 9 ABANDONSHIP FLOW CHART
  • 40. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 40 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Legend : Communication Line Action Line Coordination Line
  • 41. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 41 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Attachment 10 PANDEMIC RESPONSE ACTIVITY FLOW CHART
  • 42. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 42 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB
  • 43. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 43 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Attachment 11 DURATION TIME FOR MEDEVAC ALTERNATIVE ROUTES
  • 44. Chopper Ambulance WPN3 Senipah Jetty Sandy Jaya Jetty Pertamina Helibase* Pertamina* WPS2 60' 330' WPN3 35' Senipah Jetty 90' Sandy Jaya Jetty 35' Chopper Ambulance Senipah Jetty Sandy Jaya Jetty Pertamina Helibase* Pertamina * WPN3 270' 28' Senipah Jetty 90' Sandy Jaya Jetty 35' Chopper Ambulance Senipah Jetty Sandy Jaya Jetty Pertamina Helibase* Pertamina * SWPJ 60' 210' 28' Senipah Jetty 90' Sandy Jaya Jetty 35' Note : * PERTAMINA HOSPITAL Duration Time in minutes EMERGENCY RESPONSE PLAN WPS2 - WPN3 - SWPJ Area DURATION TIME FOR MEDEVAC ALTERNATIVE ROUTES SISI-NUBI 2B & PECIKO 7B EPSC 1+2 PROJECT SWPJ - AWB c/w HELIDECK Crew Boat WPN3 - AWB c/w HELIDECK Crew Boat WPS2 - AWB Non HELIDECK Crew Boat Egress Routes Disembarkation Egress Routes Disembarkation Egress Routes Disembarkation Rev. 02_30 Dec 2013
  • 45. Contract: PJC_SN2B & PCK7B_EPSC(1+2) COMPANY Document No PJC_SN2B&PCK7B_EPSC(1+2)_PLN_EMERGENCY RESPONSE PLAN (OFFSHORE SCOPE) ID-SPA-ALL-2020-105230 Revision: D Status: AFC Doc type: PLN Syst. / S-Syst. : N/A Discipline: HSE Revision Date: 31 December 2013 OriginatorDocument No. : N/A Page : 44 of 42 This document is the property of TOTAL and it shall not be disclosed to third parties or reproduced without permission of the COMPANY. Electronic Filename: ID-SPA-ALL-2020-105230_revB Attachment 12 HOSPITAL AGREEMENT CONTRACT
  • 46. PERJANJIAN KER]ASAMA antara PT. PERTAMINA BINA MEDlKA (RUMAH SAKlT PERTAMINA BALIKPAPAN) dengan Yr. GUNANUSA U IAMA FA13RICAiORS TENTANG LAYANAN KESEHATAN No: 1'bt; 1£00000/2013- 0 No: Pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh tujuh bulan Juni tahun dua ribu riga belas (27-06-2013), yang bert nda tangan dibawah ini : 1. PT. PERTAMINA BINA MEDIKA, berkedudukan di Jakarta, didirikan berdasarkan aHa nomor: 30 tanggaJ 21 Oktob r 1997, yang teJah mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman Republik Indonesia di bawah nomor : C2-18HT.Ol .01TI-I.98 tanggal 12 Januari 1998 yang t lah d iubah dengan a1<.'l:a nomoT : 17 tangga '20 Mei '200'2 yang teah mendapat peTse'rujuan dari Menteri K hakiman dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia di bawah nomOT: -12195 HT.01.04.TH.2002 tanggal 4 .fuli 2002, Kedua Akta tersebut dibuat di hadapan Ny. Sulami Mustafa, SH., Notaris di Jakarta, dafam hal ini diwakifi I h dr. ZainaI Arifin Bachrum, dalam jabatannya selaku Direktur RUMAH SAKIT PERTAMINA BALIKPAPAN, yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Dir ktur Utama PT. Pcrtamina Bina Med ika No.Kpt 0382/AOO 00/2012- 8 tertanggal 13 Apri l 2012 dari dan oleh karena itu dan atas nama serta sab mewakili PT. Pertamina Bina M dika; Vntuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. PT. GUNANUSA U'TAMA fABRICAl'ORS, ~fk(!duduk.m di Jakarta, yang didflkan berdasarkan akta nomor : 161, tanggal 22 Desember 1980, yang dibuat di hadapan H. Beba a Daeng I,alo SH., Notaris di Jakarta dan telah mendapat pengesahan dari Menteri Kehakiman ("Dan Hal< Asasi Manusia) Republik lndonesia d i bawah nomor : AHU-AH-OU039883 tan?;gal8 Desember 201 1, yang dalam hal ini diwakili oleh Edi Sudarso, dalam hal ini bertindak selaku Onshore Base Support Manager PT. Gunanusa Utama Fabricators, dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama serta sah mewakili pr. Gunanusa Utama Fabricators ("melalui kantor cabangnya di Balikpapan); Untuk seJanjumya disebut P1HAK KEDVA. PIRAK PERl'A.MA. dan P[H AK KEDUA '=RC<J.'!'a ~Tsarna sarna dSRbut sebagat PiRA PlHiK dan masing-masing disebut PlHAK. Babwa PARA PIHAK dalam kedudukan dan jabatannya ter 'ebut diatas menerangkan sebagai berikut: Bahwa PIHAK PERTAMA, sebagai sarana pelayanan kesehatan bersedia menyediakan dan menyeenggarak<m kegatan pe~ayanan k~r.atan Tang dimaksud sebagamana kemampuan dan fasilitas yang tersedia; J{awman 1 dan I"
  • 47. Bahwa PIHAK KEDUA untuk meningkatkan kesejahteraan bagi karyawan/karyawati dan/atau keluarganya serta pensiunan pegawai, khususnya penyediaan fasilitas ke ehatan, dengan m mperhatikan k butuhan pegawai dan k mampuan perusahaan, bermaksud mengadakan kerjasama dengan PIHAK PERTAMA dalarn bidang pelayanan kesehatan; PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan PERJANJIAN dengan ketentuan dan syar.at-syarat bagai berikut : PASAL 1 PENGERTIAN Kata-kata dan atau lIngkapan-lIngkapan dalam PERJANJIAN yang sebagaimana disebutkan di bawah ini harus memiliki arti sebagaimana disebutkan di bawah ini kecuali apabila konteks kalimat secara tegas menunjukan sebaJiknya : 1. .PERJANJTAN yaitu perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan ebagaimana disebutkan dalam PERJANJIAN ini termasuk tetapi tidak terbatas pada amandemen, substitusi dan revisinya. 2. PEL~" ANAN KESEHAl'AN RAW AT JA1..AN 3.~aah ~mua )'CIS'2l k~h'2ltan yang di~rkan <Mh PLHAK PERTAMA dalam upaya pemulihan kesehatan, termasuk di daLamnya jasa medis, jasa penunjang medis, jasa keperawatan, jasa pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, obat-obatan, serta jasa penunjang tainnya (baik bersifat medis teknis dan administrasi) yang diperuntukkan bagi pasien elama dilakukan pelayanan kesehatan rawat jalan di setiap nlang perawatan, sebagaimana yang disebutkan dalam LAMPlRAN 1, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan daTi PERJANJIAN ini. 3. PELAYANAN KESEHATAN RAWAT lNAP adalah semua jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA daJam upaya pemuJman kesehatan, termasuk di daJamnya jasa medjs, jasa penunjang medis, jasa keperawatan, jasa pemakaian alat kesehatan, alat kedokteran, obat-obatan, seTta jasa penunjang lainnya (baik bersifat medis teknis dan administrasi) yang diperuntukkan bagi pasien sclama Oil'2lKukan pdayanan keseh'2ltan rawat 'lnap 01 setiap Tmmg per3waan, sebagaimana yang disebutkan dalam LAMPlRAN 1, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN ini. 4. PELAYANAN MEDICAL CHECK UP adalah pemeriksaan kesehatan secara berkala seorang pa ien dari PlHAK KEDUA, untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dan/atau pemeriksaan kesehatan seorang calon tertanggung dari PlHAK KEDUA, yang ditangani oleh P(HAK PERTAMA meliputi pemerii<.saan-pemeriksaan klinis dan penllnjang sesuai dengan standar pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK KEDUA. 5. PELAYANAN GAWAT DARVRAT/EMERGENCY adalah peralVatan seonmg pasien dari PIHAK KEDUA yang segera ditangani oleh PlHAK PERTAMA karena sifatnya life savinR dan memerlukan penanganan khusus. 6. PASIEN adalah pekerja atau pensiunan pekerja dari PrHAK KEDUA serta anggota keluarganya yang terdiri isteri/suami dan anak. 7. SURAT JAM1NAN adalah surat yang dikeluarkan oJeh PIHAK KEDVA, sebagai pengantar mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK PERTAMA dengan menyt!!butkan k la perawataI biaya maksimal yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA rujukan pelayanan kesehatan yang dituju yang merupakan jaminan pembayaran alas peayanan k sehatan yang teah dilaksanakan, sebagaimana yang disebutkan dalam LAMPmAN 2, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANPAN ini. I~ J{a(amall 2 rIari 15IPihak ~ertama I~~
  • 48. 8. KARTU PESERTA adalah kartu yang dipergunakan Pasien sebagai pengganti smat jaminan untuk pelayanan kesehatan khu us rawat jaJan dan UCD dengan syarat dan mekanisme sarna dengan sural jaminan. 9. TARIF adalah beban harga komponen atau kegialan yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA sebagai imbalan atas pelayanan yang d iterima Pasien PIHAK KEDUA, yang berJaku pada saal Pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang etiap p rubahannya akan diberitahukan kepada PlHAK KEDUA dari waktu ke waktu. 10. OPERAS) adalah tindakan bedah (operasi kedl, operasi sedang, operasi besar) yang meJiputi jasa dokter bedah I jasa dokter anesthesi, pemakaian kamar bedah, pembertan obal-obatan serta aJat kesehatan. J ni -j nis operasi berdasarkan kriteria yang telah disepakati oleh masing-masing pihak. 11. FORCE MAJEURE (keadaan memak a) adalah suatu kejadian atau keadaan atau kondisi apapun yang tidak dapat dipastikan, diperkirakan dan diluar kekuasaan dari m sing- masing pihak yang membuat masing-masing pihak tidak dapat memenuhi secara keseluruhan atau s bagian kewajiban- kewajibarulya berdasarkan PERJANJIAN ini. Tambahan atas kata dan/atau ungkapan dapat did hni ikan pada pa al l in dan/.atall lampiran dalam PERJANJLAN ini. Apabila telah didefinisikan, tambahan atas kata dan/atau ungkapan ter ebut dapat ditulis dalam huruf e ar dan harus memiliki arti yang sarna dengan definisi PERJANJIAN sebagaimana didefinisikan tersebut diatas. PASAL 2 UNGKUP PELAYANAN KESEHATAN 1. PIHAK PERTAMA menyediakan dan menyeLenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA berupa pelayanan k ehatan rawat jalan, peLayanan kesehatan rawat inap, pelayanan Medical Check Up, pelayanan gawat darurat dan pelayanan operasi secara optimal dengan fasilitas maupun mutu layanan kesehatan, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis serta perawatan s suai kemampuan PIHAK PERTAMA. 2. PIHAK PERTAMA da1am memberikan pelayanan kesehatan kepada Pasien dengan menyediakan fasilitas yang tersedia pada setiap hari kerja Senin sId Jumat pukul 07.00 - 16.00 WITA. 3. Di!uar jam kerja sebagaimana disebutkan dalam Ayat 2 (dua) pasal ini an pada hari libur, pelayanan kesehatan akan diberikan lewat Unit Gawal DaruratlEmergency. PASAL 3 PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN 1. Pelayanan Kesehatan Rawat Ja1an: a. PIHAK PERTAMA hanya melayani Pasien yang teJah terdaftar dalam data base PIHAK PERTAMA. b. PIHAK PERTAMA hanya melayani Pasien yang membawa smat jaminan danlatau kartu berobat yang masih berlaku. J{iJfo.77IJln J da.n 15
  • 49. C. PIHAK KEDUA harus m 'mberi daftar baru jika ada peru bahan populasi pegawai kepada PIHAK PERTAMA, jika 'ebaliknya maka PIHAK KEDUA seh.lju PlHAK PERTAMA t tap melayani Pasien dengan data populasi yang ada (lama), d . PIHAK PERTAMA hanya m mb rikan pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA apabila Pasien membawa identitas drri berupa surat jaminan danIatau kartu berobat yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA. e. PJHAK PERTAMA dapat memb rikan pelayanan ke hatan rawat jalan langsung ke dokter spesiaIis atau melalui dokter umum kepada Pasien. 2. Pelayanan Kesehatan Rawat !nap : a. PIHAK PERTAMA hanya melayani Pasien yang dilengkapi surat jaminan yang dibuat rangkap 2 {dua), k~uaH daam keadaan gawat damrat, maka PIH~K P£R1'~MA akan mengonfirmasi terlebih dahulu pada PIHAK KEDUA. b. Sural jaminan disediakan oleh PIHAK KEDUA dalam tenggang waktu 1 x 24 jam, apabila tenggang waktu tersebut jatuh pada hari Hbur, maka tenggang waktu diundur 1 x 24 jam berikutnya yang tidak jatuh pada hari libur. Apabila etelah lewat jangka waktu yang teJah ditentl.lkan Surat Jaminan tidak dapat disediakan oleh Pihak Kedua maka Pasien akan diberlakukan sebagai Pasien umum. Pasien akan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai kelas yang ditentukan daJam surat jaminan. d. Apabila kelas perawatan yang ditetapkan dan disebutkan dalam urat Jaminan Perawalan penuh, maka Pasien akan ditempatkan sementara pada kelas perawatan yang lebih tinggi atau Jebih rendah satu tingkat kelas perawatan dari yang tercantum dalam Surat Jaminan Perawatan, dimana selisih biaya yang timbul menjadi tanggungan dari PIHAK KEDUA maksimal selama 3 (tiga) hari, lebih daTi 3 (tiga) hari menjadi tanggungan PlHAK PERTAMA. e. ApabiJa Pasien atas kemauannya sendiri memilih kelas perawatan yang lebih tinggi yang tidak sesuai dengan SUtat }aml.oan maka seUsth biaya pelayanao ~esehatan tetap ditanggung PIHAK KEDUA dengan melampirkan surat pemyataan persetujuan perubanan kelas yang ditandatangani oleh Pasien. f. Apabila Pasien memerlukan rawat inap akan tetapi seluruh kamar perawatan dalam keadaan penuh atau demi pertimbangan kesehatan dan keselamatan atas did Pasien, PIHAK PERTAMA dapat mengirimkan/merujuk Pasien ke Rumah Sakit lain set lah ada persetujuan daTi PIHAK KEDUA. g. Pasien tidak perlu membayar biaya pelayanan kesehatan selama tidak melanggar ketentuan dalam perjanjian in; dan tidak berhak memperoleh tanda bukti pembayaran atas pelayanan kesehatan tersebut. 3. Pelayanan Medical Check Up: a. PlHAK PERTAMA memberikan pelayanan pem riksaan kesebatan alon karyawan/karyawati dan/atau kacyawan/kalJ'8wati serra keJuarga dari PHiAK KEDUA. berdasarkan surat jaminan yang dikeluarkan PIHAK KEDUA. b. Jenis pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA harus sesuai dengan yang diminta oleh PIHAK KEDUA seperti yang tertuUs dalam surat jamman. J{afaman 4 aan' 15
  • 50. 4. Unit Gawat Darurat : a. PIHAK PERTAMA melayani Pasien yang mengalami kecelakaan atau life saving yang membutuhkan perto}ongan segera dengan membawa 8Ul'at ;aminan dan/ata.u lcartu berooat. b. Apabila surat jaminan danlatau kartu berobat tidak dapat disediakan oleh PlHAK KEDUA sebagaimana disebutkan dalam huruf (a) ayat ini, maka PIHAK PERTAMA akan mengonfirmasi terlebih dahulu pada PIHAK KEDUA dan dalam tenggang waktu 1 24 jam surat jaminan daniatau kartu berobat harus sudah diterima oleh PIHAK PERTAMA, apabila tenggang waktu tersebut jatuh pada hari libur, maka tenggang waktu diundur 1 x 24 jam berikutnya yang tidak jatuh pada hari libur. c. Apabila dalam jangka waktu yang telah ditentukan, PlHAK KEDUA tidak dapat IDenun)ukkan MUat laminan danlauu kartu. ~~rta maka Pas~n akan ui~Iakukim ~perti Pasien umum dan pembayaran ditagihkan lang ung kepada Pasien dimana pembayaran dilakukan dengan cara tunai (cash). d. JikaP.asi n PIHAK KEDUA dirujuk ke Unit Gawat Darurat dan menurut pandangan medi PIHAK PERTAMA, Pasien memerlukan rawat inap maka segaJa biaya yang timbul di Unit Gawat Darurat menjadi tanggungan PIHAK KEDUA sepenuhnya. PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN pmAK PERTAMA 1. PIHAK PERTAMA berhak meno}ak memberikan pe}ayanan kesehatan apabiJa: Nama Pasien tidak tercantum dalam daftar tanggungan yang dikeluarkan oleh PJHAK KEDUA. Pasien 'cida't< membawa surat jaminan daniatau kartu peserta yang dikeuar't<an oleh PIHAK KEDUA.. Surat jaminan danJatau kartu peserta telah habis masa berlakunya. Tanda tangan pejabat yang berwenang mengefuarkan surat jaminan dan stempefrcap perusahaan tidak sesuai. 2. PlliAK PERTAMA. berhak mendapatkan pembayaran atas pelayauau kesenatan yang telah. dilakukan kepada PlHAK KEDUA. 3. PiliAl< PERTAMA wajib memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya kepada Pasien sesuai dengan kemarnpuan dan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia di Rumah Sakit. 4. PlliAK PERTAMA berkewajiban menyampaikan kepada PlHAK KEDUA tagihan biaya pelayanan ke~natan yang telan d,berikan kepada Pasien setiap saat pada bulan yang ~dang berjalan dengan melampirkan kuitansi/perincian biaya perawatan. 5. PlliAK PERTAMA berkewajiban untuk menyerahkan hasil pemeriksaan Pelayanan Medical Check Up secara lengkap kepada PIHAK KEDUA setelah seluruh pemeriksaan selesai dilakukan dan hasil pemeriksaan akan dikirim ke alamat PIHAK KEDUA. 6. PlHAK PER1'AMA tidak m6'genakan biaya apapun kepada Pasi6' setiap pemberian tindakan pelayanan kesehatan khusus bagi Pasien yang dilengkapi surat jaminan, jika sebaliknya maka Pasien akan diberlakukan sebagai Pasien umum dan wajib membayar secara tu'nai/cash kepada I'mAK PERTAMA. Jfa!a1TliJn 1aan 1_'
  • 51. PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan fasilitas p layanan ke ehatan sesuai dengan kemampuan dan fasilitas yang tersedia pada PIHAK PERTAMA. 2. Sebelum mendapatkan peJayanan kesehatan Pasien wajib mengisi formulir yang di diakan oleh PlHAK P y"1' i.MA sert.... m~ocantumkan nama dan nomm PaS'~n pada fmmuHr sera menandatanganinya. 3. PIHAK KEDUA berkewajiban memenuhi pembayaran atas seluruh biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA k pada Pa ien tepat waktu sesuai dengan kesepakatan. 4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan c ntoh tanda tangan pejabat yang berkewenangan ro~mbual daftaI namaPas'~n ~rkut contoh st~m~kap ~rlsahaan. 5. PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahukan kepada PlHAK PERTAMA setiap perubahan yang terjadi dalam hal : a. Pindah domisili/alamat pos (keperluan penagihan). b. Karyawan/wati dan keluarganya tidak menjadi tanggungan. c. PeJayanan k hat,1I1 yang tidak ditanggung. PASAL 6 TARIF LAYANAN KESEHATAN 1. TARrF pelayanan kesehatan yang dibebankan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah e uai dengan TARrF yang berlaku pada PIHAK PERTAMA dan dapat b rubah sewaktu­ waktu. 2. Apabila terjadi perubahan TARIF, maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan secar~ tertulis k pada PlHAK KEDUA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan seb lum berlakunya perubahan TARIF tersebul. PASAL 7 KARTU PESERTA 1. PIHAK KEDUA berhak menerbitkan KARTU PESERTA khuslIs rawat jalan dan UGO sebagai pengganti sural jaminan dengan syarat dan mekanisme pelayanan kesehatan S suai Perjanjian ini. 2. PIHAK KEDUA berkewajiban memberitahukan kepada PlHAK PERTAMA rnengenai bentuk dan isi KARTU PESERTA untuk disetujui sebelum dipergunakan PIHAK KEDUA. 3. PlHAK KEUllA ~rta'ggung}awab ~~'uh'ya t~rhadap k~t~r~daan, k~asliaI, masa ~r~aku, penggunaan dan updating pengguna KARTU PESERTA. 4. PIHAK KEDUA berhak mengajukan usulan penambahan ruang Jingkup KARTU PESERTA sebagai sural jaminan untuk dipertimbangkan berdasarkan evaluasi plHAJ( PERTAMA. 5. PIHAK PERTAMA berhak memberikan saran dan koreksi terhadap bentuk dan isi KARTU PESERTA agar m~mudahk,m ~ayana' kesehaan 1'lHAK K£UUA. 6. PIHAK PERTAMA dibebaskan dari segala tuntutan dalam bentuk apapun atas segala akibat yang timbul atas p layanan kesehatan yang telah diberikan PlHAK PERTAMA karena penggunaan KARTU PESERTA oleh Pasien PIHAK KEDUA. 1(auUIKLtt 6 d'4ri 15
  • 52. PASAL 8 BATAS WAKTU DAN CARA PEMBAYARAN 1. Pembayaran pelayanan kesehatan wajib diselesaikan oleh PIHAK KEDUA, dalam waktu 15 (lima bias) hari kalender setelah penagihan diterima oleh PIHAK KEDUA. 2. Pernbayaran tagihan pelayanan kes hatan yang telah diberikan oleh PlHAK PERTAMA, d,akukan dengan cara tran5{~ bank dar. rekenng banr- l'~HAK K£DlJA, kepada rek~nng bank PTHA K PERTAMA melalui: Bank : Bank Mandiri Cabang : Klandasan Balikpapan AlC : 149-00-0000000-2 AlN : Rumah SaJcit PertaminaBalikpapan 3. PIHAK KEDUA tidak dibenarkan membayar kepada pihak lain, sebagian atau seluruhnya dengan cara apapun, biaya p layanan kesehatan Pasien yang ditagihkan oleh PlHAK PERTAMA kepada PlHAK KEDUA. 4. Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada PlHAK KEDUA, didasarkan atas tarif yang pada saat itu berlaku pada PIHAK PERTAMA. 5. 1'lHAK KEDUA ~rhak untuk tdar- memba)'arkan t3gih3n ~rmasaah yang dikirimkan Qeh PfHAK PERTAMA ecara penuh atau sebagian apabila terdapat kesalahan dari PIHAK PERTAMA atas jumlah biaya tagihan perawatan yang dicantumkan. 6. PlHAK KEDUA berhak melakukan verifikasi dan inv tigasi terhadap tagihan/klaim yang dianggap mencurigakan dan berhak untuk menunda p mbayaran kepada PlHAK PERTAMA selama masa investigasi tersebut dilakukan. 7. PlHAK KEDUA berhak menolak pembayaran tagihan klaim kepada PlHAK PERTAMA apabila benar terdapat kecurangan dari hasil investigasi tersebut. 8. PIHA K KEDVA tetap berkewajiban membayar atas klaiml tagihan yang tiaak bermasalah. FASM. 9 DENDA 1. Apabila pelaksanaan pembayaran melebihi dari waktu yang ditentukall da/am Pasa} 8 Ayat 1 (satu) PIHAK KEDUA akan dikenakan denda sebesar 5 °lc. (lima persen) dari tota l tagihan bulan berjalan tersebut. 2. Apabila PlHAK KEDUA dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja yang dihitung berdasarkan Ayat satu (1) pasal in i tidak dapat melakukan pembayaran atas tagihan termasuk denda, maka PIHAK PERTAMA secara sepihak dapat menghentikan pelayanan kepada PlHAK KEDUA dan/atau melakukan pembataJan perjanjian kerjasama dan PIHAK KEDUA tetap diwajibkan membayar seJuruh taglhan-tagihan yang belum diselesaikan berikut dendanya. PASAL 10 PERUBAHAN PERJANJIAN KERJASAMA 1. PARA PIHAK sepakat bahwa setiap perubahan dalam PER]ANJLAN ini hanya dapat ctilakukan atas persetujuan tertu lis PARA PlHAK. 1{Ilwman 7 tWn 15
  • 53. 2. Perubahan sebagaimana dimaksud pada Ayat 1 (satu) pasal ini akan dibuat dalam suatu perjanjian tambahan (Addendum) dan/atau Amandemen yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari PERJANJIAN ini. PASAL 11 PEMBATALAN PERJA JIAN KER}ASAMA 1. Dalam hal terjadi pelanggaran atau tidak dipenuhinya ketentuan-ketentuan dan persyaratan yang telah ditetapkan dalam PERJAN]IAN ini, PARA PlHAK sepakat untuk mempertimbangkan dilakukan pembatalan PERJANJIAN ini. 2. Pembatalan PERJANJlAN sebagaimana dimaksud pada Ayat 1 (satu) Pasal ini, tidak akan mengurangi hak PARA PIHAK yang telah timbul sebelum pembatalan perjanji n dan pemenuhan ata hak ter ebut dapat dituntut s suai PERJAN]lAN ini. 3. PARA PIHAK sepakat satu sarna Jain bahwa ' hubungan dengan batalnya PERJANJ1AN inl, maka PARA PIHAK melepaskan ketentuan rasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukurn Perdata (KUHPer) yang mengatur tentang batalnya suatu PERJANJIAN. PASAL 12 PENYELESAlAN PERSELISIHAN 1. ipabHa ~er}a<i perse5in,m daam pelaksanaan isi PERJANJlA.N ini, maka PARA. pn..tA.K sepaka~ akan menyelesaikan secara musyawarah. 2. Jika cara penyelesaian sebagaimana dalam Ayat 1 (satu) pasal ini tidak diperoleh kata sepakat, maka PARA PTHAK t lah s pakat m milih tempat kediaman hukum yung umum dan tetap (domisili) di kantor Pengadilan Negeri di Balikpapan. PASAL 13 FORCE MAJEURE 1. Force Majeure (keadaan memaksa) b rdasarkan Perjanjian ini, terrnasuk tetapi tidak terbata antara lain: gempa bumi, banjir, angin topan, kebakaran, perang, hu ru hara dan gangguan­ gangguan lain, akan tetapi dengan pengecualian atas pajak-pajak baru dan kepailitan atas para pihak berdasarkan perjanjian ini. 2. Kegagalan atau tidak dilakukannya kewajiban salah satu Pihak atau Para Pihak berdasarkan PERJANJIAN ini bukanlah merupakan suatu pelanggaran terhadap PERJAN]1AN ini, apabila dan elama hal ini disebabkan oleh keadaan mernaksa (Force Majeure). 3. Dalam hal terjadi Force Majeure sebagairnana dimaksud pada Ayat 2 (dua) pasal ini sehingga memengaruhi pelaksanaan kewajiban salah satu pihak, maka pihak yang mengalami keadaan Force Majeure berkewajiban untuk memberitahukan secara tertulis secara tertulis/fak irnili/e-mail kepada pihak lainnya sela01bat-lambatnya 7 (Tujuh) hari kerja terhitung sejak terjadinya Force Majeure tersebut untuk diselesaikan secara musyawarah. 4. Pihak yang terkena dampak oleh Force Majeure harus mengambil langkah-langkah wajar agar dapat md<m)utkan pehksanaan Per)an)iaI Kerlasama da~am waktu yang sesmgkat mungkin dan akan tetap memastikan pihak lainnya mendapatkan informasi lengkap mengenai rencananya untuk mengatasi dan/ atau meminimalkan Force Majeure. Jfafo.man 8 dan 15
  • 54. 5. Jika Force Majeure berlanjut selama 30 (tiga puJuh) hart atau lebih, maka PUiAK KEDUA hanya membayar tagihan secara pro-rata sampai tanggaJ terjadinya Force Maj ure. PASAL 14 PEMBERITAHUAN DAN PARA WAKlL 1. Untuk keJancaran pelak anaan PERJANJlAN ini PARA PIHAK menetapkan wakil-wakilnya cara tertulis serta alamat surat menyurat yang mudah dihubungi ebagai berikut: pmAl( P"ERTAMA RUMAH SAKfT PERTAMINA BALIKPAPAN Alamat Pas JI. Jenderal Sudirman No.1 Balikpapan Untuk perhatian dr. Sunardjo (Wadir Medis) Humas Department No. Telepon (0542) 734020, 734021, 734024 ext. 7854 No. Facsimile (0542) 736134 P[HAK KEDUA PT. GUNANUSA UTAMA FABRICATORS Alamat Pas Perum. Komp. BaLikpapan Bani Biok 11, No.1 Balikpapan Untuk Perhatian Edi Sudarso No. Telepon 08125862782 No. Facsimile edi.sudarso@)gunanusa.co.id 2. PARA PIHAK dapat menggantikan wakil-wakiLnya dan alamat sebagaimana dimaksud Ayat 1 (satu) pasal ini dengan memberitahukan secaTa tertulis melalui surat atau facsimile mengenai perubahan tersebut. PASAL 15 JANGKA WAKTU 1. PERJANJIAN inj berlaku untuk jangka waktu selama U (Dua be)as) bulan, d imuLal sejak tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Juni tahun Dua Ribu Tiga Belas (27-06-2013) dan berakhir pada tanggal Dua Puluh Enam bulan Juni tahun Dua Ribu Empat Belas (26-06-2014). 2. Setelah jangka waktu tersebut lampau, maka PERJANJIAN ini dapat diperpanjang untuk jangka waktu dan syarat-syarat yang akan ditentukan kembali melalui pemberitahuan ecara tertulis dari PIHAK KEDUA paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender sebelum b rakhimya PERJANJlAN ini. PASAL 16 PENUTUP 1. Perjanjian ini tidak berakhir dengan sendirinya atau dibatalkan karena bubarnya salah satu pihak karena penlbahan jabatan dan/atau posisi dalam suatu peTusahaan, akan tetapi tetap berlaku dan mengikat pihak yang menggantikan hak dan kewenangannya. J(afalTliJn 9 d'art J lPlhak Pertama I {J
  • 55. 2. PERJANJIAN ini berlaku terhitung sejak ditandatangani dan dibuat da[arn rangkap 2 (dua), rnasing-masing dibubuhi cap/stempel perusahaan dan materai secukupnya kemudian ditandatangani oleh kedua belah pihak di Balikpapan dan mempunyai kekuatan hukum yang sarna. PIHAK PERTAMA PIHAKKEDUA Dr. Zainal Arifin Bachrum EdiSudarso Direktur Onshore Base Support Manager 'lfafaman 10 dan 1jPihak Pertama I<'~l
  • 56. Lampiran 1 FASILITAS PELAYANAN RS PERTAM1 NA BALlKPAPAN 1. Pelayanan Rawat Jalan: Poli Umum Poli Kesehatan Ibu dan Anak Poli Gigi dan Mulut Poli l'munisasi Pol i Expatriat Klandasan Poli Gcriatri Poll AuLisme Poli Akupuntur Poli Onkologi • Kon ultasi Gizi 2. Pelayanan Rawat Jalan SpesiaJis : Spe ialis Anak Spesiali Kebidanan & Kandungan Spesiali Jantu ng Sp ialis Penyakit Dalam pesialis Mata SpesiaJis B dah Urologi Spesialis Bedah Umum Spe ialis Bedah Onkologi Spesialis R habi litasi Medik Sp ialis Bedah Tulang Spesialis Radiologi Spesialis B dah Saraf Spesialis TIiT Spesialis saraf Spesialis Paru pesialis Bedah Plastik Spesialis Pathologi KJinik J{awman J 1dari 15
  • 57. Fasiltas Ruang Perawatan : Untuk m wujudkan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan keinginan pasien, tersedia Ruang perawatan Suite, VIP, KeJas lA, KeJas 18, Kelas II & Kdas m. Suite Executive 1 lectric bed, lemari pakaian, mini bar + dinner set, microwave, AC split, dispenser (panas + dingin), bed side cabinet, kulkas, telephone, 2 colour TV (TV 29" pa ien & TV 21" penunggu), 1 bed penunggu, sofa set, sofa bed, 2 kam ar mandi (air panas & dingin untuk pa i n & penunggu), surat kabar harian, jaringan internet (bebas biaya pe01akaian). Suite Executive memiliki 3 kamar terdiri dari : Kamar Pasien, Kamar tamu, Kamar keluarga (Penunggu pa~en) Suite Bisnis 1 electric bed, Jemari pakaian, mini bar + dinner set, microwave, dispenser (panas + dingin), kulkas, 1 bed (penunggu), sofa set, ofa bed, bed side cabinet, telephone, AC split, 2 colour TV (TV 29" pa ien & TV 21" penunggu), 2 kamar mandi (air pana & dingin untuk pasien & penunggu), surat kabar harian, jaringan internet (bebas biaya pemakaian). Suite Bisnis memiliki 2 kamaT terdiri dari : Kamar pasien + penunggu pasi 11, Kamar tamu Suite Commerce 1 electric be , I mari pakaian, mini bar + dinner set, microwave, dispens r (panas + dingin), kulkas, 1 bed (penunggu), sofa sel, ora bed, bed side cabinet, telephone, AC spLit, 2 olour TV (TV 29/1 pa ien & TV 21" penunggu), 2 kamar mandi (air panas & dingin untuk pasien & penunggu), surat kabar harian, jaringan internet (bebas biaya pemakaian). Suite Commerce memiliki 2 kamar terdiri dari : Kamar pasien, Kamar tamu VTP Executive 1 electric Bed, b d side cabinet, Lemari pakaian, meja rias, mini bar + Dinner set, microwave, hot water jug,kulkas, sofa set, sofa bed, telephone, TV 29 ", AC, Kamar mandi (air panas & dingin), SUTat kabar harian. VlP Executive memiliki 2 kamar terdiri daTi: Kamar pasien, Kamar tamu VIP Bisnls 1 bed, bed side cabinet, kulkas, 'ofa bed, d ispenser (air panas & dingin), telephone, colour TV 21 ", AC split, Kamar mandi (air panas & dingin). • VWCommeTce 1 Bed, lemari pakaian, kuJkas, sofa b d, t lephone, colour TV 21 " AC split, kamar mandi (air panas & dingin), surat kabar harian. Kelas lA (1 11') 1 bed, bed side cabinet, colour TV 21 ", telephone, AC split, disp nser (panas + dingin), sofa bed, kamar mandi (air Pihak Pertama J{af4man 12 dan 15t
  • 58. panas & dingin), surat kabar harian. Kelas 1B (21T) 2 Bed, bed side cabinet, telephone, colour TV, AC plitt Kamar mandi (air panas & dingin), sUIat kaba r harian. Kela II (4 IT) 4 bed, bed side cabinet, AC split, kamar mandi (air panas & dingin), surat kabar harian. Kelas III (5 IT) 5 Bed, bed side cabinet, AC split, kamar mandi, surat kabar harian. PELAYANAN 24 JAM Uni t Gawal Darurat / Dokter Umum T Jp: (0 42) 734020 e t 7717 Telp : (0542) 422500 Laboratorium Telp : (0542) 734020 ext 7729 Radiologi Telp : (0542) 734020 ext 7705 Ambulance Telp : (0542) 734020 Ext 7878 Apatik Rawat rnap Telp.(0542) 734020 ext 7855 Cu tamer S rvice (0542) 7021357 CCl e Manager Telp.(0542) 7053888 Manager On Du ty Telp.(0542) 7084794 FASlLITAS UNGGULAN Haemodialisa (Cud Darah) H iperbarik (Chamber) Medical Chek Up ESWL (AIat Tembak GinjaJ) EEG 'J{a(ilman 13 tfdn 15IPihak Pertama Ia
  • 59. Mammography Rehabi litasi Medik & Fisiotherapi Fitne s Center Operasi Kata rak menggunakan alat FACO Emulsifikasi Balikpapan Autisme Center Laboratorium Teknik Cigi Pelayanan Orthodonti Pelayanan Panoramic USC COJOUI Dopier CT-Scan Helicall 3D Pelayanan Mammography Intensive Care Unit/lCU (7 TT) Kamar Bedah (2 ruangan) USC, Colour Dopier, EKG, CTC, Audiometri, Spirometri, Treadmill Pengiriman Tenaga Medis ke lokasi perusahaan pelanggan di luaI Balikpapan/ site on shore & out shore perusahaan minyak (Rig) dan pertambangan. FJSTLITAS PELAYANAN PENUNJANC MEDIS Radiologi Laboralorium Fisiotherapi Farmasi Ru mah Sakit/Apotik Konsultasi Gizi Ambulance (Evakuasi Pasien) FASILITAS UMUM Dapu r yang diawasi oJeh ahli gizi Fasilitas kamar cud ( Laundry) Kamar Jenazah & Penyimpanan Jenazah Incen rator (Pengolah limbah padat Rumah Sakit) Sarana Parkir yang luas Sarana Telepon umum (WarteJ) Mushola Kantin Salon LAIN -LAIN Rumah Sakit P rtamina Balikpapan dapat menerima pembayaran dengan kartu kre(lit (master/visa) dan karru debet (Visa eJectron/Mae tro). Kepua an anda adalah perhalian utama kami dalam memberikan pelayanan kesehatan. suai dengan motto kami: 'WE CARE & WE CURE" Hafaman 14 aari 15
  • 60. Lampiran 2 CONTOH SURAT JAMINAN KOP SURAT/ALAMAT PERUSAHAAN YANG BERSANGKUTAN SURAT JAMINAN No.: Balikpapan, ................................ Kepada Yth. : Direktur RS. Pertamina Balikpapan Perihal : Pemberian Surat Jaminan Rawat (*Jalan/Inap/MCU) ampiran Up. : Kepala Rekam Medis RS. Pertamina Balikpapan Dengan hormat, Bersama ini kami, PT..... .. ... .. .... .. ....., berkedudukan di .......... .... ... memb rikan Jaminan benlpa (*RJ/RJ/MCU) kepada : • Nama Pasien • Hub KeJuarga *) • Alamat • TeJp • No. PegiIdentitas • No. Kartu Berabat Adalah benar calon") karyawan/ti dan/atau keluarga*) yang kami jamin/tanggung kesehatannya sampai seb ar Rp................... ( .........................) (*dengan kelas rawat loap ................/pelayanan Medical Check Up paket.............. .. Bahwa surat jaminan ini juga sebagai Jaminan Pembayaran dari kami atas layanan ke ehatan yang diberikan kepada karyawan/ti dan/atau keluarga yang kami tanggung . Apabila biaya yang dikeluarkan untuk pelayan/perawatan mendekati jumlah biaya yang dapat kamj tanggung sedang karyawan/ti dan/atau keluarga*) kami rna ih meqlerlukan pelayanan/perawatan/tindakan medis, mohan kiranya agar segera memberitahukan/menghubungi kami : • Kantak Personal • Bagian • Nomor Telepon Mohon agar karyawan/ti dan/atau keluarga*) yang kami jamm/tanggung dapat diterima dengan bajk (·dan agar ditempatkan pada kelas yang sesuai dengan yang disebut diatas. Demikian pemberitahuan surat jaminan ini disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasi h. ~kami, ~ Dir/Ka.Cab/dll '}{alaman 15 tf'ari 1J
  • 61. PERJAN..IIAN KERJA SAMA Rawat Jalan (rujukan) dan Rawat Inap Antara Rumah Sakit Bedah dan Kesehatan Kerja Balikpapan Baru & PT. GUNANUSA UTAMA FABRICATORS Nomor: 0430/PKS/GUNANUSA-RSBB/2013 1. Resital 1.1. PENDAHULUAN PerjanJian ini dibuat pada hari ini Rabu tanggal 26 bulan Juni tahun 2013 oleh dan antara: a. Rumah Sakit Bedah dan Kesehatan Kerja Balikpapan Baru, beralamat di JI. MT Haryono Kompleks Balikpapan Baru Blok A - 3A No.7 - 9 , Balikpapan , Kal- Tim selanjutnya disebut Rumah Sakit Balikpapan Baru. Dalam perjanjian ini di wakili oleh dr. M Danarto M Med OM selaku Direktur Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. b. PT.GUNANUSA UTAMA FABRICATORS beralamat di Komp. Perum. Balikpapan Baru Blok J1, No.1 Balikpapan • Kaltim dalam hal ini diwakili oleh EDI SUDARSO untuk selanjutnya di sebut Pihak Kedua. 1.2. MAKSUD PERJANJIAN INI Rumah Sakit Balikpapan Baru bersedia untuk menyediakan pelayanan kepada PT. GUNANUSA UTA AFABRICATORS Meliputi: 1. Rawat Jalan 2. Rawat Inap dan 3. MCU 2. Kewajiban Rumah Sakit Balikpapan Baru 2.1. PROSEDUR PEMERIKSAAN KELAYAKAN PATIENT Rumah Sakit Balikpapan Baru setuju untuk memeriksa kelayakan pasien untuk mendapatkan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap sebagai berikut : (a) Rumah Sakit Balikpapan Baru akan menerima dan menyediakan layanan tepat waktu kepada klien sebagaimana yang diberikan kepada para pelanggan Rumah Sakit Balikpapan Baru. (b) Rumah Sakit Balikpapan Baru harus memastikan keberlakuan surat pengantar atau rujukan dengan memeriksanya. Bila Rumah Sakit Balikpapan Baru mempunyai alasan untuk mencurigai bahwa orang yang menggunakan surat rujukan atau pengantar tidak sesuai dengan keterangan yang tertera pada pengantar, maka Rumah Sakit Balikpapan Baru diberi hak oleh Pihak Kedua untuk meminta keterangan lebih lanjut tentang orang yang bersangkutan (mis., KTP, SIM, Paspor, dsb.). Page 1of 6 I
  • 62. (c) Bila klien mengaku pada Rumah Sakit Balikpapan Baru bahwa keterangannya benar tetapi pihak Rumah Sakit Ballkpapan Baru mendapatkan keraguan maka Rumah Sakit Balikpapan Baru dapat menelepon Provider services Hotline dari Pihak Kedua untuk meminta penegasan. Petugas Mohammad Malik Afendi harus segera memberikan konfirmasi. (d) Periksa apakah klienl pasien berhak menerima layanan di Suatu Kategori Penyedia Layanan dan I atau lebih rendah (e) Rumah Sakit Balikpapan Baru akan memeriksa layanan apa yang menjadi hak pasien yang bersangkutan dan apakah pasien yang bersangkutan diminta turut-membayar, dengan membaca hak-hak yang tertera di surat pengantar. (0 Untuk pelayanan Rujukan kepada specialis dlluar lingkup bedah, Rumah Sakit Balikpapan Baru akan membuatkan appoinment dan membantu sampai dengan pemeriksaan konsultasi selesai. (g) Apabila dirasa perlu Rumah Sakit Balikpapan Baru akan menjemput pasien yang dirujuk dari Bandara Sepinggan. Untuk hal ini perlu pemberitahuan lebih dahulu , boleh melalui telepon ke 0542·877330 (h) Untuk memberikan pelayanan yang maksimal lebih baik terlebih dahulu pihak RS. Balikpapan Baru mengirimkan informasi tentang kasus yang dirujuk. 2.1. PENAGIHAN Rumah Sakit Balikpapan Baru diminta mengisi mengajukan invoice dengan melampirkan rincian biaya dan lembar surat rujukan (pengantar) dan dokumen pendukung dan mengirim kepada I kontak person Finance I Accounting PT. Gunanusa Utama Fabricators Balikpapan Attn. Bapak Andreas Saugala di alamat berikut Komp. Perum. Balikpapan Baru Blok J1 No.1 Balikpapan - Kaltim HP. 081346337887 2..2. SURAT MENYURAT 1. Pihak Pertama, yaitu : Rumah Sakit Balikpapan Baru JI. MT. Haryono Komplek Balikpapan Baru Blok A·3A No. 7·9, Kaltim 761 14 • Berkaitan dengan pengiriman jaminan rawat inap Nama : Oanik No Telp : 0542·877330 ext 304 Email : danikapriliana@yahoo.com • Berkaitan dengan kontrak dan lain·lain Nama : Ganis No Telp : 0542·877330 ext 505 Email : ganisdama@yahoo.com 2. Pihak Kedua, Yaitu • Berkaitan dengan pengiriman jaminan rawat inap Nama : Edi Sudarso No Telp No Hp : 08125862782 Email : edi.sudarso@gunanusa.co.id / Page 2 of 6
  • 63. • Berkaitan dengan kontrak dan lain-lain Nama : Edi Sudarso No Telp : 08125862782 Email : edLsudarso@gunanusa.co.id • Berkaitan dengan keuangan Nama : Andreas Saugalla No Telp : 081346337887 Email : andreas.galla@gunanusa.co.id 3. Kewajiban PT. GUNANUSA UTAMA FABRICATORS MEMBUATSURAT PENGANTAR BAGI PASIEN 3.1. LAYANAN KEPADA RUMAH SAKIT BALlKPAPAN BARU Pihak Kedua akan membuat surat pengantar I rujukan setidaknya berisi indentitas pasien, diagnose kerja, rawatan I pengobatan yang telah diberikan, hak pasien untuk dirawat di standar akomodasi yang mana. Fisual dan Pengantar Pihak Kedua juga memberikan layanan segera dan efisien kepada Rumah Sakit Balikpapan Baru meliputi penyediaan Call Center selama 24 jam, dengan dilayani 365 hari setahun oleh petugas yang menguasai bahasa Indonesia dan Inggris, agar dapat memberi penegasan segera tentang kelayakan pasien atau masalah yang terjadi kepada Rumah Sakit Balikpapan Baru . 3.2. PEMBAYARAN Pihak Kedua akan segera membayar kepada Rumah Sakit Balikpapan Baru setelah menerima semua tagihan yang lengkap. Pembayaran akan diselesaikan 30 (tiga puluh ) hari kalender sejak klaim diterima. Bila dokumentasi klaim yang diterima masih kurang lengkap Plhak Kedua akan segera menghubungi Petugas Urusan Penagihan yang ditunjuk di Rumah Sakit Balikpapan Baru agar pembayaran tidak tertunda lebih lama dari yang semestinya. I. Sanksi atas Keterlambatan Pembayaran Tagihan Denda Keterlambatan Pembayaran Tagihan a. Apabila dalam jangka waktu 60 hari kalender belum ada pembayaran maka secara otomatis pihak pertama akan memberlakukan peserta pihak kedua dengan cara pembayaran tunai. Dan pembayaran secara Invoice baru bisa dijalankan setelah ada pelunasan tagihan yang jatuh tempo tersebut. 3.3. BENTUK PEMBAYARAN DAN BUKTI PEMBAYARAN Tiap pembayaran akan dilaksanakan dengan transfer melalui bank ke rekening yang ditunjuk oleh Rumah Sakit Balikpapan Baru. Rincian rekening bank Rumah Sakit Balikpapan Baru adalah sebagai berikut Nama Rekening : PT. Medikal Helt Centera Nomor Rekening : 0004501300003073 Nama Bank : Bank BTN Cabang : Balikpapan Page 3 of 6
  • 64. Pihak Pertama akan mengirim pemberitahuan tertulis kepada Plhak Kedua bila ada perubahan informasi di atas. Pada waktu melaksanakan transfer uang melalui bank, akan mengirim Bukti Pembayaran kepada Rumah Sakit Balikpapan Baru yang berisi rincian dari tiap tagihan yang dibayar Bukti Pembayaran itu akan dikirim kepada petugas Rumah Sakit Balikpapan Baru. Nama : Kamdan Fahriani Fitri 8agian : Cashier No. Telepon : 0542· 877 330 ( 5 Lines Hunting) Nomor Fax : 0542 - 873 331 Email : danlfahriani@yahoo.com I ganisdama@yahoo.com 4. Kewajiban, Kesepakatan Dan Pernyataan Bersama 4.1. KONSULTASI Masing-masing pihak, dalam melaksanakan kewajibannya menurut Perjanjian ini, akan selalu berkonsultasi dengan dan, sepanjang ditentukan dalam Perjanjian ini, meminta persetujuan sebelumnya dari pihak lainnya. Tidak ada dari kedua pihak yang bertanggung jawab atas tuntutan, kerugian, biaya, ongkos, kehilangan dan kewajiban atau tindakan yang timbul dari tindakan dari pihak lainnya yang tidak disetujui atau diterima dalam Perjanjian ini, kecuali tindakan demikian disetujui dengan kesepakatan tertulis antara kedua pihak. 4.2. KERAHASIAANINFORMASI PASIEN Para pihak akan mematuhi semua ketentuan yang berlaku tentang kerahasiaan dan pemberian Informasi pasien termasuk informasi medis, sebagaimana ditentukan dalam peraturan perundang-undangan setempat dan ethica kedokteran 4.3 FORCE MAJEURE Tidak ada dari kedua pihak yang berkewajiban atas kelambatan atau kegagalan dalam pelaksanaan kewajiban (selain kewajiban membayar) menurut Perjanjian ini bila kelambatan atau kegagalan demikian disebabkan oleh Force Majeure, sepanjang kedua pihak yang pelaksanaan kewajibannya terhalang atau dihambat oleh Force Majeure berusaha sedapat mungkin untuk mengatasi atau mencegah peristiwa Force Majeure "Force Majeure" berarti peristiwa atau keadaan yang berada di luar kemampuan yang wajar untuk diatasi oleh pihak yang terkena dampak oleh keadaan itu, yang menyebabkan pelaksanaan suatu kewajiban menurut Perjanjian ini menjadi tidak sah atau tidak dapat diterapkan termasuk, tetapi tidak terbatas pada, keputusan atau pelarangan oleh pemerintah, bencana alam, pemogokan, perang, huru-hara, kebakaran, ledakan, sabotase, kecelakaan di laut atau embargo. Pada waktu terjadinya Force Majeure, yang mempengaruhi pelaksanaan kegiatan menurut Perjanjian ini, pihak yang terkena dampaknya harus memberitahu pihak lainnya tentang jenis peristiwa itu, pengaruh peristiwa itu atas pelaksanaan kegiatan pihak yang bersangkutan serta perkiraan lamanya atau dampak dari peristiwa itu. Pihak yang terkena dampak harus segera memberitahu pihak lainnya pada waktu berakhirnya peristiwa Force Majeure itu. Page 4 of 6
  • 65. 5. Penyelesaian Sengketa 5.1. SENGKETA Semua sengketa yang timbul sebagai akibat atau dari pelaksanaan dan/atau pemberlakuan, wewenang yang didelegasikan, lingkup, pengertian, pembuatan, penafsiran atau penerapan Perjanjian ini, sedapat mungkin akan diselesaikan dengan musyawarah dan mufakat antara kedua pihak dalam Perjanjian ini. 5.2. ARBITRASI Semua sengketa dalam Perjanjian ini yang tidak dapat diselesaikan melalui musyawarah dan mufakat antara para pihak, akan diserahkan penyelesaiannya kepada badan arbitrasi yang mengikat sesuai dengan ketentuan arbitrasi Indonesia dan perubahannnya. Kedua pihak dapat, dengan kesepakatan tertulis, menyetujui bentuk penyelesaian sengketa dengan Gaia lain atau untuk mencari penyelesaian kepada badan arbitrasi lain. Tidak ada dari kedua pihak dalam Perjanjian ini boleh melaksanakan atau meneruskan proses di pengadilan atas sengketa yang harus diselesaikan melalui arbitrasi . Sebelum mengajukan sengketa kepada badan arbitrasi, dan sebelum berakhirnya Perjanjian ini, kedua pihak harus tetap memikul kewajiban mereka masing-masing menurut Perjanjian ini. 6. Jangka Waktu, Pemutusan dan Perubahan Perjanjian ini 6.1. JANGKA WAKTU Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal 26 Juni 2013 dan terus berlaku tanpa batas waktu, atau sampai diputuskan oleh salah satu atau kedua pihak. 6.2. PEMUTUSAN PERJANJIAN Masing-masing pihak dapat memutuskan Perjanjian ini dengan pemberitahuan 60(enam puluh) hari sebelumnya kepada pihak lainnya. Selama jangka waktu pemberitahuan selama 60 (enam puluh) hari itu, kedua pihak akan terus memenuhi tanggung jawab dan kewajiban mereka menurut Perjanjian ini. 6.3. PERUBAHAN PERJAN.IIAN Bila kedua pihak sepakat untuk merubah Perjanjian ini dengan cara apa pun setelah penandatanganan, maka perubahan itu akan dibuat dalam Adendum yang ditandatangani oleh kedua pihak untuk dilampirkan pada Perjanjian ini. Dalam hal diberlakukannya ketentuan, keputusan oleh badan peradilan, badan pemerintahan atau instansi berwenang yang menyatakan bahwa ketentuan atau syarat dalam Perjanjian ini tidak sah, tidak dapat dilaksanakan atau bertentangan dengan undang-undang, atau bertentangan dengan kepentingan umum, maka bagian lain dalam Perjanjian ini tidak akan berkurang keabsahannya, kecuali pembatalan syarat-syarat tersebut merubah sisa Perjanjian ini. A:: / Page 5 of 6
  • 66. DENGAN DEMIKIAN, kedua pihak telah membuat Perjanjian ini, pada tanggal pertama tersebut di atas, dan demikianlah ~ kedua pihak telah menandatangani Perjanjian ini dalam rangkap dua melalui wakil-wakil sah mereka tersebut di bawah ini: Rumah Sakit Balikpapan Baru PT. GUNANUSAUTAMA FABRICATORS Nama: dr . MDanarto Mmed OM Nama : EDI SUDARSO. Direktur Oshore Base Support Manager Tanggal :26Juni2013 Tanggal:26Juni2013 Page 6 of 6