La consecución de la hemostasia es una acción básica para conseguir el éxito de cualquier técnica quirúrgica. Se hace una revisión de los dispositivos de sellado vascular usados actualmente en cirugía ginecológica y general intentando responder a las siguientes preguntas: ¿Es mejor el uso de energía que las suturas convencionales? ¿Es mejor usar energía bipolar que monopolar? ¿Son mejores los dispositivos bipolares modernos que las pinzas bipolares clásicas? Entre los dispositivos bipolares ¿hay uno mejor que otro? ¿Es mejor usar el ultrasonido que el dispositivo bipolar?

2. Diferencias entre dispositivos
electroquirúrgicos
y fuentes de energía
Francisco Márquez Maraver
H.U.V. Macarena
Sevilla
El autor firmante de la presentación de referencia,
declara que no existe ningún potencial conflicto de
interés relacionado con lo expuesto en dicha
presentación.

3. MIS REACCIONES
INICIALES…

4. EXPLORADOR…

5. UNA DIFERENCIA…
SELVA EN
DECRECIMIENTO
• Ligasure (Covidien-Medtronic)
• Maxium (KLS Martin)
• Enseal (Ethicon)
• Harmonic (Ethicon)
• Thunderbeat (Olympus)
• Medical
• BiCision (ERBE)
• Caiman
(Aesculap)
• Gyrus
(plasmakinetics)
• Bowa
• Voyant intelligent
energy system
Aplied

6. GUIÓN-BRÚJULA
• Introducción: Conceptos básicos de hemostasia
quirúrgica
• Repaso histórico-teórico de electrocirugía y
Fuentes de energía
• Nuevos generadores y dispositivos de sellado
vascular: similitudes y diferencias técnicas
• Propiedades clínico-técnicas comunes y exigibles
• APLICACIÓN CLÍNICA: Comparativa de
dispositivos en la clínica real

7. MIEDO DE
CONCIENCIA
EL PROPÓSITO DEL MIEDO ES
MEJORAR TU CONCIENCIA
PERO NO DETENER TU
PROGRESO (S.MARABOLI)
MIEDO A LA DEMANDA
EL MIEDO DEL MÉDICO
A SER SORPRENDIDO, A
LO IMPREVISIBLE, LE
LLEVA A LA MEDICINA
DEFENSIVA
Lesión
funcional del
órgano
Lesión
mecánica
del
órgano
SANGRADO
EXCESIVO
LOS del
cirujano
Lesión del
órgano con
consecuencia
vital

8. La hemostasia
quirúrgica
¿CÓMO
CONSEGUIRLA?

9. 1. Métodos mecánicos
Suturas, grapas, clips, grapas, torniquetes..
Compresión: digital, torundas, globos, ...
2. Métodos químicos: Tachosil, floseal, veriset, perclot, spongostan, surgicel...
3. Métodos térmicos o por modificación de la
temperatura:
Láser
Coagulación con gas ARGON
Radiofrecuencia
Hemostasia quirúrgica

10. Hemostasia por control
de la temperatura
1. ELECTROCIRUGIA
2. ULTRASONIDOS

11. DOS MODOS DE
ELECTROCIRUGIA
MONOPOLAR BIPOLAR

12. TECNOLOGÍA CON ULTRASONIDOS
CONTROLA EL SANGRADO A
TRAVÉS DE LA VIBRACIÓN
ULTRASÓNICA
LA VIBRACIÓN DE UNA
CUCHILLA INDUCE UN
AUMENTO DE
TEMPERATURA
DESNATURALIZA LAS
PROTEINAS
COAGULÁNDULAS Y COMO
CONSECUENCIA SELLANDO
LOS VASOS SANGUÍNEOS.

13. • Hace 2000
años: La
escuela
quirúrgica
india de
Susruta:
presión, el
cauterio y
aceite
hirviendo
• Edad media:
La hemostasia
mediante
ligadura y
cauterio fue
rechazada en
Europa
• Persistió en
Oriente Medio
• Recuperada por
cirujanos
musulmanes
españoles en
el siglo XII.
• principios del
SIGLO XIX:
Becquerel usa
la por primera
vez la
electrocirugía
calentando la
punta de una
aguja para
hacer
hemostasia
• 1881:
D’Arsonoval
demuestra que
puede pasar
una corriente
alterna de alta
frecuencia por
el cuerpo
humano sin
dañarlo
• 1920: El físico
William T. Bovie
y el
neurocirujano
Harvey Cushing
aplican este
principio básico
y desarrollan el
primer generador
electroquirúrgico
1940:
desarrollo
de los
dispositivos
de energía
bipolar
1984: Un equipo de
neurocirujanos suecos
incorporan un algoritmo que
monitoriza la impedancia
del tejido entre los dos
electrodos
El EBVS systems
inventado por
COVIDIEN en 1998
es una modificación
de dichos
dispositivos de
energia bipolar
Actualidad: gran
variedad de
dispositivos y
plataformas de energía
con diferencias en
diseño y algoritmos
usados
HISTORIA

14. 1926: Dr Cushing revoluciona la
cauterización con el generador Bovie

15. LA ELECTROCIRUGIA...
BALANCE
RIESGOS/BENEFICIOS
¿Fuentes de aprendizaje?
SIN SISTEMAS DE ACREDITACIÓN
OMNIPRESENTE

16. Ventajas y desventajas de cada
fuente de energía

17. MONOPOLAR
VENTAJAS
• SIMPLE Y FÁCIL USO
• MÁS BARATO
• MÁS RÁPIDA
• MEJOR PARA CORTE
DE LA PIEL
DESVENTAJAS
• MÁS RIESGO PARA EL
PACIENTE
• INTERFERENCIAS
• RIESGO DE INCENDIO
• MÁS PRODUCCIÓN DE
HUMO
• MÁS TEMPERATURA EN
LA PUNTA Y MAYOR
TIEMPO DE
ENFRIAMIENTO
• MAYOR DAÑO TÉRMICO
LATERAL
BIPOLAR
VENTAJAS:
• LA CORRIENTE PASA SOLO
POR EL TEJIDO DIANA
• MENOR DAÑO TÉRMICO
LATERAL
• BUENA COAPTACIÓN DE
VASOS
• TEMPERATURA MÁXIMA IGUAL
EN DIVERSOS TIPOS DE
TEJIDOS Y GROSOR DE LOS
MISMOS
• GRAN VARIEDAD DE DISEÑOS
DESVENTAJAS
• TIEMPO DE HEMOSTASIA MÁS
LARGO
• MENOS EFECTIVO EN
PEQUEÑOS VASOS
• ADHERENCIA DEL
ELECTRODO AL TEJIDO
• PRODUCCIÓN DE HUMO
• EL DAÑO TÉRMICO DEPENDE
DEL USUARIO, TIEMPO Y
INTENSIDAD DE CORRIENTE
ULTRASONIDOS
VENTAJAS:
• MENOS DISPERSIÓN
TÉRMICA
• MENOS PRODUCCIÓN DE
HUMO
• MEJOR PARA SELLADO DE
VASOS PEQUEÑOS (2 MMS)
• NO RIESGOS ELÉCTRICOS
• MENOR TIEMPO
OPERATORIO
DESVENTAJAS:
•LA PUNTA ALCANZA MUY ALTA
TEMPERATURA QUE PUEDE PRODUCIR
DAÑOS EN TEJIDOS ADYACENTES AL
TOCARLOS TRAS LA ATIVACIÒN
•LA TEMPERATURA ES INVERSAMENTE
PROPORCIONAL AL GROSOR DEL
TEJIDO
•A ALTAS FRECUENCIAS CAUSAN
MUCHO DAÑO LATERAL (HASTA 25
MMS)
• EL SELLADO DE VASOS MAORES DE 5
MMS NO ES BUENO
•MUY OPERADOR DEPENDIENTE

18. EL MODO MONOPOLAR ES
MAS PELIGROSO QUE EL
MODO BIPOLAR, PERO
AÚN PERSISTEN RIESGOS
Lantis JC II, Durville FM, Connolly R, Schwaitzberg SD (1998)
Comparison of coagulation modalities in surgery. J Laparoendosc
Adv Surg Tech A 8(6):381–394
Electrosurgical Generators and Monopolar and Bipolar Electrosurgery
George A. Vilos, MDcorrespondenceemail, Chandrew Rajakumar, MD
Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Reproductive Endocrinology
and Infertility, Western University, London, Ontario, Canada (both authors),2012

19. Unidades electroquirúrgicas
modernas
Energía bipolar
controlada
automáticamente
RESISTENCIA
DETECTADA EN
EL TEJIDO
Menos voltaje
Alta
frecuencia
Mismo efecto titular
Mayor seguridad
Menos
tiempo de
aplicación

20. t0 calentar t1 desecación Fin t
Impedance
HF-Power
bipolar
Rendimiento AF
impedancia
del tejido
Coagulación bipolar
Sellado de vasos contra coagulación
„regular“

21. Dispositivos de sellado
vascular actuales
• Conjugan CUATRO funciones:
Presión
Disección
Coagulación bipolar o
ultrasónica
Corte mecánico o ultrasónico

22. Teóricas Ventajas de los dispositivos
nuevos de sellado vascular
• MULTIFUNCIONALIDAD:
• Agarre, disección, Coagulación
y Corte a la vez
• Sellado del vaso de hasta 7 mms
• Punta de disección con acceso a
zonas difíciles
• Seguridad y rapidez
• Menos dispersión térmica (0'5-
2 mms)
• Ergonomía: imitando al agarre de
un lápiz, una tijera o una pistola
• Presión no cirujano
dependiente
• Menos cambios de
instrumentos
• Menos producción de
humo
• Menos tiempo operatorio
• Menos pérdida de sangre
• Menos dolor
postoperatorio

23. Algunos dispositivos
comercializados

24. ALGUNOS DISPOSITIVOS COMERCIALIZADOS
Dispositivo Generador Corte Rotación Observacion
Gyrus
Plasmakinetics
Bipolar de
nueva generación
Mecánico
con cuchilla
360° Electrodo desnudo y estriado
ENSEAL
(ethicon)
Bipolar de
nueva generación
Mecánico
con cuchilla
360° Utiliza una matrix sensible a la temperatura
(nanopolar thermostats)
Cirujano-dependiente
Ligasure Bipolar/macro
bipolar de nueva
generación
Mecánico
con cuchilla
180º Múltiples puntas y modelos existe una
que incorpora monopolar y bipolar
Caiman
(aesculap)
Bipolar de
nueva generación
Mecánico
con cuchilla
360° Punta mas larga y articulada con
diferente presión en punta
Bicision Bipolar de
nueva generación
Mecánico
con cuchilla
360° Punta recta Y CÓNCAVA
Buena presión
Voyant
(Aplied Medical)
Bipolar de
nueva generación
Mecánico
con cuchilla
360° Varias puntas de distintas longitudes
de sellado
MarSeal (KlS
Martin)
Bipolar de
nueva generación
Mecánico
con cuchilla
intercambiable
360° Punta curva
50 usos por pinza modelos para
cirugía abierta y laparoscopica
Bowa Bipolar de
nueva generación
Mecánico
con cuchilla
intercambiable
360° Más de 50 usos
Punta recta
Ergonomia cirujano dependiente
Thunderbeat
(olympus)
Bipolar n.g.
+ultrasonidos
Con
ultrasonidos
360° Punta fina, ultrasonidos y bipolar a la
vez
Cirujano dependiente
Baja producción de humo
ULTRACISION
(ETHICON, USA)
Ultrasonidos Con
ultrasonidos
360° Punta fina, ultrasonidos
Cirujano dependiente
Baja producción de humo
Corte rápido

25. Gyrus
Electrodo desnudo y estriado

26. Enseal (Ethicon)
Utiliza una matrix sensible a la temperatura
(nanopolar thermostats)
Cirujano-dependiente

27. LIGASURE
Ligasure Advance
Bipolar/macro bipolar
de nueva generación
Múltiples puntas y modelos
existe una que incorpora
monopolar y bipolar

28. Caiman Aesculap
Punta mas larga y articulada
con diferente presión en punta

29. BiCision
(ERBE)
Punta recta Y CÓNCAVA
Buena presión

30. • Voyant intelligent energy system Aplied
Medical
Voyant Electrosurgical
Generator
Outputs advanced RF energy
Simple, easy to use interface
Voyant 5mm Fusion DeviceVoyant Open Fusion DeviceVoyant Fine Fusion Device
Provides a 20mm seal
length and 18mm cut
length
Features a single action,
straight blunt jaw
Provides a 40mm seal
length and 38mm cut
length
Features a dual action,
curved blunt jaw
Provides a 17mm seal
length and 15mm cut
length
Features a dual action,
curved jaw with
dissecting tips
Varias puntas de distintas
longitudes de sellado

31. Mar Seal Maxium
GENERADOR MUY
VERSATIL
50 usos por pinza
modelos para cirugía
abierta y laparoscopica

32. Bowa

33. ULTRACISION
(ETHICON, USA)
Punta fina,
ultrasonidos
Cirujano
dependiente
Baja producción
de humo
Corte rápido

34. THUNDERBEAT
Punta fina,
ultrasonidos y bipolar a la vez
Cirujano dependiente
Baja producción de humo

35. Sonicision de
covidien
CORDLESS!!

36. ¿QUÉ
DISPOSITIVO
ELEGIR?

37. Preguntas
• ¿Es mejor el uso de energía que las suturas
convencionales?
• ¿Es mejor usar energía bipolar que monopolar?
• ¿Son mejores los dispositivos bipolares
modernos que las pinzas bipolares clásicas?
• Entre los dispositivos bipolares ¿hay uno mejor
que otro?
• ¿Es mejor usar el ultrasonido que el dispositivo
bipolar?

38. DE QUÉ DEPENDE EL
SELLADO
★ COMBINACIÓN DE PRESIÓN Y CALOR
★ LA CANTIDAD DE COLÁGENO (CREA EL SELLADO) Y
LA ELASTINA (CEDE A LA PRESIÓN)
★ CANTIDAD DE TEJIDO ENTRE LAS PINZAS
★ RESISTENCIA A LA PRESIÒN DEL TEJIDO
★ ESQUELETIZACIÓN DEL VASO
★ CANTIDAD DE TEJIDO CONECTIVO O GRASO
ALREDEDOR DEL VASO
★ EDAD DE LA PACIENTE
★ CALCIFICACIÓN DE LOS VASOS

39. DESEABLE/RECHAZAB
LE
DESEABLE: ADECUADO
MANEJO DE LOS TEJIDOS RECHAZABLE
AGARRE Y ELEVACIÓN PRODUCCIÓN DE HUMO Y VAPOR
DISECCIÓN CALENTAMIENTO
SELLADO VASCULAR SEGURO CARBONIZACIÓN Y CHISPAS
HEMOSTASIA CORRECTA REACCIÓN A LA GRASA
ERGONOMÍA DE LA PIEZA DE MANO REACCIÓN A LA TENSIÓN

40. Criterios de elección del dipositivo:
PUNTO DE VISTA CLÍNICO
NATURALEZA DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
PROGRAMADO
ENTRENAMIENTO PREVIO O EXPERIENCIA DEL
CIRUJANO
DISPONIBILIDAD
COSTE DEL DISPOSITIVO
PROPIEDADES HEMOSTÁTICAS Y DE TRANSECCION
GRADO DE PATOLOGÍA ANTICIPADA EN LOS
TEJIDOS
MARKETING INDUSTRIAL
HAY UN LIMITADO
NUMERO DE ESTUDIOS
CLÍNICOS CONTROLADOS
Y RANDOMIZADOS EN
LOS QUE BASARSE
HAY ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y EN
ANIMALES QUE
ESTUDIAN LAS
PROPIEDADES DE
CADA INSTRUMENTO

41. Características exigibles a un
dispositivo de sellado: P.V.
TÉCNICO
Consistency: Independent of user, the device
must consistently perform the same way with every
procedure. You can assume it will behave similarly
to previous procedures.
Utility: The device is able to perform sealing and
ligation for the majority of steps of any particular
case.
Reliability: For vessels up to 7mm in diameter, the
device does not change its sealing capabilities with
repetitive uses during a single case.
Efficiency: The treatment time needed to seal the
tissue will not prolong the operation unnecessarily.
Safety: Lateral thermal spread is not excessive
with reference to the needs of any particular case
and anatomy.
Consistencia
Utilidad
Fiabilidad
Eficiencia
Seguridad

42. September 2009 · Vol. 21, No. 09
Barbara S. Levy, MD
Dr. Levy is Medical Director of the
Women’s Health and Breast Center for the
Franciscan Health System in Federal Way,
Wash. She serves on the OBG
Management Board of Editors.
Dr. Levy is a consultant to Covidien (parent
company of Valleylab) and to Ethicon
Women’s Health and Urology.

43. Aunque en pruebas de laboratorio y en
estudio de animales hay diferencias entre
dispositivos, NO SE OBSEVA que DICHAS
DIFERENCIAS TENGAN REPERCUSIÓN
EN LA CLÍNICA REAL

44. ESTUDIOS EX-VIVO
Y EN ANIMALES

45. 5 parámetros fundamentales se
estudian en el laboratorio o en
estudios con animales
1. Presión media del dispositivo
2. Tiempo de sellado
3. Tasa de fallos
4. Daño térmico lateral
5. Producción de Humo

46. Comparative Studies of Energy Sources in Gynecologic Laparoscopy
Kenneth S. K. Law, MBBS, FRANZCOG*, and Stephen D. Lyons, BSc, PhD, MBBS, FRANZCOG
JMIG Journal of Minimally Invasive Gynecology (2013) 20, 308–318 ! 2013
Comparative Studies of Energy Sources in Gynecologic
Laparoscopy

47. Comparative Studies of Energy Sources in Gynecologic
Laparoscopy

48. Concepto
EQ. Monopolar EQ bipolar
clásica
EQ bipolar
avanzada
Ultrasonidos
Configuración
Tijeras, ganchos,
pinzas
Pinzas ,
pinzas+cuchilla
Pinza con feedback
+/- corte
Tijeras+gancho
Capacidad de
disección ++++ + ++ +++
Efecto en el tejido
transección
Vaporización
Fulguración
Corte agudo
Corte agudo con asa
bipolar
Corte con cuchilla o
con asa bipolar
Disrrupcion térmica
del tejido por
cavilación
Método de
hemostasia
Fulguración
desecación
captación
desecación
captación
desecación
captación
desecación
captación
Diámetro del vaso
sellado <2mms 7 mms 7mms 5mms
Presión máxima de
estallido
NO APLICABLE NO APLICABLE Mayor Menor
Tiempo de sellado
NO APLICABLE
Cirujano dependiente
NO APLICABLE
Cirujano dependiente
Más rápido
Más lento Depende
de frecuencia
Tiempo operatorio Mayor que B.A. o US Mayor que B.A. o US
Menor que EQ
convencional
Menor que EQ
convencional
Producción de
HUMO
(1: peor, 4 : mejor)
4 3 3-4 4
Resumen de los estudios comparativos de fuentes de
energía en cirugía ginecologica laparoscópicas

49. Concepto EQ. Monopolar EQ bipolar
clásica
EQ bipolar
avanzada
Ultrasonidos
Complicaciones Sin diferencias
significativas
Sin diferencias
significativas
Sin diferencias
significativas
Sin diferencias
significativas
daño térmico
lateral Significativo Significativo Significativo Significativo
Temperatura de
la punta
por encima del
rango de muerte
celular
por encima del
rango de muerte
celular
por encima del
rango de muerte
celular
por encima del
rango de muerte
celular
Sangrado
intraoperatoria
Más que EQ B.A.
o US
Más que EQ B.A. o
US
Menos que EQ
CONVENCIONAL
Menos que EQ
CONVENCIONAL
Necesidad de
transfusión
sanguínea
Sin diferencias
significativas
Sin diferencias
significativas
Sin diferencias
significativas
Sin diferencias
significativas
Disponibilidad
Alta Alta Intermedio/alto Intermedio/alto
Coste
Bajo Bajo Intermedio/alto Intermedio/alto
Resumen de los estudios comparativos de fuentes de
energía en cirugía ginecologica laparoscópicas

50. BIPOLAR CLÁSICA
BAJA
Capacidad de sellado de Vasos (diámetro de vasos)
CapacidaddeDisección
1 mm 7 mm5 mm3 mm
ALTA
ultrasonido
Energías para Hemostasia
Electro-
cirugía
Sellado de Vasos

51. SOPORTA GRANDES PRESIONES
Newcomb, surg
Endoscop 2009
3 VECES LA PRESIÓN SANGUÍNEA
Surgical Endoscopy, June 1998, Volume 12, Issue 6, pp 876-878
High-burst-strength, feedback-controlled bipolar vessel sealing
J. S. Kennedy, P. L. Stranahan, K. D. Taylor, J. G. Chandler
DIFERENCIAS NO
CLÍNICAMENTE
RELEVANTES

52. DIFERENCIAS NO
CLÍNICAMENTE
RELEVANTES
tiempo de sellado
Lamberton et al. Prospective Comparison of Four Laparoscopic Vessel Ligation
Devices
Journal of Endourology. Vol. 22: Issue. 10: Pages. 2307-2312

53. A MAS FALLOS EN
EL SELLADO MÁS
TIEMPO DE
CIRUGÍA

54. DAÑO TÉRMICO LATERAL
• PUEDE PROVOCAR DAÑO
EN TEJIDOS SANOS
ALEDAÑOS AL LUGAR DEL
SELLADO PUDIENDO
LESIONAR ESTRUCTURAS
IMPORTANTES (URÉTER,
VEJIGA, INTESTINOS…)
EL ULTRASONIDO
PARECE PRODUCIR EL
MENOR DAÑO TÉRMICO
LATERAL
Sinha UK, Gallagher LA. Effects of steel scalpel, ultrasonic scalpel, CO2 laser, and
monopolar and bipolar electrosurgery on wound healing in guinea pig oral mucosa.
Laryngoscope. 2003;113:228–236.
OSCILA DE 1 A 5 MMS, LO
QUE OBLIGA A DEJAR UN
MARGEN DE SEGURIDAD
DE 1 CM.
DISMINUYE EL DAÑO TÉRMICO
LATERAL CON LA ACTIVACIÓN
CORTA Y CON LA IRRIGACIÓN
CON SUERO TRAS EL SELLADO

55. COMPARAR RANGO DE
TEMPERATURA
La máxima temperatura alcanzada a
2 mms. del dispositivo fue:
49.9°C for the Harmonic Scalpel
55.5°C for LigaSure
58.9°C for EnSeal
64.5°C for Gyrus PK.
<0.001 (HS vs. GP)
Lamberton, 2008

56. PRODUCCIÓN DE HUMO
IMPIDE LA VISUALIZACIÓN CORRECTA EN
LAPAROSCOPIA
EL HUMO PRODUCIDO TIENE PROPIEDADES
CITOTÓXICAS , GENOTÓXICAS Y
MUTAGÉNICAS PELIGROSAS PARA EL STAFF
DE QUIRÓFANO.

57. PRODUCCIÓN DE HUMO
BAJA
Armónic
o
Ligasure Gyrus Enseal P value
Producción
de
vapor/humo
2,88 12,6 74,1 21,6
<0,0001(grupo
VS Gyrus)
Visibilidad
subjetiva
105 191 291 213
<0,0001(armóni
co VS grupo)
Lamberton GR, Hsi RS, Jin DH, Lindler TU, Jellison FC, Baldwin DD.
Prospective comparison of four laparoscopic vessel ligation devices. J
Endourol. 2008;22:2307–2312.

58. El ultrasonido produce menos humo:
¿cual es mejor?
Estudio de la imagen digital
Sonicision
(Covidien,
Mansfield, MA
SonoSurg
(Olympus USA,
Center Valley,
Harmonic
ACE
8.76%; range,
4.32%–17.41%
Densidad
de la
columna
de humo
9.46%;
range, 5.68%–
22.12%
18.04%; range,
9.07%–55.12%
Mejor
Kim FJ, Sehrt D, Pompeo A, Molina WR. Comparison of surgical
plume among laparoscopic ultrasonic dissectors using a real-time dig-
ital quantitative technology. Surg Endosc. 2012;26:3408–3412.

59. LAMBERTON, Prospective Comparison
of Four Laparoscopic Vessel Ligation Devices
, JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 22, Number 10, October 2008
2008

60. APLICACIÓN
CLÍNICA: LITERAURA
– Daniel Flichtentrei
/ Mario Bunge –
“La medicina no es una
ciencia pero es científica”
http://www.laverdadyotrasmentiras.
com/

61. Puntos críticos
estudiados en la clínica
1.Pérdida de sangre
2.Dolor Postoperatorio
3.Tiempo quirúrgico
4.Estancia hospitalaria
5.Indice de complicaciones

62. BASES CIENTÍFICAS
• INFINIDAD DE DATOS DE TRABAJOS NO
RANDOMIZADOS (SERIES DE CASOS,
ESTUDIOS EN ANIMALES Y REPORTE DE
CASOS)
• Gran heterogeneidad
• RELATIVA FALTA DE ESTUDIOS
RANDOMIZADOS
• MEDLINE SEARCH: SELLADO BIPOLAR DE
VASOS Y GINECOLOGÍA: 41
• MEDLINE SEARCH IDEM EN
LAPAROSCOPIA: 41
PERO …
HAY
Algunos METANÁLISIS…

63. Autor, año
Población de
estudio
Grupo de
sellador vascular
tiempo de cirugía
Grupo control
tiempo de cirugía
Resultados
Lakeman,200
8
100 pacientes
histerectomia
abdominal
Ligasure
Suturas
convencionales
Dolor
postoperatorio
recuperación de
actividad diaria
Lakeman,201
2
100 pacientes
histerectomia
vaginal
Ligasure
60 min
Suturas
convencionales
71 min
Tiempo quirúrgico,
perdida de sangre,
costes, micción
Aydin,2012
88 pacientes
Histerectomias
abdominales
Ligasure
Na
Suturas
convencionales
Na
Tiempo quirúrgico,
reducción de Hb
Elhao,2009
103 pacientes
histerectomia
vaginal
Ligasure
52 min
Suturas
convencionales
90 min
Tiempo quirúrgico
perdida estimada de
sangre
Silva-
Filho,2009
90 pacientes
histerectomia
vaginal
Ligasure
29 min
Suturas
convencionales
75 min
Tiempo quirúrgico
perdida estimada de
sangre estancia
hospitalaria y dolor

64. Zubke ,2009
175 pacientes
histerectomia
vaginal
Biclamp
38 min
Suturas
convencionales
48 min
Perdida de sangre
intraoperatoria dolor
postoperatorio
reducción Hb
Hefni ,2005
75 pacientes
histerectomia
vaginal
Ligasure
57 min
Suturas
convencionales
66 min
Tiempo quirúrgico
perdida de sangre y
dolor
Cronje,2005
68 pacientes
histerectomia
vaginal
Ligasure
32 min
Suturas
convencionales
40 min
Tiempo quirúrgico
estancia hospitalaria y
dolor
Levy,2003
60 pacientes
histerectomia
vaginal
Ligasure
39 min
Suturas
convencionales
54 min
Tiempo quirúrgico
perdida de sangre
AGRAWAL,
2014
120 pacientes
histerectomia
vaginal
Ligasure
Na
Suturas
convencionales
Tiempo quirúrgico
perdida de sangre y
dolor
Briones,200
9
94 pacientes
histerectomia
abdominal
Plasmakynetic
s
Suturas
convencionales
Tiempo quirúrgico
estancia hospitalaria,
costes, perdida de
sangre y dolor
Fitz-
Gerald,2013
Histerectomia
vaginal
Ultrasonidos
Suturas
convencionales
No diferencias

65. Operative Time and Other Outcomes of the
Electrothermal Bipolar Vessel Sealing System
(LigaSure™) Versus Other Methods for Surgical
Hemostasis: A Meta-Analysis
• 29 estudios prospectivos
randomizados (de enero de 2000 a
agosto de 2007)
• Comparan el EBVS-LigaSure,
Covidien) (total n = 1107 pacientes)
con otros métodos de sutura o
electrocoagulación (n = 1079
pacientes) o energía ultrasónica (eg,
Harmonic Scalpel, Johnson &
Johnson)
1. For 15 of 26 studies reporting standard deviations, the
normalized mean operative time reduction for
EBVS equaled 28% (95% confidence interval [CI]
18%-39%, P < .0001) compared with conventional surgical
hemostasis.
2. Operative time was reduced with EBVS in 24 of 26
studies (P < .0001).
3. EBVS was associated with 43 mL (95% CI 14-73 mL, P =
.0021) less blood loss,
4. fewer complications (odds ratio 0.66, 95% CI 0.47-0.92, P
= .02),
5. and mean reduction in postoperative pain of 2.8 units
(95% CI 1.5-4.1, P < .0001).
El EBVS se asoció a
1. un menor tiempo operatorio en 24 de 26 estudios
2. Una menor pérdida de sangre
3. Menos complicaciones
4. Menos dolor postoperatorio

66. Electrosurgical bipolar vessel sealing for vaginal
hysterectomies: criticism of evidences from a meta-
analysis
por Gizzo, Salvatore; Noventa, Marco
Archives of Gynecology and Obstetrics, 12/2014, Volumen
290, Número 6
METANALISIS
Electrosurgical bipolar vessel sealing for vaginal hysterectomies
por Pergialiotis, Vasileios; Vlachos, Dimitrios; Rodolakis, Alexandros;
Archives of Gynecology and Obstetrics, 08/2014, Volumen 290, Número 2
Búsqueda bibliográfica en
MEDLINE (1966-
2013),
Scopus (2004-2013),
POPLINE (1973-
2013),
Cochrane Central
(1999-2013)
Google Scholar
(2004-2013) search
engines
8 estudios
randomizados y 772
pacientes MUY
HETEROGÉNEOS
CONCLUSIONES:
-NO hay diferencias significativas
en la duración de la cirugía entre sutura
convencional y uso de EBVS (MD -16.86, 95 % CI -
34.77, 1.05)
en complicaciones intraoperatorias (OR 0.96, 95 % CI
0.46, 2.01)
en complicaciones postoperatorias mayores (OR
0.61, 95 % CI 0.29, 1.32) o menores (OR 1.63, 95 % CI
0.67, 3.92).
Hay menor pérdida de sangre con lel uso de EBVS (MD -
49.47, 95 % CI -67.60, -31.35)

67. LigaSure vessel sealing system in vaginal
hysterectomy: safety, efficacy and limitations.
Arch Gynecol Obstet. 2013 Nov;288(5):1067-74, 2013
Gizzo S1, Burul G, Di Gangi S, Lamparelli L, Saccardi C, Nardelli GB, D'Antona D.
LigaSure vessel sealing system is a safe alternative
for securing pedicles in vaginal hysterectomy with
significant improvement in patients outcome.
Following vaginal vault prolapse, we determined the
optimal fixation-site to perform the
colposuspension in the intermediate portion of the
uterosacral-ligament, especially if the cervical portion
received a thermal damage, as occurs during the
LigaSure use.

68. Electrosurgical bipolar vessel sealing during axillary
lymphadenectomy: a systematic review and meta-analysis.
Pergialiotis V, Kontzoglou K, Dimitroulis D, Vlachos DE, Routsolias P,
Vlachos GD
Breast Disease [2015, 35(1):5-11]
BACKGROUND: Various methods are currently used during axillary lymphadenectomy. Our systematic review
aims to investigate the potential benefits of bipolar vessel sealing systems (EBVS) over conventional suture
ligation during the axillary dissection of breast cancer patients.
METHODS: We searched Medline (1966-2014), Scopus (2004-2014), Popline (1973-2014) Cochrane CENTRAL
(1999-2014) and ClinicalTrials.gov (2000-2014) together with reference lists from included studies Statistical
meta-analysis was performed using the RevMan 5.1 software.
RESULTS: Four studies were finally included, involving 352 patients. Usage of EBVS significantly increased the
number of retrieved axillary lymph nodes (MD 1.67 nodes, 95% CI 0.21, 3.13). Intraoperative times were not
affected by these new technique, when compared to traditional suture ligation (MD -10.82 minutes, 95% CI -
23.27, 2.70). Neither the volume of postoperative axillary drainage (MD -38.47 ml, 95% CI -110.26, 32.59) nor the
duration of drainage (MD -0.49 days, 95% CI -1.23, 0.25) were significantly affected by EBVS application. We
observed, however, that bipolar systems may be associated with an increased risk of postoperative seroma
formation (OR 2.04, 95% CI 1.13, 3.70).
CONCLUSION: Electrosurgical bipolar vessel sealing systems seem to increase the accuracy of axillary
dissection and are equally safe compared to conventional suture ligation regarding intraoperative and
postoperative blood loss. They are associated, however, with and increased incidence of seroma formation.
Further randomized trials are needed in the field in order to obtain firm conclusions.
CONCLUSION: Electrosurgical bipolar vessel sealing
systems seem
to increase the accuracy of axillary dissection and are
equally safe compared to conventional suture ligation
regarding intraoperative and postoperative blood loss.
They are associated, however, with and increased
incidence of seroma formation.
Further randomized trials are needed in the field in order
to obtain firm conclusions.

69. Surg Endosc. 2012 Oct;26(10):2892-901
Effectiveness of electrothermal bipolar vessel-sealing devices versus other
electrothermal and ultrasonic devices for abdominal surgical hemostasis: a
systematic review.
Janssen PF1, Brölmann HA, Huirne JA.
Revisión sistemática de 1998 a 2011
Estudio de 5 puntos de comparación_
Parámetros operatorios
tiempo de cirugía
pérdida de sangre
Parámetros postoperatorios
estancia hospitalaria
tiempo de retorno a la actividad
normal
efectos adversos operatorios y dolor
postoperatorio
Calidad de vida
coste
solo 7 estudios
randomizados y
controlados que
estudian eluso de
estos dispositivos en
cirugía abdominal
554 pacientes
operadas
Para histerectomia laparoscópica o
salpingooforectomia No diferencias
significativas en tiempo de cirugía, perdida de
sangre, estancia hospitalaria
Ni en tasa de complicaciones mayores o
menores

70. Pérdida de sangre y tiempo de cirugía:
A. un estudio randomizado (ligasure vs e.bipolar) en
histerectomia laparoscópica NO DIFERENCIAS
SIGNIFICATIVAS (Jansen, 2011)
B. Otro estudio randomizado (Harmonic s. Vs
eq.convencional) en miomectomía: hay DIFERENCIAS
SIGNIFICATIVAS (Litta, 2010)
Comparative Studies of Energy Sources inGynecologic Laparoscopy
Kenneth S. K. Law, MBBS, FRANZCOG*, and
Stephen D. Lyons, BSc, PhD, MBBS, FRANZCOG, en JMIG, 2013

71. Instrumento Cirugia Resultados diferencias
significativas
Repercusión
clínica
Jansen,2
011
Ligasure vs
e.bipolar
Ht
laparoscopica
(234.1 vs
273.1 mL, p 5 .46
No No
Litta,201
0
Harmonico
vs eq clásica
Miomectomía 135.2689.1 vs
182.86116.8mL,
p5.004
SI No diferencias
en número de
transfusiones
Tou,2010 Harmonico
vs eq clásica
Colectomía 42 ml menos
con harmonico
SI No
Macario,
2008
Ligasure vs
otros métodos
Varios de
cirugía general
43 ml menos
(95% confidence
interval [CI],
14–73 mL; p 5
.0021j
SI No
Pergialiotis
,2014(meta
nalisis)
Ligasure vs
sutura
convencional
Histerectomia
vaginal
MD -49.47,
95 % CI -67.60, -
31.3
SI No
Pergialiotis
,2014(meta
nalisis)
Ligasure vs
sutura
convencional
Linfadenectom
ia axilar
MD -49.47,
95 % CI -67.60, -
31.3
SI No
Agrawal,20
14
Ligasure vs
sutura
convencional
Histerectomia
vaginal
SI No
Aydin,2012 Ligasure vs
sutura
Ht abdominal Reducción
de
No No
Pérdidadesangre
Litta,2010
Wang, 2005
Lee, 2007
NO
DIFERENCIAS
Diversas
cirugías
GINECOLÓGICA
Sen número de
transfusiones
Kyo S,Mizumoto et al Experience and efficacy of a bi-
polar vessel sealing system for radical abdominal hysterectomy. Int
J
Gynecol Cancer. 2009;19:1658–1661.
En Histerectomia radical abierta:
Grupo ligasure: 5,6% transfusiones
Grupo convencional: 42. % transfusiones
DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS

72. Experience and Efficacy of a Bipolar Vessel Sealing System for Radical
Abdominal Hysterectomy
Kyo, Satoru MD, PhDy cols.
International Journal of Gynecological Cancer Número: Volume 19(9), December 2009, pp 1658-1661
85
HISTERECTOMIA
S RADICALES
17
Con
LIGASURE
68
Con sutura
convencional
Tiempo de cirugía
242.8 ± 36.1 minutes
pérdida de sangre
583.1 ± 287.6 mL
Tiempo de cirugía
349.1 ± 82.6 minutes
pérdida de sangre
999.0 ± 524.2 mL
CON LIGASURE HAY
MENOR PÉRDIDA DE SANGRE (p<0'05)
MENOR TIEMPO DE CIRUGÍA (p<0,001)

73. AHORRO DE
TIEMPO?
Tou S, Malik AI, Wexner SD,
Nelson RL. Energy source
instruments
for laparoscopic colectomy.
Cochrane Database Syst Rev. 2011
40 minutos menos con
EBVS en colectomías
SasiW. Dissection by ultrasonic energy
versus monopolar electrosurgi-
cal energy in laparoscopic
cholecystectomy. J Soc Laparoendosc
Surg.2010
Menos tiempo con US que
con monopolar en
colecistectomías
Metanalisis de Macario,
2008:
28% Menos tiempo con
ligasure que con otros
métodos (MP, US, sut)
En tiempo de sellado
En tiempo de quirófano

74. AHORRO DE
TIEMPO? En cirugía
ginecológica
Lee C-L, Huang K-G, Wang C-J, Lee
P-S, Hwang L-L. Laparoscopic
radical hysterectomy using pulsed
bipolar system: comparison with
conventional bipolar electrosurgery.
Gynecol Oncol. 2007
57 minutos menos con PK
gyrus en Histerectomia
radical
Wang C-J, Yuen L-T, Yen C-F, Lee C-L,
Soong Y-K. Comparison of the
efficacy of the pulsed bipolar system and
conventional bipolar electro-
surgery in laparoscopically assisted vaginal
hysterectomy. J Laparoen-
dosc Adv Surg Tech A. 2005
NO HAY DIFERENCIAS PK
GYRUS VS EQ
CONVENCIONAL
Janssen PF, Brolmann HAM, van Kesteren
PJM, et al. Perioperative
outcomes using LigaSure compared with
conventional bipolar instru-
ments in laparoscopic hysterectomy: a
randomised controlled trial.
BJOG. 2011
NO HAY DIFERENCIAS
LIGASURE VS EQ bipolar
CONVENCIONAL
En tiempo de sellado
En tiempo de quirófano
EXPLICACIÓN DE LA
DISCREPANCIA?
A mayor complejidad quirúrgica,
mayor ahorro de tiempo
pero...hacen falta más estudios
bien diseñados

75. Efficacy of using electrosurgical bipolarvesselsealing
during vaginal hysterectomy in patients with different
degrees of operative difficulty: A...
por Elhao, Mounir; Abdallah, Khaled; Serag, Ihab; más...
European Journal of Obstetrics and Gynecology, 2009,
Volumen 147, Número 1
USANDO EBVS se reduce el
tiempo operatorio y la pérdida de
sangre sin que aumente el número
de complicaciones intra ni
postoperatorias
Este beneficio es mayor mientras
mayor grado de dificultad registre
la cirugía

76. DOLOR
POSTOPERATORIO
Metanalisis de
Macario, 2008:
2.8 UNIDADES MENOS EN UNA
ESCALA ANALÓGICA DE 0 A 10
(95% CI, 1.5–4.1; p , .0001) PARA
LigaSure comparada con sutura l/eq-
monopolar
SasiW.Dissectionbyultrasonicenergyver
susmonopolarelectrosurgi- cal energy in
laparoscopic cholecystectomy. J Soc
Laparoendosc Surg. 2010
En colecistectomía a la 1, 4, y 24
horas hubo significativamente
menos dolor con ultrasonic
dissection comparada con eq
monopolar
Litta P, Fantinato S, Calonaci F, et al.
A randomized controlled study
comparing harmonic versus
electrosurgery in laparoscopic
myomec- tomy. Fertil Steril.
2010;94:1882–1886.
EN MIOMECTOMÍA HUBO MENOS
DOLOR CON ULTRASONIDOS A LAS 24
horas comparado con eq monopolar
(5.6 6 0.8 vs 4.4 6 1.1, p 5 .0001), pero no
hubo diferencias a las 48 horas (2.5 6
0.8vs2.461.1,p5.2)

77. Prevention of lymphocele development in gynecologic cancers
by the electrothermal bipolar vessel sealing device
por Tsuda, Naotake; Ushijima, Kimio; Kawano, Kouichiro; más...
Journal of Gynecologic Oncology, 07/2014, Volumen 25, Número 3
• Incidencia de linfoceles tras cirugía por
cáncer ginecológico:
• 56% (75/134) en el grupo de ligaduras
convencionales
• 18% (33/187) en el grupo de EBVSD
• HAY DIFERENCIAS ESTADISTICAMENTE
SIGNIFICATIVAS EN LA INCIDENCIA DE
LINFOCELES ENTRE LOS DOS GRUPOS
(p<0.01).

78. GENERADO
R
VALOR DEL
GENERADOR
COSTE DEL
DISPOSITIVO
POR CASO
COSTE DE
LA SUTURA
CONVENCONAL
AHORRO
TEÓRICO
CONSEGUIDO SI
SE REDUCE LA
ESTANCIA
HOSPITALARIA
1 DÍA
VALLEYLAB
LIGASURE
16679 159 10,58 243
VALLEYLAB
TRIAD
28131 159 10,58 243
ERBE VIO 14635 14 10,58 243
MARTIN,
MAXIUM
14727 23 10,58 243

79. MATERIALES QUIRÓFANO
GINECOLOGÍA
ANTES AHORA
LIGASURE IMPACT COVIDIEN UNIDAD 617 E 360 E
1 SOLO USO
LIGASURE LAPAROSCOPIA
5mm COVIDIEN UNIDAD
660 E 360
1 SOLO USO
LIGASURE PRECISE (MAMAS) COVIDIEN UNIDAD 408 E 400
1 SOLO USO
ARMONICO CORTO (MAMAS) ETHICON UNIDAD 490 E
1 SOLO USO
ARMONICO MANUAL ETHICON UNIDAD 501 E
1 SOLO USO
PINZA OPTIMA (MAMAS) JJP " 100 USOS" 2,352 E
23,52 POR USO
CABLE PINZA OPTIMA JJP " 100 USOS 896 E
9 POR USO
SONICISION COVIDIEN UNIDAD 501 E
1 SOLO USO
PINZA MARSEAL 10mmx20
cms MARTIN 50 USOS
5321 E
107 POR USO 226/USO
PINZA MARLAP MARTIN 100 USOS 1344 E 135/USO
TIJERA BIPOLAR MARCUT MARTIN + 50 USOS 780 40/USO
PINZA MARSEAL 5mm MARTIN 50 USOS 6037
120 POR USO 300/USO
PINZA MARSEAL SLIM 200mm MARTIN 50 USOS 4838
100 POR USO

80. CONCLUSIONES

81. CONCLUSIONES
1. SANGRADO INTRAOPERATORIO
DISPOSITIVOS BIPOLARES AVANZADOS (DBA) >
BIPOLARES CONVENCIONALES Y ULTRASÓNICOS>
D. MONOPOLARES
2. DATOS DE LABORATORIO INDICAN QUE LOS DBA SELLAN VASOS MAS GRANDES
QUE LOS D. ULTRASÓNICOS
3. LA PRESIÓN DE SELLADO ES GENERALMENTE MÁS ALTA TAMBIÉN CON LOS D.B.A.
4. ALGÚN DISPOSITIVO HA DEMOSTRADO BENEFICIOS SIGNIFICATIVOS EN LAS
TASAS DE TRANSFUSIÓN PERIOPERATORIA EN CIRUGÍAS COMPLEJAS
5. EL AHORRO DE TIEMPO EN LA CIRUGÍA CON ESTOS DISPOSITIVOS AVANZADOS
CON RESPECTO A LA ELECTROCIRUGÍA CONVENCIONAL MONOPOLAR O BIPOLAR
SOLO SE APRECIA PARA LOS PROCEDIMIENTOS DE MÁS COMPLEJIDAD
TÉCNICAa

82. CONCLUSIONES
6. EL DOLOR POSTOPERATORIO INMEDIATO Y TEMPRANO ES MENOR EN
D.B.A. Y D.ULTRASÓNICOS PERO HAY DATOS LIMITADOS EN
LAPAROSCOPIA GINEOLÓGICA
7. NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN LAS TASAS DE
COMPLICACIONES (SIEMPRE MUY BAJAS) ENTRE LAS DISTINTAS FUENTES
DE ENERGÍA
8. EL DAÑO TÉRMICO LATERAL OCURRE CON TODAS LOS DISPOSITIVOS A MÁS
O MENOS DISTANCIA, AUNQUE LOS D. ULTRASÓNICOS PARECEN TENER LA
MENOR DISPERSIÓN
9. HAY QUE TENER CUIDADO CON EL AUMENTO DE LA TEMPERATURA DE LA
PUNTA DEL INSTRUMENTO TRAS SU ACTIVACIÓN PARA EVITAR DAÑOS
INADVERTIDOS A LOS TEJIDOS EN CONTACTO CON LA MISMA
10.TODAS LAS FUENTES DE ENERGÍA PRODUCEN HUMO O VAPOR DE AGUA
QUE AFECTA A LA VISIBILIDAD. EL PEOR ES LA EC. MONOPOLAR Y EL
MEJOR ES EL D. ULTRASÓNICO, PERO CON DIFERENCIAS MUY PEQUEÑAS

83. • LA SEGURA APLICACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS ESTÁ EN
MANOS DE DE LOS CIRUJANOS:
• LA COMPRESIÓN DE LOS FUNDAMENTOS DE L
A PRÁCTICA QUIRÚRGICA
• ADHERENCIA A LOS ESTÁNDARES DE UNA CUIDADOSA DISECCIÓN
• APROPIADA EXPOSICIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO
• Y UN AMPLIO CONOCIMIENTO DE LA ANATOMÍA
.

85. OS ESPERAMOS
EN SEVILLA:
www.cirugine.es
AUSPICIOS

86. ¡¡GRACIAS!!