50 fisiopatologia da desnutrição dos pacientes com câncer de estômago, cólon e pâncreas
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O documento discute a fisiopatologia da desnutrição em pacientes com câncer de estômago, cólon e pâncreas. A desnutrição é comum nesses pacientes, com taxas de prevalência variando de 30% a 85% dependendo do local do câncer. O câncer e seu tratamento podem causar anorexia, alterações metabólicas, déficits energéticos e distúrbios nos macronutrientes, levando à perda de peso. A desnutrição está associada a piores resultados do tratamento e sobrevida
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- 1. Fisiopatologia da desnutrição nos pacientes com câncer de estômago, cólon e pâncreas Tatiana Oliveira Mestre em Ciências área de Oncologia Especialista em Nutrição em Oncologia Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SP tatiana.oliveira@cccancer.net
- 2. Câncer & Desnutrição Prevalência de 40 a 80% Pacientes Internados 67% Ollenschager G et al. Cancer Res 1991; 121:249-59; Gómez Candela C et. al. Nutr Hosp 2010; 25:400-5. 2010; Waitzberg DL et al . Nutrition 2001; 17:573-80 2001.
- 3. Prevalência de desnutrição em pacientes com câncer Prevalência de Desnutrição Pâncreas 80 – 85% Estômago 65 – 85% Cabeça e pescoço 65 – 75% Esôfago 60 – 80% Pulmão 45 – 60% Cólon/Reto 30 – 60% Urológico 10% Ginecológico 15% Adaptado de Stratton et al., 2003.
- 4. Câncer Efeitos do tumor Efeitos do tratamento Déficit energético + Alterações nos Anorexia + Alterações físicas e macronutrientes psicológicas Distúrbios metabólicos Redução da ingestão de alimentos Caquexia no Câncer Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005
- 5. Mecanismos de ação da perda de peso induzida pelo câncer Células tumorais malignas Produção de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6,TNF-a Fator indutor de proteólise (PIF) Resposta protéica Apetite de fase aguda ( PCR) Gasto Alteração do Ingestão de metabolismo de Massa energético magra alimentos macronutrientes em repouso Perda de peso induzida por câncer
- 6. Distúrbios Metabólicos Lipólise Fator Mobilizador de Gordura Hipotálamo Lipídios (LMF) Anorexia Gasto Citoquinas energético Adrenal/cel Proteínas de Tumor fase aguda Insulina AAs Cortisol Fator Indutor de Glucagon Proteólise (PIF) Músculos Proteólise Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005
- 7. IMPACTO CLÍNICO DA CAQUEXIA NEOPLÁSICA 22% MORTES: CAUSADAS POR CAQUEXIA 2/3 dos Resposta à Mortalidade Incidência pacientes quimioterapia em de apresentam e pacientes complicações caquexia na radioterapia cirúrgicos morte • PERDA DE PESO > 2,75% AO MÊS: • INDICADOR PROGNÓSTICO INDEPENDENTE PARA DA SOBREVIDA Andreyev et al. Eur J Cancer 1998; 34:503-9; Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400-7.
- 8. Caquexia Pré Caquexia Caquexia Refratária MORTE • Perda de Peso <5% • Perda de Peso >5% • Graus variáveis de ou Caquexia. • Anorexia IMC <20 e perda de • Câncer pró-catabólicos • Alt. Metabólicas peso >2% e não responsÍvel ao tratamento anti-câncer ou sarcopenia e perda de peso >2% • Baixa performance, sobrevida • Freqüente redução esperada <3 meses na ingestão alimentar • Inflamação sistêmica Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
- 9. Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
- 10. Estratégias de tratamento da SAC Equipe Multiprofissional Intervenção Oncologista Precoce Cuidados Terapia Paliativos Tratamento Nutricional Terapia Antiinflamatória Exercício Tratar anemia Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.
- 11. Tratamento anti-neoplásico Radioterapia Quimioterapia Cirurgia Imunoterapia Transplante de Medula Óssea
- 12. Câncer & Desnutrição Risco de infecções Perda de massa muscular Hospitalização prolongada Tolerância ao tratamento Desfavorece o prognóstico de cura van Bokhorst de van der Schueren , 2005
- 14. Quadro Clínico Perda de peso e Fraqueza Náuseas Anemia Vômitos Plenitude Disfagia precoce Dor Melena abdominal
- 15. Tratamento Cirurgia Única chance de cura
- 16. Tratamento CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA QUIMIOTERAPIA (5FU/LV) + RADIOTERAPIA OU QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE (*ECF x 3) CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE (*ECF x 3) *epirrubicina, cisplatina e 5-FU
- 17. Tratamento Cirúrgico Tumores Proximais • Gastrectomia Total Tumores Distais • Gastrectomia total ou (antro e corpo) subtotal (margem > 5cm)
- 18. Gastrectomia - Consequências Perda da capacidade de armazenamento Alteração na absorção de nutrientes devido às modificações no trânsito intestinal Tipo de anastomose: Billroth I – BI: duodeno Billroth II – BII: jejuno Y – Roux
- 19. Gastrectomia - Consequências ↓ na produção de gastrina Perjuízo na Remoção do Diminuição de ↓ do estímulo digestão de antro HCl e FI de secreção de proteínas gastrina
- 20. Consequências Nutricionais Anorexia Diarréia Síndrome Anemia de Dumping Perda de peso Papini-Berto SJ et al, 2001
- 21. Anorexia • Medo de comer • ↓ do estômago = plenitude gástrica → ↑ distensão abdominal • Aumento de CCK, PYY e neurotensina Papini-Berto SJ et al, 2001
- 22. Diarréia • Rápido esvaziamento gástrico → alteração da função da VB e ↑ da excreção de sais biliares • Malabsorção secundária ao super crescimento bacteriano • Insuficiência pancreática exócrina • Alterações da mucosa intestinal • Produção deficiente de lactase pelo intestino Papini-Berto SJ et al, 2001
- 23. Síndrome de Dumping • Manifestações vasomotoras e gastrointestinais, após a ingestão de alimentos hipertônicos • Caracteriza-se por sensação de desconforto abdominal , fraqueza, tremores, sudorese, taquicardia, palidez, vertigem • Melhora com o decúbito • Precoce ou tardio Papini-Berto SJ et al, 2001
- 24. Síndrome de Dumping • É resultado da passagem rápida do quimo Precoce hiperosmolar para o ID , promovendo seqüestro do fluido intraluminal. Estas alterações ↓ volume (10 a 30 min.) plasmático → hipotensão e taquicardia, distensão abdominal, dor e diarréia • Rápido esvaziamento gástrico leva à maior oferta Tardio de carboidrato ao ID. A glicose rapidamente absorvida → hiperglicemia → (2 a 3h) insulina, provocando como rebote (2 a 3h) → hipoglicemia Papini-Berto SJ et al, 2001
- 25. Perda de Peso • Diminuição da ingestão alimentar • Malabsorção de nutrientes • Conseqüência da doença de base Papini-Berto SJ et al, 2001
- 26. Anemia Ferropriva Megaloblástica • ↓ Ácido clorídrico • Anastomose Billroth II • Fator intrínseco → • ↓ Ingestão alimentar ↓ Vit. B12 Papini-Berto SJ et al, 2001
- 27. O acompanhamento ambulatorial para o paciente gastrectomizado torna-se de extrema necessidade para o monitoramento do estado nutricional, visando prevenir alterações nutricionais e otimizar a qualidade de vida
- 29. Estado Nutricional • Baixa incidência de desnutrição • Anemia • Maior perda de peso no pós-operatório Planas M et al, 2007
- 30. Colectomia direita ampliada Colectomia esquerda ampliada Colectomia esquerda Sigmoidectomia/ Retossigmoidectomia
- 31. Contra-indicação de alimentação via oral Peritonite Vômitos Íleo Incoercíveis paralítico Nutrição Parenteral Distensão Diarréia abdominal
- 32. Colostomia
- 33. Ileostomia Observações: Avaliar restrição de gordura, sacarose e lactose Débito normal até 500ml/dia
- 34. LOCALIZAÇÃO DAS OSTOMIAS E SUAS INTERCORRÊNCIAS Eliminações Ostomia Região excluída Perdas Nutricionais (tipo de fezes) Cólon transverso H2O, sódio, potássio, Semi Colostomia de descendente, sig desat. de enzimas líquida, abundantes, eliminaçã cólon ascendente móide e reto digestivas o de enzimas digestivas Cólon Colostomia cólon H2O, vitamina K Semi líquida – formada descendente transverso intermitente sigmóide e reto Colostomia do Cólon sigmóide e Formadas com intervalos cólon Pouca – nenhuma reto regulares descendente Colostomia cólon Pouca – nenhuma Formadas com intervalos Reto sigmóide interferência regulares Ca, Mg, H2O, vit. B12, Fe, Vit Cólon e reto Líquidas abundantes e Ileostomia A, D, E, K, gordura, p completo pastosa/ tardio roteína, ác. fólico, sais biliares Waitzberg DL, 2000 e Campos MDSR, Farias LV, 1995
- 35. Conseqüências sobre o estado nutricional Síndrome do Intestino curto Limitação da ingestão oral e do aproveitamento dos nutrientes Diarréia Desidratação Alterações psicossociais
- 37. Câncer de Pâncreas - Apresentação Clínica • Sintomas vagos e inespecíficos • Icterícia obstrutiva • Dor abdominal superior (em faixa) – irradiação dorsal • Perda de peso, perda de apetite • Pancreatite aguda • Trombose venosa profunda • Aumento de volume abdominal Doença silenciosa
- 38. Câncer de Pâncreas - Tratamento • Cirurgia : única modalidade curativa • Apenas 15% são candidatos a cirurgia curativa • 80% dos pacientes evoluem com progressão de doença durante o primeiro ano após cirurgia • Adjuvância: quimioterapia (5-FU ou Gencitabina x 6 meses) e eventualmente radioterapia
- 39. Tumores incuráveis 80% dos casos Wray CJ, 2005; Lygidakis NJ, 2005
- 40. Duodenopancreatectomia • Remoção da metade distal do estômago • Remoção parcial ou total do pâncreas • Remoção de todo o duodeno • Remoção da primeira alça jejunal distal ao ligamento de Treitz
- 41. Perda de peso • Conseqüência da doença de base • Deficiência de enzima pancreática • Secreção de bile insuficiente • Malabsorção de nutrientes • Esteatorréia • Deficiência de vitaminas lipossolúveis Cooperman AM et al, 2000
- 42. Complicações Pós-operatórias • Saciedade precoce • Retardo no esvaziamento gástrico • Diarréia • Esteatorréia • Síndrome de dumping • Refluxo biliar-gástrico
- 44. Inflamação
- 45. Terapia Nutricional no Câncer A perda de peso no câncer sugere uma participação importante de mediadores celulares e do eixo neuroendócrino na gênese da caquexia, como citocinas pró-inflamatórias, liberação de neuro-hormônios e fatores derivados do tumor DeWys WD, et al. 1980 Estudos clínicos demonstraram que aumentar a ingestão dietética geralmente não é efetivo para tratar a perda de peso induzida pelo câncer, e o tratamento pode ter sucesso apenas quando são abordadas as alterações metabólicas subjacentes Jho D, et al. 2003
- 46. Ácido Eicosapentaenóico - EPA • Ácido graxo poliinsaturado de cadeia longa (LCPUFA) essencial da série ômega 3 • Encontrado naturalmente em óleo de peixe de águas profundas • Sintetizado do ácido -linolênico ou proveniente de óleo de peixe • Ingestão típica ~0,25 g/dia • Desempenha papel na membrana celular - receptor e função enzimática • Reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias • Regula a resposta inflamatória (reduzindo-a) • Regula o nível/atividade do PIF (diminuindo-o) Calder PC, Braz J. Med Bio Res, 2003
- 47. EPA Membrana celular composta por AA EPA incorporado à membrana AA livre Substratos para síntese EPA livre de eicosanóides COX 5-LOX COX 5-LOX PGE2 e TX LTB4 PGE3 e TX LT5 Redução dos efeitos Efeitos menos Fisiopatológicos + potentes = Redução da inflamação e da imunossupressão Adaptado de Calder PC, Braz J .Med Bio Res, 2003
- 48. Composição da Membrana Celular EPA DHA EPA DHA EPA
- 49. Propriedades de EPA e DHA na Membrana Fosfolípidica EPA e DHA DHA • Altera a estrutura • Altera a composição básica da membrana do Raft • Fluidez e Elasticidade • Influencia a transdução de sinal de proteínas • Permeabilidade iônica • Regulação de respostas • Organização das imune, inflamatória e proteínas tumorigênica Chapkin. et al. ProstLeu Fatty Acids. 2009; 81, Yaqooba. et al. Curr Opin C Nutr Metabolic Care. 2010, 13:156-66.
- 50. EPA: efeito na perda de peso induzida pelo câncer Células tumorais malignas EPA EPA Produção de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6,TNF-a Fator indutor de proteólise (PIF) Resposta protéica Apetite de fase aguda ( PCR) Gasto Metabolismo de Ingestão de macronutrientes Massa energético magra alimentos normalizado em repouso Atenuação da perda de peso induzida pelo câncer
- 51. Quais a evidências da suplementação oral em câncer?
- 52. AG. Ômega - 3: Efeito no Tratamento da Caquexia do Câncer Total de 17 estudos: Wigmore et al Nutrition 1996 Swallls et al JPEN 1997 Gogos et al Cancer 1998 Positivos Burns et al Clin Cancer Res 1999 12 Sem alteração Barber et al Br J Cancer 1999a 10 Barber et al J Nutr 1999b Barber et al Clin Sci 2000 8 Wigmore et al Nutr Cancer 2000 Zuijdgeest-Van et al Clin Nutr 2000 6 Barber et al Nutr Cancer 2001 Bruera et al J Clin Oncol 2003 4 Fearon et al Gut 2003 2 Burns et al Cancer 2004 Jatoi et al J Clin Oncol 2004 0 Moses et al Br J Cancer 2004 Perrson PC Apetite GE QoL Catabol et al Nutrition 2005 Fearon et al Nutrition 2006 Colomer R et al. Br J Nutr. 2007; 97:823-31; Mazzotta P & Jeney CM. J Pain Symptom Management. 2008; 37: 1069-77
- 53. EPA em Câncer • Promove ganho de peso • Auxilia na formação de massa magra • Melhora a qualidade de vida • Atenua a resposta pró-inflamatória • Efeito debilitante relacionado ao câncer • Aumenta o nível de atividade física Tisdale MJ 1996, Gogos CA et al. 1998, Barber MD et al. 1999, Fearon KC et al. 2003
- 54. EPA no paciente com câncer: há evidência de benefício? Em ensaios clínicos randomizados as evidências ainda são controversas e atualmente não é possível chegar a ESPEN 2006 qualquer conclusão que o EPA melhora o EN e a capacidade funcional. É pouco provável que os ácidos graxos ω-3 aumente a sobrevida no câncer avançado. A suplementação com ácidos graxos ω-3 pode ajudar a ASPEN 2009 estabilizar o peso em pacientes com câncer, com dieta oral que estão em progressiva perda de peso involuntária B
- 55. PORQUE HÁ INCONSISTÊNCIA ENTRE ESTUDOS PRÉ-CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS? • Ingestão muito baixa de AG n-3 • População Heterogênea VARIAÇÃO GENÉTICA • AG n-3 e n-6 não • Combinação com nutrientes considerados podem modificar a resposta simultaneamente Larrson et al. Am. J. Clin. Nutr. 79:935-45, 2004
- 56. 1. Suplemento oral com ácido graxo ω-3 é benéfico para pacientes com câncer avançado e perda de peso e são indicados para tumores do trato digestivo alto e pâncreas 2. Vantagens observadas: aumento do peso e apetite, melhora da QV, redução de morbidade pós- cirúrgica 3. Não existe nenhum padrão definido para combinar diferentes ácidos graxos ω-3 , e é recomendado administrar >1,5 g/dia 4. Período mínimo indicado nos estudos para atingir resultados favoráveis com EPA é de 8 semanas
- 57. Na prática qual a melhor estratégia... Diluição adequada Volumes pequenos são muito bem aceitos
- 58. Na prática qual a melhor estratégia... Administrar o suplemento no horário da tomada da medicação Também pode ser utilizado em preparações culinárias
- 59. Conclusão... Paciente com Paciente em Suplementação Câncer Risco Nutricional Nutricional • Previne a desnutrição • Reduz complicações inerentes ao tratamento • Previne o atraso ou interrupção da terapia anti-neoplásica • Melhora a qualidade de vida do paciente
- 60. Conclusão
- 61. Muito Obrigada! Tatiana Oliveira Mestre em Ciências área de Oncologia Especialista em Nutrição em Oncologia Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SP tatiana.oliveira@cccancer.net