1) La diabetes mellitus puede causar complicaciones crónicas como retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedades cardiovasculares. 2) El control glucémico, de la presión arterial y otros factores de riesgo son importantes para prevenir y tratar estas complicaciones. 3) El pie diabético es una complicación mixta que involucra neuropatía, isquemia y alteraciones en la cicatrización que pueden llevar a úlceras graves.

1. Diabetes mellitus

2. Complicaciones crónicas

5. Retinopatía diabética Factores que predicen el empeoramiento El 100% de los diabeticos con duraciion de la emfermedad mayor de 20 años hacen retinopatia diabetica pero solo el 20% retinopatia proliferativa Duración de la diabetes mellitus Niveles altos de hemoglobina glicosilada Elevación de la presión arterial Niveles elevados de lípidos En diabetes tipo 1, el embarazo

6. DBT TIPO 1 DBT TIPO 2 ANOMALIAS CAPILARES Microaneurismas Microhemorragias Alteraciones de perfusion capilar Cierre capilar Isquemia retinal Exudacion microexudados NEOVASCULARIZACION EDEMA Desprendimiento de retina Edema macular RD PROLIFERATIVA RD NO PROLIFERATIVA

7. Retinopatía diabética neoformación de nuevos vasos hemorragias vítreas o preretinianas proliferación de tejido fibroso desprendimiento de retina edema macular Proliferativa exudados venosos anormalidades venosas anormalidades arteriales anormalidades capilares edema macular Preproliferativa microaneurismas hemorragias exudados duros edema macular No proliferativa Lesiones Fases

8. Retinopatía diabética Periodicidad de exámenes oculares Anual En el momento del diagn ó stico Diabetes tipo 2 Según resultados del examen del primer trimestre Antes del embarazo y durante el 1 er t rimestre Embarazo en paciente diabética Anual A los 3 - 5 años después del diagn ó stico Diabetes tipo 1 Exámenes sucesivos Primer examen Tipo de pacientes

9. Retinopatía diabética Tratamiento Buen control glucémico (objetivo HbA 1 c < 7%) Control estricto de la presión arterial Fotocoagulación con láser Cirugía

10. Nefropatía diabética (I) GENETICA: SOLO EL 25 A 40 % DESARROLLA NEFROPATIA Es la causa principal de insuficiencia renal La primera evidencia es la aparición de microalbuminuria Puede evolucionar desde microalbuminuria a proteinuria e insuficiencia renal terminal Se asocia a un aumento de riesgo cardiovascular El beneficio de tratar es más eficaz cuanto más precoz sea el diagnóstico y tratamiento

11. Nefropatía diabética (II) Proteinuria persistente, creatinina plasmática > 2 mg/dl, HTA, retinopatía y a veces afectación cardiovascular Insuficiencia renal terminal Estadio 5 proteinuria y HTA  progresivo filtrado glomerular Nefropatía diabética establecida Estadio 4 microalbuminuria y  PA  filtra do glomerular Nefropatía diabética incipiente Estadio 3   espesor m. basal glomerular microalbuminuria con el ejercicio Lesión renal sin signos clínicos Estadio 2  rápido del tamaño renal y del filtrado glomerular  flujo plasmático y de la presión hidráulica glomerular Hipertrofia renal e hiperfiltración Estadio 1 Alteraciones detectadas Tipo de afectación Estadios

13. Nefropatía diabética Niveles de excreción urinaria de albúmina  200  300  300 Proteinuria 20-199 30-299 30-299 Microalbuminuria < 20 < 30 < 30 Normal En orina minutada (  g/min) En orina de 24 h (mg/24 h) En orina aislada Índice alb/creat (mg/g) Definición

14. Nefropatía diabética Fórmula de Cockroft y Gault Cálculo de la Tasa de Filtrado Glomerular (140 – edad) x peso (kg) --------------------------------------- Creatinina sérica (mg/dl) x 72 Si es mujer multiplicar por 0,85

16. Neuropatía diabética Sistema gastrointestinal Sistema genitourinario Sistema cardiovascular Sistema sudomotor Sistema endocrino A utonómica Mononeuropatías P roximal asimétrica F ocales y multifocales Sensitivo-motora Aguda dolorosa Motora proximal simétrica Simétrica o Polineuropatía Somática Formas clínicas

18. Causas de muerte en pacientes diabéticos Cardiopatía isquémica 40% Otras enfermedades del corazón 15% Diabetes mellitus por sí misma 13% Neoplasias 13% Accidentes cerebrovasculares 10% Neumonía, gripe 4% Otras 5% Wingard DL, Barrett-Connor EL, Scheidt-Nave C, McPhilips JB. Prevalence of cardiovascular and renal complications in older adults with normal or impaired glucose tolerance or NIDDM. A population-based study. Diabetes Care 1993;16(7): 1022-1025.

25. Arteriopatía periférica (I) Ulceración y/o gangrena en el primer dedo del pie B uscar lesiones vecinas que puedan sobreinfectar el área necrótica Gangrena seca Dolor en reposo o por la noche Es frecuente la coexistencia de arteriopatía y neuropatía Predominio de componente isquémico : pie frío, pálido y aumenta el dolor con la elevación del mismo P redomin io d e componente neurológico : pie caliente, insensible y a veces con subedema Dolor en reposo Dolor en los músculos de la pierna tras caminar una determinada distancia Es grave si aparece tras andar una distancia < 150 metros Claudicación intermitente Cuadro clínico Formas clínicas

31. Formas mixtas de pie diabético Clasificación de Wagner Gangrena extensa Grado 5 Gangrena localizada , generalmente en talón, dedos o zonas distales del pie Grado 4 Úlcera profunda asociada a celulitis , absceso u osteítis Grado 3 Úlcera profunda , penetra en tejido celular subcutáneo, afecta tendones y ligamentos, no hay absceso o afectación ósea Grado 2 Úlcera superficial En superficie plantar, cabeza de metatarsianos o espacios interdigitales Grado 1 No hay lesión , es un pie de riesgo Grado 0

37. Actividades preventivas

38. Criterios para diagnosticar prediabetes AGA: Alteración de la Glucemia en Ayunas ATG: Alteración de la Tolerancia a la Glucosa 140-199 < 140 Glucemia 2h post  100-125 < 100 Glucemia en ayunas ATG AGA Normal

39. Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). OMS-1985 Anotar cualquier fármaco ( ej. diuréticos tiazídicos, corticoides) y los factores que puedan influir en la interpretación de los resultados (inactividad, infección,..) Precauciones Venosa o capilar; sangre entera o plasma. Tener en cuenta el tipo para la interpretación de los resultados Tipos de muestra Se permanecerá sentado y sin fumar durante toda la prueba En el embarazo se tomará una muestra adicional a las 3 horas Recogida de muestras Entre las 8-10 h de la mañana. Antes y dos horas después de la toma de glucosa, (si se considera necesario puede hacerse cada 30 min) Periodo de ayuno De 10-16 horas en la noche anterior a la prueba. Se permite agua sola durante la mañana de la prueba Dieta y actividad Precedentes Adultos: 75 g en 250-300 ml de agua Niños: 1,75 g/kg de peso Embarazadas: 100 g Bebido en 5 minutos Libre y rica en carbohidratos ( 150 g/día) y actividad física sin restricciones al menos tres días antes de la prueba Sobrecarga de Glucosa

41. Pirámide de la alimentación saludable Sociedad Española de Nutrición Comunitaria, (SENC) 2004 Consumo ocasional Consumo diario ( margarina, mantequilla,..) Carnes grasas, embutidos,… Carnes magras, pescados. Huevos, legumbres y frutos secos 2 RACIONES Leche, yogurt, huevos 2 RACIONES Verduras > 2 RACIONES Frutas > 2 RACIONES “ 5 al día” Pan, cereales, cereales integrales, arroz, pastas y patatas 4-6 RACIONES Vino /cerveza (consumo opcional y moderado en adultos) Grasas dulces bollerías ceitAe de oliva 3-5 RACIONES Agua > 2 litros/día Actividad física diaria

42. Decálogo para una alimentación saludable (I) Cuanta mayor variedad de alimentos exista en la dieta, mayor garantía de que la alimentación es equilibrada y de que contiene todos los nutrientes necesarios Los cereales (pan, pasta, arroz, etc. ), las patatas y legumbres deben constituir la base de la alimentación, de manera que los hidratos de carbono representen entre el 50% y el 60% de las calorías de la dieta Se recomienda que las grasas no superen el 30% de la ingesta diaria, debiendo reducirse el consumo de grasas saturadas e hidrogenadas, para que representen menos de un 10% (sobre el total de calorías)

43. Decálogo para una alimentación saludable (II) Las proteínas deben aportar entre el 10% y el 15% de las calorías totales, debiendo combinar proteínas de origen animal y vegetal Se debe incrementar la ingesta diaria de frutas, verduras y hortalizas hasta alcanzar, al menos, 400 g/día. Esto es, consumir, como mínimo, 5 raciones al día de estos alimentos Limitar el consumo de productos ricos en azúcares simples, como golosinas, dulces y refrescos Reducir el consumo de sal, de toda procedencia, a menos de 3 a 5 g/día, y promover la utilización de sal yodada

44. Decálogo para una alimentación saludable (III) Beber entre uno y dos litros de agua al día Nunca prescindir de un desayuno completo, compuesto por lácteos, cereales (pan, cereales de desayuno) y frutas, al que debería dedicarse entre 15 y 20 minutos de tiempo. De esta manera, se evita o reduce la necesidad de consumir alimentos menos nutritivos a media mañana y se mejora el rendimiento físico e intelectual en el colegio o centro de trabajo Involucrar a todos los miembros de la familia en las actividades relacionadas con la alimentación: hacer la compra, decidir el menú semanal, preparar y cocinar los alimentos, etc.

46. Tratamiento farmacologico

47. Fisiopatología de la DM 2

48. Evolución del tratamiento Educación diabetológica Insulina Antidiabéticos orales Alimentación Ejercicio (cambios del estilo de vida) Años de Evolución de la Diabetes Diagnóstico Diabetes

49. Qué fármaco utilizar Hiperglucemia Absorción de HC Descenso de la captación muscular de la glucosa Aumento de la producción hepática de glucosa Secreción inapropiada de insulina Inh.  glucosidasas Metformina Glitazonas Glitazonas Metformina Sulfonilureas Glinidas (Secretagogos de acción rápida) Insulina

51. Tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2 Dieta y ejercicio Fracaso primario o si criterios mayores de insulinización Insulinización Mal control Sobrepeso o obesidad No Si Sulfonilureas o meglitinidas 3-6 meses Metformina 3-6 meses Añadir metformina o inhibidores alfaglucosidasa Añadir insulina nocturna Insulina en monoterapia (varias dosis) Añadir glitazona o secretagogos o inhibidores alfaglucosidasa Criterios mayores de insulinización Metformina + insulina nocturna Examen inicial Visitas de seguimiento Mal control HbA1c > 7.5 % Objetivo control HbA1c < 7 % Añadir un tercer fármaco oral

52. Antidiabéticos orales Inhibidores de las α-glucosidasas Enlentecedores de la absorción de los hidratos de carbono Biguanidas Tiazolidindionas o glitazonas Sensibilizadores de la acción de la insulina Sulfonilureas Me gliti nidas Secretagogos de insulina Grupo farmacológico Mecanismo de acción

53. Sulfonilureas 6 mg 2 mg 8-24 Glimepirida 320 mg 120 mg 80 mg 30 mg 6-15 12-24 Gliclazida 20 mg 2.5 mg 6-12 Glisentida – Glipentida 120 mg 20 mg 6-12 Gliquidona 20 mg 2.5 mg 8-24 Glipizida 15 mg 2.5 mg 10-24 Glibenclamida Dosis máxima Dosis de inicio Duración/h

54. Meglitinidas 180 mg, 3 veces al día 60 mg, 3 veces al día Nateglinida 4 mg, 3 veces al día 0.5 mg, 3 veces al día Repaglinida Dosis máxima Dosis inicial

55. Biguanidas 2550 mg 850 mg Metformina Máximo (mg/día) Dosis inicial (mg/día)

56. Glitazonas 45 mg/día 15 mg/día Pioglitazona 8 mg/día 4 mg/día Rosiglitazona Dosis máxima Dosis inicial

57. Inhibidores de las  -glucosidasas 100 mg/3 veces al día 25 mg/3 veces al día Miglitol 200 mg/3 veces al día 25 mg/3 veces al día Acarbosa Dosis máxima Dosis inicial

58. Objetivos de control (GEDAPS 2004) No Consumo de tabaco < 100 LDL > 40 HDL < 150 Triglicéridos < 200 Colesterol total Control lipídico (mg/dl) < 130/80 Tensión arterial (mmHg) < 180 Postprandial (2 h) 90 – 130 Basal y preprandial Glucemia capilar (mg/dl) < 7 Hb A 1 C (%) Objetivos de Control

59. Eficacia de la alimentación en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 Reducción de la presión sistólica en 5 mmHg Reducción de la presión diastólica en 2 mmHg Control tensional (HTA) Reducción del colesterol total alrededor del 10% Reducción del LDL colesterol alrededor del 14% Reducción de los triglicéridos alrededor del 8% Control lipídico Disminución de la A1C alrededor del 2% (pacientes de diagnostico reciente) Disminución de la A1C alrededor del 1% (pacientes con 4 años de evolución) Reducción de la glucemia basal entre 50 – 100 mg/dl Control glucémico

60. Beneficios de realizar ejercicio físico en personas con diabetes mellitus tipo 2 Glucemias menores durante el ejercicio y tras él Niveles de insulina basal y postprandial menores Mejora de la sensibilidad a la insulina Disminución de valores de A1C Mejora de las cifras de lípidos: - Disminución de triglicéridos - Aumento de HDL colesterol - Reducción ligera de LDL colesterol Disminución de cifras de tensión arterial (5 – 10 mmHg de media) Reducción de adiposidad - A umento de la pérdida de grasa - Ayuda imprescindible de la dieta para perder peso Sensación de bienestar con mejoría importante de la autoestima Mejora de la forma física y de la coordinación

62. Perfiles de actividad de las insulinas 16-20 h Sin pico 2 h Levemir © 24-26 h Sin pico 2 h Lantus © Análogos prolongados (glargina, detemir) 16-20 h Doble 10-15 min Novomix 30 © , Humalog Mix 25 y 50 © Mezcla de análogos rápidos + insulina intermedia 16-20 h Doble 30-60 min Mixtard 30 © Humulina 30:70 © Mezclas 10-16 h 4-8 h 2-4 h Insulatard © , Humulina NPH © Intermedias (isófanas, NPH) 5-8 h 2-4 h 30-60 min Actrapid © , Humulina Regular © Rápidas 5 h 30-90 min 10-15 min NovoRapid © , Humalog © Análogos rápidos (aspart, lispro) Final de Acción Pico Máximo Inicio de Acción Marca Comercial Tipos de Insulina

63. Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento combinado con fármacos orales 1 –1,5% Metformina + glitazonas 0,5 – 1% Metformina + inhibidores α- glucosidasas 0,5 – 1,5% Meglitinida + glitazona 0,5 –1,5% Meglitinida + metformina 1 – 1,5% Sulfoniluras + glitazona 0,5 – 1% Sulfoniluras + inhibidores α- glucosidasas 1 – 2% Sulfonilureas + metformina Descenso de la HbA1c Tratamiento combinado

64. Descenso esperado en la HbA1c con el tratamiento combinado de insulina con fármacos orales 1–1,5% Insuina + glitazonas 0,5–1% Insulina + inhibidores α- glucosidasas 1-2% Insulina + metformina 1-2% Insulina + secretagogos Descenso de la HbA1c Tratamiento combinado

66. Insulina (II) Promueve la captación, depósito y uso de glucosa por el hígado Promueve el metabolismo de glucosa en el músculo Aumenta el transporte de glucosa a la mayor parte de las células del organismo, a excepción de las células cerebrales, las gónadas y los eritrocitos Facilita el depósito de grasa en el tejido adiposo Promueve la entrada de aminoácidos a las células, estimula la formación de proteínas e impide su degradación

67. Insulinorresistencia Disminución de la capacidad de la insulina para ejercer sus acciones biológicas a determinadas concentraciones Implica una situación de disminución de la captación tisular de glucosa tras una dosis conocida de insulina En los diabéticos tipo 2, la captación de glucosa estimulada por la insulina es decir, la sensibilidad a la insulina, está claramente disminuida

68. Disfunción de la célula beta La insulinemia basal en la DM tipo 2 es a menudo normal o incluso elevada En la DM tipo 2 la respuesta insulinémica es insuficiente para una determinada cifra de glucosa, y por tanto, los diabéticos tienen todos ellos una insulopenia relativa Con los años de evolución de la DM tipo 2 aparece un fallo total de la célula con la necesidad de insulina exógena para el control de los síntomas

69. Curvas de acción de las insulinas Horas Horas Horas Horas Horas Análogos de acción ultrarrápida (insulina aspart, insulina lispro) Insulina de acción rápida o regular Insulina de acción intermedia (isofana) Insulina de acción prolongada (lente) Análogos de acción prolongada (insulina glargina, insulina detemir) 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8