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Pneumonias Vinicius Machado Jorge Médico residente de Clínica Médica EPM/UNIFESP
Pneumonias Adquiridas na Comunidade  -PAC ,[object Object],[object Object]
Pneumonias Adquiridas na Comunidade  -PAC ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],JAMA 1996 ; 274 Ambulatorial Hospitalização breve Hospital Idoso Bacterêmico UTI Mortalidade % Mortalidade em grupos específicos de PAC .
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PSI:  Pneumonia Severity Index   ,[object Object],[object Object],NEJM, 1997; 336:243–50. Fechar janela  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Escore PSI– Dados avaliados na primeira etapa
Fechar janela  Soma dos pontos Total  10 Derrame pleural  10 PaO 2 <60 mmHg  10 Hematócrito<30%  10 Glicose > 250 mg/dl  20 Sódio<130 mEq/l  20 Uréia > 78 mg/dl  30 pH arterial<7,35  Exames complementares  Pontos Variável analisada  ETAPA 2 10 FC > 125 bpm  15 Temp. axilar < 35 ou  >  40 o C  20 PAS<90 mmHg  20 FR > 30 irpm  20 Sensório alterado  Exame físico  10 Doença renal  10 Doença cérebro-vascular  10 Insuficiência cardíaca congestiva  20 Doença hepática  30 Neoplasia  Co-morbidades  10  Residência em asilo  Homem = idade Mulher = idade – 10 Idade  Dados demográficos  Pontos Variável analisada  ETAPA 1 Escore PSI – Avaliação completa
PSI:  Pneumonia Severity Index   NEJM, 1997; 336:243–50. Fechar janela  Fechar janela  >130 pontos V 90-130 pontos IV 70-90 pontos III < 70 pontos II Sem pontuação I Pontuação Classe Classes de gravidade segundo o escore PSI
Pneumonias Adquiridas na Comunidade  -PAC ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Eur Respir J 2006; 27:151-157
CURB-65 Eur Respir J 2006; 27:151-157 hospitalar 57% 5 Hospitalar 41,5% 4 Hospitalar 17% 3 Hospitalar 13% 2 Ambulatorial ( caso a pontuação seja referente somente à idade )  Hospitalar 3,25% 1 Ambulatorial 0,7% 0 Local de tratamento Índice de mortalidade Escore Escore CURB-65
Pneumonias Adquiridas na Comunidade  -PAC ,[object Object],Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.  Fechar janela  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Critérios menores Critérios maiores Critérios maiores e menores de internação na UTI por PAC
[object Object],Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.  Fechar janela  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Tratamento empírico da PAC com necessidade de internação em UTI ,[object Object],[object Object],S. aureus   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],P. aeruginosa   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Anaeróbios Opções de tratamento Patógeno Opções de tratamento para PAC por anaeróbios,  P. aeruginosa  e  S aureus
Pneumonias Adquiridas na Comunidade  -PAC ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Chest . 2007; 131:1205-1215
Pneumonias Adquiridas na Comunidade  -PAC ,[object Object],Diagn Microb Infec Disease 44 (2002) 301–311 3,3% Resistência elevada  20,3% Resistência intermediária  76,3% Sensível  Percentual de cepas Nível de resistência  Resistência pneumocócica à penicilina no Brasil 9,1% 30,3 58,1% SMT/TMP 75% 82,5 94,3% Azitromicina 12,5% 84,1 99,1% Cefuroxima 0% 63,3 88% Cefaclor 50% 100% 100% Amoxicilina Pneumococo com resistência elevada à penicilina Pneumococo com resistência intermediária à penicilina  Pneumococo sensível à penicilina   Percentual de cepas sensíveis Antimicrobianos  Resistência do pneumococo a outros antibióticos conforme seu perfil de resistência à penicilina
Pneumonias Hospitalares
Pneumonias Hospitalares ,[object Object],[object Object],[object Object],J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia
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Pneumonias Hospitalares - Prevenção ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 MMWR, March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3 Fechar janela
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Profilaxia para úlcera de estresse: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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[object Object],Pneumonias Hospitalares Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax ,[object Object],[object Object],[object Object],Ann Intern Med 1972;129(6):433-440
[object Object],[object Object],Pneumonias Hospitalares [Chest 2000; 117(Suppl 2):177]
Pneumonias Hospitalares ,[object Object],  0 ponto 1 ponto (se a mesma bactéria da cultura for a identificada no Gram acrescenta-se mais 1 ponto) Cultura semiquantitativa de aspirado traqueal (0,1,2 ou 3+): Cultura de bactéria patogênica  <  1+ ou sem crescimento Cultura de bactéria patogênica > 1+ 0 ponto – sem infiltrado 1 ponto – infiltrado difuso 2 pontos – infiltrado localizado Radiografia de tórax 0 ponto - >240 mmHg ou SDRA 2 pontos -  < 240 mmHg e ausência de SDRA PaO 2 /FIO 2 0 ponto - <14+ 1 ponto -  > 14+, +1 ponto se secreção purulenta Secreção traqueal (0-4+, cada aspiração, total/dia) 0 ponto -  > 4.000 ou  < 11.000 1 ponto - <4.000 ou >11.000 +1 ponto se bastões  > 500 Leucometria (por mm 3 ) 0 ponto -  > 36,5 e  < 38,4 1 ponto -  > 38,5 e  < 38,9 2 pontos -  > 39,0 e  < 36,0 Temperatura (ºC) Valores e pontuação  Variável  Escore CPIS (escore clínico de infecção pulmonar) para diagnóstico de pneumonia hospitalar
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[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Pneumonias Hospitalares
[object Object],[object Object],[object Object],Pneumonias Hospitalares Fechar janela  ns 22% 21% 91 Violan ns 29% 10% 51 Sanchez-Neto ns 38% 46% 76 Ruiz LBA ou EBP AT p Mortalidade N Estudo Mortalidade por PAV conforme o tratamento antimicrobiano seja ajustado a partir de cultura de AT ou técnicas broncoscópicas
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Pneumonias Hospitalares
[object Object],Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Fechar janela  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Fatores de risco para patógenos multirresistentes conforme diretrizes da ATS para tratamento da pneumonia hospitalar
[object Object],Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Fechar janela  Fechar janela  Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Klebsiella pneumoniae  ESBL* Staphylococcus aureus  resistente à oxacilina Legionella pneumophila            + Agentes da coluna anterior  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Com fatores de risco Sem fatores de risco Principais agentes etiológicos de pneumonia hospitalar conforme o paciente tenha ou não fatores de risco para patógenos multirresistentes
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Fechar janela  Fechar janela
[object Object],Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Fechar janela  Fechar janela  Fechar janela  Unidades com alta prevalência de: S. aureus  resistente à meticilina: vancomicina (15 mg/kg 12/12 h) ou linezolida (600 mg 12-12 h) Legionella spp .: o esquema deve incluir quinolona ou associar macrolídeo Quinolona antipseudomonas (ciprofloxacino 400 mg de 8-8 h ou levofloxacino 750 mg 1 vez/dia) ou Aminoglicosídeo (amicacina 20 mg/kg 1 vez/dia, gentamicina 7 mg/kg 1vez/dia) Cefepime (1-2 g cada 8-12 h) Ceftazidima (2 g 8-8 h) Imipenem (1 g 8-8 h) Meropenem (1 g 8-8 h) Piperacilina-tazobactam (4,5 g 6-6 h) Associado a Agente antipseudomonas Deve-se associar um antibiótico de cada coluna Esquemas antimicrobianos propostos para pacientes com pneumonia hospitalar e com fatores de risco para patógenos multirresistentes
Reavaliação do tratamento : J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
Falha terapêutica: Chest. 1997;112(2):445-57.
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Pneumonias

  • 1. Pneumonias Vinicius Machado Jorge Médico residente de Clínica Médica EPM/UNIFESP
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  • 10. Fechar janela Soma dos pontos Total 10 Derrame pleural 10 PaO 2 <60 mmHg 10 Hematócrito<30% 10 Glicose > 250 mg/dl 20 Sódio<130 mEq/l 20 Uréia > 78 mg/dl 30 pH arterial<7,35 Exames complementares Pontos Variável analisada ETAPA 2 10 FC > 125 bpm 15 Temp. axilar < 35 ou > 40 o C 20 PAS<90 mmHg 20 FR > 30 irpm 20 Sensório alterado Exame físico 10 Doença renal 10 Doença cérebro-vascular 10 Insuficiência cardíaca congestiva 20 Doença hepática 30 Neoplasia Co-morbidades 10 Residência em asilo Homem = idade Mulher = idade – 10 Idade Dados demográficos Pontos Variável analisada ETAPA 1 Escore PSI – Avaliação completa
  • 11. PSI: Pneumonia Severity Index NEJM, 1997; 336:243–50. Fechar janela Fechar janela >130 pontos V 90-130 pontos IV 70-90 pontos III < 70 pontos II Sem pontuação I Pontuação Classe Classes de gravidade segundo o escore PSI
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  • 13. CURB-65 Eur Respir J 2006; 27:151-157 hospitalar 57% 5 Hospitalar 41,5% 4 Hospitalar 17% 3 Hospitalar 13% 2 Ambulatorial ( caso a pontuação seja referente somente à idade ) Hospitalar 3,25% 1 Ambulatorial 0,7% 0 Local de tratamento Índice de mortalidade Escore Escore CURB-65
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  • 47. Reavaliação do tratamento : J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
  • 48. Falha terapêutica: Chest. 1997;112(2):445-57.