SedaçãO, Analgesia E SequêNcia RáPida De IntubaçãO Reduzido

SEDAÇÃO, ANALGESIA E SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO EDUARDO ALBERTO DE CASTRO R2CM

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],SEDAÇÃO, ANALGESIA E SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL ,[object Object],ASPECTOS ANATÔMICOS:

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Medicina Intensiva – AMIB – Procedimentos e métodos diag em UTI: Intubação traqueal- 2004 pag 190-195 MATERIAL NECESSÁRIO:

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Medicina Intensiva – AMIB – Procedimentos e métodos diag em UTI: Intubação traqueal- 2004 pag 190-195 MATERIAL NECESSÁRIO: escolha do tubo DIAMÊTRO 6,0 6,5 7,0 8,0 8,5-9,0 8,0-8,5 PROFUNDIDADE 17-19 20-21 21-22 22-23 22-24 22-23

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL AVALIAÇÃO CLÍNICA: ON LINE- www.viaaereadificil.com.br / imagens produzidas pelo Dr. José Octávio G. Freitas* modelo: Dr. Leandro de Oliveira Chiarelli

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL ON LINE- www.viaaereadificil.com.br / imagens produzidas pelo Dr. José Octávio G. Freitas* modelo: Dr. Leandro de Oliveira Chiarelli

ON LINE- www.viaaereadificil.com.br / imagens produzidas pelo Dr. José Octávio G. Freitas* modelo: Dr. Leandro de Oliveira Chiarelli

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL - MALLAMPATI ON LINE- www.viaaereadificil.com.br /

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Posicionamento ideal: ON LINE- www.viaaereadificil.com.br /

DECISÃO FINAL – vou intubar!!! ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

DEFINIÇÕES DE VIA AÉREA DIFÍCIL ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397

SEQUENCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO 7 Ps ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],SETE P - AÇÃO DURAÇÃO 10 minutos antes da IOT 5 minutos antes da IOT 3 minutos antes da IOT INDUÇÃO 30 segundos pós indução 45 segundos pós indução 60 segundos pós indução Aaron E Bair, MD;Rapid sequence intubation in adults - ©2007 UpToDate®15.3

SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Aaron E Bair, MD;Rapid sequence intubation in adults - ©2007 UpToDate®15.3

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Drogas usadas na Pré - indução Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397 DROGAS INDICAÇÕES CAUTELA Pcts hemodinamicamente estaveis, DAC, emergência hipertensiva, aneurisma de Ao, dç cerebrovascular, hipertensão intraocular e PIC  Assim como fentanil, asma, DPOC, as vezes usados com fentanil Ef sinérgico com fentanil, comumente usado em pacts neurocirurgicos com  PIC  Da pressão intracraniana e intraocular , prevenção de mialgia por succinilcolina. Hipotensão , rigidez do masseter e tórax, bradicardia c/ doses altas. hipotensão Bradicardia, hipotensão e hiperreatividade de vias aéreas. Evitar doses > 0,06mg/kg

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Drogas usadas na indução Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397 DROGA APRESENTAÇÃO 2mg/ml/10ml 1% - 10mg/ml/20ml 2%. – 20mg/ml/50ml 5mg/ml – amp de 3 e 10ml 50mg/ml/10ml. 0,3 mg/Kg Sedação 0,5-3mg/kg Anestesia 3 a 12mg/kg 0,1 a 0,5mg/kg – começe com 0,3 - caso necessário repita ½ da dose inicial 2mg/kg DOSAGEM INÍCIO DURAÇÃO 30-60 seg 9-50 seg 30 a 60 seg 1 a 2 min 3 – 5 min 3 – 10 min 3 a 10 min 5 a 15 min

ESTE PACIENTE PRECISA DE IOT Y BAG PEOPLE YONKER SUCTION BAG VALVE MASK ACESS VEIN GET YOUR TEAM POSITION PATIENT ENDOTRAQUEAL TUBE OXYGEN PHARMACY LARYNGOSCOPE EVOLUATE FOR DIFFICUKT AIRWAYS COMPLETAMENTE ARRESPONSIVO – QUASE MORTO CRASH LEMON LOOK (e)Mallanpati OBSTRUCTION NECK MOBILITY FILÉ SRI BUCHA SUCESSO CUIDADOS PÓS IOT FALHOU AMBU – SAT >90% VAD 3 TENTATIVAS FALHA SUCESSO Modificado -Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397

Airway Management by US and Canadian Emergency Medicine Residents: A Multicenter Analysis of More Than 6,000 Endotracheal Intubation Attempts Mark J. Sagarin MD, Erik D. Barton MD, Yi-Mei Chng MD, Ron M. Walls MD , and on behalf of the National Emergency Airway Registry (NEAR) Investigators Ann Emerg Med. 2005

Airway Management by US and Canadian Emergency Medicine Residents: A Multicenter Analysis of More Than 6,000 Endotracheal Intubation Attempts Mark J. Sagarin MD, Erik D. Barton MD, Yi-Mei Chng MD, Ron M. Walls MD , and on behalf of the National Emergency Airway Registry (NEAR) Investigators Ann Emerg Med. 2005 Segunda tentativa de IOT

Mort, T. C. Anesth Analg 2004;99:607-613 COMPLICAÇÕES DE TENTATIVAS REPETIDAS DE IOT

TAXA DE SUCESSO RELACIONADA À TÉCNICA UTILIZADA POR RESIDENTES NA SALA DE EMEREGÊNCIA. Airway Management by US and Canadian Emergency Medicine Residents: A Multicenter Analysis of More Than 6,000 Endotracheal Intubation Attempts Mark J. Sagarin MD, Erik D. Barton MD, Yi-Mei Chng MD, Ron M. Walls MD , and on behalf of the National Emergency Airway Registry (NEAR) Investigators Ann Emerg Med. 2005 TÉCNICA No. (%) SUCESSO NA 1ª TENTATIVA, % TX DE SUCESO DO 1 INTUBADOR, % Sequencia rápida de intubação 4,513 (78) 85 (3,843/4,513; 95% CI 84% to 86%) 91 (4,117/4,513; 95% CI 90% to 92%) Medicação oral 654 (11) 76 (497/654; 95% CI 73% to 79%) 88 (575/654; 95% CI 85% to 90%) Sedação apenas 223 (4) 72 (160/223; 95% CI 65% to 78%) 84 (188/223; 95% CI 79% to 89%) Nasotraqueal 317 (5) 76 (242/317; 95% CI 71% to 81%) 86 (272/317; 95% CI 81% to 89%) Cricotomia 11 (0.2) n/a n/a

CHAME AJUDA AMBU – SAT >90% TENTE INTUBAR PRÉ MED SEDAÇÃO Bloqueador neuromuscular SUCESSO CUIDADOS PÓS IOT FALHOU AMBU – SAT <90% 3 TENTATIVAS FALHA Modificado -Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397 CRASH TENTE INTUBAR

CHAME AJUDA AMBU – SAT >90% TENTE INTUBAR PRÉ MED SEDAÇÃO CONSIDERE IOT ACORDADO Bloqueador neuromuscular SUCESSO CUIDADOS PÓS IOT FALHOU AMBU – SAT <90% 3 TENTATIVAS FALHA DIFÍCIL TENTE INTUBAR O MÉDICO DE MAIOR EXPERIÊNCIA DEVE REALIZARA IOT PRÉ MED SEDAÇÃO FALHOU Bloqueador neuromuscular

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Fatores anatômicos associados com ventilação difícil Reynolds;SF, Heffner;J. Airway Management of the Critically Ill Patient. CHEST/ 127/ 4/ April, 2005-1397 Localização Anatômica Aspectos locais Intervenção Trauma com deformação facial, pelos faciais, histórico de roncos Abcessos, hematomas, neoplasia e epligotite. Vias aéreas reativas, dç no espaço alveolar: PNM, ARDS, EAP, hemopneumotórax. Ascite, obesidade, hemoperitônio, sindrome compartimental abd. Posicionamento adequado, ventilação adequada com duas pessoas, retirar dentes, usar mascaras com tamanho adequado, via nasofaríngea. Ventilação assistida, evitar BNM, usar intubação com fibra óptica, IOT acordado, assegurar possivel cricotireotomia de urgência Preindução com broncodilatadores, usar nitratos e diuréticos SN, oxigenar antes c/ PEEP se possível, pp em EAP, PNM E ARDS. Descomprimir tórax antes de usar PEEP. Preoxigenar com mascára facial e PEEP

CHAME DESESPERADAMENTE POR AJUDA ESTAVEL HEMODINAMICAMENTE ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],INSTAVEL FALHA DE IOT O MÉDICO DE MAIOR EXPERIÊNCIA DEVE REALIZARA IOT INVASIVA traqueostomia cirúrgica ou percutânea e cricotireoidostomia NÃO INVASIVA SAT >90%

CUIDADOS PÓS INTUBAÇÃO ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Aaron E Bair, MD;Rapid sequence intubation in adults - ©2007 UpToDate®15.3

Patient-Focused Sedation and Analgesia in the ICU* . Sessler, CN; Varney, K; CHEST / 133 / 2 / FEBRUARY, 2008

SEDAÇÃO ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53

SEDAÇÃO - definições ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53

SEDAÇÃO ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Tietze, K; Fuchs, B. Use of sedative medications in critically patients - ©2007 UpToDate®15.3

SEDAÇÃO ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53

CONTRA - INDICAÇÕES ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53

CLASSIFICAÇÃO DA SEDAÇÃO ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53

Sedativos mais usados ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Drogas disponíveis para sedação ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],DROGA APRESENTAÇÃO 500mg/ ou 1gr Pó liofilizado 1% - 10mg/ml/20ml 2%. – 20mg/ml/50ml 5mg/ml – amp de 3 e 10ml 50mg/ml/10ml. 4 a 6mg/kg/h 0,5-3 mg/kg/hr 1 a 4mcg/Kg/min 0,5 a 1mg/kg/h DOSAGEM PRESCRIÇÃO Diluir em água destilada conforme posologia desejada Não dilui! Prescrição máxima em 12h = 3x12xPeso/10 2 AMPOLAS - 20ML em 80ml de SF - concetração 1mg/ml - FAZER 1 a 4 mcg/Kg/min - 0,001 a 0,004 mg/Kg/min. Diluir 02 ampola em 230ml de SG ou SF ( 4mg/ml)

Drogas disponíveis para sedação ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],DROGA PRINCIPAIS INDICAÇÕES Pacientes com HIC não controlada-  a PIC ,  consumo de O2, forte efeito inotrópico negativo.  a PIC ,  consumo de O2, efeito broncodilatador importante,  a pressão intraocular – droga de escolha no hepatopata Usado amplamente para sedação no Brasil. Melhor escolha para sedação prolongada. Melhor ação amnésica, bom anticonvulsivante. Farmaco interessante para se usar em pacientes com broncoespasmo importante – cuidado pq torna o paciente mais secretivo. Especiamente util em pacientes com instabilidade hemodinâmica.

Monitorização da sedação ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Patient-Focused Sedation and Analgesia in the ICU* . Sessler, CN; Varney, K; CHEST / 133 / 2 / FEBRUARY, 2008

Escala de Ramsay ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Não utilizar para sedação ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Tietze, K; Fuchs, B. Use of sedative medications in critically patients - ©2007 UpToDate®15.3

ANALGESIA LESÃO TECIDUAL LIBERAÇÃO DE MEIADORES LOCAIS ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],ATIVAÇÃO DE NOCICEPTORES +SNS ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],MODIFICADO - Tietze, K; Fuchs, B. Pain control in the intensive care unit - ©2007 UpToDate®15.3

ANALGESIA – sinais que devem ser valorizados ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Tietze, K; Fuchs, B. Pain control in the intensive care unit - ©2007 UpToDate®15.3

TT NÃO FARMACOLÓGICO ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Tietze, K; Fuchs, B. Pain control in the intensive care unit - ©2007 UpToDate®15.3

Tratamento farmacológico ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Tietze, K; Fuchs, B. Pain control in the intensive care unit - ©2007 UpToDate®15.3

EFEITOS COLATERAIS DOS OPIÓIDES ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Tietze, K; Fuchs, B. Pain control in the intensive care unit - ©2007 UpToDate®15.3

Delirium ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],J Francis Jr. Prevention and Treatment of delirium and confusional states - ©2007 UpToDate®15.3 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Neurolépticos - Haloperidol ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Bloqueador pós-sináptico das vias dopaminérgicas J Francis Jr. Prevention and Treatment of delirium and confusional states - ©2007 UpToDate®15.3

Indicações ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NÃO-DESPOLARIZANTE ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],DESPOLARIZANTE ,[object Object]

Desvantagens e Complicações ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mansur, AP; Ramires JAF. SEDAÇÃO E ANALGESIA . Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergências do INCOR. 2006. PAG 39-53

Monitorização do bloqueio neuromuscular D.S.; William, MD; and H; Jesse - ICU-Acquired Weakness . CHEST / 131 / 5 / MAY, 2007

Drogas usadas no bloqueio neuromuscular Atracúrio 0.25 0.4-0.5 4-12 Não altera Mínima/ 5-10 Mínima Não – pode acumular laudosolina Peq. /dose depend. NÃO Mínimo raro VARIAVEIS _ Dose efetiva(mg/kg) Dose inicial Manutenção( μ g/kg/min) INSUF RENAL EXC. BILIAR/ RENAL INSUF HEPÁTICA METABÓLITO + LIB HIST/ ↓ PA BLOQ VAGAL/ ↑FC BLOQ GANGL./ ↓PA BLOQ. PROLONGADO Benzilisoquinolinium Clinical practice guideline for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med 2002 Vol. 30, N ° 1 pp 142-65 Aminoesteroidais Pancurônio 0.05 0.06-0.1 1-2 ↑ efeito 35-50/ 45-70 ↑ leve 3OH, 17OH pancurônio NÃO MODERADO- IMPORT NÃO SIM Vecurônio 0.05 0.1-0.2 0.8-1.2 ↑ efeito/ pp metabólitos Mínima / 50 Variável 3 desacetil vencurônio NÃO NÃO NÃO SIM

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],SIM A sedação é adequada ? Mantém necessidade ? SIM NÃO Otimizar sedativos e anlgésicos Contraindicação a droga vagolítica ? Insuf renal ou hepática ? PANCURÔNIO SIM NÃO NÃO Sedação e analgesia cont. NÃO Evitar PANCURÔNIO Se houver insuf renal ou hepática Usar atracúrio ou cisatracúrio SIM Atracúrio ou cisatracúrio SIM Clinical practice guideline for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med 2002 Vol. 30, N ° 1 pp 142-65

Bloqueador neuromuscular ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],CUIDADOS ESSENCIAIS: Karen J Tietze, PharmD; Use of neuromuscular blocking medications in critically ill patients- ©2007 UpToDate®15.3

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