1. “Sólo la comprensión confiere la capacidad de convertirse en
una persona autónoma”
LA REGLA DEL “1”: Por cada “1” paciente en el que
es más efectivo el Mto de Intervención que el Mto de
control, ¿en cuántos no lo es?
Una interpretación numérica y gráfica del NNT
Ayudas para la toma de decisiones del paciente (informado)
Oficina de Evaluación de Medicamentos (SES)
oficinamedicamento@ses.juntaextremadura.net

2. Los ensayos clínicos ofrecen los beneficios en términos de
resultados en salud del grupo con un medicamento activo de
intervención frente al grupo con un medicamento activo de
control.
Se registra el número de eventos en cada grupo en el tiempo de
duración del ensayo, y se expresa en porcentaje respecto al
número total de cada grupo.
Para el ejemplo sirve el estudio “RELY”, que comparó dabigatrán
300 (DAB 300) frente a warfarina (WARF).
Veamos qué sucedió con la variable “ACV totales” porque mostró
el mejor resultado con DAB 300 frente a WARF.

3. En el estudio RELY hubo 12 (2,01%) eventos de ACV con DAB 300 frente a
185 (3,07%) con WARF, y la magnitud del efecto suele informarse como
que “hay una reducción del 35% del riesgo de incidencia de ACV totales.

4. La información de una reducción del 35% es correcta, porque
el Riesgo Relativo (RR) = 0,65, lo cual significa que por cada 65 eventos
que hay en el numerador (con DAB 300), hay 100 eventos en el
denominador (con WARF). Efectivamente RR = 65 / 100 = 0,65.
Si los 100 eventos del denominador (con WARF) se reducen hasta los
65 del numerador (con DAB 300), entonces reducimos 35 de cada 100.
Efectivamente Reducción Relativa del Riesgo = 1- RR = 1-0,65 = 0,35 
35% de RRR.
Pero ¿este 35% de RRR contiene toda la verdad o es una verdad a
medias? ¿Este 35% transmite al clínico la relevancia clínica de este
resultado? ¿Puede tomar una decisión con ese dato con sus pacientes?

5. Hagamos nosotros mismos los cálculos para
extraer la media verdad que falta

6. RECORDATORIO:
RA(i)= Riesgo absoluto grupo intervención = 122 / 6076 = 2,01%
RA(c)= Riesgo absoluto grupo control = 185 / 6022 = 3,07%
RR= Riesgo Relativo = RA(i) / RA(c) = 2,01% / 3,07% = 0,65  RRR 35%
RAR= Reducción absoluta del riesgo = RA(c) – RA(i) = 3,07% - 2,01% = 1,06%
NNT= Número Necesario a Tratar para evitar “1” evento:
Si tratando a 100 evito 1,06 eventos más con DAB 300 que con WARF,
para evitar “1” evento necesito tratar a ¿……..?
Se hace una regla de tres simple. Pero puede hacerse más rápidamente
calculando el inverso de la RAR = 100 / 1,06% = 94

7. 1) Obsérvese que en el grupo que tomó DAB 300 hubo un 2,01% de ACV
totales en 2 años, lo que significa que hay 2,01 pacientes de cada 100 en
los que DAB 300 no es efectivo.
2) Obsérvese que en el grupo que tomó WARF hubo un 3,07% de ACV en
2 años, lo que significa que hay 100 - 3,07 = 96,93 pacientes que
permanecen sanos en 2 años (que no tienen ACV).
3) La diferencia entre los ACV totales entre DAB 300 y WARF es 3,07%,-
2,01%= 1,06% => Éste es el beneficio adicional que se asocia con DAB 300.
Conclusión: El mérito adicional de DAB 300 es únicamente el 1,06%, pues
no es efectivo sobre el 2,01% de personas que tienen ACV incluso tomando
el fármaco, ni tampoco es más efectivo que WARF sobre el 96,93% de los
pacientes que permanecen sanos en 2 años (tan sanos como con WARF).

8. Esto mismo lo podemos expresar más fácilmente relacionando el
número de pacientes en los que DAB 300 no es más efectivo que
WARF por cada 1 en el que es más efectivo que WARF.
Los porcentajes se calculan muy fácilmente sobre el NNT = 94.
Permanecerán sin ACV: 94 x 96,93% = 91,1 (que redondeo a 91);
Tendrán ACV incluso con fármaco: 94 x 2,01% = 1,9 (redondeo a 2)
Por cada 1 paciente en el que DAB 300 es más efectivo que WARF,
hay 91 en que no lo es, porque permanecen tan sanos como
tomando WARF, y tampoco lo es en 2 porque tendrán ACV aún
tomando el fármaco.

10. Para acercarnos más a la realidad, hagamos lo mismo con los
intervalos de confianza del NNT
Por cada “1 paciente” en el que DAB 300 es más efectivo que
WARF en 2 años, el promedio poblacional en el que no es más
efectivo que WARF está entre 62 - 1 = 61 y 201 – 1 = 200
pacientes.

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12. Los mismos datos de “ACV totales” expuestos en un gráfico de barras

13. SI QUIERE HACERSE AUTOMÁTICAMENTE CON LA
HOJITA DE CÁLCULO: Sólo hay que escribir
a) el número de eventos de cada grupo; y
b) el número de muestra total de cada
grupo

14. Escribimos sobre el amarillo pálido el Nº total de muestra de cada
grupo y el nº de eventos de cada grupo, y los resultados salen
automáticamente…
Aquí sale el RR
Aquí la RAR
Aquí el NNT
Aquí sale
la Regla
del 1 en
números
Aquí sale la
Regla del 1
en Gráfico

15. VEAMOS UN SEGUNDO EJEMPLO: EL DE LA VARIABLE
“ACV fatal o incapacitante”
En el estudio RELY hubo 80 (1,32%) eventos de “ACV fatal o incapacitante”
con DAB 300 frente a 118 (1,96%) con WARF, y la magnitud del efecto
suele informarse como que “hay una reducción del 33% del riesgo de
incidencia”.

16. 1) Obsérvese que en el grupo que tomó DAB 300 hubo un 1,32% de ACV
fatal o incapacitante en 2 años, lo que significa que hay 1,32 pacientes de
cada 100 en los que DAB 300 no es efectivo.
2) Obsérvese que en el grupo que tomó WARF hubo un 1,96% de ACV en
2 años, lo que significa que hay 100 – 1,96 = 98,04 pacientes que
permanecen sanos en 2 años (que no tienen ACV fatal o incapacitante).
3) La diferencia entre los ACV totales entre DAB 300 y WARF es 1,96%,-
1,32% = 0,64% => Éste es el beneficio adicional que se asocia con DAB 300.
Conclusión: El mérito adicional de DAB 300 es únicamente el 0,67%, pues
no es efectivo sobre el 1,32% de personas que tienen ACV incluso tomando
el fármaco, ni tampoco es más efectivo que WARF sobre el 98,04% de los
pacientes que permanecen sanos en 2 años (tan sanos como con WARF).

17. Esto mismo lo podemos expresar más fácilmente relacionando el
número de pacientes en los que DAB 300 no es más efectivo que
WARF por cada 1 en el que es más efectivo que WARF.
Los porcentajes se calculan muy fácilmente sobre el NNT = 156.
Permanecerán sin ACV fatal o incapac: 156 x 98,04% = 153
Tendrán ACV fatal o incapac incluso con fármaco: 156 x 1,32% = 2
Por cada 1 paciente en el que DAB 300 es más efectivo que WARF,
hay 153 en que no lo es, porque permanecen tan sanos como
tomando WARF, y tampoco lo es en 2 porque tendrán ACV falta o
incapacitante aún tomando el fármaco.

19. Para acercarnos más a la realidad, hagamos lo mismo con los
intervalos de confianza del NNT
Por cada “1 paciente” en el que DAB 300 es más efectivo que
WARF en 2 años, el promedio poblacional en el que no es más
efectivo que WARF está entre 91 - 1 = 90 y 549 – 1 = 548
pacientes.

20. Para acercarnos más a la realidad, hagamos lo mismo con los tre
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21. Los mismos datos de “ACV fatal o incapacitante” expuestos en un
gráfico de barras

22. REALIDAD INGENUA frente a REALIDAD REAL: sesgo de atribución y
sesgo de generalización apresurada
Dos de los sesgos más habituales de la mente son la atribución de
la causalidad y la generalización apresurada sin disponer de datos
para ninguno de ambos.
Un gran número de personas atribuye como mérito de DAB 300
frente a WARF el número de pacientes que permanece sin “ACV fatal
o incapacitante” al tomar dicho fármaco. El único beneficio real
atribuido a DAB 300 vs WARF es de 1 paciente por cada 156 (sin
beneficiar a los 153 que permanecen sanos en la misma proporción
que con WARF, ni a 2 que enferman incluso con DAB 300). Sin
embargo, los sesgos de atribución y de generalización le llevan a
“creer” que beneficia a 1+153 = 154 por cada 156.
La diferencia entre la creencia (realidad ingenua) y la realidad
real es enorme, pues la creencia lleva a atribuir erróneamente un
mérito de 154 por cada 156, cuando en realidad es 1 por cada 156.

23. Veamos ahora cuando el Mto de Intervención daña más
que el Mto de Control
El NND es el número necesario para dañar a “1 paciente”
más con el Mto de Intervención que con el Mto de
Control.

24. VEAMOS LA VARIABLE “Hemorragia gastrointestinal
(GI) mayor”
En el estudio RELY hubo 182 (3,0%) eventos de “Hemorragia GI mayor”
con DAB 300 frente a 129 (2,0%) con WARF, y la magnitud del efecto suele
informarse como que “hay un aumento del 50% del riesgo de incidencia
de “Hemorragia GI mayor”.

25. Obsérvese que ambos grupos se comportan igual, salvo en el 1,00% de
Hemorragia GI mayor que sucede con DAB 300 por encima de WARF. Por
tanto, este 1,00% es el único efecto atribuible (dañino) asociado a DAB
300 frente a WARF. Efectivamente:
1) El 3,0% de Hemorragia GI Mayor que hubo con DAB 300 se distribuye
en: a) el 1,0% atribuible a DAB 300, y b) el 2,0% restante no atribuible a
DAB 300 frente a WARF, porque sucede tanto con DAB 300 como con
WARF.
2) Si en el grupo con DAB 300 hubo un 3,0% con Hemorragia GI mayor,
el resto, es decir el 100% - 3,0%= 97,0% permaneció sin Hemorragia GI
mayor, pero este no es atribuible a DAB 300 frente a WARF porque ese
porcentaje lo hubo con WARF (e incluso un 1,0% más, porque con WARF
hubo 100% - 2,0% = 98,0% sin Hemorragia GI mayor).

26. Esto mismo lo podemos expresar más fácilmente relacionando el
número de pacientes cuyo efecto no es atribuible a DAB 300 frente a
WARF por cada 1 en el que el efecto es atribuible (dañino en este
caso) a DAB 300 frente a WARF.
Los porcentajes se calculan muy fácilmente sobre el NND = 100.
Permanecerán sin Hemorragia GI mayor (no atribuible a DAB 300):
100 x 97,0% = 97
Tendrán Hemorragia GI mayor (no atribuible a DAB): 100 x 2,0% = 2

28. Para acercarnos más a la realidad, hagamos lo mismo con los
intervalos de confianza del NNT
Por cada 1 en el que el efecto es atribuible (dañino en este caso) a
DAB 300 frente a WARF en 2 años, el promedio poblacional en el
efecto no es atribuible entre 64 - 1 = 63 y 227 – 1 = 226
pacientes.

29. Para acercarnos más a la realidad, hagamos lo mismo con los tre
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30. Los mismos datos de “Hemorragia GI mayor” expuestos en un gráfico
de barras

31. CONCLUSIÓN:
La regla del “1” aumenta la precisión para estimar la
relevancia clínica de una intervención en términos de NNT
o NND.
Nos indica, por cada “1” paciente en el que el efecto
(beneficio o daño) es atribuible a la intervención, en
cuántos el efecto no es atribuible.
Y dentro de los pacientes en los que el efecto no es
atribuible a la intervención, discrimina los que
enfermarán de los que permanecerán sanos.