1. JAIRO LUIS GONZÁLEZ LLORENTE
Medicina Crítica y Cuidado Intensivo
2013
CASO CLÍNICO TERAPÉUTICOCASO CLÍNICO TERAPÉUTICO

2. HISTORIA CLÍNICA
● DATOS DEMOGRÁFICOS
– Género: masculino
– Edad: 29 años
– Ocupación: estudiante
– Procedencia: Tocancipá
– Fecha de ingreso: 11-08-13

3. HISTORIA CLÍNICA
● MOTIVO DE CONSULTA
– Politrauma
● ENFERMEDAD ACTUAL
– Ingresa paciente en ambulancia con cuadro de 1,5
horas por caída desde 5m de altura aprox. en
estado de embriaguez con alteración del estado de
conciencia.
● ANTECEDENTES
– Negativos

4. HISTORIA CLÍNICA
● EXAMEN FISICO
– PA 90/60mmHg FC 77lpm FR 29rpm SaO2 90%
– Malas condiciones, hematoma palpebral izquierdo,
midriático 5 mm, hiporeactivas, hipoventilación
generalizada, Glasgow 7/15, moviliza 4
extremidades.
● DIAGNÓSTICO
– Politrauma
– TEC severo

11. HISTORIA CLÍNICA
● Reanimación, soporte ventilatorio, procinético,
gastroprotección, paraclínicos e imágenes
● Inician SSN 3% 200cc cada 4 horas, fenitoína 125mg
IV cada 8 horas, Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas
● Neurocirujano indica manejo médico
● Ingresa a UCI cambian ceftriaxona por cefazolina 1
gr IV cada 6 horas, SSN 7,5%, sedación con fentanilo
mas midazolam, soporte vasoactivo con
noradrenalina

13. HISTORIA CLÍNICA
● Suspenden cefazolina e inician cefepime 2 gr IV
cada 8 horas mas vancomicina 1,5 gr IV cada 12
horas,
● Comité de infecciones suspende vancomicina y se
inicia nuevamente cefazolina 1 gr IV cada 8 horas.
● Inician picos febriles las primeras 48 horas
● Signos de contusión pulmonar
● Se suspende vasopresor, destete de sedación
● Control de delirium

14. Fiebre de origen central

15. Debe recibir antibiótico?
● Salvaguardar el uso apropiado de
antimicrobianos
● Prevenir problemas relacionados con
medicamentos
● Conservar relación costo beneficio
● Amparar nuestros pacientes de morbilidad -
mortalidad

16. Tasa global de Streptococcus
pneumoniae resistente

17. ● Estudio retrospectivo entre 1999 – 2005
● 760 pacientes
– 214 se infectaron
● 47% infección respiratoria
● 17% infección de sitio operatorio
● Meningitis
– Estancia prolongada OR 1,02 (>7 días en UCI OR 25,5)
– Catéter lumbar (OR 2,97) ventricular (OR 9,1)

18. Cuál es el problema con el
antibiótico?
Ceftriaxona Cefazolina
Cefepime cefazolinaCefepime vancomicina

19. Cuál es la recomendación
institucional?
● Fracturas Abiertas Craneo
– Oxacina 2 g IV c/4h +
– Gentamicina 240 mg IV c/día
– Tto IV por 7 días
● Fistulas de LCR
– No requiere profilaxis
– Seguimiento por 48h
– Si se documenta meningitis,
inicio de tto empírico
● Meningitis adquirida en el
hospital
– Cefepime 2 g IV c/8h +
– Vancomicina 1g Ivc/12h
● Trauma penetrante de Cráneo
– Oxacilina 2 g IV c/4h +
– Ceftriaxona 2 g IV c/12h
– Cefepime 2 g IVc/8h
– MRSA Vancomicina 3 g c/24h IV

20. Infectious Diseases Society of
America

21. Factores que determinan
concentración en LCR

22. Penetrancia a LCR

23. Qué dicen las guías?

24. ● 24% de fracturas faciales
● 20% fistula de LCR
● Friedman et al.
– 15 años
– 51 casos
– 27,5% meningitis
– S. pneumoniae
– Sin diferencias (p=0.33)
● Eftekhar et al.
– Estudio prospectivo
aleatorizado
– 109 casos
– Sin diferencias (p=0.9)
● No está recomendada la
profilaxis
● Sugiere vacunación

26. ● Revisión sistemática de la literatura
● 1970 – 1996 identificado 14 estudios 2 excluidos
● 1241 pacientes incluidos
– 719 recibieron antibiótico
– 522 no
● Resultados: La profilaxis antibiótica no previene meningitis
(OR=1.15; 95% CI; P=0,678)

27. ● Evaluar efectividad de AB
profiláctico
● Búsqueda de RCTs
antibiótico vs placebo o no
intervención
● Identifican 17 estudios
– Analizan 5 estudios
– 208 casos
● No hubo diferencia
– Reducción frecuencia
de meningitis
– Mortalidad
– Necesidad de cirugía
de fuga de LCR
● No efectos adversos
● Mayor resistencia

29. ● Evalúa una serie de 6243 craniotomías entre 1997 – 2003
● Incidencia de meningitis 1,52%
– Fistula de LCR
– Infección del sitio operatorio
– Duración de la cirugía
● Profilaxis baja incidencia de 8.8% a 4.6% pero no previene
meningitis1.6% sin vs 1.5% con.
● Mortalidad asociada a gérmenes con mayor resistencia

30. ● Estudio prospectivo aleatorizados para recibir ceftriaxona
1 gr c/12h hasta documentar meningitis o completar 5 días
● 109 pacientes
– 53 recibieron profilaxis
– 56 grupo control
● Incidencia de meningitis 20.1% independiente del grupo
– Fistula de LCR, hemorragia intracraneana, vol > 10 mL
● No sustentan la eficacia de la ceftriaxona para prevenir
meningitis

31. ● El riesgo aumenta por presencia de cuerpo extraño
fragmentos óseos en el trayecto del proyectil
● Fistula de LCR, compromiso de senos paranasales
cavidades ventriculares, cruce de linea media
● Militar 4-11% (58% preAB) vs civil 1-5%
● S. aureus
● Ceftriaxona, metronidazol y vancomicina por 6 semanas
● Cefuroxime mas metronidazol
● Mantener profilaxis por lo menos 7-14 días

32. ● Determinar los factores de riesgo para infección en
pacientes sometidfos a cirugía
● Estudio observacional analítico prospectivo 2000 – 2010
● 160 pacientes, 40 pacientes se infectaron
– 20/59 (33.9%) recibieron antibiótico
– 20/102 (19,8%) no recibieron antibiótico
● Factores de riesgo
– Permanencia de material óseo o metálico
– Trayectoria a través de cavidad contaminada
– Tiempo de hospitalización

34. HISTORIA CLÍNICA
● Deterioro clínico radiológico
● Drenaje de hematoma epidural temporal izquierdo
● 48 horas POP se extuba con éxito
● Se traslada a cuidados intermedios
● Manejo para delirium, sin signos de focalización
● 5to día POP se traslada a pisos
● Pendiente control de fracturas por parte de cirugia maxilo
facial

35. GRACIAS!GRACIAS!