Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana

1. CASO CLÍNICO
Fascitis Necrotizante
Laura Niyereth Garzon Palacios
Residente de 1er año de Farmacología Clínica
Universidad de la Sabana
Clínica Universidad de la Sabana

2. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Edad: 37 años
Sexo: Femenino
Procedencia: Chía
Natural: Bucaramanga
Ocupación: Comerciante de frutas y vegetales
Fecha de ingreso CUS: 24/02/2019 14:55
Motivo de consulta: “Dolor en pierna”

3. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Enfermedad actual: Paciente ingresa en ambulancia
básica; con cuadro clínico de 10 días de evolución de dolor
en miembro inferior derecho, intensidad 9/10, que limita
movilidad y marcha; refiere picos febriles no cuantificados.
Niega traumas, niega otros síntomas; informa ha tomado
acetaminofén y amoxicilina sin mejoría.

4. ANTECEDENTES
• Patológicos: Niega.
• Farmacológico: Niega
• Quirúrgicos: Liposucción y
lipoinjerto en glúteo hace 4 meses,
Pomeroy
• Hospitalarios: Niega.
• Tóxico - alérgicos: Niega
• Transfusionales: no refiere
• Traumáticos: Niega
• Familiares: HTA madre
• G/O: fur: 15/02/19, g2p2v2
REVISION POR SISTEMAS
• Constitucional: Niega pérdida de
peso, niega diaforesis nocturna o
anorexia, refiere hace 3 días fiebre
subjetiva, escalofríos, hiporexia,
astenia y adinamia.
• Neurológico: No cefalea, no otros
síntomas
• Cardiovascular: Niega dolor
torácico, niega palpitaciones
• Respiratorio: No tos. No disnea.
• Gastrointestinal: Hábito diario. No
náuseas ni episodios eméticos
• GU: Niega síntomas irritativos u
obstructivos urinarios

5. Examen físico
Paciente en adecuadas condiciones generales,
alerta, hidratada, afebril, sin signos de
dificultad respiratoria.
- Extremidades: evidencia de edema,
eritema, dolor, calor sobre miembro
inferior derecho, desde región medial de
muslo hasta pie, con dolor a la
digitopresión, dolor que imposibilita la
flexión y extensión de rodilla derecha,
adecuada perfusión distal, edema con
fóvea, pulsos simétricos.
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6. Diagnostico:
TVP vs celulitis miembro inferior
derecho
Análisis y Plan:
Paciente en el momento estable, a descartar TVP vs celulitis,
por lo cual se ordena:
- cloruro sodio 0.98% 1000cc IV
- Tramadol 50 mg IV
- Se solicita RX de rodilla derecha, dimero D, hemograma,
VSG
- Se revalorará con reporte para definir conducta.

7. Evolución medica 24/02/2019 18:16
Paraclínicos:
-CH: leucos: 8.940, neutros: 73%, linfos: 15.7%, hb: 9.4, hcto:
27.4, plaq: 869.000, VSG: 115. Dimero D: 3.48.
- Rx. Rodilla: se observa gas en región posterior de rodilla
derecha.

8. 10 días de evolución de edema, eritema y calor local en MID
Refiere haberse aplicado vitamina C IM hace 15 días, con posterior dolor,
para lo cual se administró diclofenaco IM, luego empieza eritema y calor, se
automedico con clindamicina x 3 dosis IM y al no haber respuesta inicio
amoxicilina oral sin mejoría por lo cual consulta.
Presenta drenaje purulento en glúteo por punto de punción, además mucosa
oral eritematosa con lesiones candidiasicas. Se observa enfisema subcutáneo
en imágenes que puede corresponder con proceso infeccioso. Además,
dimero D positivo con MID con gran edema.

9. Diagnósticos:
1. Infección severa de tejidos blandos en MID
2. TVP a descartar
3. Candidiasis oral
4. Anemia
5. Inmunosupresión?
Plan:
- Observación
- Piperacilina + tazobactam 4.5 gr cada 6 horas
- Clindamicina 600 mg cada 6 horas
- Nistatina oral
- Tramadol 50 mg cada 8 horas
- Dipirona 1 gr cada 8 horas
- Enoxaparina 50 mg sc cada 12 horas
- Valoración por medicina interna
- Doppler de MID

10. Valoración comité infecciones 25/02/2019 07+15
Se reinterroga a la paciente quien refiere aplicación de vitamia C en glúteos
como procedimiento estético, con posteriores signos de infección en glúteo
derecho, recibe 3 días de clindamicina, analgésicos, sin mejoría con postración
progresiva, fiebre y dolor intenso en miembro inferior derecho, además
dificultad para la deglución, por lo cual decide consultar.
Paciente con sospecha de fascitis necrotizante. Se sugiere iniciar manejo
antibiótico con vancomicina bolo de 20 mg/kg y continuar a 1 gr cada 12 horas,
piperacilina tazobactam 4.5 gr cada 6 horas y clindamicina 600 mg cada 6
horas. Adicionalmente, en examen físico, se evidencia candidiasis oral por lo
que se sugiere iniciar fluconazol 200 mg cada 12 horas. Realizar seguimiento de
función renal por vancomicina + pipercilina tazobactam. Se pasa a
reanimación, se activa Código Sepsis y se interconsulta a Ortopedia.

11. Valoración ortopedia 25/02/2019 07+56
SV: fc:100 fr: 20 TA: 100/57 sato2: 95%
Extremidades: miembros inferiores: se evidencia edema moderado a severo en región
glútea, drenaje en región central glútea de secreción purulenta abundante, eritema en
región posterior del muslo con dolor a la palpación en región posterior de rodilla,
limitación para la movilidad de cadera y rodilla, perfusión distal adecuada.
Idx: 1. Absceso complicado en región glútea
derecha - fascitis necrotizante ??
Se explica a paciente los hallazgos, ss valoración por cx general, se solicita eco de
región glútea y muslo, rx de fémur derecho. Se considera que requiere
desbridamiento y lavado quirúrgico de región posterior glútea y muslo derecho. Se
explica beneficios, riesgos y complicaciones del procedimiento. Se firma
consentimiento informado. Ss val por anestesia

12. Ingreso reanimación 25/02/2019 08+52
Cuadro de sepsis de tejidos blandos con alta
probabilidad de fascitis necrotizante. Solicitaron
laboratorios para sofa score y l rinec, se decide
ampliar manejo antimicrobiano y antimicótico,
previa toma de hemocultivos.
Valoración cirugía general 25/02/2019 10+13
Se considera paciente se beneficia de drenaje
quirúrgico. Se explica a paciente la indicación
de cirugía y la probabilidad de requerir
desbridamiento extenso desde el glúteo hasta
la rodilla, dejando gran defecto que requiere
reconstrucción posterior. Refiere entender y
aceptar. Se traslada a salas de cirugía para
procedimiento quirúrgico como urgencia vital

13. Nota operatoria ortopedia 25/02/2019 12+24
Desbridamiento de tejidos blandos profundos zona especial glútea y fosa poplítea:
hallazgos 1500cc secreción purulenta de muy mal olor que compromete todo el muslo
hasta el tercio proximal de la pierna. Necrosis completa de músculo glúteo mayor y
medio, pérdida de toda la masa muscular, engrosamiento fascias. Plan: muy mal
pronóstico altísimo riesgo de muerte o de perdida de la extremidad en el mejor de los
pronósticos. Nuevo lavado en 24 horas, muestra cultivo y patología.
Ingreso UCI 25/02/2019 16+40
Paciente con soportes vasopresor y soporte ventilatorio. Descenso marcado de
hemoglobina. Cursando con choque séptico de tejidos blandos por infección purulenta
severa tipo fascitis necrotizante por hallazgos intraoperatorios, continúa antibiótico de
amplio espectro. Impresión diagnóstica: apache II 83% mortalidad postoperatoria, nutric
0 puntos, sofa 3 puntos. 1. Choque mixto: séptico (sofa score 3 puntos) + hemorrágico
grado II. 2. Infección de tejidos blandos purulenta severa tipo fascitis necrotizante lrinec
6 puntos 3. Inmunosupresión a descartar

14. Nota operatoria ortopedia y traumatología 26/02/2019 20+37
Hallazgos: secreción purulenta de fascia posterior de muslo y pierna derecha de aprox
300cc, musculo con signos de sufrimiento en compartimento posterior de muslo
derecho, pulso poplíteo presente, secreción purulenta en vaina del ciático, no se
evidencia presión en cápsula de cadera derecha. Se observa aumento de presión en
compartimentos posteriores de pierna que requieren fasciotomia con salida de aprox
100 cc secreción purulenta de aspecto lechoso.

15. Evolución unidad de cuidados intensivos día 27/02/2019 11+ 53
Aislamiento de E. coli perfil sensible, pendientes hemocultivos. Choque séptico con
pobre modulación a pesar de inició temprano de antibiótico, vasopresores en ascenso,
se realizó junta farmacología/comité de infecciones/uci: en primeras 24 horas de
reanimación, se beneficia de inicio de inmunoglobulinas enriquecidas para manejo de
choque séptico, se ordena dosis de 5 ml kilo día por tres días. Lesión renal en
progresión y niveles séricos de vancomicina elevados. Lesión renal aguda kdigo 3
hipercalemia y acidemia metabólica, persistente, en progresión, necesidad de terapia
de reemplazo renal, valorada por nefrología quienes indican hemodiafiltración
venovenosa continua. Glucometrías por debajo de la meta, se solicita valoración a
nutrición para inició de nutrición enteral. Continúa con dextrosa. Paciente con mal
pronóstico a corto plazo, alto riesgo de mortalidad o pérdida de la extremidad

16. Ortopedia y traumatología nota operatoria
28/02/2019 09+14
Desbridamiento escisional glúteo, muslo,
pierna izquierda. Hallazgos: aumento de
necrosis en región glútea, en compartimientos
posteriores de muslo y pierna derecha,
extensión a planos musculares. Necrosis grasa
en región del hueco poplíteo derecho, edema
moderado, secreción purulenta en planos
profundos del compartimento posterior. Se
realiza valoración intraoperatoria por cx
plastica.
Comité de infecciones. Farmacología clínica
28/02/2019 09+52
Se aisló E. coli de patrón usual por lo que se
sugiere desescalar manejo a
piperacilina/tazobactam y linezolid y
suspender clindamicina.

17. Evolución UCI noche 28/02/2019 22+38
Paciente en muy malas condiciones generales, bajo sedación rass -5, en el momento
con soporte vasopresor con noradrenalina y vasopresina. Paraclínicos con anemia a
pesar de transfusión y empeoramiento de la leucocitosis. La paciente persiste
oliguanurica. Se inicia soporte con corticoide, se inicia reposición con albumina.
Comité de infecciones-Farmacología clínica 01/03/2019 12+56
Fascitis necrotizante por E. Coli de patrón usual. Aislamiento cultivos: 25/02/19 gram y
cultivo de secreción de pierna derecha aislamiento de: E. coli patrón usual y S. Aureus
meticilinoresistente. Plan: continuar esquema antibiótico instaurado

18. Evolución UCI 02/03/2019 12+03
VAC disfuncional y sangrado permanente por pierna derecha por lo cual se apaga.
Anemia en progresión a pesar de politransfusión, se ordena nueva transfusión, por
transfusión masiva se indica plasma fresco congelado. Se habla con ortopedia para
valoración y paso a revisión de sangrado. Coagulopatía en mejoría. Se solicita perfil
CID. Hoy con leucocitosis en descenso, mejoría en picos febriles. Hallazgo incidental
en doppler de miembro inferior izquierdo de aire en región poplítea, se realizó rx de
cadera para valoración de enfisema en pierna izquierda.
Nota operatoria ortopedia 02/03/2019 21+10
Hallazgos: Hematoma antiguo en cantidad razonable dado la magnitud de la herida
que requirió como intervención inicial sin secreción purulenta, defecto de
cubrimiento en zona poplítea, membranas fibrinoides, no hay sangrado activo ni
rutilante. Sangrado esperable para la proporción de la herida quirúrgica inicial de
todo el miembro inferior

19. Tolero retiro de vasopresor, adecuada
respuesta a volumen y bolos de
capacitancia con albúmina, acidosis
metabólica en mejoría, hiperlactatemia
en aclaramiento, índices de perfusión
tisular con mejoría postransfusional.
Anemia en progresión a pesar de
politransfusión, se descartó cid.
Hipocalemia para lo que se inicia
reposición, hipocalcemia en reposición.
Pendiente nuevo procedimiento qx el día
de mañana. Se llevara mañana a nuevo
lavado quirurgico manejo en conjunto
cirugía plástica y ortopedia en espera de
biopsia.
Evolución UCI 03/03/2019 13+25
1. Choque mixto: séptico (sofa
score 6 puntos), choque
hemorrágico grado II
transoperatorio.
2. Infección de tejidos blandos
purulenta severa tipo fascitis
necrotizante lrinec 6 puntos.
3. Lesión renal aguda kdigo 3
4. Colestasis séptica.
5. Moniliasis oral.
6. Anemia severa - transfusión
masiva.
Apache 8 - 3 % de mortalidad
postoperatoria, sofa 6 - =33.3% de
riesgo, nutric 1 bajo riesgo.

20. FECHA
2019
Leucos N% Plaq. Hb PCR Sodio Creat. Vanco. Gluco
25/02 13.700 79% 879000 8.6 93.9 140 0.49 78.7
26/02 20.790 78.3% 778000 9.9 139 1.12 99.7
27/02 15.800 70% 568000 7.5 140 2.02 44 110
28/02 18.500 67% 453000 8 140 1.62 98
01/03 31.470 66.2% 289000 6.8 138 1.46 135.4
02/03 13.350 78% 116000 6.3 141 0.76 147
03/03 12.790 78% 83000 6.6 140 0.8 95
28/02: Prueba no treponemica manual RPR en suero no reactiva.
Hepatitis B antigeno de superficie ag hbs 0.53 (negativos). Hepatitis C ac
semi o automatizado 0.04 (negativo). Virus inmunodeficiencia humana
0.20 (negativo)

21. ENFOQUE MANEJO FARMACOLÓGICO DE
FASCITIS NECROTIZANTE

22. DEFINICIÓN
Infección de tejidos blandos severa, rara, rápidamente
progresiva, potencialmente peligrosa para la vida, caracterizada
por una infección que avanza rápidamente del tejido subcutáneo
particularmente a la fascia. Puede progresar a necrosis en
cualquier capa dentro de los compartimientos de los tejidos
blandos, llevando a un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS), choque e incluso la muerte, convirtiéndola en
una urgencia medica dado su morbilidad y mortalidad
hospitalaria significativa
Necrotizing fasciitis: treatment concepts and clinical results – 2017
Learning from Clinical Experience with Necrotizing Fasciitis: Treatment and Management – 2018

23. • 500 A.C. Hippocrates "muchos fueron atacados por las erisipela en todo el
cuerpo cuando la causa fue un accidente trivial. Carne, tendones y huesos
cayeron en grandes cantidades... hubo muchas muertes ".
• 1871 (guerra civil americana) Joseph Jones, describió más de 2600 casos
llamándola "gangrena hospitalaria".
• 1883 Alfred Fournier reportó "Infecciones necrotizantes" del perineo y del
escroto
• 1918 (1 guerra mundial) W. Pfanner informó diez casos . Primero en
implicar a Streptoccoco como causa y lo llamó "Erysipelas necrosantes“
• 1952, B. Wilson fue el primero en utilizar el término "fasciitis necrosante"

24. Patogenia

27. Epidemiologia
• La incidencia global 0.4/100000 por año
• Estudio 2003/2004 tasas de estreptococos del grupo A en Europa
incidencia de 2.40/100000 por año
• Estudio centrado en las infecciones invasoras causadas por el grupo A-
estreptococos en Canadá incidencia de 1,4/100.000 infecciones por año
(1992/1993), con el 6% de los pacientes diagnosticados con fascitis
necrosante, 13% de los cuales desarrollaron (SSTS)
• Estudio retrospectivo de Noruega una incidencia del NSTI estreptocócico
de 1,4 casos por 100.000 persona-años.
• Vigilancia activa de 13 años, en Dinamarca: las infecciones estreptocócicas
invasoras tenían una incidencia de 2,6 casos por 100.000 persona-año y
que el NSTI representó el 6%.

28. Epidemiologia
• La mortalidad por esta enfermedad es de hasta 40%, con alrededor de 500
casos al año.
• Se ha estimado que 13 por millón de poblaciones son hospitalizadas cada
año por NF, de ellas 20-30% muere. La tasa de mortalidad podría alcanzar
hasta un 100% en ausencia del diagnóstico y tratamiento apropiados y
oportunos
• Más del 50% de los pacientes requieren cuidados intensivos y ventilación
mecánica, catéteres de la línea central y hemodiálisis. Complicaciones
sistémicas y la insuficiencia orgánica son comunes (40 – 60%)
• El NSTI puede observarse en pacientes de todas las edades, con o sin
comorbilidades

30. Clasificación
TIPO I
- Más frecuente (55 – 90%)
- Infección polimicrobiana
Los pacientes afectados son a menudo
inmunodeficientes y muestran
comorbilidades como la diabetes
mellitus
TIPO II
- Infección monomicrobial con el
estreptococo del grupo A (Streptococcus
pyogenes)
- A menudo en asociación con
Staphylococcus aureus
No está ligado a ciertas comorbilidades.
Portal de entrada son lesiones cutáneas o
inyecciones
Pogresión: toxicidad sistémica severa, el
choque séptico y la falla multi-órgano.

31. Clasificación
TIPO IV
- Infección fúngica (Candida spp. o
Zygomycetes)
TIPO III
- Infección monomicrobial causada por la
especie del Clostridium, bacterias Gram-
negativas o Vibrio spp. (vulnificus del Vibrio)
Progresión fulminante con la falla multi-órgano
dentro de 24 h y la alta mortalidad (35 – 44%)
incluso bajo terapia óptima

32. Factores de riesgo
• Diabetes mellitus (DM)
• Enfermedades de
inmunodeficiencia
• Consumo ilícito de drogas
• Desnutrición
• > edad
• Hipertensión
• Obesidad
• Enfermedad vascular periférica
• Falla renal
• Tabaquismo
• Alcoholismo
Los patógeno pueden ser inoculados
en los tejidos subcutáneos
- Úlceras venosas crónicas
- Picaduras de insectos
- Quemaduras
- Inyecciones
- Trauma
- Mordeduras animales
- Intervenciones quirúrgicas
- Infecciones de la piel
- Vía extensión hematológica,
faringitis estreptocócica
Este tipo de infección puede ocurrir
con una herida trivial o a menudo
sin ninguna provocación. Con o sin
comorbilidades.
No es infrecuente que no se pueda
encontrar una causa definitiva

33. Signos y síntomas
• DOLOR
• Edema localizado
• Edema extenso
• Eritema
• Calor local
• Necrosis en piel
• Crepitación
• Vesículas – hemorrágicas
• Induración
• Vómitos o diarrea
• Escalofríos
• Fiebre
• Hipotensión
• Sudoración
• Debilidad
• Malestar general
• Taquicardia
• Hipotensión
• Falla multiorgánica
• Postración
“Dolor desproporcionado”
“El dolor se extiende más allá de
los márgenes de la infección
aparente de la piel“

34. Diagnostico y Tratamiento
Tratamiento cuidados intensivos
MORTALIDAD
Enfoque multidisciplinar de atención crítica

35. Diagnostico
Desafío: diferenciación clínica precoz entre
fascitis necrotizante y celulitis para tratamiento
agresivo inmediato
Laboratory risk indicator for necrotising fasciitis (LRINEC) score for the assessment
of early necrotising fasciitis: a systematic review of the literature 2017
LRINEC

37. Laboratory risk indicator for necrotising fasciitis (LRINEC) score for the assessment of early
necrotising fasciitis: a systematic review of the literature 2017

39. Diagnostico y tratamiento
• Un retraso más allá de las 12 h puede ser mortal
• Incluso pocas horas pueden aumentar la mortalidad
• Se recomienda tratamiento quirúrgico a pacientes
con signos "duros" de NF (bullae, piel necrótica o gas
en rayos X), independientemente de los hallazgos de
laboratorio

40. Diagnostico
• "fingertest de la cabecera"
• Radiografía
• Ultrasonido
• TAC
• Resonancia magnética
• Biopsia congelada de la sección
Fluido entre el músculo y el tejido
subcutáneo. Efectos hiper-ecoicos típicos
del gas, cerca de la fascia
Gas de tejido blando causado por bacteriasFalta de realce de la fascia después de la
administración del medio de contraste (92%
de los casos). Colecciones de fluidos
intermusculares y engrosamiento del plano
fascial.
No retrasar
exploración quirúrgica
por imágenes

41. • Edad avanzada (> 60 años)
• Infección de Aeromonas y Vibrio
• Cirrosis hepática
• Cáncer
• Hipotensión
• Creatinina sérica > 2 mg/dL
Predictores independientes de la mortalidad
• Mayor 75 años
• Enfermedad vascular periférica
• Infeccion adquirida intrahospitalaria
• Fascitis multifocal
• Sepsis severa o choque septico al
ingreso

42. Tratamiento quirúrgico
Hallazgos intraoperatorios típicos:
• Pérdida de integridad
• Color grisáceo de la fascia
• Pus de color dishwater
• Secreción maloliente
• Falta de sangrado
• Necrosis
Desbridamientos adicionales.
Repetir tan seguido como sea
necesario

43. Tratamiento quirúrgico
• 1. desbridamiento quirúrgico:
Tomar muestras de Microbiología durante
cada operación. Las muestras múltiples del
tejido para confirmar el diagnóstico y para
ajustar el tratamiento antibiótico son
esenciales.
Resecar todas las partes infectadas de la
fascia completamente incluyendo un
margen de la fascia sana.
Toda la piel necrótica y el tejido blando
afectado por la trombosis inflamatoria.

44. Tratamiento quirúrgico
VAC:
• Si se aplica en heridas con patógenos desconocidos y posibles bacterias
anaeróbicas, puede exacerbar una infección anaeróbica.
• No se indica en las etapas tempranas de infecciones purulentas y en el
tejido necrótico.
• No utilizar la Vacuumterapia (V.A.C.®) inicialmente hasta que los
resultados de las muestras de la microbiología excluyan una infección
anaeróbica y la herida se haya limpiado vía el desbridamiento repetido
• Es útil para la herida, prolonga intervalos entre las intervenciones
quirúrgicas.

45. Tratamiento
• Vesículas hemorrágicas
• Enfermedad vascular periférica
• Bacteriemia
• Puntuación LRINEC > 8
• Streptococcus grupo A en hemocultivos
Amputaciones tempranas y primarias
para prevenir la mortalidad.

46. • Diabetes mellitus
• Edema importante
• Necrosis cutánea
• Creatinina sérica > 1,6 mg/dL en el ingreso
• Tratamiento retrasado más allá de 3 días era un factor
independiente que indicaba un pronóstico pobre.
Predictores clínicos para amputación

47. Tratamiento antibiótico
Disponibilidad limitada en el sitio
infectado
Herramienta obligatoria que
apoya la terapia quirúrgica.
Se debe adaptar a los
resultados microbiologicos
Isquemia e hipoxia causadas por la
microtrombosis múltiple

49. Penicilina más clindamicina
Fascitis necrotizante estreptocócica
del grupo A documentado
Vancomicina o linezolid más
piperacilina-tazobactam
o
más un carbapenem
o
más ceftriaxona y
metronidazol

53. No siempre las concentraciones
séricas pueden predecir bien la
exposición tisular
Tratamiento antibiótico
Importante determinar la tasa de
penetración
Medición directa de las concentraciones
de fármaco en medio extra celular de
tejido subcutaneo y musculo
En sepsis grave se debe adecuar el
tratamiento antimicrobiano no solo
por espectro sino por exposición
optima a los antimicrobianos en
sitio de infección
No son mejor los bactericidas que los
bacterioestaticos

54. Tratamiento antibiótico
Actividad depende de la
concentración:
• Aminoglucósidos
• Fluoroquinolonas
• Lipoglicopeptidos
• Glicilcilinas
Actividad depende de
tiempo
- b lactamicos
- Glucopéptidos
- oxazolidinonas
Destrucción bacteriana mas rápida

55. Tratamiento antibiótico
Hidrófilos Lipófilos
Para los hidrófilos solo una fracción de la
concentración plasm. puede difundirse en
tejido <1
Los cambios fisiopatológicos de sepsis alteran
fk de fármacos principalmente hidrofílicos
Sepsis afecta significativamente
comportamiento de hidrófilos
Lipófilos altas tasas de penetración en
el liquido intersticial de tejidos
blandos a menudo no afectado
Las tasas de concentración en
estos fluidos en relación con el
plasma son mas bajas para los
hidrofilos que para los lipófilos

56. Tratamiento antibiótico
Hidrófilos Lipófilos
No se necesita aumento de dosis
de carga xq pueden tener
retrodifusion compensatoria de
reservorio intra celular al medio
extracelular
No ajuste de dosis xq
generalmente no excreción renal
Con depuración renal aumentada
aumenta eliminación de hidrófilos.
Para alcanzar rápidamente las
concentraciones terapéuticas
efectivas en los tejidos de los
pacientes sépticos la dosis de carga
inicial debe ser al menos 1.5 veces
superior a la que se administra
habitualmente
Un horario de dosificación mas
agresivo como infusión continua
vale la pena para tratamiento
optimo con agentes dependientes
del tiempo como b lactamasas

59. Se debe administrar el tratamiento
antimicrobiano hasta:
- El desbridamiento adicional ya
no sea necesario
- Paciente ha mejorado
clínicamente
- Fiebre ha estado ausente
durante 48 – 72 horas.

60. CLINDAMICINA

61. Mecanismo de acción
http://www.antibiotics-info.org/images/clindamycin_clip_image004_0000.jpg
La clindamicina suprime la
producción de toxina
estreptocócica y citocina.

62. • Bacilos gram – aeróbicos
• MRSA
• Estafilococos coagulasa
negativos
• Clostridios
• Bacteroides
• Neumococos
• Streptococcus pyogenes
• Estreptococos viridans
• S. aureus meticilino-sensibles
• Anaeróbicas (B. fragilis)
• Actinomyces israelii
• Nocardia asteroides

63. - Amplia (hueso , no BHE)
- Barrera placentaria
- 90% unión a proteínas
- ACUMULA EN LEUCOS
PMN, MACROFAGOS
ALVEOLARES Y ABSCESOS
Orina y bilis
Suprime crecimiento
hasta por 2 semanas
- Absorción completa vo
- Cp max 2 a 3 ug/ml 1 h
post ingestión
- No interacción alimento
- Semivida 3 h
- Ester fosfato de
clindamicina IV
- Hidroliza a activo
Desactiva x metabolismo a
N-desmetilclindamicina y
sulfoxido de clindamicina

64. GI
- EDA (2-20%)
- Colitis pseudomembranosa x C. difficile
- Exantemas (10%)
- Eritema multiforme exudativo (Stevens –
Johnson)
- Aumento transaminasas,
trombocitopenia
- Reacciones anafilácticas
- Tromboflebitis

65. LINEZOLID

66. LINEZOLID

67. LINEZOLID

68. • Bacterias aerobicas o
anaeróbicas gram
negativas
GRAM POSITIVOS
• Estafilococos
• Enterococos
• Estreptococos
• Cocos anaerobios
grampositivos
• Bacilos gram positivos

69. Orina 80% y heces
Suprime crecimiento
hasta por 2 semanas
- Absorción vo
- No interacción alimento
- Semivida 4 – 6 h
- 30 % unido a proteínas
- Se oxida a ac.
Aminoetoxiacetico y
derivados hidroexietil
glicina

70. EFECTOS SECUNDARIOS
 Mielo supresión
 Neuropatía periférica
 Neuritis óptica
 Acidosis láctica
LINEZOLID

71. VAMCOMICINA
GLUCOPEPTIDO TRICICLICO

72. VANCOMICINA

74. PIPERACILINA-TAZOBACTAM
Hace parte de las penicilinas
anti-pseudomónicas
MECANISMO DE ACCIÓN
Piperacilina: inhibe la síntesis
de la pared celular por medio
de la inhibición de las PBP.
Tazobactam: inhibidor de la
beta-lactamasa
Cuentan con el espectro mas
amplio de las penicilinas

75. PIPERACILINA-TAZOBACTAM
EFECTOS SECUNDARIOS
 Hipoglicemia
 Alteracion electrolítica
 Hipokalemia
 Falla renal en paciente
severamente enfermos
Excreción renal con
aclaramiento
directamente
proporcional a la función
renal.

76. INMUNOGLOBULINA
Las inmunoglobulinas intravenosas
policlonales (IVIG), que tienen efectos
pleiotrópicos sobre mecanismos
inflamatorios e inmunes, se han
propuesto como terapia adyuvante para
modular ambos procesos pro-y
antiinflamatorios
Como las toxinas estreptocócicas
extracelulares tienen un papel en la falta del
órgano, choque, y la destrucción del tejido, la
neutralización de estas toxinas teóricamente
podría ser beneficiosa.

77. INMUNOGLOBULINA
No se ha establecido definitivamente la eficacia
de la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en el
tratamiento del síndrome de shock tóxico
estreptocócico.

78. INMUNOGLOBULINA
The clinical efficacy of intravenous IgM-enriched immunoglobulin (pentaglobin) in sepsis or
septic shock: a meta-analysis with trial sequential analysis 2019

80. GESTION DEL RIESGO

81. CONCLUSIONES
• Es necesario conocer y tener presente la enfermedad a pesar
de su presentación poco frecuente con el fin de lograr un
diagnostico temprano y manejo adecuado y así disminuir la
probabilidad de complicaciones y muerte.
• El tratamiento quirúrgico agresivo e inmediato es un factor
determinante para el pronostico y la mortalidad.
• El tratamiento antibiótico debe iniciarse de forma empírica lo
antes posible y para escoger este se debe tener en cuenta
además del perfil microbiológico la farmacocinética del
medicamento

82. BIBLIOGRAFIA
• Molecular pathogenesis of necrotizing fasciitis. – 2010
• Risk factors for mortality in the late amputation of necrotizing fasciitis: a retrospective study -
2018
• Signs, symptoms and diagnosis of necrotizing fasciitis experienced by survivors and family: a
qualitative Nordic multi-center study – 2018
• The clinical efficacy of intravenous IgM-enriched immunoglobulin (pentaglobin) in
sepsis or septic shock: a meta-analysis with trial sequential analysis - 2019
• Laboratory risk indicator for necrotising fasciitis (LRINEC) score for the assessment
of early necrotising fasciitis: a systematic review of the literature – 2017
• Association between cytokine response, the LRINEC score and outcome in patients with
necrotising soft tissue infection: a multicentre, prospective study 2017
• The laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis (LRINEC) scoring: the diagnostic and
potential prognostic role - 2017
• AN INTRODUCTION TO MEDICINAL CHEMISTRY – GRAHAM L. PATRICK
• MEDICINAL CHEMISTRY – KAR

83. BIBLIOGRAFIA
• Necrotizing fasciitis: treatment concepts and clinical results – 2017
• Necrotizing Fasciitis in Aesthetic Surgery: A Review of the Literature –
2016
• Learning from Clinical Experience with Necrotizing Fasciitis: Treatment and
Management – 2018
• Practical concept of pharmacokinetics/pharmacodynamics in the
management of skin and soft tissue infections
• Biomarkers of Necrotising Soft Tissue Infections – 2016
• Prognostic factors in necrotizing soft tissue infections (NSTI): A cohort
study – 2015