OSTEOMIELITIS. CASO CLINICO TERAPÉUTICO

CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y
TERAPEUTICA
CASO CLINICO TERAPEUTICO
10 DICIEMBRE 2015

San;ago Cardona Marín
Residente de I año
Medicina Cri;ca y Cuidado Intensivo
Universidad de la Sabana

Historia Clínica
DATOS PERSONALES

Edad: 23 años
Natural y Residente de Cajicá – Cundinamarca
Ocupación: No reﬁere
Estado Civil: Soltero

Historia Clínica
MOTIVO DE CONSULTA

“Con ﬁebre y dolor”

Historia Clínica
ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente quien ingresa por cuadro clínico de 4 días de evolución, consistente
en ﬁebre cuan;ﬁcada en 39.5 grados, astenia, adinamia, escalofrío, malestar
general y cefalea pulsá;l en región parieto temporal derecha. Acompañado
de dolor intenso EVA 10/10 en pierna izquierda que se empeora con los
movimientos y cede de manera parcial a los analgésicos.
Inicia manejo con acetaminofén y medios bsicos sin lograr mi;gar síntomas.
Por lo cual decide consultar.

Historia Clínica
ANTECEDENTES PERSONALES

- Patológicos: Hace un mes sufre accidente de transito en calidad de conductor de
motocicleta hace con posterior fractura de fémur izquierdo.
- Quirúrgicos: Osteosíntesis (Clavo intramedular) mas reducción abierta de fémur
izquierdo (24/Noviembre/2015).
- Tóxicos: Ninguno/No reﬁere
- Alérgicos: Ninguno
- Farmacológicos: Ninguno medicamento de uso crónico. En manejo con acetaminofén
sin horario para control del dolor.

Historia Clínica
EXAMEN FISICO DE INGRESO

SV: TA 100/60 mm/hg FC 105 por min Fr 18 por min T 38,5 grados
- Cabeza y Cuello: Mucosas pálidas, húmedas, orofaringe sana.
- Cardio - pulmonar: Ruidos respiratorios sin sobreagregados, dolor a la palpación en
uniones condroesternales y laminas costales. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
- Extremidades: Dolor intenso a la palpación del muslo izquierdo. Herida quirúrgica
con puntos de sutura distales con eritema, rubor, calor, dolor y secreción purulenta
escasa.
- Neurológico: No déﬁcit motor o sensi;vo

Historia Clínica
DIAGNÓSTICOS DE TRABAJO:

1- Infección si;o operatorio
2- Fractura diaﬁasiria fémur izquierdo
2.1 Pop de osteosíntesis de fémur izquierdo extra ins;tucional
3- Antecedente de accidente de transito

Historia Clínica
RESULTADO DE PARACLINICOS:
(02/12/2015):
- Radiograba de fémur izquierdo.
Se aprecian cambios postoperatorios por reducción de fractura diafisaria del fémur
con clavo intramedular. No se observaron alteraciones epifisiarios. Extenso edema de
los tejidos blandos adyacentes al foco de fractura.

- Escanografia cerebral simple.
Fractura longitudinal del hueso frontal sin colecciones subyacentes.
Probables focos de contusión hemorrágica subaguda subcor;cales frontales derechos
y subinsular bilaterales.

Historia Clínica
- Hemograma:
Leucocitos :19.08 x10^3 Neutrófilos 69.40 % Linfocitos 19.20 % Monocitos
10.60 % Eosinófilos 0.50 % Basófilos.
Recuento de eritrocitos 2.85 x10^6 Hematocrito 24.2 % Hemoglobina 8.10 g/
dl Plaquetas :747 x10^3

Historia Clínica
(03/12/15)

- Ecograba de tejidos blandos
Presencia de varias imágenes hipoecoicas con diámetros entre 30-60 mm
intra musculares con aire en su interior. Aumento de la ecogenicidad
perilesional estructuras vasculares visualizadas son de aspecto ecográﬁco
usual.
Hallazgos en relación con liquido de caracterís;cas no libres intramuscular sin
descartar sobreinfección con cambios inﬂamatorios perilesionales.

Historia Clínica
(04/12/2015)

Hemograma control:
Vsg :150.0 Recuento de leucocitos :22.44 x10^3 Neutrófilos 76.50 % Linfocitos 12.50 %
Monocitos 10.50 % Eosinófilos 0.10 % Basófilos 0.40 %
Recuento de eritrocitos :3.29 x10^6 Hematocrito: 27.7 % Hemoglobina: 9.10 g/dl
Proteina C reac;va: 360.10 mg/l

- Electrolitos:
Cloro: 94.9 meq/L Potasio: 4.99 meq/l Sodio: 133.30 meq/l
Crea;nina sérica :0.82 mg/

Historia Clínica
- Microbiología:

Hemocul;vo (03/12/15) Pendientes
Urocul;vo (03/12/15) Nega;vo a las 48 horas de incubación.

Historia Clínica
TRATAMIENTO INSTITUCIONAL

1. Sodio cloruro 0.9% 100 cc/hr. Intravenoso
2- Morﬁna 10 mg/ml solución inyectable 4 mg cada 4 horas.
Intravenoso
3- Omeprazol 20 mg cada 24 horas. Vía Oral
4- Enoxaparina x 40 mg ampolla 40 mg subcutánea 24 horas

Historia Clínica
An;bio;coterapia:
-  Vancomicina (clorhidrato) 500 mg intravenoso 12 horas
FI: 03/12/15
-  Piperacilina + Tazobactam 4.5 gr intravenoso cada 6 horas
FI 04/12/15
-  Rifampicina 600 mg oral cada 24 horas
FI 03/12/15 FS 04/12/15

Historia Clínica
EVOLUCIONES
Medicina de urgencias 03/12/15 00:42:09
Paciente es dejado en observación para realización de transfusión de 2 ugr,
manejo del dolor, y se solicita valoración por neurocirugía.

Neurocirugía 03/12/2015 09:43:11
Por parte de nuestro servicio paciente sin indicación neuro quirúrgica en el
momento, sin alteración neurológica se cierra interconsulta.

Historia Clínica
Nota comité de infecciones 03/12/15 12:22:05

Paciente masculino de 23 años con antecedente de fractura diaﬁsiaria de
fémur y pop de reducción abierta con material de osteosíntesis + clavo
endomedular del 24 noviembre 2015, actualmente con síndrome febril en
estudio, se considera con;nuar manejo an;microbiano con vancomicina,
solicitar niveles antes de la cuarta dosis y adicionar rifampicina por bioﬁlms a
dosis 600 mg día previa toma de hemocul;vos.

Historia Clínica
Ortopedia 03/12/15 15:15:31

Paciente con antecedente de fijación de fractura diafisiaria de fémur con clavo endomedular,
quien en el momento presenta dolor de miembro inferior intervenido, sin signos de infección
local, con paraclínicos que muestran leucocitosis pero que llama la atención presencia de
anemia, rx de fémur sin signos de osteomieli;s, se considera que no es posible confirmar
diagnos;co de osteomieli;s dado que la leucocitosis por si sola no es marcador de la misma y
que el dolor puede deberse a la reciente intervención quirúrgica, sin embargo estaremos
pendientes de paraclínicos que restan como pcr y vsg con el fin de dar un diagnos;co defini;vo,
consideramos descartan infección de si;o operatorio por lo que se solicita una ecograba de
tejidos blandos. Revaloraremos con resultado.

Historia Clínica
Medicina Familiar urgencias 04/12/15 14:45:31

Paciente con cuadro de síndrome febril en estudio con probable foco tejidos
blando dado antecedentes quirúrgico, en quien se descarta osteomieli;s, se
solicita paraclínicos por riesgo de fasci;s necro;zante, por lo que se
direcciona cubrimiento an;microbiano a amplio espectro con cubrimiento de
gran nega;vos y anaerobios.

Historia Clínica
Cirugía general 04/12/15 16:56:05

Paciente adulto joven de sexo masculino de 23 años quien se encuentra en
pop tardío de reducción abierta de fractura de diáﬁsis femoral hace un mes,
quien cursa con cuadro clínico compa;ble con infección del si;o operatorio,
se encuentra en plan de valoración y manejo por ortopedia. No ;ene
indicación de manejo por cirugía general. Se cierra interconsulta por cirugía
general, estaremos atentos.

Historia Clínica
Ortopedia 06/12/15 09:42:59
Paciente con antecedente de fractura diaﬁsiaria fémur izquierdo manejada
inicialmente con ﬁjación externa extrains;tucionalmente. Fue llevado a
osteosíntesis de fémur, consulta por dolor y limitación funcional sin embargo
al ingreso sin signos francos de infección local. Úl;mos paraclínicos donde
llama la atención elevación de reactantes de fase aguda. Paciente sin clínica
de fasci;s necro;zante ni signos clínicos de síndrome compar;mental. Se
ajusto esquema an;microbiano sin embargo sin mejoría clínica evidente,
razón por la cual considero cursa con Iso y requiere lavado quirúrgico y
desbridamiento.

•  El paciente realmente esta cursando con
Osteomieli;s?
•  Que paraclínicos pueden ayudar a aclararlo?
•  El tratamiento an;bió;co actual es eﬁcaz en
caso de tener el diagnós;co?

•  Introducción
•  Clasiﬁcación
•  Fisiopatología
•  Diagnós;co
•  Microbiología
•  Conclusiones producto
de estudios experimentales
•  Tratamiento
•  Otras variedades

Clasiﬁcación
Estadio 1: Osteomieli;s medular
Estadio 2: Osteomieli;s superﬁcial
Estadio 3: Osteomieli;s localizada
Estadio 4: Osteomieli;s difusa
Tipo
Anatómico
Huésped A: Huésped sano
Huésped B:
Compromiso sistémico (Bs)
Compromiso local (Bi)
Compromiso sistémico y local (Bis)
Huésped C: Peor el tratamiento
que la enfermedad
Clase
Fisiológica
Cierny y Mader
Berbari, Steckelberg y OsmonMandell, Douglas y Bennet Enfermedades infecciosas. Principios y práctica, 103, 1461-1471
2013

Clasiﬁcación
• Desnutrición
• Insuﬁciencia renal o hepá;ca
• Diabetes mellitus
• Hipoxia crónica
• Enfermedad inmunitaria
• Edades extremas
• Inmunosupresión
Sistémico
(Bs)
• Linfedema crónico
• Compromiso de vasos de gran calibre
• Microangiopata
• Vasculi;s
• Estasis venosa
• Zona de cicatrización extensa
• Fibrosis por radiación
• Neuropata
• Tabaquismo
Local (Bi)
Cierny y Mader
2013

Clasificación
•  Lew y Waldvogel clasificaron la osteomieli;s según:

•  La duración de la enfermedad
Aguda – Crónica
•  Mecanismo de infección
Hematógeno frente a con;güidad.

•  Presencia de insuficiencia vascular.
2013

Fisiopatología
•  En los modelos experimentales el hueso normal es muy
resistente a la infección.
•  Grandes can;dades de microorganismos y la creación de
necrosis ósea.
•  Tras ser fagocitado por los osteoblastos, S. aureus puede
sobrevivir en un estado latente y con alteración fenotpica
durante mucho ;empo
2013

S.Aureus
Fibronec;na
Laminina
Colágeno
Sialoglicoproteina
Ósea
2013

Fisiopatología
•  La expresión de adhesinas une el patógeno al
colágeno y a su vez al cartlago.

•  S. aureus puede sobrevivir de manera intracelular en
los osteoblastos.
•  La adhesina y la ﬁbronec;na juegan un papel
importante en su unión a materiales quirúrgicos.
2013

•  Osteoblastos.
•  Osteoclastos.
•  Citoquinas: Interleukinas 1,
6 y 11 y factor de necrosis
tumoral.
Fisiopatología
Osteomyelitis a historical and basic sciences. Review Graham Radcliffe. Orthopaedics and trauma 29:4. 2015

Diagnós;co
1.  Historia Clínica:
•  Síntomas imprecisos y una presentación subaguda o crónica.
•  Dolor inespecíﬁco alrededor del lugar afectado, en ausencia
de signos y síntomas sistémicos.
•  Casi nunca se observan ﬁebre, escalofríos, tumefacción local y
eritema en la proximidad del hueso afectado.

Diagnós;co
2.  Estudios Séricos:
•  Velocidad de sedimentación globular (VSG)
•  Proteína C reac;va
•  Recuento leucocitario puede ser normal o alto.

Diagnós;co
3.  Imagenología

•  Radiograba.
•  Gammagraba ósea.
•  Tomograba por emisión de positrones con 18 F-ﬂuorodesoxiglucosa.
•  TAC – RNM.

Diagnós;co
4.  Microbiología:
•  Cul;vos aerobios y anaerobios.
•  Muestra de secreción?


Microbiología Patógenos Frecuentes > 50%
• Staphylococcus aureus
• Estaﬁlococos coagulasa-
nega;vos
Patógenos Ocasionales >25%
• Estreptococos
• Enterococos
• Pseudomonas
• Enterobacter
• Proteus
• Escherichia coli
• Serra;a spp.
• Anaerobios Finegoldia
spp., Clostridium spp.,
grupo Bacteroides
fragilis
Patógenos Infrecuentes
• Mycobacterium
tuberculosis
•  Complejo
Mycobacterium avium
•  Micobacterias de
crecimiento rápido
•  Hongos dimórﬁcos
•  Candida spp.
•  Aspergillus spp.
•  Mycoplasma spp.
•  Tropheryma whipplei
• Brucella spp.
•  Salmonella spp.
•  Ac;nomyces
2013

Conclusiones producto de
estudios experimentales

Tratamiento
ObjePvo:
•  Erradicar la infección y restaurar la función.
•  Siempre que sea posible, deberán aplazarse todos
los an;bió;cos hasta que se obtengan cul;vos
profundos por cirugía o aspiración percutánea.
2013

Microorganismos Primera opción Alterna;va
Estaﬁlococos
Sensibles a
me;cilina/oxacilina/nafcilina
Nafcilina sódica u oxacilina sódica 1,5- 2 g i.v.
cada 4 h durante 4-6 semanas o cefazolina 1-2 g
i.v. cada 8 h durante 4- 6 semanas
Vancomicina 15 mg/kg i.v. cada 12h ;
algunos añaden rifampicina 600 mg v.o.
diarios
Resistentes a
me;cilina/oxacilina/nafcilina
(SARM)
Vancomicina 15 mg/kg i.v. cada 12 h durante 4-6
semanas o daptomicina 6 mg/kg i.v. cada 24 h
Linezolid 600 mg v.o./i.v. cada 12 h
durante 6 semanas o levoﬂoxacino
500-750 mg v.o./i.v. diarios, más
rifampicina 600-900 mg/diarios v.o.
durante 6 semanas en caso de sensibilidad
a ambos fármacos.
Estreptococos sensibles a
penicilina
Penicilina G acuosa i.v. 20 x 10 6 U/24 h, de
modo con;nuado o dividido en 6 dosis diarias
iguales durante 4-6 semanas o ce|riaxona 1-2 g
i.v. o i.m. cada 24 h durante 4-6 semanas o
cefazolina 1-2 g i.v. cada 8 h durante 4-6 semanas
Vancomicina 15 mg/kg i.v. cada 12 h
durante 4-6 semanas.
2013

Microorganismos Primera opción Alterna;va
Enterococos o estreptococos
con CMI ≥0,5 μg/ml,
Abiotrophia y
Granulicatella spp.
Penicilina G cristalina acuosa i.v. 20 x
10 6 U/24 h, de modo con;nuado o
dividido en 6 dosis diarias iguales durante
4-6 semanas o ampicilina sódica 12 g/24 h
i.v. de modo con;nuado o dividido en 6
dosis diarias iguales; la adición de sulfato
de gentamicina 1 mg/kg i.v. o i.m. /8 h
durante 1-2 semanas es opcional
Vancomicina 15 mg/kg i.v./12 h
durante 4-6 semanas; la adición
de sulfato de gentamicina 1 mg/kg
i.v. o i.m./8 h durante 1-2 semanas
es opcional
Enterobacterias Ce|riaxona 1-2 g i.v./24 h durante 4-6
semanas
Ciproﬂoxacino 500-750 mg v.o./12 h
durante 4-6 semanas
Pseudomonas aeruginosa Cefepima 2 g i.v./12 h durante 4-6
semanas
Ciproﬂoxacino 750 mg v.o./12 h
durante 4-6 semanas o ce|azidima 2
g i.v./8 h
2013

Tratamiento
Vancomicina:
•  Inhibe la síntesis de la pared.
•  Una sola dosis intravenosa de 1 g en adultos
produce concentraciones plasmá;cas de 15 a
30 μ g/ml después de 1 o 2 h.
•  Semivida plasmá;ca de 6 h.
•  30% de la vancomicina se liga a proteínas
•  plasmá;cas.
•  Cerca de 90% de una dosis inyectada se
excreta por ﬁltración glomerular
Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Twelfth Edition 12th Edition

Tratamiento

Tratamiento
•  450 pacientes con osteomieli;s a los que se siguió durante 10 años.
•  Se asoció a un riesgo rela;vo de recidiva de 2,5 en comparación con la penicilina
resistente a penicilinasa en un análisis unifactorial.
•  Uso de una dosis más elevada y con;nua de vancomicina, con mantenimiento de
unas concentraciones mínimas de entre 15 y 20 μg/ml.

Tratamiento
Linezolid
•  An;bió;co sinté;co de la clase de
la oxazolidinona.
•  Disponibilidad por vía oral que se
aproxima a 100%.
•  Semivida es de 4-6 h.
•  30% está unido a proteínas.

Bozdogan, AACh, 2004; Diekema, Lancet, 2001

Linezolid
Espectro de acción:
Ac;vidad frente a G(+): (con gruesa capa de pep;doglicano y sin membrana
externa)
•  Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa nega;va
•  Enterococcus faecium y faecalis
•  Estreptococos: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. agalac;ae y SGV Listeria
monocytogenes.
•  Corinebacterium sp
•  Anaerobios G+
Bozdogan, AACh, 2004; Diekema, Lancet, 2001
Tratamiento

Linezolid
•  Dosis: 600 mg cada 12 horas VO/IV.
•  No requiere ajuste renal.
•  No requiere ajuste hepá;co.
Management of Antimicrobial Use in the Intensive Care Unit
Francisco A lvarez-Lerma and Santiago Grau. Drugs 2012; 72 (4): 447-470

Tratamiento
Daptomicina
•  An;bió;co lipopép;do cíclico derivado
de Streptomyces roseosporus.
•  Se adhiere a las membranas bacterianas
provocando despolarización, pérdida
del potencial de membrana y muerte
celular.
•  Se ﬁja de manera reversible a la
albúmina (92%).
•  Su semivida sérica es de 8 a 9 h.

Tratamiento
Rifampicina
•  Inhibe a la polimerasa de RNA dependiente de
DNA de la micobacteria y otros
microorganismos, para formar un complejo
enzima-fármaco estable que suprime el
comienzo de la formación de la cadena en la
síntesis de RNA.
•  Alcanza cifras máximas en plasma entre 2 y 4h
después de administración oral.
•  Semivida de la rifampicina varía de 1.5 a 5 h.

Tratamiento
•  4 semanas de medicación resultaron más eﬁcaces para
esterilizar el hueso que 2.
•  No obstante, el desbridamiento quirúrgico no estaba incluido
en estos modelos, y unas pautas terapéu;cas más breves
pueden ser igual de eﬁcaces si se realiza un desbridamiento
quirúrgico amplio.
2013

Tratamiento
•  Como se necesitan 6 semanas para que el hueso desbridado
se recubra por tejido blando vascularizado y debido a la
existencia de casos aislados que sugieren un mayor índice de
recidiva con pautas breves, muchos expertos recomiendan
una duración total de 4-6 semanas de an;bió;cos
parenterales
2013

Tratamiento
Drenaje
adecuado de
todo el tejido
infectado
Re;rada de todo
el material de
osteosíntesis
Tratamiento del
espacio muerto
(colgajo
muscular)
Estabilidad de la
fractura
infectada
Cierre completo
de la herida
Desbridamiento
amplio de todo
el tejido
infectado
2013

Otros Tratamientos
Oxigenoterapia Hiperbárica

1. Osteomieli;s tras fracturas abiertas contaminadas
•  Los microorganismos aislados en fases tardías se correlacionan en el 25%
de los casos con los resultados del cul;vo inicial tomado durante el
desbridamiento.
•  Estaﬁlococos
•  Bacilos aerobios gramnega;vos.
•  Enterococos.
•  Hongos
•  Micobacterias atpicas.
2013

•  En estudios clínicos aleatorizados llevados a cabo por Patzakis y cols se
estableció la eﬁcacia de una pauta corta de proﬁlaxis an;bió;ca para
prevenir la osteomieli;s en pacientes tratados por fracturas abiertas
contaminadas.

2. Osteomieli;s crónica
•  La infección puede extenderse durante décadas y causar amiloidosis
sistémica o carcinoma epidermoide de un tracto ﬁstuloso.
•  Los secuestros son comunes y actúan como cuerpos extraños en el interior
de la lesión.
•  El tratamiento es en gran medida quirúrgico, con eliminación de los
secuestros, involucros, tractos sinusales y disposi;vos de ﬁjación interna
infectados, como clavos medulares.
2013

•  No se encontró ninguna evidencia pruebas de una diferencia entre los
an;bió;cos orales (todos quinolonas en cuatro ensayos ), en comparación
con el an;bió;co parenteral en la tasa de remisión al ﬁnal del tratamiento
( RR 1,04 , 95 % CI 0.92 a 1,18 ; cuatro ensayos , 150 par;cipantes) y
después de 12 meses o más de seguimiento ( RR 0,94 ; IC del 95 %: 0,78 a
1,13; tres ensayos , 118 par;cipantes ).

3. Osteomieli;s en pacientes con diabetes mellitus o
con insuﬁciencia vascular
2013

3. Osteomieli;s en pacientes con diabetes mellitus o
con insuﬁciencia vascular
•  Piperacilina-tazobactam.
•  Ampicilina-sulbactam.
•  Ticarcilina-ácido clavulánico
•  Ertapenem.
•  β-lactámicos combinados con metronidazol.
•  Quinolonas combinadas con metronidazol o con clindamicina también representan
una buena alterna;va.
2013

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