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Revisión Caso Clínico Terapéutico: Meningitis

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Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana

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Revisión Caso Clínico Terapéutico: Meningitis

  1. 1. CASO CLÍNICO- TERAPÉUTICO SEMANAL: Meningitis
  2. 2. TABLA DE CONTENIDO 1. Presentación del caso 2. Revisión de tema: Generalidades de la meningitis 3. Revisión de tema: Fisiopatología 4. Revision de tema: Filmaray 5. Revisión de tema: Terapia con corticoide, antibiotico y antiviral 6. Seguimiento 7. Bibliografía
  3. 3. PRESENTACIÓN DEL CASO
  4. 4. 12/02/2019 INGRESO A SALAS DE REANIMACIÓN EDAD: 53 AÑOS SEXO: FEMENINO CÉDULA: 1073173045 EPS: COMPENSAR CALIDAD DE INFORMACIÓN: REGULAR INFORMANTE: HERMANA MOTIVO DE CONSULTA: “REMITIDA HOSPITAL SESQUILÉ”
  5. 5. REVISIÓN DE TEMA: FILMARAY
  6. 6. ¿QUÉ ES? • • – Transcripción de ARN – Detección de un ADN diana •
  7. 7. GENERALIDADES • • •
  8. 8. MÉTODO
  9. 9. MÉTODO
  10. 10. MÉTODO
  11. 11. RESULTADOS
  12. 12. DISCUSIÓN
  13. 13. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE EN MENINGITIS
  14. 14. GENERALIDADES • • • • •
  15. 15. TRANSPORTE SANGUÍNEO • • •
  16. 16. DAÑO NEURONAL • – Peróxido de hidrogeno – Neumolisina • •
  17. 17. REVISIÓN DE TEMA: Corticoide, antibiotico, antiviral
  18. 18. ENFOQUE INICIAL → - - - - → - →
  19. 19. ENFOQUE INICIAL → → →
  20. 20. ENFOQUE INICIAL → - - - - → - -
  21. 21. ENFOQUE INICIAL →
  22. 22. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
  23. 23. TRATAMIENTO ESPECÍFICO - -
  24. 24. TRATAMIENTO ESPECÍFICO →
  25. 25. TRATAMIENTO ESPECÍFICO CORTICOIDES
  26. 26. TRATAMIENTO ESPECÍFICO CORTICOIDES
  27. 27. TRATAMIENTO ESPECÍFICO CORTICOIDES
  28. 28. TRATAMIENTO ESPECÍFICO CORTICOIDES
  29. 29. DEXAMETASONA PRECAUCIONES
  30. 30. CONTRAINDICACIONES
  31. 31. EFECTOS ADVERSOS A CORTO PLAZO
  32. 32. GESTIÓN DE RIESGO
  33. 33. TRATAMIENTO ESPECÍFICO →
  34. 34. TRATAMIENTO ESPECÍFICO → →
  35. 35. TRATAMIENTO ESPECÍFICO → →
  36. 36. TRATAMIENTO ESPECÍFICO → ≥ →
  37. 37. TRATAMIENTO ESPECÍFICO → - • •
  38. 38. TRATAMIENTO ESPECÍFICO → - -
  39. 39. TRATAMIENTO ESPECÍFICO → -
  40. 40. TRATAMIENTO ESPECÍFICO → Amebicida; nitroimidazol →
  41. 41. → - - -
  42. 42. TRATAMIENTO ESPECÍFICO →
  43. 43. TRATAMIENTO ESPECÍFICO → - →
  44. 44. → -
  45. 45. TRATAMIENTO ESPECÍFICO → - > 10%: Sistema nervioso central: cefalea (18%), Gastrointestinal: náusea (10% a 12%), Genitourinario: Vaginitis (15%)
  46. 46. TRATAMIENTO ESPECÍFICO →
  47. 47. VANCOMICINA Mecanismo de acción: Inhibe la biosíntesis de pared celular por medio del bloqueo de la polimerización de los glicopéptidos, al unirse al D- alanil- D alanina, siendo esta una porción de pared celular. Indicación: componente de la terapia empírica o dirigida en meningitis bacteriana IV: 15 to 20 mg/kg/dosis (Máximo: 2 g/dosis inicial) cada 8 a 12 horas para concentraciones plasmáticas de 15 a 20 mcg/mL
  48. 48. GESTIÓN DEL RIESGO Efectos adversos: Nefrotoxicidad: Necrosis del túbulo proximal por estrés oxidativo y afectación a la región medular de la nefrona destruyendo los glomérulos. Síndrome del hombre rojo: Reacción pseudoalergia. Activación de mastocitos liberan mediadores vasoactivos(histamina) -Parestesias de miembros superiores - Rash en zona central
  49. 49. Ototoxicidad: Pacientes con anormalidades auditivas y disfunción renal. Más común en pacientes mayores. Estudio 89 pacientes luego de 27 días en tto con vancomicina, altas frecuencias perdidas en mayores de 53 años en 19 casos y ninguno en menores de 53. Clínicamente: tinnitus o ataxia
  50. 50. Interacciones: No interacciones de riesgo nivel A or graves identificadas Precauciones: • Tromboflebitis: infusión lenta y diluida • Nefrotoxicidad : Antecedente de lesión renal, medicamentos nefrotóxicos concomitantes, edad avanzada, deshidratación. • Ototoxicidad: Más frecuente en paciente con altas dosis o en tto concomitante (aminoglucosidos)
  51. 51. SEGUIMIENTO - Seguimiento de función renal - Niveles de vancomicina antes de la 4ta dosis
  52. 52. GANCICLOVIR Mecanismo de acción: Es convertida de manera intracelular en ganciclovir 5'-monofosfato por una quinasa viral generada en el gen UL97. Luego las quinasas celulares catalizan la formación de ganciclovir en difosfato y trifosfato. Como compuesto trifosfatado compite por la unión de la deoxiguanosina trifosfato a la enzima ADN polimerasa, inhibiendo así la replicación viral. Indicaciones: - Profilaxis para prevención de CMV en pacientes trasplantados. - Tratamiento en pacientes inmunocomprometidos con retinitis por CMV
  53. 53. GESTIÓN DEL RIESGO Efectos adversos: >10%: Hematológico: Trombocitopenia (6%; ≤50,000/mcL: 8% to 57%; <25,000/mcL)leucopenia (41%), neutropenia, anemia (25%; hemoglobina <6.5 g/dL) Renal: Aumento de creatinina sérica ( ≥2.5 mg/dL: 2% to 20%)
  54. 54. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES • Teratogénico: Podría causar inhibición de espermatogénesis y supresión de fertilidad. •Toxicidad hematológica: Precaución en pacientes con citopenias preexistentes. Ganciclovir contraindicado en recuentos de neutrófilos <500 cells/mm3, hemoglobina <8 g/dL, o plaquetas <25,000 cells/mm3. • Injuria renal: En pacientes con injuria renal ya que. 80-99% del fármaco se elimina sin metabolizar por la vía renal.
  55. 55. SEGUIMIENTO - Función renal de control - Hemograma control
  56. 56. GANCICLOVIR EN HEMODIÁLISIS Dosis usual: 5 mg/kg/dosis cada 12 horas y mantenimiento 5 mg/kg/dosis en infusión diaria. IV (Inducción): CrCl ≥70 mL/minute: No requiere ajuste de dosis CrCl 50 to 69 mL/minute: 2.5 mg/kg/dosis 12 horas CrCl 25 to 49 mL/minute: 2.5 mg/kg/dosis 24 horas CrCl 10 to 24 mL/minute: 1.25 mg/kg/dosis 24 horas CrCl <10 mL/minute: Administer 1.25 mg/kg/dosis 3 veces seguido de hemodiálisis
  57. 57. IV (MANTENIMIENTO ): CrCl ≥70 mL/minute: No requiere ajuste de dosis CrCl 50 to 69 mL/minute: 2.5 mg/kg/dosis 24 horas CrCl 25 to 49 mL/minute: 1.25 mg/kg/dosis cada 24 horas CrCl 10 to 24 mL/minute: 0.625 mg/kg/dosis cada 24 horas CrCl <10 mL/minute: 0.625 mg/kg/dose 3 veces a la semana seguido de hemodiálisis Hemodiálisis intermitente: 1.25 mg/kg cada 48 a 72 horas;Mantenimiento : 0.625 mg/kg cada 48 a 72 horas.
  58. 58. GANCICLOVIR EN HERPES VIRUS TIPO 6
  59. 59. Paciente KAN de 18 años de edad, ingresa al Hospital Militar Central con un cuadro de alteración de la consciencia. Tres días antes de su ingreso: fiebre , cefalea, visión borrosa, fotofobia. Al examen físico: rigidez nucal, anisocoria derecha, paresia del tercer par del mismo lado con hemiparesia contralateral y clonus bilateral. El resto del examen físico fue normal. El estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró líquido turbio con predominio de polimorfonucleares neutrófilos, sin otras características descritas. La tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo fue normal.
  60. 60. Con estos resultados se interpreta el cuadro como una meningoencefalitis bacteriana (MEB) : vancomicina, ceftriaxona y dexametasona a las dosis recomendadas. Las primeras 12 h de su ingreso, hipotensión arterial y estado convulsivo. Se rediscute : decide realizar nueva punción lumbar y una resonancia magnética nuclear e inician tratamiento empírico con ganciclovir a 5 mg/kg/d. Se realiza la PCR evidenciando un herpes virus tipo 6. La RMN mostró lesiones hiperintensas en lóbulos frontales y temporales izquierdos, así como occipital derecha e hipocampo bilateral.
  61. 61. Con estos resultados y el cuadro clínico actual se confirma el diagnóstico de una encefalitis por HVH-6 y se justifica el tratamiento antiviral empírico con ganciclovir. A los 8 días de su ingreso comenzó mejoría neurológica; consciente, cumple órdenes sencillas, desaparecen las crisis clónicas, persisten la hemiparesia izquierda y la parálisis del III par derecho. Cumple 21 días del tratamiento con ganciclovir y se traslada al Servicio de Neurología para su rehabilitación.
  62. 62. CONCLUSIONES - La infección primaria en el adulto es muy rara. - Las complicaciones y secuelas ocurren en alrededor del 50 % de los pacientes: déficit motor, las convulsiones y los cambios mentales con deficiencias cognitivas y de comportamiento. - En la fase temprana de la enfermedad puede encontrarse un número considerable de células polinucleares, se recomienda repetir el estudio del LCR a las 24 h.
  63. 63. ANTIVIRAL A pesar de establecer el aciclovir como el tratamiento de elección en las encefalitis virales, ya que ha demostrado ser eficiente, menos tóxico, reduce la mortalidad sobre todo en la encefalitis por herpes simple, con experiencia más limitada en la causada por HVH-6. Se prefirió el uso del ganciclovir reportes de caso estudiados.
  64. 64. OBJETIVO El estudio tiene como objetivo caracterizar la presentación clínica de la encefalitis por HHV-6, así como establecer si el dx temprano y el tratamiento influyen en la mortalidad de los receptores de alloHSC .
  65. 65. METODOLOGIA - 243 pacientes: 109 mujeres 134 hombres con alloHSCT entre 2009-2011. Criterios de inclusion: 1. Presencia de sintomas clínicos de encefalitis 2) Presencia de HHV-6 en LCR detectado por PCR 3) Excluyan patologías neurológicas que expliquen la sintomatología
  66. 66. RESULTADOS 9 pacientes entre 19 a 60 años El tiempo entre el trasplante y el inicio de los síntomas fue de 21 días. Desde inicio de los síntomas hasta el dx por LCR: 7 dias (1–13 days) Presentación clínica típica y hallazgos rx solo se vieron en 3/9 pacientes
  67. 67. PRESENTACIÓN CLÍNICA Confusion y cefalea. Solo dos presentaron fiebre. 7 pacientes: Cambios de personalidad, irritabilidad, apatia, confusión intermitente pérdida de memoria. Progresion: 9 alerta en valoración inicial progresan a letargia. 4 pacientes: convulsiones, cambios EEG. 1 paciente: temperatura entre 30°C y 38°C.
  68. 68. TRATAMIENTO -Antivirales: ganciclovir o foscarnet, administrados IV se utilizaron como primera línea. -5/9 fallecieron -3/9: mejoría clínica con disminución de la carga viral en LCR -Pacientes con enfermedad leve o carga viral baja(250 copias): 5–11 dias - Terapia puede variar 5 a 92 dias (media 40 dias) - No hubo correlación estadística significativa entre la duración de la terapia y la supervivencia.
  69. 69. Aunque hubo mejoría de encefalitis, el uso prolongado de ganciclovir , valganciclovir y foscarnet puede causar depresión medular significativa y toxicidad renal de manera que afecta la mortalidad.
  70. 70. BIBLIOGRAFÍA 1. Bodilsen J, Brouwer MC, Nielsen H, Van De Beek D. Tratamiento antiinfeccioso del absceso cerebral. Experto Rev Anti Infect Ther . 2018; 16 (7): 565-578. Doi: 10.1080 / 14787210.2018.1489722. [PubMed 29909695 ] 2. Southwick FS. Tratamiento y pronóstico del absceso cerebral bacteriano. Publicar TW, ed. A hoy. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com.ez.unisabana.edu.co Accedido el 1 de agosto de 2018. 3. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, y otros. Meningitis bacteriana aguda en adultos. Una revisión de 493 episodios. N Engl J Med 1993; 328: 21.

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