2. Chẩn đoán của bạn là gì ?
• Bệnh nhân 74 tuổi... Thức dậy vào buổi sáng, và yếu toàn bộ người
bên phải (bao gồm cả mặt, tay và chân).
• Tăng phản xạ bên phải và có dấu Babinski, cảm giác hoàn toàn bình
thường.
3. Mục tiêu
1. Hiểu được giải phẫu thần kinh hệ vận động
2. Hiểu được cách thăm khám để xác định tổn thương thần kinh
3. Áp dụng giải phẫu – Lâm sàng để định khu một số trường hợp
5. Sơ lược hệ thần kinh
TRUNG ƯƠNG: Não bộ và tủy sống
NGOẠI BIÊN:
• 12 đôi dây thần kinh sọ và hạch
của nó
• 31 đôi dây thần kinh tủy và hạch
lưng
• Hệ thần kinh tự động:
+ Giao cảm
+ Phó giao cảm
+ Hệ thần kinh ruột
6. Vỏ não
Rãnh trung
tâm
Rãnh trung
tâm
mặt bên
thùy trán
thể chai
thùy đỉnh
thùy chẩmrãnh đỉnh - chẩmthùy thái dương
rãnh Sylvian
13. Vỏ não- nơi bắt nguồn…
Vỏ não
vận động
Rãnh trung
tâm Vỏ não
cảm giác
(Tiền vận động)
(Vận động
bổ sung)
14. Bản đồ vận động
• Nếu một bệnh nhân bị liệt tay và mặt
thì khả năng tổn thương ở bên trong
hay bên ngoài?
• => Bên ngoài.
Quy tắc lộn ngược
15. Tổn thương ở vỏ não có đặc điểm gì?
• Thường không tỉ lệ
• Thường kèm tổn thương vùng xung
quanh
Mất cảm giác
Thất ngôn Broca (nếu tổn thương bán
cầu ưu thế)
Bán manh
Thơ ơ nửa thân người
16. Bó vỏ gai-
Nơi tụ hội
• Vì sao gọi là
bó vỏ-hành?
• Vì nó tận
cùng ở hành
não
• Nó vận động
các cơ ở mặt
(bó vỏ- gai và
bó vỏ-hành)
• Bắt chéo ở
hành não.
• 85% thành
bó vỏ - gai
ngoài
• 15% bó vỏ -
gai trước.
17. Cột sau bao trong
• Bó vỏ gai tụ hội lại.
Mặt cắt ngang qua bao trong
18. Tổn thương bao trong có đặc điểm ?
• Liệt tỉ lệ.
• Đơn thuần vận động
• Thường kèm rối loạn cảm giác (đồi thị)
• Vận động bất thường: run, múa giật,
múa vờn nữa người (các nhân xám
trung ương)
19. Thân não
• Trung não: 1/3 giữa cuống não
• Cầu não
• Hành não: bắt chéo tháp
20. Tổn thương ở thân não thường kèm tổn thương các dây
thần kinh sọ lân cận
21. Tổn thương vận động ở trung não có đặc điểm?
Kèm tổn thương dây III
Hội chứng Weber:
- Liệt dây III cùng bên: Sụp
mi, đồng tử giãn, mắt nhìn
xuống- ra ngoài, nhìn đôi
- Liệt nửa người bên đối
diện
22. Hội chứng Weber
Hội chứng Weber:
- Liệt dây III cùng bên: Sụp
mi, đồng tử giãn, mắt nhìn
xuống- ra ngoài, nhìn đôi
- Liệt nửa người bên đối
diện
23. Tổn thương ở cầu não
Kèm thương tổn
thần kinh VII
Hội chứng Millard – Gubler.
₋ Liệt mặt ngoại biên bên tổn
thương
₋ Liệt nửa người đối đối diện
24. Tổn thương ở cầu não
Kèm thương tổn
thần kinh VI
Hội chứng Foville
- Liệt VI cùng bên: lác trong,
nhìn đôi
₋ Liệt nửa người đối đối diện
25. Đường vận động mặt.
• Bó vỏ- hành.
• Nhân mặt
• Thần kinh mặt
26. Hành não – nơi bắt chéo
• Nếu tổn thương trên nơi
bắt chéo-
• Tổn thương đối bên.
• Nếu tổn thương dưới nơi
bắt chéo, tổn thương
cùng bên.
• Có thể kèm tổn thương IX,
X, XII.
• Không liệt mặt.
29. Định khu tổn thương tủy sống
Đoạn tủy chi phối Nhóm cơ Đoạn tủy chi phối Nhóm cơ
C5 Gấp khuỷu L2 Gấp háng
C6 Duỗi cổ tay L3 Duỗi gối
C7 Duỗi khuỷu L4 Gấp mu chân
C8 Gấp các ngón L5 Duỗi dài ngón chân cái
T1 Dạng ngón út S1 Gấp gan chân
30. Thang điểm ASIA - đánh giá tổn thương tủy sống
Cần kết
hợp cảm
giác
31. 2.Khám xác định tổn thương vận động
• Liệt ở đâu ? Tỉ lệ hay không ?
• Tổn thương neuron vận động trên hay dưới?
32. Đánh giá cơ lực
0/5 = Liệt hoàn toàn
1/5 = Chỉ sờ hoặc nhìn thấy co cơ
2/5 = Co cơ khi đã loại bỏ trọng lực
3/5 = Co cơ thắng được trọng lực
4/5 = Co cơ chống lại tương đối với trở kháng
5/5 = Cơ lực bình thường
35. Phân biệt tổn thương trung ương – ngoại biên
• Trung ương ~ Neuron vận động trên?
• Ngoại biên ~ Neuron vận động dưới?
36. Phân biệt tổn thương neuron vận động trên-
dưới (trung ương- ngoại vi)
Trên Dưới
Yếu cơ Có Có
Teo cơ Ko (có khi không sử dụng lâu) Có
Rung giật cơ Không CÓ
Phản xạ TĂNG (khi tổn thương cấp: giảm) GIẢM
Trương lực (tone) TĂNG GIẢM
37. Đánh giá trương lực cơ
• Độ chắc cơ
• Độ ve vẫy
• Độ co duỗi
Trương lực cơ tăng Trương lực cơ giảm
Co duỗi Giảm Tăng
Chắc cơ Tăng Giảm
Ve vẫy Giảm Tăng
38. PXGX ↑, TLC↑ PXGX ↓, TLC ↓
Liệt cứng Liệt mềm
Babinski (+/-)
Khởi phát đột ngột
Teo cơ ít hoặc không
Babinski (-)
Khởi phát từ từ
Teo cơ nhanh
Giật bó cơ
Tổn thương Neuron
vận động trên
Tổn thương Neuron
vận động dưới
YẾU - LIỆT
39. Phản xạ
Tăng phản xạ:
₋ Co cơ ngay khi gõ rất nhẹ
₋ Biên độ co cơ lơn hơn bình thường
₋ Lan tỏa
₋ Đa động
₋ Rung giật bàn chân (dấu Clonus)
và xương bánh chè
Giảm, mất phản xạ:
- Giảm phản xạ chỉ có ý nghĩa
khi khác biệt rõ rệt với chi bên
đối diện
40. Vì sao liệt trung ương phản xạ tăng- trương
lực cơ tăng ?
41. Vì sao liệt trung ương phản xạ tăng- trương
lực cơ tăng ?
Dấu Clonus
42. Dấu Babinski
Dương tinh giả:
Ngón cái cụp xuống trước rồi sau đó mới duỗi ra.
Kích thích quá mạnh làm chân rụt đột ngột nên ngón cái sau
đó như duỗi ra.
Bình thường: Các ngón chân sụp
xuống
Babinski (+): Ngón cái duỗi và các
ngón còn lại xòe ra.
Nếu 1 chân có các ngón không cử động
+ Chân còn lại bình thường: bất
thường
43. Dấu Babinski (+) tổn thương neuron
vận động trên
• Babinski (-) tổn thương neuron vận động dưới ???
49. Tổn thương ở đâu
• Kèm rối loạn cảm
giác
• Thất ngôn
• Thất điều
(ataxia-xem)
50.
51.
52.
53.
54.
55. Lược dịch
• Liệt ½ người phải
• Khám:
Mặt
- Giảm nếp nhăn mũi má phải.
- Yếu cơ vùng mặt phải.
- Nếp nhăn trán còn.
- Nói ngọng (nhầm lẫn)
Vận động:
- Hoffman (+)
- Trương lực cơ giảm bên phải
- Yếu cơ bên phải
- Cơ lực 2/5 cơ delta
- 0/5 cơ nhị đầu- tam đầu- cơ bàn tay.
- 2/5 cơ thắt lưng chậu, cơ tứ đầu 0/5 ở chân phải. Babinski (+)
Cảm giác: Bình thường.
56. Câu hỏi
• Vẽ sơ đồ vùng tổn thương bệnh nhân ?
• Liệt mặt trên bệnh nhân là trung ương hay ngoại biên?
• Liệt nửa người bệnh nhân là tổn thương neuron vận động trên hay
dưới?
• Bệnh nhân có thể tổn thương ở đâu?
57. Bệnh nhân liệt ở đâu?
• Liệt mặt trên bệnh nhân là liệt mặt trung ương
• Vì sao không nghĩ đến tổn thương vỏ não
• Vì sao không nghĩ đến tổn thương ngoại
biên
• Không nghĩ đến tổn thương dưới hành
não.
61. • Bệnh nhân nữ, tiền
sử ĐTĐ, THA.
• Sáng thức dậy, đột
ngột khó nhấc chân
trái. Kèm đau đầu
nhẹ. => vào viện.
• Thăm khám thấy:
Cơ lực nhóm cơ
chân trái 4/5. còn
lại bình thường.
• Khám cảm giác,
phản xạ, chưa phát
hiện bất thường.
62. Câu hỏi
• Dựa vào thăm khám lâm sàng, tổn thương có thể ở đâu ?
• Dựa trên tiền sử, bệnh sử của bệnh nhân, thì chẩn đoán có thể nhất
là gì?
63. Trả lời: Tổn thương trên bệnh nhân
• Liệt mặt trung ương.
• Liệt nửa người.
• Không kèm tổn thương cảm giác
64. Thương tổn ở đâu ?
• Dựa trên những dự kiện đã cho, chưa
biết được bệnh nhân tổn thương trung
ương hay ngoại vi.
• Nhưng bệnh nhân tổn thương đơn
thuần vận động=> ít nghĩ đến ngoại vi
• Triệu chứng đau đầu. Gợi ý tổn thương
ở não.
65. Chẩn đoán là gì ?
• Xuất hiện đột ngột
• Dấu thần kinh khu trú
• Không có chấn thương trước đó.
Khả năng cao là nhồi máu. Theo vị trí chân thì khả năng là động
mạch não trước.
Không loại trừ xuất huyết, Abcess, tổn thương tủy…
67. Chẩn đoán của bạn là gì ?
• Bà của bạn 74 tuổi... Thức dậy vào buổi sáng, cảm thấy khó nói – và
liệt toàn bộ người bên phải (bao gồm cả mặt, tay và chân).
• Tăng phản xạ bên phải và có dấu Babinski, cảm giác hoàn toàn bình
thường.