1. Cátedra: Cirugía Cardiovascular y periferico
Docente: Dr. Americo Morales Alfaro
Alumno: Edwin Mateo Quispe Bellido 080832-J
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL
CUSCO
FACULTAD DE MEDICINA HUAMANA
CIRCULACION EXTRACORPOREA
2. • RESEÑA HISTORICA
• CONCEPTO DE CEC
• ASPECTOS TECNICOS: CANULACION Y
CIRCUITOS
• CARDIOPLEJIA. UTILIDAD. TIPOS
• INCONVENIENTES
TEMA
3. HISTORIA
En 1813, Legallois sugiere que mediante una
circulación artificial se puede mantener la vitalidad de
parte de un cuerpo.
Ya en el año 1885 von Frey y Grubber diseñan la
primera máquina corazón-pulmón que permite la
oxigenación de la sangre sin interrupción del flujo
sanguíneo.
McLean (estudiante de medicina) y Howell (fisiólogo del
Johns Hopkins) descubren la antitrombina, la cefalina y
la heparina.
Brukhonenko crea un oxigenador de burbujas
(llamado pulmón artificial)
Bigelow, Callaghan y Hopps presentan en 1950 su
primer trabajo relacionado con la hipotermia y la cirugía
cardíaca abierta.
5. HISTORIA
John Heysham Gibbon desarrolló la primera
máquina corazón-pulmón utilizada con éxito en
1953 en una cirugía a corazón abierto bajo
circulación extracorpórea en un humano.
Al siguiente año DeWall logra resolver el dilema de
la oxigenación artificial con el oxigenador de
burbuja de Lillehei-DeWall.
6. HISTORIA
En 1959 Dubost y colaboradores son los primeros
en reportar una revascularización arterial coronaria
en humanos bajo circulación extracorpórea (CEC)
En los años 59-60 se introduce la cardioplejia fría
Ya en los años 60 se sientan las bases del
tratamiento quirúrgico actual.
7. ¿QUÉ ES LA CIRCULACIÓN
EXTRACORPOREA?
Es un conducto extracorpóreo que nos asegura un
flujo sistémico de sangre oxigenada, cuando el
corazón y los pulmones están parados.
8. ASPECTOS TECNICOS: CANULACION Y
CIRCUITOS
El paciente que es intervenido para la realización
de una intervención bajo CEC es sometido:
Monitorización invasiva de la presión arterial
(habitualmente por la arteria radial),
Monitorización de la presión en Aurícula Derecha a
través de catéter venoso central o catéter de Swann-
Ganz, sometido a técnica anestésica e intubación
traqueal.
9. ASPECTOS TECNICOS: CANULACION Y
CIRCUITOS
Una vez abierto el tórax, la técnica del bypass
cardiopulmonar, consiste:
Canulación de las venas cavas superior e inferior junto a la
aurícula derecha, y de la aorta ascendente o arteria femoral.
La sangre procedente de las cavas entra por el circuito de CEC,
donde es propulsado por una bomba
Pasa a través de un intercambiador térmico que permite inducir la
hipotermia y calentar la sangre antes de salir de la CEC
Luego el flujo pasa por un oxigenador de membrana o de burbuja
Retornando al paciente por una cánula situada en aorta y
ocasíonalmente en arteria femoral .
18. Una vez que el paciente esta bajo CEC,
habitualmente se procede a infundir una solución
cardiopléjica por la raíz aórtica o directamente
sobre las arterias coronarias y/o seno coronario.
Para producir la parada cardiaca requerida se
utiliza una solución cardiopléjica rica en potasio.
En la gran mayoría de las intervenciones se realiza
el pinzamiento de la aorta distalmente a las
coronarias con el objeto de liberar de sangre el
lecho quirúrgico.
19.
20.
21. CARDIOPLEJIA
Solución rica en potasio que se utiliza para
conseguir parada cardiaca en diástole, una vez el
flujo coronario es interrumpido.
TIPOS:
Fria cristaloide, no aporta substratos metabólicos ni O2.
Hemática, aporta O2, agentes anti-radicales libres,
antioxidantes…
Vias de administración: anterograda o retrograda
22. LOS PRINCIPIOS QUE SIRVEN DE BASE A LA
COMPOSICIÓN DE LA CARDIOPLEJIA
Producción de una parada inmediata y sostenida
Hipotermia rápida y sostenida
Administrar un sustrato energético para las
necesidades metabólicas durante el clampaje aórtico,
se suele utilizar la glucosa.
Tamponar la acidosis provocada por el metabolismo
anaeróbico y la hipotermia, para lo cual se emplea
bicarbonato sódico.
Debe contener elementos hiperosmolares para
reducir el edema resultante de la isquemia y la
hipotermia (como por ejemplo Manitol).
Estabilizar la membrana con aditivos exógenos o
evitando la hipocalcemia.
23.
24. FACTORES QUE CONDICIONAN LA SITUACIÓN
HEMODINÁMICA
Hipotermia sistémica que contribuye aún mas a la
vasoconstricción. Hay que reseñar aquí tambien, de nuevo,
que actualmente se estan realizando CEC con hipotermias
más moderadas e incluso con normotermia.
La cardioplejia. La reperfusión provoca la liberación de
mediadores y radicales libres con efecto cardiotóxico. La
utilización de filtros de leucocitos en la cardioplejia puede
paliar este efecto.
Agresión quirúrgica.
Estado de volemia caracterizado generalmente por un
volumen circulante efectivo bajo, como consecuencia de la
administración de diuréticos y manitol, empleados como
técnica de "protección renal" y con el objeto de eliminar el
exceso de aporte líquido que precisa la CEC.
Simultáneamente hay una tendencia a la retención hídrica por
este estado de hipovolemia relativa y por la respuesta
inflamatoria sistémica como consecuencia de la agresión
quirúrgica.
25. PROTECCIÓN MIOCÁRDICA DESPUÉS
DE LA CEC.
Para la mayoría de los pacientes las anomalías
(alteraciones bioquímicas, mecánicas, anatómicas
y eléctricas) se normalizan con el tiempo y mínimas
intervenciones.
Para los pacientes vulnerables expuestos a
prolongados periodos de isquemia o inadecuada
protección, la reperfusión puede extender el daño.
Deben ser evitados el uso de inotropos hasta
no retirar la circulación extracorporea, pues
aumenta las demandas de oxígeno.
26. INCONVENIENTES
El contacto de la sangre con el circuito implica la
activación de numerosas cascadas, incluyendo:
LA COAGULACION
EL SISTEMA DE COMPLEMENTO
KALIKREINA
Adhesión de Neutrófilos activados a la superficie
endotelial:
Daño miocárdico de reperfusión
Disfunción Renal y Pulmonar
Vasoplejia post-bomba
27. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
El estado inflamatorio guarda estrecha relación con
la producción de citocinas las que pueden ser
contrarrestadas con anestésicos volátiles, con
opioides y con compuestos adenílicos.
INCONVENIENTES
28.
29. Pacientes y métodos. En un análisis retrospectivo se incluyeron a 547
pacientes. Se compararon 121 pacientes sin bomba con 426 sometidos a
extracorpórea. Se realizó un análisis de regresión logística buscando predictores
de mortalidad, transfusión, fibrilación auricular postoperatoria y estancia.
Resultados. Los pacientes sin bomba fueron de mayor riesgo: mayor edad,
fracción de eyección inferior y una mayor prevalencia de angina inestable,
insuficiencia cardíaca y comorbilidad previa. Esta técnica redujo las
transfusiones (1 ± 1 frente a 1,9 ± 2 concentrados de hematíes; p < 0,0001) y la
estancia postoperatoria (8,9 ± 5 frente a 11,3 ± 7 días; p < 0,001). El grupo sin
bomba presentó una tendencia hacia una menor morbilidad, pero no se logró
disminuir la mortalidad hospitalaria. La extracorpórea fue un predictor de
transfusión y mayor estancia. A corto plazo no se encontraron diferencias
significativas en cuanto a angina recurrente o permeabilidad de injertos.
Conclusiones. La revascularización sin bomba es una buena alternativa en
pacientes de riesgo porque reduce la necesidad transfusional y la estancia
postoperatoria. Además, presentó una tendencia hacia una menor morbilidad. La
mortalidad no fue significativamente mayor a pesar del alto riesgo de los
pacientes. Es necesario un seguimiento a largo plazo para determinar la
efectividad real de esta técnica.
30. BIBLIOGRAFÍA
1. Souza MH, Elias DO. Fundamentos de Circulação
Extracorpórea. Segunda Edición 2004.
2. Am SECT Guidelines for Perfusion Practice. The
American Society of Extra Corporeal Technology.
http://www.amsect.org/general/guidelines.asp
3. Australian Society of Cardiovascular Perfusionist.
Standars of Clinical Practice of Perfusion for
Cardiopulmonary Bypass.
4. Standards of Practice. The Society of Perfusionist of
Great Britain and Ireland.
http://www.sopgbi.org/recommendations.htlm
5. Basic Standards of Practice. The Canadian Society
of Clinical Perfusion
