Evolución de las distintas fórmulas utilizadas en la práctica clínica cotidiana para estimar la tasa de filtrado glomerular.

1. USO DE FÓRMULAS PARA EL
CÁLCULO DE LA FUNCIÓN
RENAL
SESIÓN DE CIRUGÍA GENERAL
Dr. Francisco Gerardo Alfaro Abundiz
Departamento de Nefrología y Diálisis Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”
Facultad de Medicina Universidad Autónoma San Luis Potosí
Departamento de Nefrología, Hospital General de Zona No 1 IMSS-SLP
5 de Octubre del 2009

2. INTRODUCCIÓN

3. INTRODUCCIÓN

4. Funciones del Riñón
Síntesis de
Hormonas
(EPO)
Metabolismo
Calcio
fósforo
Regulación
equilibrio
Ácido Base
Depuración
(TFG)
otras

5. INTRODUCCIÓN
• De las diversas funciones que realiza el
riñón, la tasa filtrado glomerular (TFG) se
ha utilizado como parámetro para
evaluarla.
• Se expresa como el volumen plasmático
de una sustancia que puede ser
completamente depurado en una unidad
de tiempo.

6. INTRODUCCIÓN
• Ciertas condiciones clínicas revisten
importancia en la determinación precisa
de la TFG:
– Clasificar el grado de Enfermedad Renal
– Evaluación del donador renal
– Pacientes que requerirán de Trasplante Renal
– Necesidad de iniciar diálisis en la IRCT.

7. • En las últimas dos décadas la población que desarrolla
IRCT ha experimentado cambios notables.
• De ahí que se requiera de un método más preciso que
tome en cuenta las características de la población
actual:
– Inicio de diálisis a mayor edad
– Variaciones importantes en los parámetros utilizados para medir
TFG.
– Comorbilidad asociada.
• Esto podría explicar las discrepancias entre los
diferentes métodos utilizados en la práctica clínica
cotidiana para determinar la TFG.
INTRODUCCIÓN

8. • Actualmente las guías sugieren el
uso de ecuaciones basadas en el nivel de
creatinina sérica ( ) para estatificar el
daño renal.
• Dicha estatificación requiere de una
medida adecuada y precisa de la TFG que
sea:
– Económica
– Confiable
– Realizada con facilidad
National Kidney Foundation K/DOQI. Am J Kidney Dis 39: S1-S200, 2002
INTRODUCCIÓN

10. Sustancia ideal para medir TFG
Reabsorbida
AA AE
Glomérulo
Secretada
Excretada solamente orina
Producción
endógena
constante
Filtrada
totalmente

11. • Las ecuaciones disponibles para
determinar la TFG ofrecen un método
rápido para evaluar la FR en pacientes
con nefropatía.
• La mayoría para su
cálculo.

12. MARCADORES
UTLIZADOS PARA
MEDIR LA FUNCIÓN
RENAL

13. • 1773. Rouelle aísla la urea. Primer
esfuerzo para cuantificar la FR.
• 1903. Se utiliza como marcador de la FR.
• 1929. Se introduce la depuración de urea.
• Amplio uso en la actualidad, sin embargo
poca utilidad como marcador de la FR.
• Tasa de producción de urea
y es a nivel
tubular.

14. • Catabolismo
• Esteroides
• Hemorragia de tubo
digestivo.
• Hiperalimentación
• Deshidratación
• Cirrosis.
• Desnutrición.
• Sobrecarga de
volumen.

15. • Metabolito de la creatina y fosfocreatina
del .
• Producción endógena variable según
edad, género y masa muscular.
• No se une a proteínas y es libremente
filtrada.
• Sin embargo es
.
• Diversos factores alteran su
concentración.

16. • Sobreproducción
– Rabdomiolisis.
– Ejercicio extremo.
– Esteroides anabólicos.
– Suplementos dietéticos (creatina).
• Bloqueo secreción tubular
– Trimetoprim.
– Cimetidina.
– Aspirina.
• Interferencia medición
– Cefalosporinas.
– Flucitosina.
– Cetosis.
– Metildopa, levodopa.
– Acido ascórbico.

17. CrS EN LA PRACTICA
CLÍNICA

18. CrS 1.5 mg/dL, FG 30 ml/min
CrS 1.5 mg/dL, FG 130 ml/min

19. La relación
NO es lineal
Cuando se incrementa
Pcr al doble, se ha
perdido
aprox. 75% de la FR
Los grandes incrementos
“finales”
de Pcr realmente reflejan
mìnimas
reducciones de la FR

20. • Es producida de manera endógena y
libremente filtrada.
• Un de la Creatinina urinaria es por
.
• Sobre estima la Función Renal.
en la recolección urinaria de
24hrs son frecuentes.

21. Estándar de Oro:
• Inulina
• 125I-iodotalamato.
– Métodos caros y laboriosos.
– Poco uso en la práctica cotidiana.

22.  Uso clínico desde 1935
 Polímero de fructuosa
 5200 Da
 Libremente filtrada
 No secretada ni reabsorbida por los túbulos
 Se elimina solo por los riñones.
 Din (ml/min): Inulina Urinaria (mg/dL) x Vol.U (ml/min)
Inulina Plasmática

23. Método:
 Sondeo vesical inicial
 Preparar sol de 100g de inulina en 1 litro de
agua, calentar hasta que disolver totalmente.
 Administrar una dosis inicial rápida IV e iniciar
la perfusión de inulina a velocidad constante
mediante bomba de infusión.
 Una vez alcanzado un periodo de
estabilización para su distribución, se hace
extracción de sangre y recolección de orina.

24. Método:
 Mediante fotocolorimetría con lectura a
una longitud de onda de 490 nm.
 La muestra se somete a
desproteinización, centrifugado, calentam
iento y comparación con banco de
sangre y orina.

25. Desventajas
 Procedimiento Complejo:
• Bolo inicial seguido por una infusión constante.
• Tiempo urinario, muestras sanguíneas a la mitad del tiempo
de la infusión para inulina.
• Se saca el promedio de cada tiempo para saber la
depuración total de inulina.
– Inconveniente:
• Administración.
• Costo.

26.  Isótopo radioactivo.
 Prohibido ante sospecha de embarazo.
 Se obtiene peso y talla del paciente.
 El procedimiento inicia con premedicación
a base de SSKI (VO).
 Posteriormente se utiliza heparina y se
inicia la hidratación con agua al paciente.

27.  Se recolectan muestras séricas y
urinarias.
 A los 30 minutos de haber administrado el
SSKI se inyectan 35 microcuries de 125I-
Iothalamato SC en parte superior del
brazo. Se continua la hidratación con
agua.
 A los 60 minutos de administrado el 125I-
Iothalamato se toman muestras séricas y
urinarias.

28.  Las muestras se obtienen cada media
hora durante 4 ó más ocasiones.
 500 cc de alícuota de cada muestra
urinaria y sanguínea se introduce a un
contador de rayos gamma.
 Se calcula la TFG mediante fórmula
convencional.
 Para cada estudio deben realizarse de 4-
5 mediciones de TFG por periodos de 30
minutos.

29. Desventajas:
 Al igual que la inulina resulta:
 Costoso.
 Poco práctico.
 Riesgo teratogénico.
 Manejo cuidadoso del radioisótopo.

32. • En 1976, Cockcroft y Gault publicaron una ecuación para
predecir la depuración de creatinina (DCr).
• Fórmula más utilizada.
• Buena para estimar la DCr / TFG.
• La CrS, la edad, el peso corporal y el género se incluyeron
como variables predictivas.
– DCr = [(140 – edad) x peso (Kg)]/CrS x 72 ajustando a
SC de 1.73m2
– : Multiplicar por 0.85
Cockcroft D, Gault M. Nephron 16:31-41,1976.
Gault MH. Nephron 62:249-56,1992.

34. • S

35. • A principios de la década de los 90’s se realizó
un estudio multicéntrico para evaluar el efecto
de la restricción proteica y progresión de daño
renal en la población nefrópata ( odification of
iet in enal isease ).
• En 1,628 pacientes durante el periodo preliminar
del estudio se midió el FG mediante depuración
renal con 125I-iothalamato.
Klahr S, Levey AS. N Engl J Med 330:877-84,1994
Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70,1999
Levey AS. J Am Soc Nephrol 11:155A, 2000

36. • Utilizando como estándar de oro al
125I-iothalamato, se desarrollaron varias
ecuaciones predictivas tomando en cuenta:
– Edad
– Género
– Raza
– CrS, BUN, Albúmina sérica
• Está fórmula es ampliamente aceptada en
investigaciones clínicas como único método
para estimar la TFG.
Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70, 1999
Levey AS. J Am Soc Nephrol 11:155A, 2002

37. • Sin embargo en el estudio MDRD, incluyó
población muy seleccionada.
• Excluyeron:
– Mayores de 70 años.
– Diabéticos en tratamiento con insulina.
– CrS >7 mg/dL.
– Pacientes con algún otro “proceso crónico”.
– Población joven sin nefropatía.
Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70, 1999

38. • Con el paso de los años se ha validado la
ecuación del estudio en la
población que inicialmente fue
excluida, sin dejar de reconocer sus
limitantes.
• Actualmente la ( ) recomienda
el uso de ésta ecuación para pacientes
con riesgo de nefropatía.
National Kidney Foundation K/DOQI. Am J Kidney Dis 39: S1-S200, 2002

39. R2=0.90
Levey AS. Ann Intern Med 130:461-70, 1999
Levey AS. J Am Soc Nephrol 11: A0828,2000
Levey AS. Ann Intern Med;139:137-47:2003
FORMULA SIMPLIFICADA

40. • Negros con IRC.
Lewis J. Am J Kidney Dis 38:744-53,2001
• Pacientes con escleroderma.
Kingdon EJ. Rheumatology (Oxford) 42:26-33, 2003
• Donadores TR con DCr < 80ml/min.
Bertolatus JA. Transplantation 71:256-60, 2001
• Pacientes con enfermedad renal y CrS normal (< 1.5mg/dl)
Bostom AG. J Am Soc Nephrol 13:2140-44, 2002
• Pacientes diabéticos.
Rigalleu V. Diabetes Care 28:838-43,2005
Vervoort G. Nephrol Dial Transplant 17:1909-13,2002

41. MDRD
¿Puede ser usada en la población SANA?
• Si bien, la ecuación simplificada
correlacionó con 125I-Iothalamato no
utilizó población sana.
• Existe evidencia que en éste grupo de
población las fórmulas MDRD y MDRD
simplificada infraestiman la FR.
Cosio et al. Ann Intern Med 2004;141:929-37

42. MDRD

44. CUADRÁTICA
• Rule y Cosio idearon una ecuación cuadrática de la
MDRD donde se incluyeron 580 donadores de TR
(población sana) midiéndoles TFG 125I-Iothalamato vs.
320 pacientes con nefropatía.
• Al combinar todos los pacientes (900 pacientes)
observaron una mejor correlación que la fórmulas
MDRD y MDRD simplificada.
• Ec Cuadrática MDRD: R2= 0.863
• MDRD: R2=0.830
• MDRD Modificada: R2=0.840

45. MDRD: CKD-EPI

46. MDRD: CKD-EPI

47. MDRD: CKD-EPI
Advertencia: Valoración en
Ancianos y en negros

48. MDRD: CKD-EPI

49. MDRD
Sin Validar
• Edades extremas.
• Desnutrición/Obesidad.
• Embarazo.

50. • El uso de recolección urinaria de 24hr es
innecesario.

51. Filtración glomerular (FG) determinada
mediante gammagrama renal (DTPA-Tc99m)
y su correlación con otros métodos en
pacientes con nefropatía.
Dr. Francisco Gerardo Alfaro Abundiz
Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán. México D. F.

52. MÉTODO VENTAJAS DESVENTAJAS
Depuración de inulina o
125I-Talamato.
•Estándar de oro
•Poco accesible, poco práctica
y alto costo.
Depuración de creatinina en
orina 24 horas.
•Práctico.
•Ampliamente utilizado en la
práctica clínica cotidiana.
•Utiliza nivel de CrS.
•Frecuentemente hay fallas en
la técnica de recolección.
Fórmula de Cockcroft-Gault
•Práctica.
•Utilizada por la mayoría de
especialistas.
•Utiliza nivel de CrS.
•Sobrestima la función renal
(16%).
Fórmula de Levey
•Método que mejor estima
la FG con comparación al
estándar de oro.
•Poco práctica.
•Utiliza nivel de CrS.
•Requiere albúmina sérica.
•Infraestima la función renal.
Gammagrama Renal
•Utiliza bases más
fisiológicas para su cálculo.
•Operador dependiente
•Costoso
• ?

53. OBJETIVOS
• Primario:
– Evaluar la correlación y concordancia que existe
entre TFG estimada por gammagrama (GG) con otros
métodos de medición o cálculo de la FG comúnmente
utilizados en la práctica clínica.
• Secundario:

54. MÉTODOS
• Estudio retrospectivo de 102 pacientes
sometidos a biopsia renal percutánea por
patologías renales diversas que contaron
con:
– GG y estimación de TFG (DTPA Tc99m).
– DCr en orina de 24 h.
– Datos para cálculo de TFG por las fórmulas
de Cockcroft-Gault (CG) y de Levey.

55. 102 Pacientes
32 Pacientes
excluidos
• 4 gammagrama no
disponible para
interpretar.
• 10 Sin albúmina
sérica.
• 11 Sin recolección
orina 24 horas o error
en la recolección de la
misma.
• 6 Sin datos para
cálculo de superficie
corporal.
• 1 Sin datos recientes
de laboratorio.
70 Pacientes en
estudio

56. MÉTODOS
• La DCr y los elementos utilizados para el
cálculo por fórmula de TFG
correspondieron a la semana previa a la
del gammagrama.
• Para el objetivo secundario y con fines de
análisis, cada método utilizado se
subdividió en dos grupos: CrS ≤2.0 y ≥ 2.1
mg/dL.

57. RESULTADOS
Pacientes 70
Género: (M/F) 20/50
Edad (años) 34.8 13.6
Peso (Kg) 64 12
Talla (cm) 159 10
SC (m2) 1.7 0.2
Creatinina Sérica (mg/dL) 1.5 0.9
BUN (mg/dL) 32 25
Albúmina Sérica (g/dL) 2.5 0.9

58. RESULTADOS: Gammagrama
GG vs. Levey r= 0.18* GG vs. DCr. r= 0.16*
GG vs. CG r= 0.20*
La correlación (r) del GG en comparación con los otros métodos
fue pobre.
*: p<0.01

59. RESULTADOS
Levey vs. CG r= 0.87*
CONCORDANCIA
(k)
Levey vs. CG 0.53
Levey vs. DCr 0.38
Levey vs. GG 0.12
• La mejor correlación y
concordancia al comparar los tres
métodos con el estándar de
comparación se obtuvo entre la
determinación por Levey vs. CG.
Correlación (r)
*:p<0.0001

60. RESULTADOS
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
R2
DCr vs. Levey 0.57 0.42 0.13
DCr vs. CG 0.44 0.42 0.02
Levey vs CG 0.87 0.84 0.5
r2 Crs<2.0 CrS>2.1
 Al subdividir los grupos en estudio, el método más utilizado en la
práctica clínica (DCr), pierde aún más correlación con CrS ≥ 2.1
mg/dL.
R
R

61. Levey vs DCr r=0.57Levey vs CG r=0.87

62. CG vs Levey r=0.84
DCr vs Levey r=0.42

63. Levey vs DCr r=0.13 Levey vs CG r=0.50

65. – La estimación de la Tasa de Filtrado Glomerular es el
mejor índice para evaluar la función renal.
– El valor de la CrS no debe ser utilizado como único
valor para determinar el grado de función renal
– La TFG puede ser obtenida mediante ecuaciones a
base del nivel de CrS, que incluyan variables de
género, raza, edad, peso y talla.

66. – Dichas ecuaciones se consideran mas exactas que la
determinación única de CrS para valorar la función
renal.
– La mayoría de las sociedades científicas
recomiendan el uso de MDRD, MDRD
simplificada, CKD-EPI, Cockcroft-Gault.
– El medir la Depuración de creatinina mediante
recolección urinaria de 24 horas no es superior, salvo
circunstancias especiales (Donador renal, población
sana) al uso de fórmulas.

67. – Sitios de Internet útiles:
– NKF www.kidney.org
Para Cálculo:
www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm
www.renal.org/eGFRcalc/GFR.pl
www.nephromatic.com/ckdepi_gfr.php