Los valores de la práctica clínica - Jordi Varela

Los valores de la
práctica clínica
Jordi Varela
11 de mayo de 2017
11/5/17 1

211/5/17
 Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
• Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”

311/5/17
Tres principios guiarán el cambio:
1.El objectivo de la práctica clínica es
aportar valor a la salud de las personas
2.Los médicos se deberían de organizar
según las necesidades de los procesos
clínicos
3.Se deben medir los resultados ajustados
por riesgo y por coste
 Valores/Reorganización/
Outcomes
compartides

11/5/17 4
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
• Valores/Reorganización/
Outcomes
 Right Care y zonas grises
compartides

11/5/17 5
Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a
las necesidades de las personas
Outcomes
compartides

11/5/17 6
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% i el 33% de
los presupuestos sanitarios de todos
los países del mundo
Outcomes
compartides

11/5/17 7
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
Outcomes
compartides

11/5/17 8
”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en
cuenta las circunstancias de cada paciente, sus
valores y su manera de ver las cosas, y que,
además, se sustenta en la mejor evidencia
disponible y en los estudios de coste-efectividad.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
Outcomes
compartides

11/5/17 9
Outcomes
compartides

11/5/17 10
De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a
cabo en servicios de ortopedia y traumatología de tres
hospitales públicos universitarios del área de Sidney, sólo
la mitad están soportados por evidencia científica
consistente.
Outcomes
 Experiencia versus evidencia
• Decisiones clínicas compartides

11/5/17 11
De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo
en servicios de ortopedia y traumatología de tres hospitales
públicos universitarios del área de Sidney, sólo la mitad están
soportados por evidencia científica consistente.
En una revisión sistemática de 53 ensayos clínicos con
placebo se descubrió que en la mitad de las intervenciones
analizadas, la operación no era mejor que la falsa cirugía y
que en los que lo era, la diferencia no era demasiado grande.
Outcomes

11/5/17 12
Muchos médicos basan su práctica clínica más en
percepciones personales que en la evidencia publicada.
Los médicos, casi todos, se sienten mejor cuando actúan
que cuando no lo hacen.
Cualquier cirujano puede operar, un buen cirujano sabe
cuando hay que operar, pero solo los mejores saben
cuando no hay que operar.
Outcomes

1311/5/17
BMJ se hace eco del derroche de los ensayos clínicos a
partir de un estudio observacional de ensayos quirúrgicos
Muchos ensayos clínicos, publicados
o no, son una muestra de derroche
científico, porque las preguntas que
se hacen, las comparaciones
planteadas y los resultados
perseguidos son sencillamente
irrelevantes. Las razones de
semejante despilfarro son varias,
pero la más importante es el modelo
inapropiado de la actual financiación
de la investigación.
Un 21% de los ensayos
quirúrgicos se abandonan, y de
los que acaban, un 34% no se
publican.
Outcomes
 Crisis evidencia/innumeracy
compartides

“Nature” se hace eco del sesgo de la
investigación no publicada
1411/5/17
Outcomes
compartides

1511/5/17
Outcomes
compartides

Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
1611/5/17
Outcomes
compartides

7 ideas para avanzar en la buena dirección:
1.Cambiar el modelo de incentivos
2.Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de cómo
se hace ahora
3.Promover la colaboración por encima de la competitividad
4.Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la ejecución de
los estudios
5.Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review)
6.Mejorar los programas formativos de los investigadores
7.Subir el nivel exigido de significación estadística 1711/5/17
1
Outcomes
compartides

11/5/17 18
Ley de la asistencia sanitaria inversa según el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971
Outcomes
 La paradoja del paciente
compartides

11/5/17 19
¿Qué quiere
decir el
metereólogo
cuando anuncia
que las
probabilidades
de que llueva
mañana son del
30%?
Outcomes
 Comprensión del riesgo
compartides

11/5/17 20
Outcomes
compartides

11/5/17 21
Outcomes
compartides

11/5/17 22
Outcomes
compartides

23
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
2311/5/17
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
Outcomes
 Sobrediagnóstico
compartides

11/5/17 24
Outcomes
compartides

11/5/17 25
Outcomes
compartides

11/5/17 26
Outcomes
compartides

11/5/17 27
Outcomes
compartides

11/5/17 28
Outcomes
compartides

11/5/17 29
”Vaig patir un càncer de pròstat fa 5 ò 6
anys i dono gràcies a Déu de ser ciutadà
nordamericà perquè aquí la probabilitat de
supervivència als 5 anys per a aquest càncer
és del 82%, mentre que al Regne Unit, degut
a la medicina socialitzada, aquest valor és
només del 44%.”
Outcomes
compartides

11/5/17 30
Prof. Gerd
Gigerenzer
Max Planck
Institute Berlin
Outcomes
compartides

11/5/17 31
Outcomes
compartides

11/5/17 32
"A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin
escrúpulos que ha urgado en el miedo ancestral al sufrimiento y a la
muerte, y ha ganado dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La
aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica
deshonesta había quedado enterrada. Pero lejos de esto, la estrategia del
engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de
enfermedades inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y
comercial que de ello se deriva."
Outcomes
compartides

11/5/17 33
Outcomes
compartides

3411/5/17
Los tres hospitales con índices ajustados de mortalidad que doblan el valor esperado intervienen menos de 30
casos de aneurisma abdominal al año (Datos del informe de Central de Resultados de Catalunya 2014).
Outcomes
 Complejidades inapropiadas
compartides

3511/5/17
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado
que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.
Outcomes
compartides

3611/5/17
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
415
Hospitals espanyols de l’estudi (punts més foscos)
Outcomes
compartides
La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado
que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.

3711/5/17
Outcomes
 Guías de práctica clínica
compartides

11/5/17 38
Los médicos de hoy, amparados
por las guías de práctica clínica, se
han preparado para ejercer una
medicina de manual (cookbook
medicine)
Hay que volver al razonamiento clínico fundamentado en el
teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas.
Los médicos tiene que aprender a preguntar a los pacientes qué
les preocupa y hacer el ejercicio de pedir a las personas que
repitan, con sus propias palabras, qué es lo que han entendido.
Outcomes
compartides

11/5/17 39
“La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria
o no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen
que contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir
que el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
Una encuesta afirma que en el 37% de las consultas, los médicos no
se acaban enterando de la preocupación principal que ha generado
la visita.
Outcomes
compartides

11/5/17 40
"Desgraciadamente, muchos médicos de urgencias han
encontrado su área de confort en los algoritmos y guías de
práctica clínica y, por este motivo, se derrochan muchos
recursos en pruebas de laboratorio y de imagen, que no
solo no aportan nada sino que provocan que muchos
pacientes se marchen de urgencias más anémicos y más
irradiados, además de insatisfechos y desorientados sobre
cuál es el origen de sus síntomas".
Outcomes
compartides

11/5/17 41
"Defendemos una medicina personalizada que parta de
una historia clínica personalizada, de un examen físico
personalizado y de un abordaje individualizado para cada
paciente, y esto es una actividad clínica opuesta a la
recolección de variables para introducir en un algoritmo,
que es lo que hacen la mayoría de los residentes en las
urgencias de hoy. No hay ninguna prueba que supere la
sensibilidad y la especificidad de una buena historia
clínica".
Outcomes
compartides

4211/5/17
Outcomes
 Decisiones clínicas
compartides

4311/5/17
Decisión
clínica
compartida
Glyn Elwyn
"Las decisiones compartidas son una manera de actuar en
la que los médicos y los pacientes toman decisiones
conjuntamente, haciendo uso de la mejor evidencia
disponible sobre las probabilidades de beneficios y
efectos adversos de cada opción, contando con que los
pacientes reciben el apoyo necesario para obtener
información contrastada sobre sus preferencias"
Outcomes
compartides

4411/5/17
Glyn Elwyn
Darmouth Institute
Outcomes
compartides

Incorporar la opinión del paciente en las GPC
4511/5/17
Decisión clínica compartida• Valores/Reorganización/
Outcomes
compartides

4611/5/17
Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
Outcomes
compartides

4711/5/17
Outcomes
compartides

4811/5/17
Decisión clínica compartida
Prácticas de decisión clínica compartida
Outcomes
compartides

4911/5/17
Outcomes
compartides

5011/5/17
Outcomes
compartides

5111/5/17
The conversation
Outcomes
compartides

5211/5/17
• El hecho de compartir las decisiones clínicas con los pacientes
no debe ser un agregado de las guías de práctica clínica, debe
ser el fundamento.
• La mayoría de las guías de práctica clínica ignoran los valores y
las preferencias de los pacientes y no aportan una
información equilibrada de los beneficios y perjuicios de las
propuestas diagnósticas y terapéuticas.
• Casi todas las guías de práctica clínica dicen qué hay que
hacer, en lugar de dar elementos para analizar y discutir las
opciones de los tratamientos.
Por favor, paren de escribir instrucciones y ofrezcan,
en cambio, estimaciones aproximadas de qué podría
pasar si no se hace nada y de qué pasaría si se actúa y,
en este caso, además de los resultados esperados,
deberían añadir valoraciones de los efectos
secundarios, los efectos indeseables y los costes de
cada opción de tratamiento.
Outcomes
compartides

5311/5/17
Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar
Outcomes
compartides

5414/3/17 La gestió clínica avançada - J. Varela
Saber analizar los
errores para no
parar nunca de
aprender
Outcomes
compartides
 Aprender de los errores

5511/5/17
Outcomes
compartides
 Prácticas clínicas de valor

5611/5/17
Outcomes
compartides

5711/5/17
Outcomes
compartides

5811/5/17
Outcomes
compartides

5911/5/17
Outcomes
compartides

6011/5/17
Outcomes
compartides

6111/5/17
Outcomes
compartides

6211/5/17
Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
Outcomes
compartides
 Experiencias “triple aim”

6311/5/17
Outcomes
compartides

6411/5/17
El equipo de Pronovost redujo las
bacteriemias e infecciones de
catéter de 2,7 a 0 por mil días con
un protocolo sistemático, pero
tan sencillo como el siguiente:
•Lavado de manos
•Precauciones quirúrgicas
•Limpieza de la piel con
clorhexidina
•Evitar la vía femoral
•Retirar catéteres lo antes posible
Outcomes
compartides

6511/5/17
Outcomes
compartides

6611/5/17
En el Hospital Virgen del
Rocío de Sevilla se puso en
marcha un programa de
gestión de antibióticos
basado en la detección del
uso inapropiado,
evaluación por parte de
expertos y un formación
personalizada de los
médicos prescriptores
En un año el uso
inapropiado de antibióticos
bajó del 53% al 26%, y los
gastos por antibióticos se
redujeron en un 42%
Los médicos prescriptores
valoraron el programa
como positivo
Outcomes
compartides

6711/5/17
Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)
Antimicrobial stewardships programs (ASP)
Resistencias, costes y matriz de maduración PROA
Outcomes
compartides

6811/5/17
Algunas especialidades
están revisando guías y
protocolos, concentrándose
no sólo en la evidencia, sino
además intentando
averiguar qué actuaciones
mejoran resultados clínicos
y dan más confort a los
pacientes
Outcomes
compartides

6911/5/17
Meta-análisis de tres
ensayos con 2.364
participantes, en los que
se mostró que los
pacientes que habían
sufrido criterios
restrictivos en la
indicación de la
transfusión habían
mostrado, de manera
significativa, menos
síndromes coronarios,
menos hemorragias,
menos infecciones
bacterianas y menos
mortalidad que los que se
habían transfundido con
criterios más liberales.

7011/5/17
Patient Blood
Management
(PBM)
Outcomes
compartides

7111/5/17
Modelo de apoyo a la petición de pruebas
radiológicas basado en la evidencia
Outcomes
compartides

7211/5/17
-30-40%
Outcomes
compartides

7311/5/17
"Medical Overuse es la provisión de servicios
clínicos cuando los riesgos de causar efectos
indeseables exceden los de sus beneficios,
cuando las mejoras que se pueden aportar
son inapreciables o cuando se cree que los
pacientes rechazarían la actuación si
estuvieran bien informados. El concepto
Medical Overuse incluye tanto el
sobrediagnóstico como el sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas
de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El
sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también
por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con
indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un
paciente en concreto”.
Outcomes
compartides

7411/5/17
Outcomes
compartides

Procesos y
unidades de
gestión clínica
Jordi Varela
11 de mayo de 2017
11/5/17 75

76
Analizar los procesos
clínicos en su conjunto
76 7611/5/17
• Care Delivery Value Chain
• Modelo cooperativo wagneriano
• Composición del equipo
wagneriano
• Funciones del equipo
wagneriano
• Deconstrucción porteriana de la
atención primaria
• Impacto sobre los modelos de
urgencias

7711/5/17
 Care Delivery Value Chain
wagneriano
wagneriano
atención primaria
urgencias

Valor salud
Coste/efectivid
ad
Paciente informado-formado / adherencia al tratamiento / compartir objetivos
Información clínica integrada-compartida / un solo acceso para todo el equipo
Accesibilidad al consultorio / telehealth / pruebas complementarias
Prevención Diagnóstico Preparación Intervenc. Recuperación Seguimiento
Care Delivery Value Chain (CDVC)
Adaptación de Michael Porter publicado en “Redefining Health Care”
7811/5/17
 Care Delivery Value Chain
wagneriano
wagneriano
atención primaria
urgencias

11/5/17 79
• Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de
complejidades… el foco ya no es el trabajo clínico
• Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas
complementarios
• Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a
medida
• El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador
social, según el caso, pero no un médico
Edward Wagner
 Modelo cooperativo
wagneriano
wagneriano
wagneriano
atención primaria
urgencias

11/5/17 80
Edward Wagner
wagneriano
wagneriano
wagneriano
atención primaria
urgencias

11/5/17 81
Se deben forma equipos
especializados en atención
primaria que trabajen con
metodología wagneriana
wagneriano
wagneriano
wagneriano
atención primaria
urgencias

11/5/17 82
Equipo wagneriano
Modelo de coordinación. No hay un liderazgo
fijo, pero sí un referente específico para cada
paciente (enfermera/trabajador social)
•Especialistas de atención primaria (dedicación
exclusiva): médicos de familia, enfermeras,
trabajadores sociales, fisioterapeutas,
farmacéuticos, etc.
•Especialistas del trabajo social municipal
(dedicación parcial o total)
•Especialistas en salud mental (dedicación
parcial o total): psiquiatras, psicólogos,
terapeutas, trabajadores sociales, etc.
•Especialistas del hospital (consultores):
geriatras, rehabilitadores, internistas,
cardiólogos, neumólogos, neurólogos, etc.
 Composición del equipo
wagneriano
wagneriano
atención primaria
urgencias

11/5/17 83
El equipo wagneriano extensivo debe tener:
•Mentalidad generalista y comunitaria y liderazgo de atención primaria
•Potenciación del trabajo enfermero domiciliario (al estilo Buurtzorg en Holanda)
•Empoderar enfermeras para tomar decisiones en situaciones de crisis
•Autoridad clínica sobre los profesionales de hospital y de servicios sociosanitarios
•Capacidad para organizar servicios hospitalarios a domicilio o en las residencias sociales
Cuando la
coordinación
no es suficiente
Impacto del modelo wagneriano sobre la atención
primaria: el modelo extensivo
wagneriano
 Funciones del equipo
wagneriano
atención primaria
urgencias

Los cupos están perdiendo
efectividad en un mundo donde
predominan las complejidades y
la fragilidad
La atención primaria debería
reorganizarse en función de
subgrupos de personas con
necesidades parecidas
primaria: la deconstrucción porteriana
11/5/17 84
wagneriano
wagneriano
 Deconstrucción porteriana de la
atención primaria
urgencias

En un entorno de segmentación en
base a necesidades de las personas,
el concepto de longitudinalidad
debería evolucionar
Cada ciudadano dispondría de un
equipo asistencial de referencia con
unas competencias que se ajustarían
a las previsiones de su segmento de
complejidad
primaria: la deconstrucción porteriana
11/5/17 85
wagneriano
wagneriano
 Deconstrucción porteriana de la
atención primaria
urgencias

11/5/17 86
Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales:
los servicios de urgencias
Se deben planear
áreas específicas
para pacientes
frágiles
• Equipos profesionales específicos conectados con el
equipo wagneriano
• Espacios adecuados para evitar desorientaciones, caídas,
úlceras, etc.
• Espacios silenciosos para reunirse las familias y los equipos
implicados y así favorecer la toma de decisiones
compartida
wagneriano
wagneriano
atención primaria
 Impacto sobre los modelos de
urgencias

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