1. Dott. Gianfranco Gruttadauria
U.O. medicina interna
Ospedale S’Elia Caltanissetta
“Il gozzo endemico”
Mussomeli 31.3.2012

2. 
MALATTIE DELLA TIROIDE

3. 
MALATTIE DELLA TIROIDE

4. 
MALATTIE DELLA TIROIDE

5. 
GOZZO ENDEMICO

6. 
REGOLAZIONE DELLA FUNZIONE
TIROIDEA
TIROIDE
TSH
IPOFISI
TRH
IPOTALAMO
T4-T3

7. 
 Maturazione dello scheletro e del cervello in età
fetale.
 Aumento del metabolismo basale.
 Effetti inotropo e cronotropo sul cuore.
 Incremento della sensibilità alle catecolamine.
 Stimolo della motilità intestinale.
 Incremento del turnover osseo.
 Aumento del glucosio sierico, riduzione del
colesterolo.
EFFETTI DEGLI ORMONI
TIROIDEI

8. Lo iodio è un elemento fondamentale per la
corretta produzione di questi ormoni e nelle
regioni dove la dieta è molto povera di iodio, la
ghiandola tiroidea ha difficoltà a produrre
adeguati quantitativi di ormoni tiroidei. Nel
tentativo di compensare tale carenza, la tiroide si
ingrossa formando il cosiddetto gozzo e nel caso
che questo compenso non risulti efficace la
ghiandola tiroidea tende a divenire ipoattiva
(ipotiroidismo).

14. Stadio di vita nella quale si riscontra la
carenza
Effetti
Donne in gravidanza e feto
Aborto di feto morto, anomalie congenite, aumento di
mortalità perinatale, aumento mortalità infantile, deficienza
mentale, nanismo, sordità, mutismo, strabismo e difetti
psicomotori.
Neonato Gozzo e ipotiroidismo neonatale
Bambini ed adolescenti
Gozzo, ipotiroidismo giovanile, danneggiamento delle
funzioni mentali, ritardo nello sviluppo fisico
Adulto Gozzo, ipotiroidismo e danneggiamento delle funzioni
mentali

15. 
Dose di iodio giornaliera raccomandata
Neonato 40 microgrammi/die
Bambini
1-3 anni
4-6 anni
7-12 anni
70 microgrammi/die
90 microgrammi/die
120 microgrammi/die
Adulto 150 microgrammi/die
Gravidanza e allattamento 180 microgrammi/die

19. 
Per gozzo si intende semplicemente l'ampliamento
abnorme della ghiandola tiroidea. E 'importante sapere
che la presenza di un gozzo non significa
necessariamente che la tiroide non funzioni
correttamente. Un gozzo può verificarsi in una
ghiandola che produce molto ormone (ipertiroidismo),
poco ormone (ipotiroidismo), o la giusta quantità di
ormone (eutiroidismo). Il gozzo indica la presenza di
una condizione patologica che sta causando un
eccessivo ingrandimento della tiroide.
Gozzo
definizione

20. 
Classificazione clinica del
gozzo
 Grado O: gozzo assente.
 Grado 1A: gozzo palpabile, ma non visibile.
 Grado 1B: gozzo visibile solo con il capo in posizione
estesa.
 Grado 2: gozzo visibile con il capo in posizione
normale.
 Grado 3: gozzo visibile a distanza.

22. 
Terapia del gozzo e
dell’ipotiroidismo
 In generale, il dosaggio raccomandato è:
 GOZZO: Adulti: 100-150 (200) mcg al giorno. BAMBINI fino a 14
anni: 50-100 (150) mcg al giorno.
 TRATTAMENTO PREVENTIVO PER RECIDIVA DOPO LA
RIMOZIONE GOZZO: 100 mcg al giorno.
 IPOTIROIDISMO: ADULTI: dose iniziale di 50 mcg al giorno (per
circa due settimane). La dose giornaliera può essere aumentata di
50 mcg ad intervalli di 14-15 giorni circa, fino a raggiungere la dose
di mantenimento di 100-200 (300) mcg al giorno; 2-2,5 mcg / kg di
peso corporeo al giorno in media.
 BAMBINI: 0-6 mesi: 10 mcg / kg di peso corporeo / giorno; 6-12
mesi: 8 mcg / kg di peso corporeo / giorno; 1-5 anni: 6 mcg mcg /
kg di peso corporeo / giorno, 5 -10 anni: 4 mcg / kg di peso
corporeo / giorno.
22

23. 
IPOTIROIDISMO

24. Terziario (di origine ipotalamica)
 Ridotta attività biologica del TSH
IPOTIROIDISMI
Ipotiroidismo primitivo
Congenito
Da ridotta massa tiroidea
 Agenesia-Disgenesia-Ectopia
Da ridotta funzione
 Difetti dell’ormonogenesi
 Carenza iodica
 Passaggio transplacentare di farmaci o
anticorpi
Acquisito
Processi autoimmuni
 Tiroidite di Hashimoto
 Tiroidite atrofica (mixedema idiopatico)
 Evoluzione della malattia di Basedow
Processi infiammatori o degenerativi
(tiroidite di De Quervain)
Cause iatrogene e alimentari
 Tiroidectomia
 Terapia con radioiodio
 Farmaci (litio, perclorato, antitiroidei,
amiodarone, interferone- )
 Carenza iodica
Ipotiroidismo centrale
Secondario (di origine ipofisario)
 Deficit isolato di TSH
 Panipopituitarismo
 Resistenza del recettore ipofisario del TSH

25. 
IPOTIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI
 Adinamia
 Cute secca
 Sonnolenza ed eloquio lento
 Sensazione di freddo
 Macroglossia ed edema al volto
 Secchezza e fragilità dei capelli
 Cardiomegalia
 Pallore cutaneo
 Riduzione della memoria
 Stipsi
 Voce rauca
 Menometrorragie

27. 
DIAGNOSI DI LABORATORIO
TSH - FT4
• Gozzo
• Ipotiroidismo post-chirurgico
• Terapia con radioiodio
• Tiroiditi
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO
TSH - FT4 N
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO

28. 
IPOTIROIDISMO

29. 
Terapia del gozzo e
dell’ipotiroidismo
 In generale, il dosaggio raccomandato è:
 GOZZO: Adulti: 100-150 (200) mcg al giorno. BAMBINI fino a 14
anni: 50-100 (150) mcg al giorno.
 TRATTAMENTO PREVENTIVO PER RECIDIVA DOPO LA
RIMOZIONE GOZZO: 100 mcg al giorno.
 IPOTIROIDISMO: ADULTI: dose iniziale di 50 mcg al giorno (per
circa due settimane). La dose giornaliera può essere aumentata di
50 mcg ad intervalli di 14-15 giorni circa, fino a raggiungere la dose
di mantenimento di 100-200 (300) mcg al giorno; 2-2,5 mcg / kg di
peso corporeo al giorno in media.
 BAMBINI: 0-6 mesi: 10 mcg / kg di peso corporeo / giorno; 6-12
mesi: 8 mcg / kg di peso corporeo / giorno; 1-5 anni: 6 mcg mcg /
kg di peso corporeo / giorno, 5 -10 anni: 4 mcg / kg di peso
corporeo / giorno.
29

30. 
IPERTIROIDISMO

31. TIREOTOSSICOSI
CLASSIFICAZIONE
Con iperfunzione tiroidea
Gozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)
Gozzo multinodulare tossico
Adenoma tossico (Morbo di Plummer)
Inappropriata secrezione di TSH
-Da adenoma ipofisario TSH secernente
-Da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei
Ipertiroidismo da eccesso di iodio
Fasi di ipertiroidismo nella tiroidite di Hashimoto

32. TIREOTOSSICOSI
CLASSIFICAZIONE
Senza iperfunzione tiroidea
Fase di tireotossicosi nella tiroidite silente
Fase di tireotossicosi nella tiroidite subacuta
Non di origine tiroidea
Factitia e iatrogena
Struma ovarico
Metastasi funzionanti di carcinomi tiroidei differenziati

33. 
MORBO DI GRAVES
Età: 30-60 aa
Patogenesi autoimmune (TrAb stimolanti)
Trasmissione poligenica (sesso
F, ereditarietà, fumo, eventi stressanti)
Storia naturale:
episodio singolo (mesi-anni)
decorso persistente (tutta la vita)
episodi ricorrenti

34. 
MORBO DI GRAVES
CLINICA:
Ipertiroidismo
Gozzo
Oftalmopatia infiltrativa, esoftalmo
Mixedema localizzato
Acropachia

35. 
 dimagrimento
 intolleranza al caldo
 espressione apprensiva/spaventata
 pelle liscia,lucida
 palpebre retratte
 gozzo evidente
 eloquio rapido e concitato
 atteggiamento irrequieto
 incapacità a concentrarsi
ASPETTO GENERALE

37. 
CUTE E ANNESSI
 cute calda, umida e vellutata
 eventuale eritema, prurito
 capelli sottili, radi, alopecia
 unghie fragili
 iperpigmentazione, vitiligine

38. 
OCCHI
 retrazione palpebrale (apparente esoftalmo)
 discinesia palpebrale
 sintomi irritazione congiuntivale

41. Retrazione palpebrale

42. 
SISTEMA NERVOSO E
MUSCOLARE
 nervosismo, iperattività fisica
 labilità emotiva, ansia, irritabilità, irrequietezza
 capacità concentrazione e memoria
 debolezza muscolare
 tremori mani (evidente a mani tese), anche
braccia, gambe, lingua, testa
 miopatia, astenia con debolezza muscolare
(respiratoria e orofaringea difficoltà a deglutire,
raucedine)
 oftalmoplegia

43. 
Tremori delle dita delle mani

44. 
CUORE
 FC ( contrattilità miocardio, gittata sistolica,
resistenze periferiche)
 palpitazioni, tachicardia, fibrillazione
atriale, insufficienza cardiaca, dispnea a riposo
 PA differenziale
 polso arterioso celere, ipertensione sistolica

45. 
SISTEMA GASTROINTESTINALE
 ipermotilità intestinale
 diarrea

46. 
METABOLISMO
 consumo ossigeno e substrati
 produzione calore
 appetito
Compenso inadeguato calo ponderale (+
accentuato in anziani e obesi)
nei giovani prevale appetito lieve incremento
ponderale

47. 
APPARATO ENDOCRINO
 oligomenorrea (donne)
 libido e ginecomastia (uomini)
 riassorbimento osseo
 attività osteoclastica

48. 
DIAGNOSI
Laboratorio
 FT3 e FT4
 TSH basso
 TSH basso anche in :
pz eutiroidei con secrezione autonoma
tireotossicosi subclinica
invecchiamento
pz con malattie extratiroidee

49. 
DIAGNOSI
Strumentale
① ecografia tiroidea
② scintigrafia tiroidea utile per adenoma tossico e
gmn tossico
③ captazione tiroidea: in ghiandola iperfunzionante
(tranne in tiroidite subacuta, tireotossicosi esogena)

50. 
TERAPIA
MEDICA
 farmaci antitiroidei
elettiva nella maggior parte dei pz
 inibizione sintesi ormoni tiroidei e conversione periferica
T4-T3
 azione immunosoppressiva
remissione nel 40-50% casi:
esordio recente
tireotossicosi lieve-moderata
gozzo piccolo o assente
trattamento di lunga durata a dosi maggiori

51. 
TERAPIA
MEDICA
 MMI: metimazolo (tapazole)
 assorbimento rapido
 picco concentrazione dopo 1 h dall’assunzione
 emivita 4-6 h
 dosaggio: 10-20 mg/die
 metabolismo più lento
 maggiore potenza

52. 
TERAPIA
MEDICA
 PTU: propiltiouracile (propycil)
 assorbimento rapido
 picco concentrazione dopo 1 h dall’assunzione
 emivita 1-2 h
 dosaggio: 300-450 mg/die
 metabolismo più rapido
 multiple somministrazioni giornaliere
 inibizione periferica della conversione T4-T3

53. 
TERAPIA
MEDICA
Inizio terapia a dosi massime inibizione completa
Miglioramento dopo 1-2 settimane
Controllo a 4-6 settimane FT4 (TSH permane basso per la
pregressa soppressione)
Eutiroidismo progressiva riduzione (inibizione parziale) rischio
ipotiroidismo
Terapia di mantenimento
Durata del trattamento 1-2 aa
Recidive nei primi mesi:
altro tentativo con terapia medica
casi di tireotossicosi in mantenimento a bassi dosaggi per anni
terapia ablativa

54. 
TERAPIA
MEDICA
Effetti collaterali:
2-5% prurito, orticaria, artralgia, mialgia, febbre
0.2-0.5% agranulocitosi
trombocitopenia, anemia aplastica, epatiti,
vasculiti
 monitorare emocromo, indici funzionalità
epatica
 sospendere o sostituire il farmaco in uso

55. 
GOZZO MULTINODULARE TOSSICO
gozzo di vecchia data
donne > 60 aa
tireotossicosi si manifesta tardivamente
all’esordio forma subclinica, poi franca
Diagnosi: laboratorio, ecografia, scintigrafia
 Terapia medica (no remissione spontanea)
Radioiodio (dosi multiple, ipotiroidismo)
Chirurgia

56. GOZZO MULTINODULARE TOSSICO

57. 
ADENOMA TOSSICO
età 30-60 aa
nodulo solitario > 3 cm
quadro clinico variabile
tireotossicosi permanente, no remissione spontanea
Diagnosi: laboratorio, ecografia, scintigrafia
 radioiodio (raro ipotiroidismo)
 chirurgia

58. 
NODULO TIROIDEO
DEFINIZIONE
Entità anatomoclinica costituita da un accrescimento
volumetrico circoscritto (> 1 cm), raramente
“solitaria”, più spesso asintomatica, di solito iscritta in
tessuto diffusamente iperplastico

59. 
Noduli Tiroidei
 Estremamente frequenti, soprattutto nel sesso femminile
 Rapporto F/M di 4:1
 Prevalenza del 5% nelle aree con apporto iodico adeguato
 La quasi totalità è di natura benigna
 Reperto spesso occasionale in quanto in assenza di sintomatologia, il
nodulo viene notato dal pz solo quando si rende visibile.
 Possono essere dotati di funzionalità autonoma (scintigraficamente caldi)
quadro di ipertiroidismo
 Più frequentemente sono non funzionanti (scintigraficamente freddi)
carcinomi (0.3%), tiroiditi
 Possono essere di natura neoplastica o non neoplastica.

60. 
EPIDEMIOLOGIA DEL NODULO
TIROIDEO
 BENIGNO 4-10% della popolazione adulta
F : M = 4.3 : 1
 CARCINOMA 2-3% nei noduli tiroidei
TIROIDEO F : M = 1.8 : 1
0,5-1% di tutti i carcinomi
40 casi/milione/anno
5 decessi/milione/anno

61. 
Adenomi
 Embrionale
 Fetale
 Microfollicolare
 Macrofollicolare
 Cistoadenoma papillare
 Adenomi funzionanti
Lipomi
Emangiomi
Teratomi
NEOPLASIE TIROIDEE
Neoplasie benigne

62. Adenocarcinomi
 Differenziato
 Papillare o papillare-follicolare
 Follicolare
Neoplasie maligne
NEOPLASIE TIROIDEE
 Indifferenziato
A piccole cellule
A cellule giganti
Carcinoma Midollare
Altri (sarcoma, linfoma, tumori metastatici)

63. SCREENING CLINICO ORIENTATIVO NELLA DIAGNOSI DEL NODULO TIROIDEO
PROBABILE LESIONE BENIGNA SOSPETTO DI MALIGNITA’
ANAMNESI
 FAMILIARITA’ GOZZIGENA
 PROVENIENZA AREA ENDEMICA
 FAMILIARITA’ PER K MIDOLLARE
 PREGRESSE RADIAZIONI IONIZZANTI
 AUMENTO VOLUMETRICO RAPIDO
 FENOMENI COMPRESSIVI
CLINICA
 SESSO: FEMMINILE
 GOZZO MULTINODULARE
 ETA’: ADULTA
 CONSISTENZA: PARENCHIMALE
 SESSO: MASCHILE
 NODULO SOLITARIO O DOMINANTE
 ETA’: INFANZIA, SENILE
 ADENOPATIA LATEROCERVICALE
 INFILTRAZIONE DEI TESSUTI
PERITIROIDEI
SCINTIGRAFIA  AREA “CALDA”  NODULO “FREDDO”
ECOGRAFIA
 LESIONE CISTICA CON NETTA
DEMARCAZIONE
 STRUTTUTA SOLIDA, SOLIDA/MISTA,
CISTICA CON PROPAGGINE
ENDOLUMINALE
ESAMI
BIOUMORALI
 ELEVATO TITOLO ANTICORPALE  AUMENTO CT
RISPOSTA ALLA
SOPPRESSIONE
CON TIROXINA
 REGRESSIONE  INSENSIBILITA’

64. 
ECOGRAFIA TIROIDEA
 Tecnica non invasiva
 Sonda ad alta frequenza
(7.5-10MHz)
 Dimensioni, numero, dislocazione
topografica, struttura dei noduli, FNAB ecoguidato
 Color-power Doppler: vascolarizzazione nodulare

65. FNAB
 Semplice
 Economico
 Identifica la natura del nodulo
 Complicanze: rare e minori (lieve
dolore transitorio, piccolo
ematoma)

66. 
FNAB
 Sensibilità: 80-90%
 Specificità: 90-98%
 Falsi negativi: 1-8%
 Falsi positivi: 1-5%

67. MICRONODULI TIROIDEI
FNA
 IN ETA’ PEDIATRICA
 IN SOGGETTI CON FAMILIARITA’ PER K TIROIDEO
 IN PAZIENTI CON SEGNI ECOGRAFICI DUBBI
 MICROCALCIFICAZIONI
 ADENOPATIA ASSOCIATA

69. 
Risultati dell’agoaspirato
Soddisfacente
Benigno
Indeterminato
Maligno
Non soddisfacente
Non diagnostico

70. 
Terapia soppressiva con L-tiroxina
 Trattamento del nodulo solitario
 Trattamento del gozzo diffuso o multinodulare
non tossico
 Profilassi post-operatoria dopo tiroidectomia
parziale
 In pazienti con storia di irradiazione del collo
 In pazienti con storia familiare di carcinoma
tiroideo