6. • El riesgo para un paciente de sufrir eventos adversos
mientras se le atiende existe en todos los hospitales
y clínicas del mundo.
• En las instituciones la responsabilidad de entregar
una atención segura al paciente, es de todos.
• Para entregar atenciones seguras es necesario
trabajar pro-activamente en la prevención y
detección de errores y fallas en el día a día.
RECORDEMOS ¡TRABAJO EN EQUIPO!
7. El análisis de las fallas y errores enseña lecciones
que al ser aprendidas previenen que el mismo error
recurra.
Para aprender de las fallas y errores es necesario
trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero
a la vez de responsabilidad y no de impunidad.
El número de eventos adversos reportados
obedece a una política institucional que induce y
estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad
de atención.
9. CULTURA DE SEGURIDAD
Que sea percibida por los pacientes, sus familiares y los
visitantes en el comportamiento diario de cada colaborador
en la institución.
Como consecuencia, continuamente mejoraremos nuestra
seguridad y calidad de la atención que entregamos ,
disminuiremos al mínimo posible los eventos adversos y
obtendremos su confianza y lealtad incondicional.
11. COMUNICACIÓN EFECTIVA:
SISTEMAS REDUNDANTES
La primera causa de
EA en la atención en
salud lo constituyen
las fallas en la
comunicación entre
las personas que
atienden a un
paciente
23. EDUCACION EN SEGURIDAD
DEL PACIENTE A LOS
COLABORADORES
Desde la
inducción
Puesto de
trabajo
Folletos de PSP y
la Intranet
24. PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE ACTIVAMENTE
EN SU CUIDADO
Involucrar al paciente y su familia en el cuidado que recibe
25.
26. ERR – Equipos de Respuesta Rápida
1. Medico Especialista según
el tipo de paciente.
2. Medico Hospitalario
3. Enfermera del Piso
4. Fisioterapeuta
5. Aux. de Enfermería
28. RONDAS DE SEGURIDAD
Hablar con colaboradores
Conocimiento de la SEGURIDAD DEL PACIENTE
Que hace cuando detecta un error propio o de un
compañero
Si sabe como reportar
Sugerencias a la actividad
29. RONDAS DE SEGURIDAD
Observar y verificar
Condiciones de estructura
Manejo de desechos
Salud ocupacional
Manejo de medicamentos
Historia clínica
30. MECANISMO DE REPORTE DE LAS FALLAS
Y EVENTOS
Es la base fundamental para el mejoramiento
de los procesos y prevención de los errores
clínicos.
El objetivo fundamental es analizar lo que
pasó para aprender de la experiencia
31. EA: Eventos Adversos
REPORTE DE FALLAS
Clasificación
Fecha:_______________________
Proceso:_____________________ Eventos Adversos
Actividad:____________________
Responsable:_________________ A: Potencial
Cargo:_______________________ B: Sin Daño
C: Daño Leve
– No Aumenta la
Hospitalización
– No requiere procedimiento o
Tratamiento adicional
D1: Daño Moderado
– Aumenta la Hospitalización
Análisis al menos 1 día
– Requiere Tratamiento
Adicional
D2: Daño Severo
Discapacidad residual o
Muerte
34. Eventos Adversos ASOCIADOS A LOS CUIDADOS
otros 2%
Quemaduras 3%
Flebitis 11%
ausencia guía y/o LC o no adh. 14%
caídas 17%
Zonas de Presión 23%
autoretiro de sondas y cateter 28%
35. Eventos Adversos ASOCIADOS AL USO DE
MEDICAMENTOS
Otros 3%
Paciente 4%
Ausencia de Guía y/o LC 5%
Orden 9%
Dosis 13%
Medicamentos 28%
36. MODELO DE REASON PARA ANÁLISIS E
IDENTIFICACIÓN CAUSAL DE EVENTOS ADVERSOS
CULTURA BARRERAS
FACTORES ACCIONES
Y Y
CONTRIBUTIVOS INSEGURAS
ORGANIZACIÓN DEFENSAS
F
I AD
PACIENTE S MI
E I NIS
DECISIONES ACCIONES TRA
TAREA Y TECNOLOGÍA R C
TI
DEL GERENTE R A
VAS
S
INDIVIDUO
OMISIONES
O EA
Y R H
VIOLACIONES U N
EQUIPO E M A
PROCESOS CONCIENTES A T
S U
AMBIENTE N
A R
S A
L
E
S
Fallas Acciones Fallas
latentes inseguras activas
Protocolo de Londres
37.
38.
39.
40. Recordemos: SEGURIDAD DEL
PACIENTE
LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
Verificar, Verificar, Verificar.
COMUNICACIÓN:
Sistemas redundantes
Mejorar la efectividad de la comunicación
entre las personas que atienden y cuidan a los
pacientes.
Estandarización de acrónimos o abreviaturas
41. MEDICAMENTOS:
Mejorar la seguridad al utilizar medicamentos.
Desde la selección hasta el monitoreo del efecto
Identificación extra de medicamentos de alto
riesgo.
Verificación de los 8 correctos.
Realizar la conciliación de medicamentos en
todas las fases del cuidado.
Brindar información.
42. PREVENCION DE CAIDAS DE PACIENTES:
Establecer criterios de riesgo
Identificación de pacientes con riesgo
Lista de chequeo con medidas preventivas
Involucrar al paciente y su familia en el cuidado
que recibe
Realizar rondas continuas por el personal de
enfermería.
43. PREVENCION DE INFECCIONES
Higiene de manos
5 momentos para la higiene de manos.
Campañas de sensibilización
Profilaxis antibiótica
PREVENCIÓN DE ZONAS DE PRESIÓN.
Aplicación de escala de Braden
Identificación de pacientes con riesgo
Aplicar medidas preventivas y correctivas
“cambios de posición”
Evaluación continua
44. CONCLUSIONES
• En las instituciones la responsabilidad de entregar
una atención segura al paciente, es de todos.
• Para entregar atenciones seguras es necesario
trabajar pro-activamente en la prevención y
detección de errores y fallas en el día a día.
RECORDEMOS ¡TRABAJO EN EQUIPO!
45. El análisis de las fallas y errores enseña lecciones
que al ser aprendidas previenen que el mismo error
recurra.
Para aprender de las fallas y errores es necesario
trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero
a la vez de responsabilidad y no de impunidad.
El número de eventos adversos reportados
obedece a una política institucional que induce y
estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad
de atención.