1. Leitthema
Ophthalmologe 2010 · 107:403–408 T.H. Klink1 · M. Müller2 · M. Zierhut3 · G. Geerling1
DOI 10.1007/s00347-009-2062-6 1 Universitätsklinikum, Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Online publiziert: 28. April 2010 2 Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
© Springer-Verlag 2010 3 Department für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Tübingen
Glaukom und Katarakt
Etwa jeder 5. Glaukompatient benö- Übersicht soll zum einen auf die Indikati­ tiv die Gefahr von Druckspitzen und/oder
tigt im Laufe der Erkrankung einen onen für ein einzeitiges bzw. zweizeitiges dauerhafter Druckdekompensation. Ver­
augeninnendrucksenkenden chirur- Vorgehen (. Tab. 1) und zum anderen mutlich kommt es hier durch Linsenprote­
gischen Eingriff. Häufig besteht zu- auf eine Auswahl von kombinierten chir­ ine und die gestörte Blut­Kammerwasser­
sätzlich eine Linsentrübung. Daraus urgischen Verfahren und deren Ergeb­ Schranke zu einer Störung der bereits sehr
ergibt sich die Frage, ob der Eingriff nisse eingegangen werden. Im Speziellen eingeschränkten Trabekelwerksfunktion.
kombiniert oder sequenziell durchge- wird auf die Trabekulektomie, nichtpenet­ Auch die postoperative Gabe von Stero­
führt werden soll. Bezüglich des glau- rierende glaukomchirurgische Verfahren iden nach Phakoemulsifikation kann bei
komchirurgischen Verfahrens muss und einige Kombinationen von Phako­ fortgeschrittenen Glaukomen die Rest­
zwischen einem fistulierenden, nicht- emulsifikation und Kammerwinkelchir­ funktion des Trabekelmaschenwerks zum
penetrierenden und kammerwin- urgie eingegangen. Erliegen bringen. Es gilt weiterhin zu be­
kelchirurgischen Verfahren entschie- denken, dass trotz Clear­Cornea­Technik
den werden. Die Trabekulektomie Indikationen zur Phakoemulsifikation ein höheres Ver­
ist noch immer der in diesem Zusam- narbungsrisiko für eine nachfolgende fil­
menhang am häufigsten durchge- Zweizeitiges Vorgehen trierende Glaukomchirurgie besteht. Vor­
führte Eingriff und bietet die sichers- stellbar ist, dass auch hier – wie bei einem
te Datenlage. Die nichtpenetrierende Für eine alleinige Kataraktchirurgie Bindehauteingriff – durch die Entzün­
Glaukomchirurgie zeigt mit der Ka- spricht eine signifikante Visusminderung, dungsreaktion eine Stimulierung des im­
naloplastik ein sehr innovatives und kombiniert mit einer okulären Hyperten­ munologischen Gedächtnisses erfolgt.
bisher vielversprechendes Alternativ- sion oder einem geringen Glaukomscha­ Die alleinige Glaukomchirurgie ist bei
konzept. den bei guter medikamentöser Regulati­ fehlender medikamentöser Augeninnen­
on (1–2 Medikamente). Diese Patienten­ druckregulation in Verbindung mit ei­
Aufgrund der demographischen Ent­ gruppe profitiert von der Kataraktextrak­ ner gering ausgeprägten Linsentrübung
wicklung wird der Augenarzt in Praxis tion mit einer Augeninnendrucksenkung indiziert. Allerdings steht der drucksen­
und Klinik immer häufiger mit dem ge­ von im Mittel etwa 2 mmHg [17]. Befin­ kende Eingriff auch bei Patienten im Vor­
meinsamen Auftreten von Glaukom und den sich die Augeninnendruckwerte im dergrund, die einen niedrigen Zieldruck­
Katarakt konfrontiert. Nach der Diagno­ grenzwertigen Bereich, besteht postopera­ bereich erreichen müssen (fortgeschritte­
se der Krankheitsbilder stellt sich die Fra­
ge, inwieweit eine gemeinsame oder zeit­
lich versetzte Therapie sinnvoll und not­ Tab. 1 Gründe für und gegen eine kombinierte Glaukom-Katarakt-Operation
wendig ist. Bei der Mehrzahl der Pati­ Kombinierte Glaukom-Katarakt-Operation
enten wird eine alleinige Kataraktoperati­ Pro Kontra
on ausreichend sein, da die meisten Glau­ Älterer Patient Junger Patient
kompatienten mit einer lokalen Tropfthe­ Multimorbide Gering ausgeprägte Katarakt
rapie ausreichend versorgt sind. Nur et­ Fortgeschrittene Katarakt und fehlende IOD- Geringer Glaukomschaden → Kataraktopera-
wa 23% der Glaukompatienten benöti­ Regulation tion
gen im Verlauf der Erkrankung einen fil­ Schnelle Kataraktprogression zu erwarten Fortgeschrittener Glaukomschaden → Glaukom-
operation
trierenden Eingriff an einem und 12% an
Psychologischer Effekt Niedriger Zieldruck
beiden Augen [11]. Zum anderen liegt die
Inzidenz der Katarakt mit 15–19% deut­ Komfort des Patienten IOD gut medikamentös reguliert
lich höher als die des Glaukoms mit 0,8– Keine sekundäre Gefährdung des Sickerkissens PEX, Uveitis, okuläre Hypertension
1% (kaukasische Bevölkerung). In dieser IOD intraokularer Druck, PEX Pseudoexfoliationssyndrom bzw. -glaukom
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2. Leitthema
teren, multimorbiden Patienten ist die ge­ dings wurden auch Studien veröffent­
meinsame Glaukom­Katarakt­Operati­ licht, die keinen Unterschied zwischen
on sinnvoll. Aber auch eine zu erwarten­ einem zweizeitigen und einzeitigen Vor­
de schnelle Kataraktprogression legt ein gehen feststellen konnten [5, 6]. Berück­
kombiniertes Operationsverfahren nahe. sichtigt man jedoch die aufwendige medi­
Wesentliche Vorteile sind sicher auch der kamentöse Nachbehandlung, scheint das
höhere Patientenkomfort und der posi­ zweizeitige Vorgehen für die Trabekulek­
tive psychologische Effekt der Sehschär­ tomie etwas erfolgreicher zu sein [14, 26].
fenbesserung nach Kataraktextraktion. Der intraoperative Einsatz von Antimeta­
Die Sehschärfenentwicklung nach der boliten ist entsprechend zu empfehlen, um
Abb. 1 8 Kombinierte Trabekulektomie mit kombinierten Operation hängt im We­ hier eine Annäherung der Erfolgsrate an
Phakoemulsifikation und Hinterkammerlinsen-
sentlichen von der vorhandenen glauko­ die alleinige Trabekulektomie zu erzielen
implantation (getrennte Zugänge)
matösen Schädigung des Sehnerven und [8, 23]. Die Ergebnisse der kombinierten
eventuellen Gesichtsfelddefekten ab. Pro­ Operation scheinen bei einem Vorgehen
blematisch ist immer noch die nicht voll­ über getrennte Zugänge (. Abb. 1) ten­
ständige Abbildung der Leistungen einer denziell etwas günstiger zu sein als ein ge­
kombinierten Glaukom­Katarakt­Opera­ meinsamer Zugang für beide Verfahren
tion im DRG­System. [2, 4]. Gleichzeitig ist mit den getrennten
Zugängen für Katarakt­ und Glaukom­
Kataraktoperation und operation ein geringfügig höherer Endo­
Trabekulektomie thelzellzahlverlust verbunden [24, 28]. So­
wohl bei der intraoperativen Verwendung
Bei kombiniertem Vorgehen wird eine ge­ von 5­Fluorouracil als auch beim Einsatz
ringere Drucksenkung erreicht als bei al­ von Mitomycin C intraoperativ zeigte sich
Abb. 2 8 Kombinierte Kanaloplastik mit Phako- leiniger Trabekulektomie. Demgegenüber kein signifikanter Unterschied in der Er­
emulsifikation und Hinterkammerlinsenimplan-
steht die erhöhte Kataraktogenität der fis­ folgsrate zwischen alleiniger Trabekulek­
tation (getrennte Zugänge), Einsatz von Gries-
haber-Häkchen bei nicht erweiterbarer Pupille tulierenden Chirurgie, die ab etwa dem tomie und kombiniertem Vorgehen [3,
50. Lebensjahr erheblich ansteigt. Eine der 23]. Bei Anwendung von Antimetabo­
Trabekulektomie nachfolgende Katarakt­ liten scheint der absolute Erfolg der Ope­
ne Gesichtsfelddefekte, niedriger IOD bei operation birgt das Risiko eines Sickerkis­ ration (Erreichen des Zieldruckbereichs
Schadensentstehung). Wenn die Glaukom­ senversagens. In einer prospektiven Stu­ in Studien) gleich zu sein, aber die abso­
erkrankung im Vordergrund steht, soll­ die konnte gezeigt werden, dass eine Ka­ lute Drucksenkung der alleinigen Opera­
te deren Therapie Vorrang gewährt wer­ taraktoperation nach vorangegangener tion bleibt größer [3, 23].
den, sofern die kataraktbedingte Reduk­ Trabekulektomie zu einem IOD­Anstieg
tion der Sehschärfe in den nächsten (3–) von durchschnittlich 2 mmHg führt [17]. Trabekulotomie und
6 Monaten bezogen auf das Risiko eines Zur Prophylaxe einer postoperativen Ver­ nichtpenetrierende
kombinierten Vorgehens toleriert werden narbung des Sickerkissens nach Trabeku­ Glaukomchirurgie
kann. Welcher Mindestabstand zur vor­ lektomie durch die nachfolgende Kata­
angegangenen Filtrationschirurgie für ei­ raktchirurgie wurde in einer retrospek­ Betrachtet man die Trabekulotomie, Vis­
ne nachfolgende Kataraktoperation einge­ tiven Vergleichsstudie 5­Fluorouracil (5­ kokanalostomie und die tiefe Sklerektomie
halten werden sollte, um die Gefahr einer FU) eingesetzt. Die IOD­Werte waren in Kombination mit der Phakoemulsifika­
Sickerkissenvernarbung zu reduzieren, ist nach 1 Jahr in der 5­FU­Gruppe und in tion, liegt der IOD zwar im Vergleich zur
noch nicht im Rahmen von Studien ge­ der nichtbehandelten Gruppe gleich. Die Trabekulektomie im Durchschnitt etwas
klärt. Auch bei Patienten mit Pseudoex­ Zahl der drucksenkenden Medikamente höher, aber die Zahl der postoperativen
foliationssyndrom und uveitischem Se­ war jedoch in der 5­FU­Gruppe signifi­ Komplikationen und die Entzündungs­
kundärglaukom ist das zweizeitige Vor­ kant geringer als in der nichtbehandelten reaktion (Fibrinbildung) sind weitaus sel­
gehen zu bevorzugen, um das Risiko ei­ Gruppe [27]. tener bzw. geringer ausgeprägt [12, 30].
ner Fibrinreaktion zu vermeiden bzw. zu Das Problem der kombinierten Glau­ Für diese Verfahren zeigt sich eine gleich­
verringern. komkataraktchirurgie ist die verstärkte wertige Erfolgsrate im Vergleich zum al­
Fibrin­ und Wundheilungsreaktion (10– leinigen Vorgehen [9, 12, 22, 32]. Die tiefe
Einzeitiges Vorgehen 30%), die mit einem ausgeprägteren Ver­ Sklerektomie mit intraoperativer Anwen­
narbungsrisiko einhergeht. Das drucksen­ dung von Mitomycin C ermöglicht zwar
Für ein kombiniertes Vorgehen spricht ei­ kende Potenzial und die Erfolgsrate ohne eine IOD­Senkung auf ein Niveau ver­
ne fortgeschrittene Linsentrübung bei un­ Medikation sind dadurch entsprechend gleichbar der Trabekulektomie, gleichzei­
zureichender IOD­Einstellung oder Pro­ reduziert [21]. Es können IOD­Werte von tig jedoch verdoppelt sich das Risiko der
gression des Glaukomschadens. Bei äl­ 15–17 mmHg erwartet werden [2]. Aller­ Sickerkissenleckage [1]. In der Kombinati­
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3. Zusammenfassung · Abstract
on mit der Phakoemulsifikation scheinen Ophthalmologe 2010 · 107:403–408 DOI 10.1007/s00347-009-2062-6
sich die Viskokanalostomie und die tiefe © Springer-Verlag 2010
Sklerektomie der Trabekulektomie bezüg­
T.H. Klink · M. Müller · M. Zierhut · G. Geerling
lich der Erfolgsrate und des drucksenken­
Glaukom und Katarakt
den Potenzials anzugleichen [9, 18, 31].
Zusammenfassung
Kanaloplastik Im Zuge der Bevölkerungsentwicklung steigt gen erste Ergebnisse, dass die Kombination
auch die Koinzidenz von Katarakt und Glau- von Kanaloplastik und Phakoemulsifikation
Bei der Kanaloplastik handelt es sich um kom an. Die Trabekulektomie ist noch immer gegenüber der alleinigen Kanaloplastik Vor-
das am häufigsten mit der Kataraktchirurgie teile haben kann. Der Langzeitverlauf muss
ein neues Verfahren, das eine Weiterent­
kombinierte Verfahren. Um das Risiko eines die Nachhaltigkeit der Senkung des intraoku-
wicklung der Viskokanalostomie dar­ späteren Sickerkissenversagens zu minimie- laren Drucks (IOD-Senkung) bei diesem neu-
stellt. Bei diesem nichtpenetrierenden ren, sollte – wenn möglich – ein zweizeitiges en Verfahren noch bestätigen. Die kombi-
Verfahren wird zunächst ein oberfläch­ Vorgehen angestrebt werden, das mit der nierte Kammerwinkelchirurgie (z. B. Trabekel-
licher Skleradeckel von ca. 5×5 mm prä­ Linsenchirurgie beginnt. Die postoperative aspiration) bietet eine komplikationsarme
pariert. Anschließend erfolgt die Exzi­ Fibrinreaktion und das Komplikationsspekt- und bindehautschonende Möglichkeit, wei-
rum nach Trabekulektomie kombiniert mit tere invasivere Eingriffe hinauszuzögern und
sion einer etwas kleineren tiefen Horn­
Kataraktchirurgie sind deutlich ausgeprägter Medikamente einzusparen.
hautskleralamelle. Dabei werden die Os­ als nach kombinierter Trabekulotomie oder
tien des Schlemm­Kanals und ein Desce­ nichtpenetrierender Glaukomchirurgie. Die Schlüsselwörter
met­Fenster dargestellt. Mit Hilfe eines Kanaloplastik ist ein neues innovatives nicht- Trabekulektomie · Kanaloplastik · Katarakt-
Mikrokatheters wird ein 10­0­Prolene®­ penetrierendes glaukomchirurgisches Verfah- chirurgie · Kammerwinkelchirurgie · Nicht-
Faden in den Schlemm­Kanal eingeführt. ren. Anders als bei der Trabekulektomie zei- penetrierende Glaukomchirurgie
Dieser Faden bewirkt eine zirkuläre Wie­
dereröffnung des Schlemm­Kanals, der Glaucoma and cataract
bei vielen Glaukompatienten zumindest
segmental kollabiert ist. Durch die Deh­ Abstract
nung des Trabekelmaschenwerks erhöht The coincidence of cataract and glaucoma is plasty show an even lower intraocular pres-
increasing due to population development. sure (IOP) after combined procedures com-
sich die Abflussfazilität, und der Abfluss
Trabeculectomy is still the most commonly pared to canaloplasty alone. Long-term re-
über die Kollektorkanäle ist wieder ge­ used procedure in combined glaucoma-cata- sults have to confirm a sustained decrease of
währleistet. Wie auch die Viskokanalos­ ract surgery. However, a two-step approach, IOP. Surgery of the chamber angle combined
tomie zielt die Kanaloplastik nicht auf die starting with cataract surgery should be pre- with cataract surgery has hardly any compli-
Ausbildung eines Sickerkissens, sondern ferred to minimize the risk of secondary fil- cations and preserves the conjunctiva. It also
auf eine interne Drainage des Kammer­ tering bleb scarring. Postoperative fibrin ex- allows medication to be saved and more in-
udation and the complication rate are more vasive surgery to be postponed.
wassers. Interessanterweise zeigt die Ka­
pronounced after combined trabeculectomy
naloplastik eine stärkere Drucksenkung compared to combined trabeculotomy and Keywords
in der Kombination mit der Katarakt­ non-penetrating glaucoma surgery. Canalo- Trabeculectomy · Canaloplasty · Cataract
chirurgie (etwa 13–14 mmHg; . Abb. 2) plasty is a new innovative non-penetrating surgery · Surgery of the chamber angle ·
im Vergleich zur alleinigen Kanaloplastik glaucoma procedure. The results after canalo- Non-penetrating glaucoma surgery
(etwa 15–16 mmHg; [20]). Durch geringe­
ren Vorderkammerreiz und den Verzicht
auf eine Iridektomie bei einer Kanaloplas­
tik scheint der drucksenkende Effekt der
Kataraktchirurgie additiv zu wirken. Al­
lerdings hatte der alleinige Verzicht auf ei­
ne periphere Iridektomie im Rahmen der
Trabekulektomie bzw. kombinierten Ope­
ration in einer randomisierten prospekti­
ven Studie keinen Einfluss auf die Erfolgs­
rate [16], sodass dieser Faktor vielleicht
nur eine untergeordnete Rolle spielt bzw.
einen Teil des additiven drucksenkenden
Effekts erklärt. Der Raumgewinn im vor­
deren Augensegment durch die Linsen­
chirurgie könnte gerade bei der Kanalo­
plastik ein besonderer Vorteil sein. Durch
die Vertiefung der Vorderkammer ist ei­
ne gesteigerte Wirkung des Fadens im
Der Ophthalmologe 5 · 2010 | 405

4. Leitthema
on erreicht, Lokaltherapie eingespart oder tomie ab interno. Eine größere prospek­
eine geringe zusätzliche IOD­Senkung er­ tive Fallserie konnte eine Erfolgsrate von
zielt werden. Das drucksenkende Potenzi­ 64% (mindestens 20% IOD­Senkung und
al der vorab genannten Verfahren wird al­ Medikamentenreduktion) nach 1 Jahr bei
lerdings nicht erreicht. Auch die Studien­ kombiniertem Vorgehen feststellen. Der
lage zu vielen additiven Laser­, kammer­ IOD lag durchschnittlich um 15 mmHg
winkelchirurgischen und Implantatver­ mit Medikation [7].
fahren ist sehr eingeschränkt. Hier fehlen
vielfach Vergleichsstudien oder prospek­ Stentimplantation im
tive Studien. Kammerwinkel
Abb. 3 8 Implantation eines iStent® in den
nasalen Anteil des Schlemm-Kanals, nach vor-
angegangener Phakoemulsifikation und Hinter-
Trabekelaspiration Ähnlich der bereits erwähnten kammer­
kammerlinsenimplantation (gemeinsamer winkelchirurgischen Methoden zielt auch
Zugang für beide Verfahren) Sinnvoll einsetzbar ist die Trabekelaspi­ der iStent® auf ein mit der Kataraktchir­
ration nur bei Patienten mit Pseudoex­ urgie kombinierbares minimal­invasives
foliationssyndrom. Der IOD kann durch Verfahren ab. Hier wird ein 1,0×0,5 mm
Schlemm­Kanal und damit auf das Trabe­ die Trabekelaspiration im Durchschnitt (Innendurchmesser 0,12 mm) großer Ti­
kelmaschenwerk möglich. Eine zusätzliche nicht so tief wie bei der Trabekulektomie tanstent unter gonioskopischer Kontrol­
Steigerung der Abflussfazilität ist denkbar. gesenkt werden. In einer Vergleichsstu­ le ab interno in den Schlemm­Kanal im­
Bereits die Einjahresergebnisse zeigten ei­ die zwischen Phakotrabekulektomie (PT) plantiert (. Abb. 3). In einer jüngst ver­
nen signifikant niedrigeren Augeninnen­ und Kataraktoperation mit Trabekelaspi­ öffentlichten unkontrollierten prospekti­
druck für die kombiniert operierten Pati­ ration (TA) zeigte sich nach 2 Jahren eine ven Studie konnte nach 12 Monaten ein
enten im Vergleich zur alleinigen Kanalo­ Erfolgsrate von 78% PT vs. 64% TA (ma­ drucksenkender Effekt von im Mittel
plastik [20]. Die vor kurzem veröffentlich­ ximal ein Medikament, keine Folgeein­ 18,3% und eine deutliche Reduktion der
ten Zweijahresergebnisse bestätigen dieses griffe; [13]). Der Effekt der Trabekelaspira­ Medikation erzielt werden [29]. Etwa die
Ergebnis (IOD kombinierte Operation: tion lässt entsprechend dem Pathomecha­ Hälfte der Patienten konnte die Medikati­
13,4±4,0 vs. 16,3±3,7 mmHg für die allei­ nismus im Laufe der Zeit wieder nach. on aussetzen. Wie bereits oben erwähnt,
nige Kanaloplastik) und können zusätz­ ist bei vielen Patienten mit primärem Of­
lich auch eine signifikant höhere Erfolgs­ Trabekelablation fenwinkelglaukom der Schlemm­Kanal
rate ohne Medikation für die kombinierte segmental kollabiert. Dieser Umstand
Operation (85%) im Vergleich zur allei­ Die Excimerlaser­Trabekulotomie erzielt könnte bei diesem Verfahren z. T. der li­
nigen Kanaloplastik (56%) aufzeigen [19]. in der Kombination mit der Kataraktchir­ mitierende Faktor sein, da bei einer Stent­
Die Kanaloplastik stellt somit eine sehr in­ urgie je nach Ausgangs­IOD­Erfolgsraten implantation in diesem Bereich wahr­
teressante Alternative zu den klassischen von 52–91% (IOD ≤21 mmHg und min­ scheinlich kein ausreichender Abfluss zu­
penetrierenden Verfahren dar. Inwieweit destens 20% IOD­Senkung bei reduzierter stande kommt oder auch keine Verbin­
Langzeitverläufe die bisherigen positiven oder gleichbleibender Medikation) nach dung zu einem Kollektorkanal entsteht.
Erfahrungen bestätigen, muss abgewar­ 12 Monaten [25]. Es können IOD­Werte Vor diesem Hintergrund ist der Ansatz
tet werden. um 16 mmHg erwartet werden. Bei nied­ eines Implantats, das über den supracho­
rigen Ausgangswerten ist die Augenin­ rioidalen Raum drainiert, möglicherweise
Kataraktoperation kombiniert nendrucksenkung geringer ausgeprägt. erfolgreicher [10, 15].
mit Kammerwinkelchirurgie Die Medikation muss allerdings in den
und Implantaten meisten Fällen ohne wesentlichen Ein­ Fazit für die Praxis
spareffekt fortgeführt werden. Der Vor­
Neben der klassischen Filtrationschirur­ teil ist die Schonung der Bindehaut für ei­ Die Phakoemulsifikation in Clear-Cornea-
gie und der nichtpenetrierenden Glau­ ne eventuelle nachfolgende fistulierende Technik stellt den Goldstandard für die
komchirurgie existieren noch eine Viel­ Chirurgie und das minimale Komplikati­ Kataraktoperation im Rahmen der kom-
zahl von Verfahren, die zur gleichzeitigen onsrisiko. Im Rahmen der Trabekelabla­ binierten Glaukom-Katarakt-Operati-
Augeninnendrucksenkung mit der Kata­ tion sollte auch das Trabectome® erwähnt on dar. Für die Glaukomoperation in die-
raktchirurgie kombiniert werden können. werden. Es handelt sich hier um ein In­ sem Zusammenhang besteht kein Kon-
Im Folgenden soll kurz auf die Trabekel­ strument, das über gonioskopische Kon­ sens. Je nach Wahl des glaukomchirur-
aspiration, die Lasertrabekelablation und trolle in den Kammerwinkel geführt wird. gischen Verfahrens durch den Opera-
die Stentimplantation im Kammerwin­ An seiner hakenartigen Spitze ist ein Elek­ teur ist ein ein- oder zweizeitiges Vorge-
kel eingegangen werden. Je nach erfor­ trokauter angebracht, mit Hilfe dessen die hen zu bevorzugen. Wird die Trabekulek-
derlicher IOD­Senkung und Anzahl der innere Wand des Schlemm­Kanals über tomie als Verfahren favorisiert, sollte die
Medikamente kann mit diesen Verfahren 90–120° weggenommen werden kann. Trennung der Eingriffe (vorzugsweise zu-
z. T. eine Druckregulation ohne Medikati­ Es handelt sich also um eine Trabekulo­ erst Kataraktchirurgie) erfolgen. Die aus-
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6. Leitthema
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408 | Der Ophthalmologe 5 · 2010