1.
TRATAMIENTO DE METASTASIS HEPATICA DE ORIGEN COLORRECTAL <ul><li>DRA. CONSUELO CORNEJO CARRASCO </li></ul><ul><li>CIRUJANO ASISTENTE DEL SERVICIO DE CIRUGIA DE COLON Y RECTO </li></ul><ul><li>HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS </li></ul>

2.
METASTASIS HEPÁTICA <ul><li>Afectan 60-70% del Ca. Colorrectal. </li></ul><ul><li>Primera causa de muerte. </li></ul><ul><li>La sobrevida media sin tratamiento es de 8 a 12 meses y con QT no supera los 21.5 meses. </li></ul><ul><li>Con Tto Qx. sobrevida de 30-40% a 5 años. </li></ul><ul><li>10-20% candidatos a Qx. En el Dx. </li></ul><ul><li>50% de ellos RO. </li></ul><ul><li>Fernández D. Revista del Hospital Italiano.(28) 2008 </li></ul>

3.
DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION <ul><li>Examen clínico, Perfil Hepático. </li></ul><ul><li>Eco abdominal: S 93-95% (> 15 mm) </li></ul><ul><li>TAC (toraco-abdomino-pélvico) </li></ul><ul><li>PET </li></ul><ul><li>CEA </li></ul><ul><li>Colonoscopia completa en los últimos 6 a 12 meses. </li></ul><ul><li>Eco endoscopia y RMN si es NM de Recto. </li></ul><ul><li>Eco. Intraoperatoria: podría detectar 20-25% de lesiones sincrónicas no detectadas con Imágenes preqx. </li></ul>

4.
ECOGRAFIA

5.
TAC <ul><li>Define número, localización, resecabilidad. </li></ul><ul><li>Volumetría del remanente hepático. </li></ul>

9.
RMN <ul><li>Gran rendimiento para la evaluación de afectación hepática y para estadificar adecuadamente el tumor de recto. </li></ul>

10.
PET <ul><li>Permite cambio de estrategia terapéutica 20-23%. </li></ul><ul><li>Principal interés afectación extraabdominal. </li></ul><ul><li>PET: S: 79%, E: 91%, VPP:88%, VPN: 83% </li></ul><ul><li>TAC: S: 32-64%, E: 81%, VPP: 60%, VPN: 57%. </li></ul><ul><li>Fong y cols. Am J Surg 2004. </li></ul><ul><li>Bipat y cols. Radiology 2005 </li></ul><ul><li>. </li></ul>

12.
ECO. INTRAOPERATORIA <ul><li>En 15% de casos de modifica actuación: </li></ul><ul><li>- Hallazgos inesperados hasta en 30% </li></ul><ul><li>- Se contraindica cirugía hasta en 10% </li></ul>Noguera J. Resección hepática por metástasis de cáncer colorrectal .Una visión multidisciplinar. Rev Esp Enf Dig.. 2005 (97) 11: 786-793 .

19.
Grado de evidencia <ul><li>Ia: Evidencia obtenida de meta-análisis o estudios prospectivos randomizados. </li></ul><ul><li>Ib: Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio prospectivo randomizado. </li></ul><ul><li>IIa: Evidencia obtenida de al menos un estudio prospectivo bien diseñado aunque no sea randomizado. </li></ul><ul><li>II b: Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseñado quasi-experimental. </li></ul><ul><li>III: Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados, así como estudios comparativos, estudios de correlación y estudios de casos clínicos. </li></ul><ul><li>IV: Evidencia obtenida de publicaciones de Comités de Expertos u opiniones y/o experiencias clínicas de autoridades en la materia. </li></ul><ul><li> </li></ul>

20.
Grado de recomendación <ul><li>A : Se requiere al menos que exista un ensayo prospectivo randomizado como parte de la bibliografía que recomienda la adopción de dicha medida (Niveles Ia, Ib). </li></ul><ul><li>B: Se requiere la disponibilidad de estudios clínicos bién realizados aunque no existan ensayos prospectivos randomizados a la hora de recomendar una medida determinada (Niveles II a, II b, III). </li></ul><ul><li>C : Se requiere la evidencia de publicaciones de un Comité de Expertos y/o la experiencia clínica de autoridades en la materia. Indica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables (Nivel IV). </li></ul>

21.
¿ DEBEN RESECARSE LAS MH DE CCR O EXISTE ALGÚN TRATAMIENTO MEJOR? <ul><li>La supervivencia de los pacientes no tratados de MH es nula a 5 años, mientras que en los pacientes tratados con resección hepática es del 35-58% en las series de los últimos años. Y de 20-24% a 10 años. </li></ul><ul><li>López R. Cirugía Española 2007; 81: 269-75 </li></ul>

22.
<ul><li>El tratamiento de elección de las MH del CCR es la resección quirúrgica completa de las mismas. Nivel de evidencia 1c (Grado de recomendación A eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación) </li></ul><ul><li>Guía Clínica del tto Qx metástasis hepática. Unidad de Cirugía Hepática Biliopancreática y trasplante. Hospital La fe. Valencia. 2007. </li></ul>

23.
¿ QUIEN DEBE DECIDIR LA RESECCION Y QUIEN DEBE REALIZAR LA INTERVENCION? <ul><li>Debe establecerse en el ámbito de un equipo multidisciplinario que incluya al oncólogo, radiólogo y cirujano hepático. </li></ul><ul><li>Antes: Resección hepática Morbilidad: 20-40% y Mortalidad: 5-15%. </li></ul><ul><li>Ahora en centros con gran casuística: Morbilidad <20% y mortalidad <5%. </li></ul><ul><li>Jarnagin WR. Ann Surg. (236) 2002. </li></ul>

24.
<ul><li>La indicación quirúrgica de las MH de CCR debe ser establecida por un equipo multidisciplinario, siendo una opción terapéutica con buenos resultados en unidades donde se cumplan los estándares de calidad actuales. Nivel de evidencia 2a (Grado de recomendación B) </li></ul><ul><li>Guía Clínica del tto Qx metástasis hepática. Unidad de Cirugía Hepática Biliopancreática y trasplante. Hospital La fe. Valencia. 2007. </li></ul>

25.
¿CUÁNDO TIENEN INDICACIÓN QUIRÚRGICA LAS MH DE CCR? <ul><li>Las MH de CCR deben definirse como resecables cuando se predice que la enfermedad puede ser extirpada totalmente, respetando al menos dos segmentos adyacentes del hígado con una buena vascularización eferente y aferente, con buen drenaje biliar siempre que el volumen del hígado restante después de la resección (futuro remanente hepático) sea funcionalmente suficiente. Nivel de evidencia 2a (Grado de recomendación B) </li></ul><ul><li>Choti MA, Grothey AF, co-chairs. Selection for resection. Program of the AHPBA 2006 Consensus Conference; January 25, 2006; San Francisco, California. </li></ul>

26.
¿CUAL DEBE SER EL MARGEN SANO EN LA RESECCION? <ul><li>En los estándares clásicos: margen sano mínimo de 1 centímetro, contraindicándose el tratamiento quirúrgico cuando se preveía que éste no se iba a conseguir. </li></ul><ul><li>Estudios recientes se ha constatado que la anchura real del margen quirúrgico no tiene ningún efecto en la supervivencia ni en la recidiva local hepática siempre que el margen microscópico sea por lo menos de 1 milímetro. </li></ul><ul><li>Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D, et al. Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases. Ann Surg 2005; 241: 715-724. </li></ul>

27.
<ul><li>Se recomienda que los cirujanos planifiquen las resecciones hepáticas preservando una zona de seguridad y eviten el uso rutinario de margen mínimo, sin embargo, un margen previsto de menos de 1 centímetro no se debe considerar ya un criterio de exclusión para la resección. Nivel de evidencia 2b (Grado de recomendación B) </li></ul><ul><li>Guía Clínica del tto Qx metástasis hepática. Unidad de Cirugía Hepática Biliopancreática y trasplante. Hospital La fe. Valencia. 2007. </li></ul>

28.
¿LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD EXTRAHEPATICA CONTRAINDICA LA RESECCION QUIRURGICA? <ul><li>Es posible conseguir un índice de sobrevida a 5 años de 12-37% después de la resección del hígado en determinados pacientes con enfermedad extrahepática, independientemente de su localización (pulmón, bazo, suprarrenal, diafragma), siempre que se logre RO. </li></ul>

29.
<ul><li>Sin embargo, estos pacientes deben ser seleccionados cuidadosamente y debería considerarse la resección en ellos sólo después de confirmar una estabilidad de la enfermedad o tras obtener una buena respuesta a la QT sistémica y siempre y cuando se vaya a obtener RO de la enfermedad intra y extrahepática. </li></ul><ul><li>No se debe considerar una contraindicación absoluta para la resección hepática la presencia de enfermedad extrahepática en el momento de realizarla resección hepática. Nivel de evidencia 2b (Grado de recomendación B) </li></ul><ul><li>Elias D, Liberale G, Vernerey D, et al. Hepatic and extrahepatic colorectal metastases when resectable, their localization does not matter, but their total number has a prognostic effect. Ann Surg Oncol. 2005; 12: 900-909. </li></ul>

30.
CONTRAINDICACION DE RESECCION DE MH <ul><li>El estado general del paciente y patología de base que tenga RQ elevado. </li></ul><ul><li>La afectación de más de 5 segmentos o del 70% del hígado. </li></ul><ul><li>Afectación del hilio hepático y de sus estructuras vasculares. </li></ul><ul><li>Metástasis extrahepática que no sean tributarias de cirugía. </li></ul><ul><li>En estos casos la Guía francesa y el Oncosurge International Expert Panel recomiendan QT de combinación y la posibilidad de resección en los pacientes que responden </li></ul>

31.
¿SE PUEDE AUMENTAR LA RESECABILIDAD QUIRÚRGICA? EMBOLIZACION PORTAL:

32.
<ul><li>Oclusión de la Vena Porta (OVP) mejora fx. Hepática residual , aumenta el remanente hepático 10-15%. </li></ul><ul><li>Qx después de 2 a 4 semanas aprox. en hígado sano y de 6 a 8 semanas en pacientes con diabetes o cirrosis. </li></ul><ul><li>79-85% posibilita la resección. </li></ul><ul><li>Abdalla EK, Barnett CC, Doherty D et al. Extended hepatectomy in patients with hepatobiliary malignancies with and without preoperative portal vein embolization. Arch Surg 2002; 137: 675–80. </li></ul>

34.
<ul><li>Las indicaciones para la PVO dependen de los factores que afectan al volumen residual hepático: </li></ul><ul><li>La presencia de enfermedad del hígado subyacente. </li></ul><ul><li>QT preoperatoria. </li></ul><ul><li>El índice de masa corporal del paciente. </li></ul><ul><li>El grado y la complejidad de la resección prevista. </li></ul><ul><li>Comorbilidades del paciente </li></ul><ul><li>Por todo ello, el límite del volumen residual para una resección segura varía de un paciente a otro. </li></ul>

35.
Se indica OVP: <ul><li>El volumen residual calculado es ≤20% en hígado sano. </li></ul><ul><li>El volumen residual calculado es ≤30% en pacientes que han recibido QT. </li></ul><ul><li>El volumen residual es ≤40% en pacientes con cirrosis o fibrosis hepática. (Child A, sin HTP y bilirrubinas normales) </li></ul><ul><li>Farges O, Belghiti J, Kianmanesh R et al. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. Ann Surg 2003; 237: 208-17. </li></ul>

36.
<ul><li>Para convertir en resecables metástasis que inicialmente eran irresecables, se ha promulgado el concepto de downstaging usando la quimioterapia sistémica. </li></ul><ul><li>Con los nuevos regímenes de quimioterapia combinando 5-fluorouracilo, ácido folínico y oxaliplatino o irinotecan, se ha conseguido rescatar para la cirugía del 10 al 30 % de pacientes. Sobrevida a 3 y 5 años (54-40%) </li></ul><ul><li>Adam R, Delvart V, Pascal G et al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: a model to predict long-term survival. Ann Surg 2004; 240: 644–57. </li></ul><ul><li>Adam R, Avisar E, Ariche A, et al. Fiveyear survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal. Ann Surg Oncol. 2001;8(4):347-53. </li></ul>

37.
QT. NEOADYUVANTE

39.
<ul><li>Se prevee cifras mayores con los nuevos anticuerpos monoclonales (cetuximab y bevacizumab). </li></ul><ul><li>La sobrevida a largo plazo conseguidas en estos pacientes son casi superponibles a las de los pacientes resecados por primera intención. </li></ul><ul><li>Pozzo C, Basso M, Cassano A et al. Neoadjuvant treatment of unresectable liver disease with irinotecan and 5-fluorouracil plus folinic acid in colorectal cancer patients. Ann Oncol 2004; 15: 933–9 </li></ul>

40.
<ul><li>La cirugía hepática debe ser realizada tan pronto como la enfermedad se convierta en resecable, sin prolongar la QT. </li></ul><ul><li>La progresión del tumor durante la administración de la QT neoadyuvante, debe ser considerada una contraindicación relativa a la resección, ya que se ha visto que es un factor desfavorable en el pronóstico. </li></ul><ul><li>Adam R, Pascal G, Castaing D et al. Tumor progression while on chemotherapy: a contraindication to liver resection for multiple colorectal metastases? Ann Surg 2004; 240: 1052–61. </li></ul>

41.
<ul><li>Otras formas de aumentar la resección de las MH son la cirugía programada en dos tiempos y la resección combinada con radiofrecuencia o criocirugía. (Nivel IV grado de recomendación D) </li></ul><ul><li>Adam R, Laurent A, Azoulay D et al. Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann Surg 2000; 232: 777-85. </li></ul><ul><li>Pawlik TM, Izzo F, Cohen DS et al. Combined resection and radiofrequency ablation for advanced hepatic malignancies: results in 172 patients. Ann Surg Oncol 2003; 10: 1059-69. </li></ul>

42.
CIRUGIA EN DOS TIEMPOS

43.
RADIOFRECUENCIA

44.
TTO. PALIATIVO: RADIOFRECUENCIA <ul><li>Supervivencia a 3 años: 37-58%. </li></ul><ul><li>En metástasis irresecables, mejora la sobrevida en comparación con QT. </li></ul>

45.
<ul><li>En la actualidad se dispone de diferentes recursos que posibilitan que pacientes con metástasis inicialmente irresecables se conviertan en resecables, cumpliendo los principios de resección vigentes. Nivel de evidencia 2b (Grado de recomendación B) </li></ul><ul><li>Guía Clínica del tto Qx metástasis hepática. Unidad de Cirugía Hepática Biliopancreática y trasplante Hospital La fe. Valencia. 2007. </li></ul>

46.
¿TIENEN INDICACIÓN DE RESECCION QUIRURGICA LAS RECIDIVAS HEPATICAS ? <ul><li>En pacientes tratados quirúrgicamente con intención curativa :recidiva de la enfermedad en 60% de casos (de los cuales en un 20% se tratará exclusivamente de una recidiva hepática) y subsidiaria de una segunda resección cumpliendo los mismos criterios de indicación de la primera. </li></ul><ul><li>El 60-70% de recurrencia dentro de los primeros 2 años. </li></ul>

47.
<ul><li>Morbilidad (19-32%) y mortalidad quirúrgica (0-2%) Son comparables a la primera resección. </li></ul><ul><li>Sobrevida media de 32 a 46 meses. </li></ul><ul><li>Parece razonable considerar una reintervención en los pacientes con recidiva hepática de la enfermedad si cumplen los criterios seguidos en la indicación de la primera resección. Nivel de evidencia 2a (Grado de recomendación B) </li></ul><ul><li>Bentrem DJ, Dematteo RP, Blumgart LH. Surgical therapy for metastasic disease to the liver. Annu Rev Med 2005; 56: 139-56. </li></ul>

48.
¿ Se debe resecar en un solo tiempo MH sincrónicas resecables o en dos tiempos? <ul><li>En la actualidad, y en centros especializados, si se dispone de dos equipos quirúrgicos competentes en coloproctología y cirugía hepática, la resección simultánea colorrectal y hepática es una opción válida. </li></ul><ul><li>La ventaja es resolver en un solo acto operatorio toda la enfermedad tumoral. </li></ul><ul><li>Santibañes E , et al. Simultaneous colorectal and hepatic resections for colorectal cancer: postoperative and longterm outcomes. J Am Coll Surg. 2002;195(2):196-202 </li></ul>

49.
<ul><li>Para realizar una resección simultánea se debe descartar enfermedad extrahepática en la estadificación preoperatoria y asegurarse la resección completa del tumor colorrectal sin complicaciones y la posibilidad de resección radical completa de la metástasis. </li></ul><ul><li>No hay diferencia en sobrevida a 5 años , ni de morbi-mortalidadad. (Nivel II a III grado de recomendación C). </li></ul><ul><li>Hillingson J. Staged o simultaneous resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer – a systematic review. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. Colorectal Disease. 2008 (11) : 3-10 </li></ul>

50.
COMPLICACIONES PO <ul><li>Insuficiencia hepática. </li></ul><ul><li>Colecciones abdominales. </li></ul><ul><li>Bilirragias. </li></ul><ul><li>Complicaciones respiratorias </li></ul>

51.
PRONOSTICO <ul><li>Factores de mejor pronóstico: </li></ul><ul><li>Metástasis única. </li></ul><ul><li>Menor de 5 cm. </li></ul><ul><li>Metacrónica. </li></ul><ul><li>Sin ganglios positivos en el tumor primario. </li></ul><ul><li>CEA menor de 200 ng/ml. </li></ul><ul><li>Fong Y, Fortner J, Sun R, Brennan M, Blumgart L. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Analysis of1001 consecutive cases. Ann Surg 1999; 230: 309- 321. </li></ul>

52.
Tratamiento quirúrgico <ul><li>OBJETIVO PRINCIPAL: </li></ul><ul><li>Resección quirúrgica completa (R0). </li></ul><ul><li>Segmentectomía como opción ideal. </li></ul><ul><li>Resecciones menos anatómicas si no es posible. </li></ul>Guía clínica de actuación en metástasis hepática. 2007. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. España.

53.
TECNICAS DE RESECCION HEPATICA <ul><li>MARGEN LIBRE DE TUMOR </li></ul><ul><li>CONSERVANDO MAYOR CANTIDAD DE PARENQUIMA HEPATICO. </li></ul><ul><li>MENOR PERDIDA SANGUINEA. </li></ul>

54.
CLASIFICACION DE RESECCION <ul><li>RESECCIONES REGLADAS: </li></ul><ul><li>- HEPATECTOMIAS Y LOBECTOMIA </li></ul><ul><li>- SEGMENTECTOMIAS </li></ul><ul><li>RESECCIONES LIMITADAS. </li></ul>

55.
<ul><li>Las resecciones no anatómicas tienen un mayor número de márgenes positivos (15%) que las anatómicas (4%). </li></ul><ul><li>Las resecciones atípicas o limitadas en: </li></ul><ul><li>- Lesiones menores de 3 cm, superficiales o palpables, - Situadas en los segmentos más accesibles (II, III, IV, V y VI) </li></ul><ul><li>- Contraindicada si no se tiene eco intraoperatorio. </li></ul><ul><li>SHIRABE K, et al. Analysis of prognosis factors in hepatic resection for metastatic colorectal carcinoma with special reference to the surgical margin. Br J Surg 1997; 84: 1077-1080. </li></ul>

56.
Carcinoma de colon y metástasis sincrónicas <ul><li>Tumor primario y metástasis resecables: </li></ul><ul><li>1.Extirpación de colon y metástasis (en el mismo tiempo o en segunda IQ, según situación del paciente) </li></ul><ul><li>Tumor primario resecable y metástasis irresecables: </li></ul><ul><li>1.Extirpación del colon </li></ul><ul><li>2.QTNA </li></ul><ul><li>3.Resección de metástasis (si transformación en resecables) </li></ul><ul><li>4.Si irresecables: Embolización portal, Cirugía en 2 tiempos o combinación con RF) – Si irresecable: QT paliativa </li></ul>

57.
Carcinoma de recto y metástasis sincrónicas <ul><li>Tumor rectal resecable (T2N1-T3) con distancia a fascia meso-rectal > 6 mm (por RMN*): </li></ul><ul><li>METÁSTASIS RESECABLES: </li></ul><ul><li>1.RT de ciclo corto </li></ul><ul><li>2.Cirugía para extirpación simultánea de primario y metástasis </li></ul><ul><li>METASTASIS NO RESECABLES PERO POTENCIALMENTE RESECABLES: </li></ul><ul><li>1.RT de ciclo corto </li></ul><ul><li>2.Resección rectal </li></ul><ul><li>3.QT neoadyuvante dirigida a las metástasis </li></ul><ul><li>4.Resección de metástasis (si resecables) </li></ul><ul><li>Beets-Tan y cols. Lancet 2001 </li></ul>

58.
Carcinoma de recto y metástasis sincrónicas <ul><li>Tumor rectal resecable con distancia a fascia meso-rectal < 6 mm (por RMN): </li></ul><ul><li>METASTASIS RESECABLES: </li></ul><ul><li>1.RT de ciclo largo </li></ul><ul><li>2.IQ para extirpación simultánea de primario y metástasis </li></ul><ul><li>METASTASIS NO RESECABLES PERO POTENCIALMENTE RESECABLES: </li></ul><ul><li>1.RT de ciclo corto </li></ul><ul><li>2.Resección rectal </li></ul><ul><li>3.QTNA dirigida a las metástasis </li></ul><ul><li>4.Resección de metástasis (si resecables) </li></ul><ul><li>• Tumor rectal irresecable:QT+RT de ciclo largo </li></ul>

59.
Guía Clínica de Manejo de Metástasis hepática de origen colorrectal. Hospital Universitario de la Fe. Valencia. 2007

60.
1- 50% de los pacientes con cáncer colorrectal desarrollan metástasis hepáticas . 2 - La resección quirúrgica es el único tratamiento con opción a remisión a largo plazo y de la curación. 3 - Alrededor del 40% de los pacientes sobreviven a 5 años después de la resección hepática en comparación con menos del 5% después de la quimioterapia sistémica. 4 - Progresos en la quimioterapia ha aumentado significativamente la mediana de sobrevida de 6 a 20 meses, en el marco paliativo.

61.
<ul><li>5 - La principal novedad de los últimos años es que la quimioterapia más eficaz en la actualidad permite a un 15-30% de los pacientes con metástasis hepáticas inicialmente irresecables se conviertan en resecables, dando lugar a un aumento de 30% en la sobrevida. </li></ul><ul><li>6- La resección hepática de la recurrencias proporciona similar beneficio en relación a la sobrevida de la primera resección. </li></ul>

62.
<ul><li>Hoy empieza un tiempo nuevo, donde soñar que es posible trabajar por un mundo mejor, y realizarlo con alegría y dignidad. </li></ul><ul><li>Si pensaramos así, el futuro de nosotros y de nuestros hijos será como quisieramos que sea, no un sueño sino nuestra realidad </li></ul>