rotacion de nefrologia con bibliografia de medicine de Espa;a

1. Uropatía obstructiva

2. Uropatía obstructiva
Docente: Dr. Julio C Flores C.
Internista- Nefrólogo.
Franklin Sánchez Calderón.
Medicina – unan-Managua.

3. Introducción
El síndrome obstructivo de la vía urinaria
define la imposibilidad de evacuación
normal de la orina. Su historia natural
repercute de forma desfavorable y muy
significativa sobre la función renal. Su
incidencia es alta y acompaña a muchas
entidades nosológicas del aparato urinario.

4. Generalidades
 El síndrome obstructivo de la vía urinaria es
la patología urinaria más frecuente
 Tiene dos picos de máxima incidencia: en el
periodo neonatal e infancia, y a partir de los
70 años.
 Es múltiple y de diversa naturaleza:
anomalías anatómicas, patología traumática,
inflamatoria, tumoral y litiásica
principalmente

5. Clasificación

6. Incidencia
 La UO es probablemente la situación clínica más común de
la patología urinaria; acorde con datos necrópsicos, la
incidencia de UO se estima en el 3,8% de los casos de
estudios rutinarios y en el 25% cuando se trata de pacientes
urémicos.
 En la práctica clínica habitual, la UO está presente no sólo
en entidades nosológicas genitourinarias comunes como
son la hiperplasia prostática benigna, las estenosis de
uretra, la litiasis, la vejiga neurógena, o el reflujo
vesicoureteral, sino que además pueden, en algún
momento, complicar la evolución clínica de otras muchas
como son los tumores uroteliales, el cáncer de próstata, los
traumatismos, o incluso una fimosis.
 Lo llamativo en este sentido es que la fisiopatología de la
obstrucción del aparato urinario se reproduce con toda
fidelidad en cada una de ellas.

8. Fisiopatología
 Los acontecimientos que acompañan a la
obstrucción difieren según se trate del
aparato urinario superior o inferior, y los
mecanismos anatómicos, fisiológicos y
esfinterianos de protección del aparato
urinario son trascendentales. La dilatación
progresiva de la vía excretora y la
hiperpresión son los mecanismos
responsables más relevantes.

9. Uropatía obstructiva del
aparato urinario superior
 El modelo experimental de la UO del aparato
urinario superior sería una oclusión ureteral
completa, aguda y permanente y su resultado final
la aparición de una bolsa hidronefrótica sin
función.
 En esta situación, la secuencia de los
acontecimientos en la vía urinaria y en el propio
riñón están condicionados por el tipo de patología
causal y el tiempo de mantenimiento de la
obstrucción.

10. Clínica.
 La clínica del síndrome obstructivo es muy
inespecífica debido a su heterogénea
etiología y está condicionada por la
localización anatómica de la obstrucción

11. Uropatía obstructiva
supravesical-unilateral
 Lo característico es el dolor en flanco
secundario a la distensión renal tras la
obstrucción.
 Se trata de un dolor con irradiación
característica a ingle y genitales que no se
calma con ninguna postura y que suele
acompañarse de sintomatología
gastrointestinal como náuseas y vómitos.

12. Uropatía obstructiva
supravesical-unilateral
 Por el contrario, cuando la obstrucción es
crónica, como en los cuadros de
atrapamiento ureteral por extensión local de
patología neoplásicaretroperitoneal, el dolor
puede ser continuo y mejor tolerado, esto
explica que en ocasiones nos encontremos
con situaciones de UO graves muy
evolucionadas e incluso asociando
insuficiencia renal en el contexto de un
curso clínico relativamente silente.

13. Uropatía obstructiva aguda-
bilateral
 La anuria u oligoanuria se convierte en el síntoma capital y
adquiere gran relevancia interpretar correctamente los
cambios en las cifras de diuresis.
 Si se demuestra una insuficiencia renal aguda las
alteraciones clínicas serán las propias de esta condición
clínica y será fundamental recoger datos de la situación
urológica previa y de la evolución de la actual, debido a
que esta situación, a veces y de manera urgente, exige la
liberación de la obstrucción mediante derivaciones
urinarias, bien internas como los catéteres ureterales o bien
externas como lo son las nefrostomías percutáneas.

14. Uropatía obstructiva
infravesical
 En el aparato urinario inferior, UO infravesical, puede aparecer dolor
hipogástrico en presencia de retención urinaria aguda, pero la
sintomatología más habitual es la clínica miccional caracterizada por la
aparición de síntomas obstructivos tales como disminución del calibre
y proyección del chorro miccional, chorro entrecortado, micción en
varios tiempos o el goteo terminal y otros de naturaleza irritativa como
el tenesmo y la nocturia.
 La patología prostática benigna es la causa más frecuente de UO
inferior y también debe considerarse desde el punto de vista etiológico
la patología del cuello vesical y la uretral.

15. Diagnostico
 Se llevará a cabo tomando como base la
historia clínica y la exploración física, con
la ayuda de pruebas analíticas en sangre y
orina, y pruebas de imagen, entre las cuales
tiene gran protagonismo la ecografía.

16. Historia clínica y exploración
física
 Será fundamental para una correcta evaluación. En la anamnesis es
trascendental evaluar la edad y los antecedentes personales y la diuresis,
circunstancias que pueden orientar hacia la presencia de patología renal (riñón
único), prostática o litiásica recurrente.
 La exploración física puede ser crucial, como por ejemplo en presencia de un
globo vesical identificable por simple palpación en el hipogastrio y que nos
dará el diagnóstico de retención urinaria aguda infravesical.
 El tacto rectal es obligado y nos informará de las características de la próstata,
permitiéndonos en ocasiones plantear el diagnóstico diferencial entre el cáncer
de próstata y la hiperplasia prostática benigna; asimismo el hallazgo de un
esfínter anal hipotónico nos orientará en el estudio del enfermo hacia la
búsqueda de una patología neurológica. En mujeres, un tacto vaginal nos sirve
para el despistaje de eventuales masas de localización pélvica o neoplasias
ginecológicas de comportamiento infiltrante.
 Distinguir entre una retención urinaria aguda o una anuria.

17. Radiografía simple de
abdomen
 El estudio radiológico debe iniciarse con la
radiografía simple de abdomen, que ofrece
información útil del tamaño de las siluetas
renales, de la presencia o no de litiasis
radio-opacas en áreas renales, en teóricos
trayectos ureterales o en área vesical, y de
posibles lesiones metastásicas óseas o
desplazamientos anómalos de órganos
vecinos.

18. Ecografía
 Adquiere un protagonismo creciente en la evaluación
precoz y secuencial de las UO y debe su gran valor en el
diagnóstico de ésta a su inocuidad, resolución diagnóstica
y rapidez en su ejecución. Su indicación adquiere todavía
mayor relevancia en el embarazo, en casos de UO en riñón
único y en presencia de complicaciones como por ejemplo
la insuficiencia renal o la fiebre y en cólicos nefríticos
refractarios y recurrentes. Proporciona información del
grado de dilatación del riñón y de un parámetro
morfológico cuantitativo como el grosor del parénquima
renal, y permite guiar la ejecución de exploraciones
instrumentales de gran valor pronóstico y terapéutico. Es
útil también en el seguimiento evolutivo de cualquier tipo
de UO independientemente de su etiología.

19. Urografía intravenosa
 Proporciona una visión íntegra de la anatomía y de la
función de todo el aparato urinario, pudiendo informar del
lugar, la etiología y el grado de repercusión funcional
sobre la vía urinaria .
 Además, proporciona información válida sobre la función
renal comtralateral.
 Las proyecciones en prono contribuyen a mejorar el
vaciado de los cálices y de la pelvis renal, proporcionando
imágenes más definitorias, y la información procedente de
placas tardías es trascendental, circunstancia por la que su
ejecución es muy pertinente

20. Urografía intravenosa
 La cistografía de eliminación obtenida en el contexto de la
propia urografía informa de eventuales cambios
anatómicos y morfológicos vesicales, como por ejemplo la
presencia de una vejiga de esfuerzo con divertículos
vesicales con elevación de su suelo y de los uréteres en
casos de gran crecimiento prostático.
 La cistografía retrógrada es muy útil en casos de reflujo
vesicoureteral; las uretrocistografías retrógradas en las
estenosis de uretra y las pielografías anterógradas y
retrógradas en casos en los que la urografía no ha definido
suficientemente la vía, son otras pruebas radiológicas que
emplean contraste y que tienen su lugar y su indicación en
el diagnóstico de las UO.

21. Métodos isotópicos
 Los estudios isotópicos, concretamente el renograma
isotópico, informa con curvas de actividad-tiempo que
posee valor en el diagnóstico de la UO no tanto por
ponerla en evidencia (básicamente el comportamiento de la
fase excretora) sino por su información relativa al grado de
afectación funcional renal existente. Su inconveniente
también es la dependencia del grado de función renal, si
bien menos que con la urografía intravenosa.
 Posee un valor relevante en casos de alergias a contrastes
yodados, sustituyendo a la urografía intravenosa y en el
estudio de las UO equívocas.
 Los estudios isotópicos informan también de la
morfología renal a través de la gammagrafía renal que se
puede obtener en el contexto de la misma exploración.

22. Tomografía axial computarizada y
resonancia magnética
 La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética
nuclear (RMN) en esta patología se reservan para situaciones de difícil
diagnóstico diferencial o para todas aquellas en las que el diagnóstico
etiológico no ha quedado aclarado o exige de una valoración más
precisa; por ejemplo en las UO secundarias a fibrosis retroperitoneal y
en la ocasionada por extensión local de tumores como el
adenocarcinoma de próstata y los tumores ginecológicos.
 Ocasionalmente, en el caso concreto del diagnóstico diferencial de
algunas obstrucciones equívocas es necesario efectuar estudios más
sofisticados e invasivos como los percutáneos anterógrados que
posibilitan documentar la presión piélica (pielomanometría) y
simultáneamente estudios de presión-flujo.

23. Trataminento
El tratamiento está dirigido a la
desobstrucción de la vía urinaria.
Esta desobstrucción puede realizarse con métodos
temporales como el sondaje vesical, la
cateterización ureteral o la nefrostomía, a la espera
de un tratamiento etiológico, además del control
del dolor y de la cobertura antibiótica en caso
necesario. La reversibilidad de la uropatía
obstructiva está condicionada por la mayor o
menor precocidad diágnostica.

24. Tratamiento
 El tratamiento, como norma general, siempre va a combinar varias
estrategias, e irá siempre dirigido a la desobstrucción de la vía urinaria.
 Las diferentes opciones encontrarán su correcta indicación según su
etiología, grado, localización y tiempo de evolución. Obviamente el
tratamiento etiológico ocupa un lugar preferencial e incluye múltiples
opciones de tratamiento farmacológico (por ejemplo, hiperplasia
benigna de próstata [HBP], disfunciones neurogénicas, etc.), cirugía
reconstructiva (plastias de la unión pieloureteral, mega-uréteres, etc.) y
cirugía radical (oncológica, etc.).
 En la planificación del tratamiento, ocupa un lugar preferente el
tratamiento sintomático del dolor y la corrección de las eventuales
complicaciones asociadas a la UO, en concreto la insuficiencia renal y
la infección urinaria. Otras medidas complementarias serán la
monitorización de la desobstrucción y el manejo de las complicaciones
asociadas al propio tratamiento desobstructivo.
 La desobstrucción urinaria es la piedra angular del tratamiento.

25. Tratamiento
 En los casos de UO infravesical, por ejemplo en situaciones de
retención urinaria aguda, es definitivo el sondaje vesical, aunque en
contadas ocasiones éste es técnicamente inviable y es preciso recurrir a
la colocación de catéteres de derivación supravesical transitorios en el
hipogastrio mediante punción suprapúbica.
 En las UO supravesicales, el compromiso potencial o ya establecido de
la función renal hace necesaria la realización de cateterismos ureterales
o la colocación de nefrostomías percutáneas.
 En casos de UO por litiasis, a veces, la actitud será expectante con
tratamiento médico, en espera de la resolución espontánea de la
obstrucción (expulsión del cálculo), pero en otras la derivación urinaria
interna con catéteres ureterales o la derivación percutánea serán la
solución adecuada.
 En situaciones extremas en las que se produce un deterioro irreversible
de la función renal demostrado por pruebas funcionales y técnicas de
imagen está justificada la cirugía radical.

26. Tratamiento
 La presencia de infección urinaria en el curso de la uropatía obstructiva
no sólo es frecuente, sino que además agrava considerablemente su
pronóstico, y en ocasiones constituye un punto de entrada para el
desarrollo de una sepsis.
 En muchas ocasiones será imperativo el tratamiento simultáneo de la
infección urinaria y la desobstrucción instrumental, ya que cualquiera
de ellos de manera aislada puede resultar insuficiente.
 La elección del antimicrobiano en estos pacientes depende
esencialmente de la presunción epidemiológica del agente o agentes
responsables de la misma, y de su sensibilidad a los antimicrobianos en
cada circunstancia e institución.
 En general, para pacientes que adquieren la bacteriemia genitourinaria
del hospital, deberemos cubrir principalmente el Enterococcus sp. y los
bacilos gramnegativos.
 Resuelta la UO es común la aparición de un síndrome poliúrico
postobstructivo. Su aparición guarda relación con la función renal y la
mayor o menor cronicidad de la obstrucción.

27. Tratamiento la expansión del volumen extracelular
 Esta situación clínica traduce
por la retención previa de agua y sodio del período obstructivo y, por
otro, la pérdida de la función tubular y la presencia de hormonas
circulantes que lo favorecen.
 Su desarrollo es trascendente por su tendencia a la deshidratación y a
producir graves desequilibrios hidroelectrolíticos, sobre todo en
pacientes de edad avanzada.
 En su manejo terapéutico hay que considerar la reposición hídrica y
electrolítica con control riguroso de la ingesta y diuresis,
monitorización de la función renal, electrolitos y bicarbonato.
 La hematuria ex-vaccuo es otra de las complicaciones del tratamiento
de las UO y deriva de la ruptura de vasos sanguíneos tras la liberación
brusca de una obstrucción. Se puede prevenir planteando una
desobstrucción mediante pautas horarias de pinzamiento o cierre de las
derivaciones, que
permitan una desobstrucción de la vía urinaria de manera escalonada.
Puede ser responsable de aparición de riesgos sobreañadidos, necesidad
de transfusiones e incluso de ingreso hospitalario y estancias
prolongadas.

29. Bibliografia
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 2003;(113):6023-32.
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 Zudaire JJ. Manual de urología. Barcelona: Ed. Ariel; 2002. p. 101-10.

30. Gracias