La seconda guerra mondiale per licei e scuole medie
Bonaldi[1]
1. Verona 12 febbraio 2007
Antonio Bonaldi - Direttore sanitario - Azienda Ospedaliera ICP Milano
2. Sommario
Parte prima – L’errore in medicina
Una storia di sofferenze, malasanità e qualità n medicina
Rischio clinico ed errori: alcune definizioni
La dimensione del problema
Quali errori
Rendere visibili gli errori
La classificazione degli errori
Errori attivi e fattori latenti
I sistemi di controllo dell’errore: approccio personale e approccio sistemico
I fattori che agiscono sulla sicurezza
Parte Seconda - La gestione del rischio clinico
Il nucleo per la gestione del rischio clinico
Gestione e sicurezza delle infrastrutture
Gestione e sicurezza del paziente
• Migliorare il governo dei processi clinici
• Rilevare incidenti ed eventi sentinella
• Analizzare le cause e imparare dagli errori
• Adottare le misure correttive
La definizione delle priorità
Alcune cose da fare
Conclusioni
4. Una storia di sofferenze
La storia della medicina è ricca di esempi di pazienti che hanno
subito danni alla loro salute a causa delle cure ricevute.
5. La cura è peggiore del male
Intervento di lobotomia
Studio radiografico di un bambino
6. Esempi di “malasanità”
Moncalieri (To), 28 gennaio. Un uomo di 69 anni, ha un infarto mentre si trova sul pullman che accompagna un
gruppo di anziani in gita a Sanremo. Inutile la corsa dell'
autista al Pronto Soccorso dell'
ospedale Santa Croce di
Moncalieri: a pochi metri dall'
ingresso, il mezzo viene bloccato da una salita e i medici fanno sapere che non
possono uscire dall'ospedale per raggiungerlo. Nonostante si trattasse di soli 300 metri, l'
ambulanza arriva solo
29 minuti dopo, quando l' uomo è già morto.
Vibo Valentia, 26 gennaio. Una liceale di 16 anni, muore dopo 7 giorni di coma a causa di un black-out elettrico
di 12 minuti, avvenuto mentre la giovane era in sala operatoria per un intervento chirurgico di appendicectomia.
Brindisi, 23 gennaio. Un finanziere di 46 anni, muore durante una risonanza magnetica nella clinica Salus di
Brindisi, poco dopo l'
iniezione del liquido di contrasto. In attesa degli esiti dell' autopsia, il radiologo incaricato di
svolgere l’esame è stato iscritto nel registro degli indagati del Tribunale di Brindisi.
Corigliano (Cs), 22 gennaio. Una neonata muore per un' insufficienza respiratoria acuta durante il trasporto in
ambulanza all' ospedale di Cosenza. La piccola era stata ricoverata all' ospedale di Corigliano per problemi
respiratori: ora i carabinieri hanno sequestrato la cartella clinica per accertare le responsabilità del fatto.
Palermo, 21 gennaio. Una donna di 79 anni muore dopo cinque giorni in stato di coma provocato da un’iniezione
di Eparina, un farmaco che serve a rendere più fluido il sangue. L' anziana era stata ricoverata nel Policlinico
cittadino in seguito a una frattura all’anca: per la sua morte sono indagati quarantotto fra medici e infermieri, con
l’ipotesi di reato di omicidio colposo.
Redazione Sanihelp.it ultima revisione: 1°febbraio 2007
8. La qualità in sanità
I problemi di qualità dell’assistenza possono essere
raggruppati in tre categorie (Chassin, JAMA 2000):
parto cesareo, endoarteriectomie carotidee (32%),
angioplastica (17%), isterectomia (16%), antibiotici (21%), pacemaker
(20%), check-up, screening per: osteoporosi, prostata, scoliosi, follow-
up intensivo di pazienti operati per cancro del colon, …
prevenzione secondaria dell’ictus e dell’infarto,
diagnosi e trattamento dell’ipertensione arteriosa, depressione,
incontinenza urinaria, complicanze del diabete, trattamento del dolore,
screening per cancro della cervice uterina, vaccinazioni, ...
12.000 decessi/anno per interventi chirurgici non necessari
negli USA (Starfield, JAMA 2000).
9. Le conoscenze e la loro applicazione
Uno studio condotto su 12.000 americani,
residenti in 12 aree metropolitane, ha valutato
la qualità dell’assistenza ricevuta attraverso
439 indicatori per 30 condizioni acute,
croniche e di prevenzione: asma, cancro del
seno, scompenso cardiaco, diabete, mal di testa,
ipertensione, frattura del femore, interventi di
prevenzione, …..
I partecipanti avevano ricevuto circa il 55%
dell’assistenza raccomandata da linee guida
riconosciute internazionalmente.
Gli autori concludevano che il divario tra ciò
che si conosce e ciò che viene applicato nella
pratica corrente determina seri problemi per la
salute dei pazienti.
McGlynn E: N Engl J Med 2003
!
10. Rischio clinico ed errori: alcune definizioni
Rischio clinico Probabilità per un paziente di subire un danno per effetto di un
trattamento medico o delle cure prestate.
Nel concetto di rischio sono associati due elementi fondamentali: la probabilità che
si verifichi un determinato evento sfavorevole e le conseguenze di tale evento.
Evento avverso Lesione provocata dalle cure sanitarie e non associata alla condizione
clinica del paziente (1).
Incidente Evento che ha provocato o che aveva la potenzialità di provocare un
evento avverso (2).
Errore Fallimento nel portare a termine un’azione come pianificato (errore di
esecuzione) o utilizzo di un piano scorretto per raggiungere un
determinato scopo (errore di pianificazione) (2).
Near miss Situazioni od eventi ad elevato rischio che per ragioni fortuite o per
l’intervento tempestivo di un operatore non hanno determinato un
incidente.
1. Kohn To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy Press; 2000.
2. National Patient Safety Agency. Doing less harm. 2001
"#
11. Come si calcola il rischio
La dimensione del rischio (R) può essere espressa come il
prodotto tra la probabilità che si verifichi un evento pericoloso (P)
e la gravità (magnitudo) del danno associato (D).
R=Px D
Il rischio può essere ridotto
mettendo in atto opportune
misure di prevenzione e
sicurezza (S).
R=PxD
S
""
12. I primi rapporti
National Academy of Sciences
INSTITUTE OF MEDICINE - 1999
To Err is Human: Building a Safer Health System
Da 44.000 a 98.000 americani muoiono ogni anno
per errori commessi durante il loro ricovero in
ospedale.
Negli USA gli errori medici rappresentano l’8°
causa di morte. Più dei decessi per incidenti
stradali aerei, suicidi e avvelenamenti, insieme.
Quasi l’11% dei pazienti ricoverati subisce un
evento dannoso associato alle cure ricevute.
BMJ 18 marzo 2000
"
13. La dimensione del problema
Incidenza di eventi avversi in alcuni studi *
To err is human Australia UK
Eventi avversi (EA)
4% 16,6% 10,8%
Eventi avversi
prevenibili sul totale 53% 53% 47%
degli EA
Mortalità sul totale
degli EA 6,6% 4,9% 8%
Fonte Kohn et al; Institute Wilson et al; Med Vincent e al; BMJ
of Medicine 1999 J Aust 1995 2001
* Ministero della salute – Commissione tecnica sul rischio clinico: Risk Management in sanità,
il problema degli errori; 2004.
"
14. Quanti sono gli errori in Italia?
In Italia non esistono dati di incidenza. I dati
sono estrapolati dagli studi americani.
8 milioni di ricoveri anno
320.000 eventi avversi (4%)
14.000 -50.000 decessi
Discipline mediche e chirurgiche dove si sbaglia di più (%)
20,0
16,5
15,0
13
10,8 10,6
10,0
5,0
0,0
Ortopedia Oncologia Ostetricia Chirurgia
"
15. Quali errori
Uso di farmaci, sangue ed Errori di prescrizione
emoderivati Errori di preparazione
Errori di somministrazione
Reazioni trasfusionali
Procedure chirurgiche e di Corpi estranei nel sito chirurgico
anestesia Intervento su parte o lato sbagliato
Chirurgia impropria o non necessaria
Complicanze di procedure invasive e anestesiologiche
Uso di apparecchiature Malfunzionamento e guasti per problemi tecnici
elettromedicali Errori d’uso da parte del personale
Esami e procedure diagnostiche Non eseguiti o eseguiti in modo inadeguato
Non appropriati o non efficaci
Interpretati in modo sbagliato
Tempistica Ritardi nella diagnosi e nel trattamento
Procedure di assistenza Infezioni ospedaliere
Ulcere da decubito
Cadute accidentali
"
17. Identificare gli errori
Esistono molte fonti di dati ma è necessario costruire un sistema di
rilevazione e di analisi delle informazioni con finalità di
miglioramento.
Schede Dimissione Ospedaliere
Denunce all’assicurazione
Segnalazione dell’URP
Contenziosi medico-legali
Reazioni avverse da farmaci
Cadute accidentali
Infezioni ospedaliere
Programmi di sorveglianza sanitaria
"
18. Rendere visibili gli errori
La maggior parte degli errori resta sconosciuta
Perché quando siamo noi stessi, i
nostri amici o i nostri familiari ad
essere coinvolti nelle cure, c’è
sempre qualcosa che va storto? 1 INCIDENTE
29 INCIDENTI MINORI
I cretini sono sempre più ingegnosi delle
precauzioni che si prendono per
impedire loro di nuocere.
Legge di Murphi 300 INCIDENTI SENZA DANNO
"
19. La paura delle conseguenze
La paura di subire conseguenze negative e di compromettere la
reputazione rappresentano un forte deterrente alla segnalazione di
errori.
STATO DEL VITTORIA - AUSTRALIA
Sezione 139 della legge sui servizi
sanitari 1988
Il ministro della sanità riconosce un comitato per la valutazione della qualità dei
servizi sanitari, compresa la revisione della pratica clinica ...
… i membri del comitato non possono divulgare a tribunali o commissioni, le
informazioni di cui vengono a conoscenza in quanto membri di tale organismo …
… prove basate su informazioni o documenti prodotti durante l'
attività del comitato o
su suo incarico non sono ammissibili in nessun procedimento, di fronte a qualsiasi
tribunale...
"!
20. Come si genera l’errore
Gli incidenti sono spesso il
risultato di un grande numero di
fattori interconnessi.
15% errori individuali
85% errori del sistema
L’errore umano si presenta spesso come la vera causa degli
incidenti: tuttavia, quasi sempre, vi è la possibilità di agire su fattori
sistemici capaci di prevenire l’errore o di mitigarne le conseguenze.
#
21. Tipologia degli errori
Skills-based errors: skill è l'
abilità nell'
eseguire un compito. Si
tratta di errori commessi nell’eseguire compiti svolti in modo
automatico e semplice per chi abbia acquisito una particolare
abilità.
Rules-based errors: si tratta di errori legati al mancato rispetto di
regole derivanti da istruzioni specifiche (generalmente per ragioni
di fretta o eccessiva fiducia in se stessi).
Knowledge-based errors: si tratta di errori commessi
nell’eseguire azioni basate sul ragionamento, sul giudizio o sulle
conoscenze scientifiche al momento disponibili.
"
22. Errori attivi e fattori latenti
Errori attivi: hanno effetto immediato e sono i più visibili
Infrazioni delle norme di sicurezza
Dimenticanze, distrazioni, sbagli
Fattori latenti: sono sempre presenti, creano le condizioni
favorevoli al verificarsi dell’errore
• Cultura (omessa richiesta di aiuto, insufficiente valutazione del rischio)
• Organizzazione (inadeguata consegna, mancanza di controlli)
• Ambiente di lavoro (carichi di lavoro, mancata revisione delle
apparecchiature, percorsi, stress)
• Formazione (inadeguata supervisione del nuovo personale, inesperienza)
23. The “Swiss cheese model”
L’evento avverso si
verifica quando i
buchi (fattori latenti)
si allineano in modo
da permettere agli
errori di superare
tutte le barriere
difensive.
Reason, BMJ 2000.
24. I sistemi di controllo dell’errore (1)
Si basa sulla convinzione che gli incidenti
siano causati soprattutto da distrazione,
negligenza, incapacità, imperizia.
Gli errori sono affrontati con misure
disciplinari e legali.
L’errore umano è solo l’ultimo e il meno prevedibile di una lunga catena di
eventi e di fattori latenti di pericolo la cui rimozione può evitare il verificarsi
di un incidente (es. prelievo eseguito in due tempi successivi per la tipizzazione
del sangue prima di una trasfusione; innesti diversi per O2 e NO).
25. I sistemi di controllo dell’errore( 2)
Si basa sulla convinzione che anche i migliori professionisti possono
sbagliare.
La maggior parte degli eventi avversi deriva da errori commessi da
persone capaci di eseguire la procedura in modo sicuro (Nolan, BMJ 2000).
L’organizzazione deve consentire ai
professionisti di lavorare in sicurezza.
Occorre creare un ambiente (culturale,
tecnico e organizzativo) meno
vulnerabile all’errore umano, più sicuro
per i pazienti.
26. I fattori che agiscono sulla sicurezza (1)
Cosa si fa per garantire la sicurezza di un viaggio in taxi?
Esami di guida per l’autista
Progetto del veicolo: cinture di
sicurezza, air bags, radar, materiali …
Rete stradale: incroci, sedime,
spartitraffico, rondò …
Norme di circolazione: divieti,
semafori, segnaletica …
Infrazioni: multe, patente a punti …
27. I fattori che agiscono sulla sicurezza (2)
Fattori istituzionali Formazione di base
Leggi e regolamenti
Fattori organizzativi e gestionali Risorse disponibili
Cultura e priorità in materia di sicurezza
Struttura organizzativa e responsabilità
Ambiente di lavoro Carichi di lavoro, turni
Edifici, attrezzature e materiali
Sistema informativo
Comunicazione tra professionisti
Uso di protocolli e linee guida
Fattori individuali Conoscenze, competenza, abilità
Motivazione, propensione al rischio
Caratteristiche del paziente Condizioni di salute
Personalità e fattori sociali
28. Parte Seconda
La gestione del rischio clinico
Insieme di iniziative, protocolli,
procedure organizzative, percorsi
e progetti, collocati a diversi livelli
dell’organizzazione, che si
propongono di affrontare in modo
strutturato gli aspetti correlati alla
sicurezza in ospedale e ridurre la
probabilità che si verifichino eventi
capaci di produrre effetti negativi
sulla salute dei pazienti.
29. Il nucleo per la gestione del rischio clinico
Funzioni
Promuove azioni e programmi orientati alla prevenzione degli errori
e alla tutela della sicurezza dei pazienti;
avvia un sistema di rilevazione degli incidenti e degli errori (incident
reporting) al fine di individuare le possibili cause e mettere in atto le
azioni correttive;
formula proposte e direttive per la prevenzione e il controllo dei
rischi;
promuove iniziative di comunicazione e formazione sul tema
dell’errore e della sicurezza in ambito sanitario;
vigila sull’andamento dei programmi e tiene informata la direzione
aziendale.
!
30. La gestione del rischio clinico in Italia
Rilevazione nazionale relativa agli aspetti assicurativi in ambito di
gestione aziendale del rischio clinico - 2006
Percentuale di strutture rispondenti (82%) che hanno l'
Unità Opertiva di gestione
del rischio clinico.
50
44
45
40
34
35
30 28
25 22
20
15
15
10
5
0
Nord-ovest Nord-est Centro Sud e isole ITALIA
#
31. Come intervenire
1. Gestione e sicurezza delle
infrastrutture
2. Gestione e sicurezza del
paziente (rischio clinico)
"
32. 1. Gestione e sicurezza delle infrastrutture
Offrire ai pazienti, ai loro familiari, al personale e ai visitatori una
struttura sicura, funzionale e ricettiva.
1. Edifici, apparecchiature ed impianti (elettrici,
idraulici, gas medicali …).
2. Movimentazione, stoccaggio e utilizzo di
materiali pericolosi.
3. Risposta pianificata a epidemie, calamità,
emergenze ed incendi.
33. 2. Gestione e sicurezza del paziente
Il sistema si basa su quattro azioni principali:
Migliorare il governo dei
processi clinici
Adottare le misure Rilevare incidenti ed
correttive eventi sentinella
Analizzare le cause per
imparare dagli errori
34. 1. Migliorare il governo dei processi clinici
Migliorare il governo dei processi
clinici
Adottare le Rilevare eventi
misure sentinella e
correttive incidenti
Promuovere il “governo clinico”
Analizzare le cause per
imparare dagli errori
Utilizzare solo tecnologie sanitarie
basate su prove di efficacia (EBM).
Analizzare i processi clinici,
implementare linee-guida e percorsi
di assistenza condivisi e valutare i
risultati raggiunti.
Sostenere la formazione continua e
gestire le carenze del proprio staff.
35. 2. Rilevare incidenti ed eventi sentinella (1)
Migliorare il governo dei processi
clinici
Adottare le Rilevare eventi
misure sentinella e
correttive incidenti
Come raccogliere i dati Analizzare le cause per
imparare dagli errori
Incident reporting: modalità strutturata di rilevazione e analisi di
reporting
eventi avversi per impedirne il riverificarsi (eventi sentinella).
Revisione delle cartelle cliniche: è l’approccio utilizzato negli
cliniche
studi pubblicati sull’incidenza di eventi avversi.
Utilizzo di dati correnti: Schede Dimissione Ospedaliera,
correnti
contenziosi medico-legali, segnalazioni all’URP, reazioni avverse
da farmaci, cadute accidentali, infezioni ospedaliere, programmi di
sorveglianza sanitaria, guasti apparecchiature.
36. 2. Rilevare incidenti ed eventi sentinella (2)
Migliorare il governo dei processi
clinici
Adottare le Rilevare eventi
misure sentinella e
correttive incidenti
Analizzare le cause per
imparare dagli errori
Selezione di cartelle cliniche al fine di identificare eventi
potenzialmente dannosi (Wolff 1995).
Morte
Ritorno in sala operatoria entro 7 giorni
Trasferimento in terapia intensiva non programmato
Riammissione non pianificata entro 21 giorni
Arresto cardiaco
Trasferimento ad altro istituto di cura per acuti
Lunghezza della degenza > di 21 giorni
Cancellazione dalla lista di sala operatoria
37. 2. Rilevare incidenti ed eventi sentinella (3)
Migliorare il governo dei processi
clinici
Adottare le Rilevare eventi
misure sentinella e
correttive incidenti
Analizzare le cause per
imparare dagli errori
Elenco degli eventi sentinella
Procedura in paziente sbagliato;
Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte);
Suicidio in paziente ricoverato;
Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo
intervento o ulteriori procedure;
Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO (codice ICD9CM: 999.6);
Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all’uso di farmaci;
Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;
Abuso su paziente ricoverato;
Mortalità in neonato sano di peso >2500 g. entro 48 ore dalla nascita;
Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema
e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.
38. 3. Analizzare le cause per imparare dagli errori (1)
Migliorare il governo dei processi
clinici
Adottare le Rilevare eventi
misure sentinella e
correttive incidenti
Analizzare le cause per
imparare dagli errori
Analisi reattiva - Root Causes Analysis
Revisione dei processi clinici e organizzativi a partire dagli errori
riscontrati per ricercarne le cause ed avviare iniziative di miglioramento.
Non si esprimono giudizi sulle performance individuali.
Descrivere l’incidente: gravità, luogo, cronologia degli eventi, modalità,
persone coinvolte, reazioni.
Identificare le possibili cause prossime e nascoste: elementi
strutturali, strumentazioni, organizzazione, procedure, comunicazione.
Identificare le azioni correttive e di miglioramento.
39. 3. Analizzare le cause per imparare dagli errori (2)
Migliorare il governo dei processi
clinici
Adottare le Rilevare eventi
misure sentinella e
correttive incidenti
Analisi proattiva Analizzare le cause per
imparare dagli errori
Metodologia di analisi dei processi di assistenza al fine di individuare le criticità del
sistema e concentrare l’attenzione sulle situazioni più pericolose.
1. Analisi del processo: il processo di assistenza è scomposto nelle fasi
principali, per ciascuna delle quali sono valutate le probabilità che si verifichi un
errore (ricorrenza) e le possibili conseguenze (gravità e n. di persone coinvolte).
2. Definizione delle priorità: la valutazione delle priorità viene effettuata
correlando la probabilità che si verifichi un evento avverso (ricorrenza) alla
gravità del danno provocato.
Un’attività è considerata “critica” quando per effetto di una non corretta
esecuzione può arrecare un danno grave al paziente o al personale.
!
40. 4. Adottare le misure correttive
Migliorare il governo dei processi
clinici
Adottare le Rilevare eventi
4. Adottare le misure correttive
misure sentinella e
correttive incidenti
Analizzare le cause per
imparare dagli errori
Il prodotto dell’analisi delle cause è un piano d’azione che
identifica le iniziative da mettere in atto al fine di evitare il ripetersi
di episodi simili.
Il piano deve individuare:
le responsabilità
le verifiche
i tempi
gli indicatori per misurare l’efficacia delle azioni
#
41. La definizione delle priorità (1)
Stima della ricorrenza
Ricorrenza Descrizione
Quasi certa L’evento si verificherà certamente, forse in modo frequente.
L’evento probabilmente si verificherà ancora, ma non è un
Probabile
problema persistente.
Possibile L’evento può verificarsi occasionalmente.
Improbabile Non è atteso che l’evento si verifichi ancora, ma è possibile.
Remota Non è credibile che l’evento possa verificarsi ancora.
"
42. La definizione delle priorità (2)
Stima dell’impatto
Tipo di impatto Conseguenze sul paziente Numero di
persone coinvolte
Insignificante Nessun danno Nessuna
Lieve Lesione temporanea < 1 mese 1-2
Moderato Lesione temporanea < 1 anno 3-15
Grave Lesione permanente 16-50
Catastrofico Morte >50
43. La definizione delle priorità (3)
Matrice di identificazione del rischio
Impatto
Ricorrenza Insignificante Lieve Moderato Grave Catastrofico
Quasi certa
Probabile
Possibile
Improbabile
Remota
Rischio $ % $
44. Semplificare i processi
Aggiungere elementi ad una procedura favorisce di per se il
rischio di errore.
N. di componenti di Probabilità di esito finale favorevole
una prestazione
Tasso di buon funzionamento di ogni componente
0.95 0.99 0.999
1 0.95 0.99 0.999
25 0.28 0.78 0.98
50 0.08 0.61 0.95
100 0.006 0.37 0.90
46. Interventi da promuovere
11 azioni di dimostrata efficacia per la sicurezza dei pazienti
1. Prescrivere la profilassi per prevenire la tromboembolia venosa in pazienti a rischio.
2. Somministrare beta bloccanti in fase perioperatoria nei pazienti appropriati.
3. Usare barriere sterili nel posizionare i cateteri endovenosi.
4. Usare un’appropriata profilassi antibiotica nei pazienti chirurgici.
5. Chiedere ai pazienti di ripetere che cosa è stato detto loro nel corso del consenso informato.
6. Aspirare le secrezioni sottoglottiche per prevenire la polmonite da ventilazione assistita.
7. Usare idoneo materiale per prevenire le ulcere da decubito.
8. Usare una guida ultrasonica nel corso dell’inserimento di un catetere centrale.
9. Prescrivere un antocoagulante per diminuire il rischio di trombosi nel paziente a domicilio.
10. Fornire al paziente appropriata nutrizione enterale, in particolare ai pazienti critici e chirurgici.
11. Usare cateteri venosi centrali medicati con antibiotico per prevenire le infezioni da catetere.
AHRQ (2001) Making Health Care Safer. A Critical Analysis of Patient Safety Practices Publication No. 01-E057.
Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/summary.htm
47. Le raccomandazioni del consiglio d’Europa
Raccomandazioni del Comitato dei ministri sulla gestione della sicurezza del
paziente e la prevenzione di eventi avversi in ambito sanitario - 24.5.2006.
1. Ensure that patient safety is the cornerstone of all relevant health policies, in particular policies to improve quality.
2. Develop a coherent and comprehensive patient-safety policy framework which: promotes a culture of safety at all
levels of health care, takes a proactive and preventive approach in designing health systems for patient safety, makes
patient safety a leadership and management priority, emphasises the importance of learning from patient-safety
incidents.
3. Promote the development of a reporting system for patient-safety incidents in order to enhance patient safety by
learning from such incidents.
4. Review the role of other existing data sources, such as patient complaints and compensation systems, clinical
databases and monitoring systems as a complementary source of information on patient safety.
5. Promote the development of educational programmes for all relevant health-care personnel, including managers, …
6. Develop reliable and valid indicators of patient safety for various health-care settings that can be used to identify
safety problems, evaluate the effectiveness of interventions aimed at improving safety, and facilitate international
comparisons.
7. Co-operate internationally to build a platform for the mutual exchange of experience and knowledge of all aspects of
health-care safety …
8. Promote research on patient safety.
9. Produce regular reports on actions taken nationally to improve patient safety.
10. ….
48. L’esperienza degli ICP (1)
Gli errori terapeutici
Errori terapeutici segnalati volontariamente nel corso del 2004
Tipo di errori n. di errori %
• Errori di prescrizione 89 65.4%
• Errori di trascrizione 16 11.7%
• Errori di preparazione 7 5.1%
• Errori di somministrazione 23 16.9%
• Errori di verifica 1 0.7%
Totale 136 100%
L’analisi degli errori ha consentito di rivedere le procedure di prescrizione,
preparazione e somministrazione dei farmaci.
49. L’esperienza degli ICP (2)
Gli errori terapeutici
Cambiamenti introdotti:
Divieto di prescrizioni verbali, a parte le situazioni di emergenza;
Diminuzione della frequenza delle trascrizioni;
Sperimentazione del foglio unico di prescrizione/somministrazione;
Divieto di preparazione della terapia con anticipo superiore a 30’;
Divieto di somministrazione di farmaci preparati da altri,
Registrazione in cartella clinica dell’avvenuta somministrazione.
!
50. Conclusioni (1)
Migliorare la sicurezza non è un compito facile.
Occorre coinvolgere l’intera organizzazione,
investire denaro, cambiare decine e decine di
procedure abituali, raccogliere dati, promuovere
incontri, formare il personale.
I cambiamenti richiesti sono così profondi che
molti ospedali non li metteranno in pratica.
Si potrebbero, quindi sostenere alcuni grandi
progetti (chirurgia, emergenza, cancro) per
dimostrare che cure sicure sono di fatto possibili.
Donald M. Berwick
#
51. Conclusioni (2)
Quanti pazienti moriranno domani negli
ospedali americani a causa di errori
commessi durante le cure? Penso che
saranno almeno 100 e 100 dopodomani
e ancora 100 il giorno dopo.
E così fino a quando idee e volontà
non saranno tradotte localmente nelle
azioni che possano prevenire il pesante
carico di errori medici e salvare così le
vite dei nostri pazienti.
Berwick N Engl J Med 2003
"
52. Letture consigliate
An organisation with a memory - Report of an expert group on learning from adverse events in the NHS.
Department of Health London The Stationery Office 2000 (stationeryoffice.com).
Berwick D: Not again! Preventing errors lies in redesign-not exhortation BMJ 2001; 322: 247-8.
Berwick D: Errors to day and errors tomorrow. N Engl J Med 2003; 348: 2570-72.
Bevilacqua L et al: Rischio clinico e risk management. QA 2004; 15: 9-13.
BMJ n°7237 18 March 2000 Reducing error, Improving safety.
Council of Europe Committee Of Ministers - Recommendation Rec(2006)7 of the Committee of Ministers to
member states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care (24 May 2006).
Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington:
National Academy Press; 2000 (www.iom.edu).
Ministero della Salute, Commissione tecnica sul rischio Clinico: Risk management in sanità. Il problema degli
errori. Marzo 2004. Informazioni sulle iniziative promosse dal Ministero sono disponibili sul sito web.
Nolan TW: System changes to improve patient safety BMJ 2000; 771-3.
Øvretveit J: Lacune nella sicurezza sanitaria. Una revisione della letteratura: QA 2004; 15: 73-85.
Patient Safety and Quality Improvement Act, S 720, march 26, 2003: http//rs9.loc.gov/home/thomas.html.
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768-70.
Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in Bristol hospital: preliminary retrospective record
review. BMJ 2001; 322: 517-9.
Vincent C: Patient Safety. Churchill Livingstone; 2006.
53. Siti Web
Agency for Healthcare Research and Quality: www.ahrq.gov/qual/errorsix.htm
American Hospital Association: www.aha.org/PatientSafety/Safe_home.asp
American Society for Healthcare Risk Management: www.ashrm.org/asp/home/PDF/whitepaper.pdf
Australian Council for Safety and Quality in Health Care: www.safetyandquality.org
Canadian Institute for Safe Medication Practices: www.ismp-canada.org
Cittadinanzattiva: www.cittadinanzattiva.it
Institute for Healthcare Improvement: www.ihi.org
Institute of Medicine: www.iom.edu
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO):
www.jcaho.org/ptsafety_frm.html
Ministero della salute: www.ministerosalute.it/programmazione/qualita/qualita.jsp
Risk Management Foundation of the Harvard Medical Institutions:
www.rmf.harvard.edu/publications.html
Società italiana per la Qualità dell’assistenza Sanitaria (SIQuAS-VRQ): www.siquas.it
Swiss Task Force on Patient Safety: www.swiss-q.org/apr-2001/docs/Final_ReportE.pdf
The International Society for Quality in Health Care: www.isqua.org.au
