ETUDE RETROSPECTIVE DE GROS NODULE EUTHYROIDIEN ISOLE, A PROPOS DE 85 CAS, A ...
Iatrogènie avk
1. Cas particuliers des
anti-vitamine K
Pr. Pierre-Marie Roy
Service des Urgences
Centre Hospitalier Universitaire
Faculté de Médecine – Université d’Angers
ANGERS - France
3. Etape 1
Motif :
Douleur du mollet ?
Clinique :
Induration en regard de la saph§ne
Echo-dopper :
Thrombose veineuse superficielle
4. Etape 2
Décision :
Traitement anticoagulant par Préviscan
Suite 10 jours plus tard :
Chute à la maison de retraite
Circonstance imprécise (pas de témoin)
Admission hôpital local
Clinique :
Hématome du genou
Contusion frontale
Pas de signe de gravité immédiate en particulier
hémodynamique
Pas de trouble neurologique
5. Etape 3
Démarche réalisée :
Surveillance 24 heures
Retour à la maison de retraite
Suite 24 heures plus tard
Obnubilation – fièvre – dyspnée
Admission SAU
Clinique
Pas de trouble hémodynamique
FR 24 – SpO2 : 94% AA
Somnolence importante : M5 Y3 V2
Réponse plus lente hémicorps droite ?
Murmure vésiculaire diminué en base droite
6. La suite
Démarche réalisée :
Demande imagerie et biologie – 16h00
Démarche réalisée :
Vitamine K1 et PPSB – 20h00
7. Anticoagulants : AVK
600 000 patients sous AVK en France
(1% de la population)
Causes
Cardiologie (60%) : troubles du
rythme, valvulopathies, syndrome coronarien
Maladie thrombo-embolique veineuse (20%)
8. Efficacité démontrée
Action :
Inhibition du cycle de la vitamine K
(facteurs II, VII, IX, X)
Réduction du risque thrombotique
Inhibition du facteur X et facteur II
Corrélation étroite avec l’INR
En période d’équilibre
9. Complications hémorragiques
4.9 -13,4 % accidents graves / patient-année
1.15% hémorragies intracrâniennes
0.8 % accidents mortels (5000 à 6000/an)
Première cause d’hospitalisation pour accident
iatrogène (17300 en 1998)
Van der Meer. Arch Intern Med 1993 ; 153 : 1557-62
Linkins Ann Intern Med 2003;139:893-900
Detournay Therapie 2000 ; 55: 137-9
Pouyanne BMJ 2000 ; 320 : 1036
10. Facteurs de risque de saignement
Age
Anticoagulation d’initiation récente
Intensité de l’anticoagulation (INR > 5)
Stabilité de l’INR = temps en zone thérapeutique
(Nombre d’INR en zone thérapeutique / nombre d’INR mesurés)
Antécédents d’hémorragie en particulier digestive
Antécédents d’accident vasculaire cérébral
Insuffisance rénale et hypertension artérielle
The seventh ACCP Conference on Antithrombotic therapy. Chest 2004 ; 126
11. Les moyens d’action
1. Les indications
2. La conduite thérapeutique
3. La prise en charge des accidents
4. Les nouveaux antithrombotiques
12. Les moyens d’action
1. Les indications
2. La conduite thérapeutique
3. La prise en charge des accidents
4. Les nouveaux antithrombotiques
15. Risque thrombotique / an
Thrombose superficielle <1%
FA isolée 1%
Thrombose distale 3%
FA à risque 5%
FA + cardiopathie à fort risque 12%
Valve de Saint Jude (2 ailettes) aortique 12%
Valve de Bjork aortique (1 ailette) 23%
Valve de Saint Jude mitrale 22%
Thrombose proximale ou EP 30%
Multiples valves de Saint Jude 91%
The seventh ACCP Conference on Antithrombotic therapy. Chest 2004 ; 126
16. Les moyens d’action
1. Les indications
2. La conduite thérapeutique
3. La prise en charge des accidents
4. Les nouveaux antithrombotiques
17. Difficultés thérapeutiques
Instauration sous couvert d’une
héparinothérapie
Fenêtre thérapeutique étroite
Pas de dose standard (variation génétique)
Nombreuses variations circonstancielles
Alimentation – digestion
Métabolisme – affection intercurrente
Médicaments
Surveillance lourde et difficile à standardisée
18. Le choix de la molécule
DCI Nom commercial Demi-vie Posologie Temps de Prescriptions
moyenne normalisation 2003
mg/jour de
la coagulation
Acénocoumarol SINTROM® 8 heures 2à8 2 à 3 jours
4mg 21%
MINISINTROM® 8 heures 2à8 2 à 3 jours
1mg
Fluindione PREVISCAN® 31 heures 10 à 40 3 à 4 jours 72%
20 mg
Warfarine COUMADINE® 35 à 45 4 à 10 4 jours 6%
2 ou 5 mg heures
20. Axes d’action
Formation – information des médecins
Education thérapeutique des patients
L’aide informatisée à la décision
Les « cliniques » des anticoagulants
L’auto-surveillance
21. Recommandations
Le même laboratoire « certifié »
Contrôle après CHAQUE modification
thérapeutique ou événement intercurrent
Contrôles répétés toutes les 48 -72 heures
jusqu’à équilibre puis espacement progressif
Surveillance étroite des personnes à risque
22. Principaux résultats des enquêtes AVK 2000 et 2003
BIOLOGISTES 2000 2003
INR en zone cible < 50% < 50%
Délai entre deux prélèvements > 6j 50% 50%
PHARMACIENS 2000 2003
Médicaments associés (N, extrêmes) 4,37 (0-15) 4,52 (0-15)
Association déconseillée 31% 53%
Carnet de surveillance 34,5% 34,9%
Malade informé 82,7% 80,5%
Valeurs cibles connues 41,6% 33,7%*
Tous signes surdosage connus 6,7% 12,5%
Contre indication AINS connue 38,3% 45,8%
2001 : grande campagne de sensibilisation médicale
24. Education thérapeutique
Quoi ?
Connaissance
Savoir faire
Savoir être
Comment ?
Isolée (non étudiée)
Dans le cadre des Cliniques des Anticoagulants
25. CAC : comment ?
Coordination de la surveillance des AVK
Médecin
Biologiste
Patient
Aide informatisée
Information - formation
27. Auto-surveillance : possible ?
Mesure capillaire du TP
CoaguChek (Roche diagnostic)
ProTime (International Technidyne Corporation)
Fiabilité
Correcte
Pas de témoin
Suivi technique
28. Auto-surveillance
Auto-management : efficace ?
INR en zone thérapeutique : 58,6% vs 55,6%
hémorragie grave : 1,1% vs 1,9%
hémorragie mineures : 14,9 vs 36,3
Thromboses : 1,1 vs 5,4 %
Décès : 1,6% vs 4,1%
Menendez Ann Intern Med 2005; 142: 1-10.
29. Limites ?
Coût et prise en charge des système d’auto-
contrôle
Expériences des CAC en France
Peu de Cliniques
Peu de patients
Perte de la relation personnalisée ?
médecin – patient
Fitzmaurice D A. J Clin Pathol 2002 ; 55 : 845-849. .
30. Les moyens d’action
1. Les indications
2. La conduite thérapeutique
3. La prise en charge des accidents
4. Les nouveaux antithrombotiques
31. Facteurs pronostiques
Siège
Hématome sous dural : 20% de décès
Hématome intraparenchymateux : 46%
x 2 / hémorragie sans AVK
Terrain :
Age du patient
Délai avant prise en charge
HSD : mortalité x 3 en 6 heures
32. Risques liés à l’interruption ?
Hémorragie Thrombose
Prothèse de valve mécanique :
Théorique :
6 semaines d’arrêt = risque de thrombose 0,67%
Pratique :
Interruption de 7 jours = pas de thrombose
33. Objectifs de la prise en charge
Surdosage asymptomatique INR
+/- saignement mineur transitoire en zone thérapeutique
Normalisation immédiate
Hémorragie grave
de l’hémostase
34. Hémorragie « grave »
Par la localisation
Par l’importance Cérébrale
Instabilité Intra-rachidienne
hémodynamique
Rétro-orbitaire
Nécessité de transfusion
Rétro-péritonéale
Hématome profond
Syndrome de loge
Par la nécessité de Hémopéritoine
chirurgie urgente Hémopéricarde
(d’hémostase) Hémoptysie
35. Surdosage asymptomatique INR cible
+/- saignement mineur transitoire 2,5
INR 4-6 INR 6-10 INR > 10
Vitamine K1 Vitamine K1
1-2 mg PO 5 mg PO
INR à H8
± 1-2 mg vit. K1
Supprimer la Arrêt de l’AVK Arrêt de l’AVK
prochaine prise jusqu’à INR < 3 jusqu’à INR < 3
Reprise à posologie Reprise à posologie
Reprise ½ dose
moindre moindre
36. Surdosage asymptomatique INR cible
+/- saignement mineur transitoire 3-4
INR 4-6 INR 6-10 INR > 10
Pas de vitamine K1 Vitamine K1 1-2 mg
sans avis spécialisé + avis spécialisé
Pas de saut de Supprimer la Arrêt de l’AVK
prise prochaine prise jusqu’à INR < 4
Reprise à posologie
Diminuer posologie Reprise ½ dose
moindre
37. Surdosage asymptomatique
+/- saignement mineur transitoire
Recherche de la cause du surdosage systématique et
correction thérapeutique éventuelle
Surveillance et contrôle
Contrôle INR J1 puis identique à mise en place du traitement
Education thérapeutique à contrôler
Prise en charge ambulatoire à privilégier chaque fois
que possible.
Hospitalisation (courte) préférable en présence de
facteurs de risques hémorragiques
Age, antécédents, comorbidités
38. Hémorragie grave mettant en jeu
le pronostic vital / fonctionnel
Arrêt des AVK PPSB Vitamine K1
1 ml/kg IVL ou selon reco 10 mg PO ou IVL
INR à 60 minutes
± PPSB si INR encore élevé
0,5 ml/kg IVL
INR à 8 heures
± Vitamine K1 si INR encore élevé
5 mg PO ou IVL
Après 48 heures et si hémorragie contrôlée
Discuter un traitement par héparine
39. Objectifs de la prise en charge
Normalisation immédiate
Traumatisme grave
de l’hémostase
40. Traumatisme grave
Arrêt des AVK PPSB Vitamine K1
1 ml/kg IVL ou selon reco 10 mg PO ou IVL
INR à 60 minutes
± PPSB si INR encore élevé
0,5 ml/kg IVL
INR à 8 heures
± Vitamine K1 si INR encore élevé
5 mg PO ou IVL
Après 48 heures et si pas d’hémorragie ou hémarragie
contrôlée - Discuter un traitement par héparine
41. Traumatisme cranien
Chute de sa hauteur sans retenu
Absence de circonstance précise
Toxique…
= traumatisme grave
TC et trouble neurologique
TDM cérébrale immédiate
TC sans trouble neurologique
TDM cérébrale à H24 de préférence
42. Reprise de l’anticoagulation
Dans tous les cas
Jamais une urgence immédiate (> 48 heures)
Lorsque l’hémorragie est contrôlée
Discussion multidisciplinaire
Héparine ou HBPM +/- reprise AVK
En cas d’hémorragie intracrânienne
Valve mécanique : attendre 1 à 2 semaines de
normocoagulation (grade C)
MTEV récente : idem + envisager la pose d’un filtre cave si
thrombose de moins d’un mois (grade C)
Pathologie artérielle (AC/FA) : contre-indication définitive si
hémorragie hémisphérique (grade A)
43. Les moyens d’action
1. Les indications
2. La conduite thérapeutique
3. La prise en charge des accidents
4. Les nouveaux antithrombotiques
44. HBPM vs HNF ?
22 études – 8867 patients ayant une TVP et/ou EP
HBPM HNF OR (IC à 95%)
Récidive thrombo-embolique 3,6% 5,4% 0,68 (0,55-0,84)
Diminution du thrombus 53% 45% 0,69 (0,59 – 0,81)
Hémorragie grave 1,2% 2,0% 0,57 (0,39-0,83)
Mortalité 4,5% 6,0% 0,76 (0,62-0,92)
Van Dogen et al. The Cochrane Database of Systematic Review 2006
45. “Nouvelles” molécules
Voie Voie
intrinsèque extrinsèque
Anti Xa
Fondaparinux
Idraparinux
SSR126517E
Xa
Rivaroxaban
Apixaban Anti IIa
LY-51,7717
YM-150… Ximelagatran
IIa Dabigatran
II
(thrombine) Hirudine
Argatroban
Fibrinogène Fibrine
46. Les anticoagulants
1. Les indications
Risque thrombotique / 5%/risque hémorragique
2. La prise en charge des accidents
URGENCE++ thérapeutique
Jamais d’urgence à la reprise de l’anticoagulation
3. Les nouveaux antithrombotiques
Prochaine mise au point ?