Medicina transfusional en transplante

MEDICINA TRANSFUSIONAL EN
TRANSPLANTE

DEFINICION DE TRASPLANTE

 Se define el trasplante, como el
reemplazo, con fines terapéuticos, de
un órgano o componente anatómico
de un individuo, por otro igual o
asimilable, proveniente del mismo
individuo, de un donante vivo o de
cadáver, o de un individuo de otra
especie.

TIPOS DE TRANSPLANTE

 Injerto autólogo o autoinjerto: cuando el
órgano trasplantado se lleva de un sitio a
otro en un mismo individuo.
 Injerto isógeno o autoinjerto: cuando se
realiza trasplante de tejido o riñones
entre monocigotos idénticos
genéticamente.

 Injerto alógeno o aloinjeto: el trasplante
de tejido o riñón ocurre entre individuos
de la misma especie sin ser
necesariamente idénticos el donante
puede ser vivo, relacionado o no o de
cadáver.

 Injerto xenógeno o xenoinjerto: Es el
trasplante que se realiza entre
diferentes especies, pudiendo ser
concordante cuando las especies son
filogenéticamente similares, por
ejemplo hombre-primate, o
discordante si las especies no son
similares.

TRANSFUSIÒN EN TRASPLANTE
• El apoyo transfusional es parte integral del
trasplante de órganos sólidos.
• Las demandas transfusionales del paciente se
basan en apoyo de los productos de la sangre
en términos cuantitativos y requerimientos de
componentes sanguíneos especializados, así
como a los problemas serológicos complejos
y los efectos inmunológicos de la transfusión
en el órgano o tejido trasplantado y en el
receptor.

 El trasplante de órganos representa una
alternativa terapéutica en el manejo de
algunas enfermedades, especialmente en
aquellas que comprometen en forma
irreversible la función de un órgano. En los
programas de trasplante, el aporte
transfusional es una parte importante del
manejo no sólo durante el procedimiento
mismo, sino adicionalmente en el período de
pre y post-trasplante.

• En la actualidad, pueden realizarse
trasplantes de diversos órganos como
riñón, hígado, corazón, pulmón,
páncreas y m.o., lo que ha mejorado la
expectativa y la calidad de vida de los
pacientes con insuficiencia orgánica en
la etapa terminal.

• Estas mismas circunstancias, han
resaltado la importancia de la medicina
transfusional, desde el punto de vista
cuantitativo, en términos del apoyo de
los diversos productos sanguíneos, asì
como el cualitativo, con respecto a la
resolución de los frecuentes y complejos
problemas serológicos e inmunológicos
que se presentan en el órgano
trasplantado y en el receptor.

 La transfusión de sangre y hemoderivados
puede influenciar la morbimortalidad y la
sobrevida del órgano trasplantado.
 Con el soporte del banco de sangre se
persigue el remplazo adecuado de
componentes sanguíneos con la mínima
afección posible de la sobrevida y
viabilidad del órgano trasplantado.

INMUNOBIOLOGIA DEL TRASPLANTE

 El riñón es uno de los órganos más
vascularizados, lo cual lo hace sensible a los
anticuerpos preformados que reaccionan con
los antígenos que se encuentran a nivel del
endotelio y del glomérulo, generando
rechazo al injerto.
 De ahí la importancia de definir cada uno de
los posibles sistemas que intervienen en la
respuesta inmunológica al trasplante.

SISTEMA ABO
• La importancia del sistema ABO en el
trasplante de órganos se ha reconocido desde
hace más de 30 años, cuando se evidenció que
las isoaglutininas del receptor se unen a los
antígenos ABO presentes en las superficies
endoteliales del órgano trasplantado,
ocasionando activación del complemento,
daño endotelial, necrosis isquémica y rechazo
hiperagudo.

Medicina Universitaria Volumen 3, Num.12, julio-septiembre, 2001

 Los ags A y B son estructuras de
carbohidratos que están presentes en la
superficie de las células sanguíneas
como los eritrocitos, así como en las
células y secreciones de varios tejidos y
órganos del cuerpo humano.


 Sus correspondientes acs causan
reacciones inmunitarias dañinas, actúan
como barreras de histocompatibilidad
para el éxito de transfusiones ò de
trasplante de órganos y tejidos, por lo que
se les denomina : “antígenos de grupo
sanguíneo y tejidos”.


Sistema ABO

 Para realización del trasplante renal
es de vital importancia la
compatibilidad de este sistema, pues
su incompatibilidad constituye una de
las causas de rechazo hiperagudo del
trasplante.

Sistema ABO

 El comportamiento de Ios grupos ABO es
igual tanto para las transfusiones
sanguíneas, como para el trasplante renal.
Los individuos O son donantes universales,
y los AB receptores universales.

 Los acs para los ags A y B han sido
responsables de reacciones
transfusionales fatales, rechazo de
trasplante de órganos y retraso en el
injerto de la m.o. trasplantada.
 Es de suma importancia, para el éxito de
los trasplantes de órganos
vascularizados como riñón, corazón,
hígado y páncreas.


IMPORTANCIA DE LOS AGS A Y B EN ORGANOS Y TEJIDOS TRASPLANTADOS
ORGANO O TEJIDO ANTIGENOS A Y B Causa de rechazo en trasplante
CORAZON SI SI
HIGADO SI CON FRECUENCIA
RIÑON SI CON FRECUENCIA
MEDULA OSEA SI A VECES
CORNEA SI* RARAMENTE
PIEL SI NO
TEJIDO FETAL SI DESCONOCIDO
VALVULA CARDIACA NO NO
VENA SI PROBABLEMENTE NO
ARTERIA SI DESCONOCIDA
HUESO CONGELADO EN SECO NO NO
HUESO CONGELADO SIN PROCESAR SI NO
HUESECILLOS DEL OIDO NO NO
MENISCOS NO PROBABLEMENTE NO
TENDON NO NO
FASCIA DESCONOCIDO NO
CARTILAGO DESCONOCIDO PROBABLEMENTE NO
DURAMADRE DESCONOCIDO NO

*RESTRINGIDO AL ENDOTELIO CORNEAL Medicina Universitaria Volumen 3, Num.12, julio-septiembre, 2001
**AGS A Y B PRESENTES EN ENDOTELIO VASCULAR

FACTOR RH
A diferencia del sistema ABO, el factor Rh
tiene escasos efectos en la respuesta
inmunológica, por lo que no constituye
una contraindicación absoluta; sin
embargo se ha observado que la
supervivencia después del trasplante
disminuye en un 13% en receptores Rh (-).

GRUPOS LEWIS A Y B

 Se ha observado que su
incompatibilidad no contraindica
el trasplante, pero hay un 8%
menos de supervivencia del
injerto cuando el receptor es
Lewis (-).

SISTEMA PRINCIPAL DE
HISTOCOMPATIBILIDAD HLA

 Se ha identificado como el principal
causante de rechazo, la presencia de
anticuerpos preformados contra
antígenos del HLA produce rechazo
hiperagudo en forma irreversible.
 Los genes del HLA se localizan en el
brazo corto del cromosoma 6.

 En esta región cromosómica se
identifican diversos componentes del
complemento.
 La compatibilidad de este sistema
entre individuos idénticos supone una
supervivencia a 3 años hasta del 90%,
mientras que si se comparte un
haplotipo, la supervivencia se
disminuye hasta en un 50%.

 Se ha visto que los elementos del HLA
que tienen mayor implicación en la
respuesta al injerto son las del tipo I y
II, encontrándose que la supervivencia
aumenta 20-25% a 5 años, en
pacientes que comparten HLA A y B.

 Para la clase II, se encontró que la
supervivencia a un año, cuando se
comparten antígenos HLA-DR,
variaba entre el 75 y 92%, mientras
que disminuía a 41-56% cuando no se
compartía.

 Durante los episodios de rechazo
agudo, las células tubulares
renales aumentan la expresión de
los HLA clase II.

Recomendaciones:

Guías de práctica clínica basada en
evidencias.
Asociaciòn Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME)

TRANSFUSIÒN

 En el trasplante de m.o. para manejo de
aplasia medular, se debe evitar la
transfusión de hemoderivados, ya que
aumentan la posibilidad de rechazo.

 En caso de no ser aplazable la
transfusión, se debe procurar
obtenerla de donantes no familiares.
 Después del trasplante no hay
oposición al uso de donantes
familiares.

• Es de aceptación general que las mismas
reglas de compatibilidad ABO que
existen para la transfusión de sangre,
son aplicables para el trasplante de
órganos, basados en la evidencia
histórica de la rápida pérdida de riñones
trasplantados con incompatibilidad
ABO.

 El trasplante de donantes ABO
incompatibles ha sido utilizado en
casos de urgencia.

COMPATIBILIDAD EN LAS TRANSFUSIONES EN
TRANSPLANTE
Receptor Donante G.R. PFC, CP Plaquetas
alternativas
O A O A, AB B, O
B O B, AB A, O
AB O AB A, B, O
A O A, O A, AB B, O
B A, O AB B, A, O
AB A, O AB A, B, O
B O B, O B, AB A, O
A B, O AB A, B, O
AB B, O AB B, A, O
AB O AB, A, B, O AB A, B, O

A AB, A AB A, B, O
B AB, B AB B, A, O

• Los g.r. utilizados en las transfusiones,
deben ser idénticos ó compatibles a los
del receptor del trasplante, pero cuando
hay diferencia ABO entre donante y
receptor de hígado, se debe prestar
atención a que el plasma y las plaquetas
transfundidas sean compatibles con los
glóbulos rojos del receptor y con el
órgano del donante.

• En trasplante de hígado, donde los
requerimientos transfusionales son
altos, se debe tener un protocolo
establecido de banco de sangre,
ajustado a la experiencia del grupo.
En general, se recomienda un
inventario mínimo de 20 a 30
unidades de CE, PFC y plaquetas.

CITOMEGALOVIRUS

 Los candidatos a trasplante, CMV
negativos, deben recibir componentes
CMV negativos, manejo que se debe
continuar después del procedimiento si el
órgano trasplantado es CMV negativo.
 El uso de filtros de 3ª generación para
transfusión de CE y plaquetas es altamente
efectivo en la prevención de CMV.

 La infección por CMV inducida por
transfusión se transmite únicamente por
leucocitos, el PFC y otros productos
sanguíneos acelulares (crioprecipitado),
no han sido ligados a transmisión de
CMV.

 El método más utilizado para evitar la
transmisión de CMV es el tamizaje
serológico de los donantes, pero la
disminución de leucocitos en los
componentes sanguíneos, reduce o
elimina el riesgo de infección.

 El lavado con sol Salina en CE
disminuye, pero no anula el riesgo.
 La irradiación de los componentes
sanguíneos no previenen la
transmisión de CMV.
 Los g.r. congelados y
desglicerolizados no transmiten la
infección por CMV.

EICH
• La enfermedad injerto contra huésped es
una complicación frecuente del
trasplante de m.o., pero de menor
frecuencia en los trasplantes de órganos
sólidos.
• No existe riesgo de EICH con el uso de
componentes acelulares: PFC, GAH y
concentrados de fx de coagulación.

• Aun después de lavados, refrigerados ó
filtrados, todos los componentes
celulares, contienen suficiente número
de linfocitos para permitir la aparición de
EICH.
• A pesar de la existencia de linfocitos
viables en los g.r. desglicerolizados, no se
ha reportado EICH después de su uso.

• A pesar de la existencia de
recomendaciones de irradiar todos los
productos sanguíneos celulares en
pacientes trasplantados, el origen ha
sido el órgano sólido y no las
transfusiones, por lo cual muchos
centros no irradian los componentes
sanguíneos, aunque existe un reporte de
EICH derivado de células transfundidas
en el trasplante renal.

• La dosis mínima recomendada para prevenir
la EICH ha sido muy variable.
• No existe reporte de EICH con dosis mayores
de 25 Gy.
• hay un informe de EICH en un paciente
sometido a trasplante alogénico de m.o.
después de recibir sangre irradiada con una
dosis de 20 Gy; luego parece ser que la dosis
de 25 Gy es un mínimo seguro.

• El receptor debe tener tipificación ABO,
Rh y rastreo de anticuerpos irregulares,
el rastreo no debe tener más de dos
semanas. Las primeras 10 unidades de
g.r. deben ser RH negativas para
receptores Rh negativos y
citomegalovirus negativas para
receptores CMV negativos.

 La inmunomodulación por
transfusión, son los cambios
inmunológicos que las células de la
sangre alogénica producen en el
receptor.

Gac Med Mex Vol. 140, Suplemento No. 3, 2004

 Probablemente la observación de Opelz
y Terasaki originó el interés en esta
entidad, al observar que las
transfusiones recibidas por pacientes
con insuficiencia renal crónica, antes de
recibir el alotrasplante de riñón,
guardaban relación directa con la
tolerancia al riñón extraño por el
paciente.


 El mecanismo preciso de la producción
de tolerancia inmunológica por la
transfusión en los pacientes candidatos
de trasplante renal no se conoce.


 En teoría, los leucocitos transfundidos no
son reconocidos como extraños por los
linfocitos T del paciente politransfundido,
de hecho esto se comprobó cuando la
transfusión de sangre o de concentrados
leucocitarios del donador (relacionado) de
riñón, al paciente, no produjo formación
de anticuerpos específicos.


 Reporte de mayor número de pacientes
con infección postoperatoria, que han
sido sometidos a cx de columna
vertebral y han recibido transfusión de
sangre alogénica.
 En estos casos se produce
inmunodepresión como fenómeno de
modulación inmunológica por la
transfusión.


 En la inmunomodulación deben considerarse:
 Condición clínica del paciente:
 Inmunológicamente competente
 Inmunodeprimido
 Condición inmunológica del donador de sangre:
 Estable
 Inestable
 Magnitud de la dosis del hemoderivado
transfundido.
 Lapso de almacenamiento del componente
celular.


 Su supervivencia y la interacción con el aparato
inmunológico del receptor, probablemente
depende de:
 Dosis de células transfundidas.
 Tiempo de almacenamiento en el banco de sangre
 Grado de histocompatibilidad entre donador y
receptor.
 Características específicas de los varios tipos de
células.
 Grado de inmunosupresión del receptor.


 El uso de la transfusión alogénica en el
trasplante de riñón, demostró que los
donadores al azar no siempre producen
efecto tolerogénico; en cambio, la de
donador relacionado es más efectiva.


 La tolerancia inmunológica se produce
teóricamente por dos vías: la central (paso de
los linfocitos T por el timo) y la periférica, en
la que se han investigado los mecanismos:
 Células Veto, en que las células progenitoras
hematopoyéticas quiméricas en el receptor,
inactivan las células T citotóxicas del mismo. Este
efecto se anula si se irradia previamente la sangre
del donador.
 Ausencia de moléculas coestimuladoras de las
células T para que sean activadas por el antígeno.


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