2. Incidence of AF
Index Age, yrs Men Women
40 26.0% (24.0 – 27.0) 23.0% (21.0 – 24.0)
50 25.9% (23.9 – 27.0) 23.2% (21.3 – 24.3)
60 25.8% (23.7 – 26.9) 23.4% (21.4 – 24.4)
70 24.3% (22.1 – 25.5) 23.0% (20.9 – 24.1)
80 22.7% (20.1 – 24.1) 21.6% (19.3 – 22.7)
Lifetime Risk for AF at Selected Index Ages by Sex
Lloyd-Jones DM, et al. Circulation. 2004 Aug 31;110(9):1042-6. Pub Med PMID: 15313941.
1 in 4
Men & women
>40 Years
will develop AF
Lifetime risk if
currently free
of AF
8. The management cascade for patients
with AF
ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF = atrial fibrillation; ARB = angiotensin receptor blocker;
PUFA = polyunsaturated fatty acid; TE = thrombo-embolism.
11. VKF : diagnose : gouden standaard =
ECG
12 lead ecg
Gezien mogelijks paroxismaal: groot belang van ecg door huisarts
genomen
DD fibrillatie – flutter
Oppervlakte ecg toont een volledig onregelmatig ritme ( onregelmatige
RR intervallen ).
ECG toont geen duidelijke P toppen
Atrial cycle length ( interval tussen twee atriale activaties ) wisselend en <
200 msec ( > 300/min )
12. VKF: definitie
Elke aritmie met de karakteristieken
van VKF en die voldoende lang duurt
om ecg te nemen of 30 seconden
duurt op ritmestrook : vkf
13. R.J.♂°24/1/1957
VG hyperchol R/ simva 40 mg per
dag
Vrachtwagenchauffeur : bij
arbeidsgeneeskundig onderzoek
onregelmatig ritme
KO BD 134/80 mmhg, pols 56/’ RR
19. VKF diagnose device ( pacemaker,
AICD, reveal )
Pacemakers en AICD die intracardiaal atriaal
electrogram dus ( atriale lead nodig ) opschrijven
kunnen VKF detecteren. Vnl wanneer aritmie duur
van >= 5 min wordt gebruikt
24. VKF VERSUS VKFLUTTER
vkf
Soms medicamenteus te
reconverteren
Pulm vene isolatie of ablatie: linker
atrium, technisch complexer,
succesrate 70% ( ¼ twee procedures )
Antistolling : CHAD2S2-VASc score
Vkf en vkflutter vaak bij zelfde p.
aanwezig
vkflutter
Medicamenteuze reconversie lukt
meestal niet , bijna steeds el rec nodig
Ablatie van circuit : rechtszijdig,
technisch gemakkelijk, hoge kans op
succes ( > 98% )
Antistolling : CHAD2S2-VASc score
VKF en VKFlutter vaak bij zelfde p
aanwezig
30. Wat is volgens u wenselijk bij de aanpak in de eerste lijn
bij een eerste presentatie van onregelmatig hartritme bij
een random patiënt?
Anamnese KO bloeddruk
Ecg
Biochemie : anemie? Nierfunctie? SK?
Bepalen noodzaak antistolling : cha2ds2-vasc ( in acute setting best
ontstolling – in afwachting van biochemie : LMWH ther dosis )
Risico bloeding HAS BLED score
Rate control : beta blocker, verapamil ( enkel indien goede liv functie ) ,
amiodarone
Indicaties voor dringende ziekenhuisopname : kliniek --- onderliggend
hartlijden
48. Wat is volgens u wenselijk bij de aanpak in de eerste lijn
bij een eerste presentatie van onregelmatig hartritme bij
een random patiënt?
Anamnese KO bloeddruk
Ecg
Biochemie : anemie? Nierfunctie? SK?
Bepalen noodzaak antistolling : cha2ds2-vasc ( in acute setting best
ontstolling – in afwachting van biochemie : LMWH ther dosis )
Risico bloeding HAS BLED score
Rate control : beta blocker, verapamil ( enkel indien goede liv functie ) ,
amiodarone
Indicaties voor dringende ziekenhuisopname : kliniek --- onderliggend
hartlijden
54. Wat doen we best in de eerste lijn bij de
presentatie van een 70 jarige dementerende dame
met positieve Chadsscore met een eerste
presentatie van asymptomatisch VKF,met traag
antwoord. Als de dame Asaflow neemt, dient dan
orale antico geassocieerd?
OAC zeker te overwegen
Kan therapietrouw nagekeken worden?
Asaflow stop en vervangen door OAC
61. PULMONAAL VENE ISOLATIE
2004 – 2014 : 1000 p minstens 1 jaar gevolgd
Behandeling succesvol : als na één procedure geen VKF of atriale tachycardie
vertoonde ( accidenten binnen 30 dagen niet meegeteld )
Leeftijd gemiddeld 60 jaar 72% mannen
Vkf sinds 4 jaar, bijna allemaal paroxismale VKF
CHADS2VASC gemiddeld 1
Slaagpercentage na 1 procedure 51,7%
Recidief deed bij 70% voor tijdens eerste jaar na ablatie
Wanneer we p. meetellen bij wie meer dan 1 procedure werd uitgevoerd :
slaagpercentage 83% na gemiddeld 1,5 procedure
Merkers voor verhoogde kans op succes : klein linker atrium, paroxismale VKF, kort
interval tussen diagnose van VKF en ablatie, afwezigheid van accidenten tijdens
blanking periode.
Veiligheid : 10% accident tijdens eerste dertig dagen, 8% toegeschreven aan
procedure , meestal vasculaire trauma.
63. Mag je orale antistolling stoppen na
ablatie
Richtlijnen raden aan om orale antistolling niet te stoppen
Zou kunnen dat VKF merker is voor CVA
We hebben geen betrouwbare merker om te leren of de VKF definitief verdwijnt ( late
recidieven blijven mogelijk )
Overleving zonder VKF is geen synoniem van overleving zonder CVA en geen enkele
gerandomiseerde studie heeft aangetoond dat je antistolling mag stopzetten
Real life : orale antistolling wordt vaak stopgezet, 1 jaar na geslaagde ablatie krijgt maar
40 – 70% nog orale antistolling
Registrys:
-- succesvolle ablatie verlaagt risico op cva ( vnl laagriscop )
-- stopzetten orale antistolling 3 – 6 maanden na een geslaagde ablatie bij p. met laag
risico gepaard met een uiterst laag risico op cva ( <0,07% bij CHADS2 score van 1 )
versus risico bloedin 0,1%. Bij CHADS2 score van >= 2 : risico cva 0,5%. In 75% van de
gevallen wordt CVA veroorzaakt door recidief VKF.
64. Orale antistolling stoppen na ablatie
VKF
CHA2DS2-VASc score 0 of 1 : stopzetten na 3 maanden
CHA2DS2-VASc score van ≥4 niet stopzetten
CHA2DS2-VASc 2 of 3 stopzetten indien bloedingsprobleem of hoge
HAS-BLED score
69. When to stop NOACs before a planned surgical
intervention
Dabigatran Apixaban Edoxaban * Rivaroxaban
No important bleeding risk and/or local haemostasis possible: perform at trough level
(i.e. ≥12h or 24h after last intake)
Low risk High risk Low risk High risk
Low
risk
High risk Low risk High risk
CrCl ≥80 ml/min ≥24h ≥48h ≥24h ≥48h
no data
yet
no data
yet
≥24h ≥48h
CrCl 50–80 ml/min ≥36h ≥72h ≥24h ≥48h
no data
yet
no data
yet
≥24h ≥48h
CrCl 30–50 ml/min
§
≥48h ≥96h ≥24h ≥48h
no data
yet
no data
yet
≥24h ≥48h
CrCl 15–30 ml/min
§
not
indicated
not
indicated
≥36h ≥48h
no data
yet
no data
yet
≥36h ≥48h
CrCl <15 ml/min no official indication for use
40
www.escardio.org/EHR
A
Last intake of drug before elective surgical intervention
*no EMA approval yet.; Low risk: surgery with low risk of bleeding. High risk: surgery with high risk of bleeding § many of these patients may be
on the lower dose of dabigatran (i.e. 2x110 mg/d) or apixaban (i.e. 2x2.5 mg/d), or have to be on the lower dose of rivaroxaban (15 mg/d).
70. When to restart NOACs after a planned surgical
intervention
Procedures with immediate and complete
haemostasis:
Atraumatic spinal/epidural anethesia
Clean lumbar puncture
Resume 6–8 h after surgery
Procedures associated with immobilization:
Procedures with post-operative risk of
bleeding:
Initiate reduced venous or intermediate dose of
LMWH 6–8 h after surgery if haemostasis achieved.
Restart NOACs 48–72h after surgery upon
complete haemostasis
Thromboprophylaxis (e.g. with LMWH) can be
initiated 6-8 h after surgery
41
www.escardio.org/EHR
A
71. Wanneer geen noac
Metalen kunstklep
Eerste zes maanden na biologische klep
Mitraalklepstenose
nierfunctieproblemen
72. Wat doen we best in de eerste lijn bij de
presentatie van een 70 jarige dementerende dame
met positieve Chadsscore met een eerste
presentatie van asymptomatisch VKF,met traag
antwoord. Als de dame Asaflow neemt, dient dan
orale antico geassocieerd?
OAC zeker te overwegen
Kan therapietrouw nagekeken worden?
Asaflow stop en vervangen door OAC
79. PULMONAAL VENE ISOLATIE
2004 – 2014 : 1000 p minstens 1 jaar gevolgd
Behandeling succesvol : als na één procedure geen VKF of atriale tachycardie
vertoonde ( accidenten binnen 30 dagen niet meegeteld )
Leeftijd gemiddeld 60 jaar 72% mannen
Vkf sinds 4 jaar, bijna allemaal paroxismale VKF
CHADS2VASC gemiddeld 1
Slaagpercentage na 1 procedure 51,7%
Recidief deed bij 70% voor tijdens eerste jaar na ablatie
Wanneer we p. meetellen bij wie meer dan 1 procedure werd uitgevoerd :
slaagpercentage 83% na gemiddeld 1,5 procedure
Merkers voor verhoogde kans op succes : klein linker atrium, paroxismale VKF, kort
interval tussen diagnose van VKF en ablatie, afwezigheid van accidenten tijdens
blanking periode.
Veiligheid : 10% accident tijdens eerste dertig dagen, 8% toegeschreven aan
procedure , meestal vasculaire trauma.
86. Checklist during follow-up of AF patients
on NOACs
Interval Comments
Compliance Each visit
Inspect remaining medication
Stress importance of compliance
Inform about compliance aids
Thrombo-embolism Each visit Cerebral, systemic and pulmonary circulation
Bleeding Each visit
“Nuisance” bleeding – prevention possible?
Bleeding with risk or impact on QoL – prevention possible? Need
to revise dose?
Side effects Each visit
Continuation? Temporary cessation with bridging? Change of
anticoagulant drug?
Co-medications Each visit
Prescription or over-the counter drugs?
Even temporary use can be risky
Blood sampling
Yearly
6-monthly
3-monthly
on indication
Haemoglobin, renal, liver function
Renal function if CrCl 30-60 ml/min or if on dabigatran and aged >75
years or fragile
If CrCl 15-30 ml/min
If intercurring condition may impact renal or hepatic function.
8
www.escardio.org/EHRA
87. Follow-up: considerations
Renal function: impaired renal function increases
plasma levels and hence anticoagulant effect of all
NOACs, especially dabigatran. Dose reduction may be
indicated.
Minor bleeding: most is temporary and classified as
‘nuisance’. Discontinuation or dose reduction should
not be considered unless frequent and impacting on
patient’s QoL.
9
www.escardio.org/EHRA
88. NOACs in renal dysfunction –
Practical recommendations for dosing in chronic kidney
disease
Dabigatran Apixaban Edoxaban * Rivaroxaban
When CrCl 30-49 ml/min, 150
mg BID is possible (SmPC) but
110 mg BID if ‘high risk of
bleeding’ (SmPC) or
‘recommended’ (GL update)1
Note: 75 mg BID approved in US
only **
-if CrCl 15-30 ml/min
- if CrCl 30-49 ml/min
-and other orange factor (e.g.
verapamil)
CrCl 15-29 ml/min: 2.5 mg
BID is possible
Serum creatinine ≥ 1.5 mg/dl
in combination with age ≥80
years or weight ≤60 kg
(SmPC) or with other yellow’
factor: 2.5 mg BID
not available 15 mg OD when CrCl
15-49 ml/min
28
www.escardio.org/EHRA
1. Camm et al, Eur Heart J 2012;33:2719-47
* No EMA approval yet. Needs update after finalisation of SmPC ** No EMA indication. FDA recommendation based on pharmacokinetics.
Carefully consider benefits and risks of this approach Note that 75 mg capsules are not available in Europe for AF indication.
95. Top 25 van de RIZIV uitgaven voor
geneesmiddelen in ambulante zorg 2014
Zeer dure geneesmiddelen voor beperkt aantal p. ( TNF remmers
adalimumab en etanercept bij RA of stollingsfactoren bij hemofiliep ).
Minder dure geneesmiddelen die bij zeer veel p. gebruikt worden :
In top 25 : 3 statines ( atorva, rosuvastatine, simva ) die samen aan
1,363,761 p. Werden voorgeschreven
Derde plaats van 25 : rosuvastatine dat aan 21% van p. die statine neemt
voorgeschreven werd . Rosuvastatine slorpt aldus helft van budget voor
statines op
1,715,177 patiënten die PPI krijgen
Rivaroxaban ( Xarelto ) : 6e plaats in top 25: 65,000 patiënten
101. Dapt score
Dapt trial
Duale antiplaatjes therapie ( aspirine en clopidogrel )
gedurende meer dan een jaar na stent implantatie
verlaagt risicio op stenttrombose en cardio- en
cerebrovasculaire incidenten ( reductie infarct 50% )
Maar ……
Meer bloedingen
Hogere sterfte ( volledig toe te schrijven aan niet
cardiovasculaire sterfte )
102. Background
• In the DAPT Study, continuation of dual antiplatelet therapy beyond 12
months reduced ischemic complications after coronary stenting
compared with aspirin alone, yet increased moderate or severe bleeding.
102
Mauri, Kereiakes, Yeh et al. NEJM. 2014 Dec 4:371:2155-66.
-1.0%
-1.6%
-2.0%
1.0%
0.5%
-3.0%
-2.0%
-1.0%
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
HR 0.29
(0.17–0.48)
P<0.001
HR 1.36
(1.00–1.85)
P=0.05
HR 1.61
(1.21–2.16)
P=0.001
Stent
Thrombosis
Death, MI,
Or Stroke
(MACCE)
Myocardial
Infarction
GUSTO
Mod/Severe
Bleed
Death
HR 0.71
(0.59–0.85)
P<0.001
HR 0.47
(0.37–0.61)
P<0.001
RiskDifference(Continued
Thienopyridine–Placebo),12-30M
111. 12. Patients with AF and coronary heart disease
Clinical evidence part 1
AF with ST-elevation (STE) or non ST-elevation (NSTE) ACS is associated with
higher mortality rates. 1
Thrombotic vs bleeding risk in published trials and cohorts influenced by
comorbidities and local practice.
Triple therapy with VKA doubles risk of bleeding complications compared with
clopidogrel +VKA. 2,3
Triple therapy with double antiplatelet drug therapy (DAPT) and NOACs at least
doubles bleeding risk after ACS. 4
Data from RE-LY trial suggests that the advantages of NOAC over VKA in dual or
triple therapy are preserved, but no comparative trial data to recommend one over
the other. 5
44
www.escardio.org/EHRA
1. Lopes et al Eur Heart J 2009;30:2019-28 2. Sorensen et al, Lancet 2009; 374:1967-74
3. Lamberts et al Circulation 2012:126:1185-93 4. Mega et al, N Engl J Med 2012;366:9-19 5. Dans et al Circulation 2013;127:634-40
