PGS TS Nguyễn Văn Đoàn Cập nhật điều trị hen phế quản GINA 2014

1. CẬP NHẬT GINA
& HEN PHẾ QUẢN KHÓ TRỊ
PGS. TS. Nguyễn Văn Đoàn

2. G
IN
A
lobal
itiative for
sthma

3. Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
1. Định nghĩa và tổng quan
2. Chẩn đoán và phân loại
3. Thuốc điều trị HEN
4. Chương trình quản lý và phòng ngừa
Hen PQ
5. Áp dụng các hướng dẫn về HEN vào hệ
thống y tế

4. Định nghĩa Hen PQ
 Rối loạn viêm mạn tính đường dẫn khí
Nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia
 Viêm mạn tính, co thắt phế quản, tăng đáp ứng đường
dẫn khí
 Hồi phục

5. Lâm sàng
1. Bốn t/c: ho, khò khè, nặng ngực, khó thở Bốn
ĐĐ: tái lại, xuất hiện về đêm, liên quan thời tiết,
tăng or xuất hiện khi TX kích thích
2. Có các đợt khó thở cấp phải nhập viện
– Trong cơn khó thở cấp phổi có ran ngáy, ran rít
– Ngoài cơn sinh hoạt gần như bình thường
Chẩn đoán Hen PQ
Chức năng hô hấp

6. Thuốc điều trị hen
1. ICS
2. ICS + LABA
3. Kháng Leukotriene
1. SABA hít
2. Anticholinergic
3. Theophylline
Thuốc cắt cơn
(Reliever Medications)

7. 1. Tạo mối quan hệ tốt giữa BN và thầy thuốc
2. Nhận biết và giảm TX với các yếu tố nguy cơ
3. Đánh giá, điều trị và theo dõi Hen PQ
4. Xử trí đợt kịch phát của Hen PQ
5. Các trường hợp đặc biệt
Quản lý và phòng ngừa Hen PQ
(5 components)

8. * Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian Bateman et al. ERS 2006
Hen kiểm soát
Hen không
kiểm soát
Hen vào
cơn cấp
Hen kiểm soát
một phần
KHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC
MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

9. MÖÙC ÑOÄ KIEÅM SOAÙT HEN
Ñaëc ñieåm
Kieåm soaùt
Taát caû nhöõng ñieåm döôùi ñaây
Kieåm soaùt moät phaàn
Caùc tieâu chí coù theå hieän dieän
trong baát kyø tuaàn naøo
Khoâng kieåm soaùt
Trieäu chöùng ban ngaøy
Khoâng coù
(≤ 2/tuaàn)
> 2 laàn/ tuaàn
Xuaát hieän ≥ 3 yeáu
toá cuûa Hen kieåm
soaùt moät phaàn
trong baát kỳ tuaàn
naøo
Giôùi haïn hoïat ñoäng Khoâng Coù
Trieäu chöùng ban
ñeâm/thöùc giaác
Khoâng Coù
Coù nhu caàu duøng thuoác
caét côn
Khoâng
(≤ 2 laàn/tuaàn)
> 2 laàn/tuaàn
Chöùc naêng hoâ haáp
(PEF hay FEV1)
Bình thöôøng
<80% döï ñoùan
(hay soá toái öu nhaát cuûa beänh
nhaân neáu coù)
Ñôït kòch phaùt Khoâng
≥ 1 laàn/naêm 1 laàn/baát cöù tuaàn
naøo
GINA 2006. Available from www.ginasthma.com
Page 58
PEF: Peak Expiratory Flow rate
FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second

10. Kiểm soát
Kiểm soát một phần
Không kiểm soát được
Đợt kịch phát
MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT
Duy trì và tìm được bậc kiểm soát
thấp nhất
Xét tăng bậc để đạt kiểm
soát
Tăng bậc cho đến khi đạt kiểm soát
Điều trị đợt kịch phát
ĐIỀU TRỊ/HÀNH ĐỘNG
NHỮNG BẬC ĐIỀU TRỊ
GIẢM TĂNG
BẬC
1
BẬC
2
BẬC
3
BẬC
4
BẬC
5
GIẢMTĂNG

11. BẬC ĐIỀU TRỊ
BẬC
1
BẬC
2
BẬC
3
BẬC
4
BẬC
5
Giáo dục hen
Kiểm soát môi trường
Chủ vận β2 tác dụng
nhanh khi cần
Chủ vận β2 tác dụng nhanh khi cần
CHỌN 1 CHỌN 1 THÊM ≥ 1 THÊM ≥ 1
ICS liều thấp * ICS liều thấp cùng
chủ vận β2 tác dụng
kéo dài
ICS liều trung bình
hoặc cao cùng chủ
vận β2 tác dụng kéo
dài
Glucocorticosteroid
uống
Kháng leukotriene ** ICS liều trung bình
hoặc cao
Kháng leukotriene Liệu pháp kháng thể
anti-IgE
ICS liều thấp cùng
thuốc kháng
leukotriene
Theophylline dạng
phóng thích kéo dài
ICS liều thấp cùng
Theophylline dạng
phóng thích kéo dài
* Glucocorticosteroid dạng hít
** Chất đối vận thụ thể hoặc chất ức chế sự tổng hợp
Vùng màu xanh lá – chính là điều trị kiểm soát được lựa chọn ưu tiên
TRỊLIỆUKIỂM
SOÁTBỆNH
GIẢM TĂNG

12. Khi nào dùng thuốc dự phòng
Điều trị dự phòng từ bước II - IV
– Bước 2 là điều trị khởi đầu cho hầu hết các
trường hợp người bệnh hen đến khám có triệu
chứng hen dai dẳng mà chưa dùng
corticosteroid.
– Bước 3 là khám lần đầu cho thấy hen không
kiểm soát nghĩa là có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen
kiểm soát một phần hoặc ACT < 19 điểm.

13. Tăng và giảm bước điều trị hen?
1. Tăng bước điều trị hen
- Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng.
- Xuất hiện cơn hen cấp
- Tăng liều ICS 2 lần không có hiệu quả
2. Giảm bước điều trị hen?
Khi hen đã được kiểm soát và duy trì ít nhất 3 tháng
1) – Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao giảm 50% mỗi ba tháng
- Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao + LABA
- Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài ICS liều trung bình, cao + LABA
 giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, duy trì liều thuốc kiểm soát khác.
2) - Nếu đang dùng ICS liều thấp + LABA
- Nếu đang dùng ICS liều thấp + LABA + khác
 ngừng thuốc kiểm soát khác  ngừng LABA
3) Nếu đang dùng ICS liều thấp
 chuyển dang dùng liều thấp dần
 có thể ngừng điều trị thuốc.
1. Không (≤2 lần/tuần) có triệu
chứng ban ngày
2. Không giới hạn hoạt động
3. Không có triệu chứng hay
thức giấc ban đêm
4. Không (≤2 lần/tuần) sử dụng
thuốc cắt cơn
5. Chức năng hô hấp (PEF hay
FEV1) bình thường
Tiêu chuẩn hen được kiểm soát theo GINA

14. Tỷ lệ đáp ứng với các tiêu chí khác nhau sau 18 tháng
điều trị bằng ICS
AHR: airway hyperresponsiveness
AHR là 1 marker viêm
AHR: tính tăng đáp ứng PQNhu cầu thuốc cắt cơn
Bất thường PEFBất thường FEV1
Khởi trị (tháng)
%cảithiện
2 4 6 18
T/C đêm
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
Ngưng điều trị
GINA: có thể ngưng thuốc nếu hen vẫn được kiểm soát với liều thấp nhất
và không có triệu chứng tái phát trong 1 năm (bằng chứng D)

15. Test KiỂm so¸t Hen NGƯỜI LỚN - ACT

16. TRÁNH CÁC YẾU TỐ KÍCH PHÁT CƠN HEN
Vật nuôi
Nấm mốc
Con gián
Phấn hoa Các mùi hắc
Khói (thuốc lá, nhang,
bếp củi, dầu, gaz)
Thuốc Aspirin Một số thức ăn
Cảm cúm Thay đổi thời tiết Vận động gắng sức
Con bä nhµ

17. Những điều quan tâm đặc biệt
Những điều đặc biệt cần quan tâm để quản lý hen:
1. Thai nghén
2. Phẫu thuật
3. Viêm mũi, viêm xoang, và polyp mũi
4. Hen nghề nghiệp
5. Các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp
6. Trào ngược dạ dày thực quản
7. Hen kích phát bởi aspirin
8. Phản ứng phản vệ và hen

18. HEN KHÓ TRỊ

19. THUẬT NGỮ HEN KHÓ TRỊ
– Hen khó trị (difficult to control asthma)
– Hen nặng (severe asthma)
– Hen kháng trị (therapy refractory asthma)
– Hen phế quản phụ thuộc corticosteroid
(steroid-dependent asthma)

20. ĐỊNH NGHĨA HEN KHÓ TRỊ
HEN KHÓ (Difficult Asthma) là hen không kiểm
soát, có đợt cấp thường xuyên, tắc nghẽn đường
thở kéo dài và hay thay đổi, luôn có nhu cầu
phải dùng kích thích giao cảm b2 giảm triệu
chứng, mặc dù đã dùng liều ICS tối đa liên tục
trong 6 – 12 tháng.
Định nghĩa của ERS - ERJ; 1999; 13:1198-208

21. HEN KHÁNG TRỊ (refractory asthma)
gồm 1 tiêu chuẩn chính+ 2 tiêu chuẩn phụ
Tiêu chuẩn chính:
1. Phải dùng corticoid uống > 50% thời gian.
2. Phải dùng ICS liều cao (>1200 mcg beclomethasone).
Tiêu chuẩn phụ:
1. Phải điều trị kết hợp LABA, LTRA, Xanthines mỗi ngày.
2. Triệu chứng hen mỗi ngày phải dùng thuốc cắt cơn.
3. FEV1 < 80% kéo dài, dao động PEF/ ngày > 20%
4. Khám cấp cứu vì hen ≥ 1 lần / năm
5. Phải dùng corticoid uống vì đợt cấp ≥ 3 lần/ năm.
6. Hen nặng lên khi giảm > 25% liều ICS hoặc OS.
7. Tiền sử đã từng bị cơn Hen cấp nặng dọa tử vong.
Định nghĩa của ATS - AJRCCM 2000; 162: 2341-51
ĐỊNH NGHĨA HEN KHÁNG TRỊ

22. HEN NẶNG (Severe Asthma) là thuật ngữ dùng
để chỉ bệnh nhân bị hen kháng trị, bệnh nhân có
hen vẫn khó kiểm sóat mặc dù đã được đánh giá kỹ
lưỡng về chẩn đóan, xử trí và đã được theo dõi
trong thời gian ít nhất 6 tháng tại bác sỹ chuyên
khoa về hen.
Workshop Hen Nặng (Paris – 2006) – Chanez et al, JACI 2007
ĐỊNH NGHĨA HEN NẶNG

23. Tỉ lệ HPQ khó trị

24. TIẾP CẬN HEN KHÓ TRỊ

25. Đánh giá bệnh nhân HPQ khó trị
1. Tiền sử HPQ
 Tuổi khởi phát
 Tiền sử gia đình HPQ
 Phương pháp điều trị và đáp ứng điều trị
2. Đợt cấp
 Tần suất đợt cấp
 Số lần nhập viện cấp cứu HPQ và ICU
3. Yếu tố môi trường
 Tiếp xúc với dị nguyên, nghề nghiệp
 Tiền sử hút thuốc
4. Bệnh lý phối hợp
 Viêm mũi xoang
 Đang dùng thuốc NSAIDs, chẹn beta, ACE, estrogen
 GERD
 Ngừng thở khi ngủ
 Ảnh hưởng của chu kỳ kinh
 Bệnh lý tâm thần
5. Khám
 BMI
 Bằng chứng của bệnh phối hợp
 Bừng chứng bệnh lý tim mạch
 Bằng chứng của tác dụng phụ do thuốc
6. Đánh giá HPQ nặng
 PFT
 Challenge tests
 IgE
 Eosinophil
 Test lẩy da
 XN chẩn đoán bệnh lý phối hợp
J Allergy Clin Immunol 2007;119:1337-48.

26. Chẩn
đoán
nhầm
Tuân
thủ điều
trị kém
Yếu tố
thúc
đẩy
Bỏ sót
bệnh đi
kèm
Thể lâm
sàng
đặc biệt 5 BƯỚC TIẾP
CẬN XỬ TRÍ
HEN KHÓ TRỊ

28. CHẨN ĐOÁN NHẦM
1. COPD (nhấn mạnh trong GINA 2014)
2. Giãn phế quản
3. Viêm quá phát Amidan – VA ở trẻ em.
4. Rối lọan vận động dây thanh âm.
5. Suy tim trái do TMCT âm thầm ở người già.
6. Tăng áp lực động mạch phổi
7. Rối lọan trầm cảm
8. Churg Strauss Vasculitis
9. …

29. Tuân thủ điều trị kém
• Thời gian khám bệnh tư vấn
• Hướng dẫn dùng thuốc xịt
• Kiểm tra bệnh nhân việc tuân thủ điều trị
• Tránh các yếu tố kích thích
• Nâng cao kiến thức bệnh hen cho bệnh nhân

30. BỆNH NHÂN HEN KHÓ THƯỜNG CÓ
NHIỀU BỆNH ĐI KÈM
1 co-morbid factor
13%
2 co-morbid factors
35%3 co-morbid factors
39%
4 co-morbid factors
8%
5 co-morbid factors
5%
Ten Brinke A, Eur Respir J 2005

31. BỆNH ĐI KÈM TÁC ĐỘNG TRÊN HEN
• Có cùng cơ chế sinh lý bệnh: VMDU.
• Yếu tố gây nhiễu gây chẩn đoán nhầm: béo phì, SAHS
(the sleep apnea hypopnea syndrome).
• Yếu tố thúc đẩy: GERD, nhiễm khuẩn hô hấp, hút
thuốc lá, rối loạn tâm thần kinh.
• Yếu tố làm giảm đáp ứng, giảm tuân thủ điều trị : béo
phì, hút thuốc lá, rối loạn tâm thần kinh.

32. THỂ LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 218–224, 2008

33. XỬ TRÍ HEN KHÓ TRỊ
• Giáo dục bệnh nhân
• Điều trị bệnh kèm theo
• Thuốc trong điều trị hen khó trị

34. GIÁO DỤC BỆNH NHÂN
• Hiểu biết về bệnh hen
• Xây dựng bảng kế hoạch hành động
• Sự tuân thủ điều tri
• Ngưng thuốc lá
• Chủng ngừa

35. ĐIỀU TRỊ BỆNH KÈM THEO
• GERD
• Béo phì và OSA (obstructive sleep apnea)
• Rối loạn lo âu, trầm cảm
• Viêm mũi dị ứng

36. CÁC HƯỚNG ĐiỀU TRỊ HEN KHÓ TRỊ
Steroid
uống Kháng IgE
?
Kháng TNF alfa?
Bronchoplasty?

37. Tiotroprium và HPQ khó trị
LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ

38. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU TIOTROPRIUM Ở BỆNH NHÂN HPQ NẶNG
Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715

39. Tiotropium và HPQ khó trị
Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715
Morning PEF Evening PEF
Pre-b.d FEV1 (L) Asthma Control Days
(No./14 days)

40. Tiotropium như điều trị nâng bậc trong HPQ nặng
Peters S, et al, N Engl J Med 2010; 363: 1715
Percentagepatients
38
5.4
7.4
50
45
40
35
25
20
15
10
5
0
30
4.8
10.2 11.4
17.5
5.4
7.2
Overall response rates:
• Tiotropium = 41.5%
• Salmeterol = 44.5%
• Double dose ICS = 34.9%

41. Kerstjens et al. N Engl J Med 2012; 367:1198
*
**
Nghiên cứu 912 bệnh nhân, được chia ngẫu hiện thành hai nhóm một nhóm dùng tiotropium
5 mcg (n=256), một nhóm dùng placebo (n=256) trong 48 tuần
 chức năng phổi cải thiện trong 24
tuần
 Giảm nguy cơ đợt cấp HPQ tới
31%(p<0,0001)

42. Thermoplasty và HPQ khó trị
LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ

43. Thermoplasty và HPQ khó trị

44. Thermoplasty điều trị HPQ nặng
Castro M, et al, Am J Respir Crit Care Med 2010; 81 : 116
Thiếu kế nghiên cứ
T TT
Baseline
4 weeks >3 weeks >3 weeks
Follow-up
Assess
3mo.
Assess
6mo.
Assess
9mo.
Assess
12mo.
N = 288 (ITT)

45. Thermoplasty điều trị HPQ nặng
Primary Endpoint : Thay đổi AQLQ trong 12 tháng
Castro M, et al, Am J Respir Crit Care Med 2010; 81 : 116
AQLQScore
*
5.5
3 months
* Posterior probability of superiority = 95%
*
6 months 3 months 12 months
6.0
5.0
5.71 5.71 5.68
5.80
Bronchial Thermoplasty
N = 173
Sham
N = 95
5.56
5.40
5.485.49
Average score
▲ ▲ ▲
▲
■ ■
■
■

46. Thermoplasty điều trị HPQ nặng
Castro M, et al, Am J Respir Crit Care Med 2010; 81 : 116
Rate(Events/subject/yeear
Đợt cấp
HPQ nặng
*
16.2
7.4
Bronchial Thermoplasty
Sham
100
90
80
70
50
40
30
20
10
0
60
Khám lại
bất thường
Vào EU Nằm viện
* Posterior probability of superiority = 95%
*

47. Kết quả:
Cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm tỉ lệ đợt cấp HPQ
Tuy nhiên không làm thay đổi tỉ lệ kiểm soát HPQ

48. Roflumilast-ức chế PGE 4
và HPQ khó trị
LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ

49. Roflumilast điều trị bệnh nhân HPQ
Run-in
period
Roflumilast
500 mg/day
Double-blind Open-label extension
period
1 - 3
weeks
12 weeks 40
weeks
Randomization
Roflumilast 500 mg/day250 µg/day
100 µg/day
b2-agonist
p.r.n.
Roflumilast
250 mg/day
Roflumilast
100 mg/day
Inclusion criteria:
• Patients with chronic, stable asthma
• Age 15 to 70 years
• FEV1  50% and  85% of predicted value
• Reversibility FEV1  15% or PEF variability  15%
Bateman ED, et al. Efficacy and safety of roflumilast in the treatment of asthma. Ann
Allergy Asthma Immunol 2006;96:679-86.

50. 12 tuần nghiên cứu
Roflumilast
100, 250, 500 µg
40 tuần nghiên cứu
Roflumilast
500 µg
Patients (N) 693 456
Median age in years
(range)
40 (16 – 70) 42 (17 – 71)
Male / Female (%) 48 / 52 49 / 51
Mean FEV1 ± SD (L)
100 µg: 2.43 ±
0.61
250 µg: 2.38 ±
0.63
500 µg: 2.47 ±
0.68
2.79 ± 0.83
FEV1 ± SD (% predicted) 73 ± 9 85 ± 17
Previous ICS (%) 39.4 43.6
Roflumilast điều trị HPQ– thiết kế nghiên cứu
Bateman ED, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:679-86.

51. Thay đổi FEV1
Roflumilast (µg/day)
100 250 500
0
100
Changevsbaseline(mL)
(LSMean)
200
300
400
*
p = 0.0017
*
*
Bateman ED, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:679-86.
0
Changevsbaseline(L/min)
(LSMeanandSEM)
20
40
60
80
100
12 52
Time (weeks)
2616 39 Endpoint 1

52. Kháng IgE và HPQ khó trị
LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ

53.  25 nghiên cứu
 Omalizumab làm giảm đợt cấp
HPQ và thời gian nằm viện
 Giảm liều ICS cần sử dụng để
kiếm soát HPQ
Published Online: 12 January 2014

54. Điều trị tế bào đích Th2 và HPQ khó trị
LỰA CHỌN MỚI CHO HPQ KHÓ TRỊ

55. Cơ chế đáp ứng miễn dịch HPQ dị ứng và
các phương pháp điều trị mới
Anti-IL4R
Anti-IgE
Giảm mẫn cảm đặc hiệu
với dị nguyên

56. Mepolizumab –kháng IL-5
điều trị HPQ nặng tăng bạch cầu ái toan
Pavord et al. Lancet 2012;380:651-59
Nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên có đối chứng tại 81 trung tâm HPQ
trên 13 quốc gia với n= 621 bệnh nhân HPQ nặng tăng bạch cầu ái toan cho kết quả
Giảm đợt cấp của HPQ sau 12 tháng điều trị

57. Lebrikizumab –kháng IL13 điều trị HPQ
Cải thiện FEV1 sau 12 tuần điều trị

58. Dupilumab –kháng IL4 điều trị HPQ nặng

59. Dupilumab –kháng IL4 điều trị HPQ nặng

60. KẾT LUẬN
• GINA CẬP NHẬT không có nhiều thay đổi
• HEN KHÓ TRỊ chỉ có <5% BN hen nhưng chiếm
đến 50% chi phí điều trị và gây tử vong cao.
• Khi gặp HEN KHÓ TRỊ cần chu ý:
1. Chẩn đoán khác.
2. Nâng cao kiến thức của bệnh nhân.
3. Yếu tố thúc đẩy.
4. Phối hợp điều trị
5. Phương pháp điều trị mới

62. Nguồn Gốc Tài Liệu
Tài liệu này được trình bày trong Hội Nghị
Hen Toàn Cầu tổ chức tại bệnh viện Bạch
Mai – Hà Nội ngày 08/05/2014.
Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website:
http://chiaseykhoa.com nhằm phục vụ bạn
đọc trong học tập, nghiên cứu, làm việc