2. Définition
Décrite par Sir William Osler en 1855
Colonisation de l’endocarde valvulaire ou plus
rarement pariétal ou du matériel prothétique
intracardiaque par un micro-organisme le plus
souvent bactérien
Fixation de l’agent infectieux, bactérie ou levure
favorisée par des lésions valvulaires préexistantes
3. Epidémiologie
20 cas/million d’habitant/an en France
2/3 cas hommes
Age: 70-75 ♂ et 75-80 ♀
Mortalité +++ (20% EI valve native, 20% EI
prothèse tardive, 50% prothèse précoce)
cas/million
160
140
120
100
80
60
40
20
0
femmes
hommes
1519
2024
2529
3034
3539
4044
4549
5054
5559
6064
6569
7074
7579
8084
8589
ans
9094
4. P
hysiopathologie
Lésion de l’endothélium
valvulaire + turbulences
Dépôts fibrinoplaquettaires
Endocardite thrombotique
non bactérienne
Barrière muqueuse ou
autre, tissu colonisé
Traumatisme
Bactériémie
Adhérence + colonisation + végétation
5. Conséquences
Maladie locale
Maladie générale
Délabrements valvulaires
Métastases septiques
Fuites valvulaires
Emboles artériels
Extension aux tissus voisins
Anévrysmes mycotiques
Complexes immuns
circulants
Insuffisance cardiaque
Troubles de la conduction
8. Situations à risque et porte d’entrée
Porte d’entrée pour EI sur prothèse précoce:
contamination per-Op et réa post-Op
9. Microbiologie
Streptocoque: 60%:
1.
Strepto oraux: S sanguis, oralis, mitis, mutans, anginosus, salivarius, constellatus, gordoni
Strepto D: digestifs, ancien BOVIS: Galloliticus
S déficient: Abiotropha adjacens, elegans, defectivus
Strepto A, B, C, G, E
Pneumocoques
2.
3.
4.
5.
Staphylocoque: 30%: S doré et S à coagulase négative: EI sur
prothèse précoce (épidermdis, Lugdunensis)
HACEK: culture lente: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikinella,
Kingella
A culture intracellulaire strict: Chlamydia, Ricketsia, Bartonella, Coxiella
Autres: Brucella, lysteria, neceria, moraxella, propionibactérie, peptococcus, corinébactéries
Champignons: Levures (Candidat albicans), Mycélium (Aspergillus)
10. Anatomo-pathologie
Lésions orificielles:
1. Valve native: Ulcérations ( pertes de substance: toxines B,
enz protéolytiques des macroph, ATB) : perforation,
déchirure, délabrement, capotage
Végétations: Amat fibrinocruorique engeignant des colonies B
2. Prothèse: a- Bioprothèse: l’élément mobile peut-être le
siège de colonisation B
b- Pr mécanique: Elément mobile ne peut-être le siège
d’une colonisation Collerette d’insertion: désinsertion
partielle thrombose Greffe secondaire
11.
12.
13. Anatomo-pathologie
Lésions pariétales: En dehors des rares cas de
septicopyoémie aspergillaire et des EI sur orifice de CIV
l’EI pariétale primaire est rare
L’EI secondaire: contact d’un matériel (sonde), sur poche
endocardique qu’un jet infectant a contribué à former
14. Anatomo-pathologie
Complications:
1.
Cardiaques: Abcès, Myocardite, Péricardite
2.
Extracardiaques:
a- Cérébrales: AVCi et abcès (embole septique), AVCh
(transformation, ou rupture d’anévrysme)
b- Rénales: Infarctus et abcès
c- Spléniques: Infarctus, Abcès
d- Artérielles: Accidents emboliques et anévrysmes
mycotiques
e- Ostéoarticulaires: Ostéoarthrites et spondylodiscite
15. Diagnostic positif
Signes généraux: Fièvre : constante: « tout patient porteur d'une lésion cardiaque à
risque présentant une fièvre inexpliquée doit être considéré comme suspect d'endocardite »
Altération de l’état général : anorexie, amaigrissement, pâleur
Splénomégalie
Manif cardiaques: Souffle récent ou récemment modifié
Insuffisance cardiaque dyspnée
Manif extracardiaques: Signes cutanés
purpura pétéchial : cutané, des muqueuses (conjonctival, buccal)
Faux panaris d’Osler : pulpe des doigts, fugace
Placards érythémateux de Janeway
Signes rhumatologiques: arthralgies, arthrites, spondylodiscites.
Signes neurologiques: emboles-abcès cérébraux, hémorragie céréb, méningites
Signes ophtalmologiques (tâches de Roth), Signes respiratoires et
Signes rénaux ( protéinurie, hématurie, insuffisance rénale)
16.
17. Explorations
ECG: BAVc si abcès
Echo-cœur: ETT: Ulcération, végétation, fuite nouvelle,
abcès, péricardite
ETO: si ETT(–) avec forte suspicion, si ETT(+) pour
mieux étudier, sur prothèse mécanique
Hémocultures et sérologies: 3 prélèvements de 2 flacons
(aérobie et anaérobie), 3/24 heures, espacées au moins
d ’une heure, à l ’acmé thermique ou lors des frissons.
Culture et anapath des valves en cas d’intervention
Bilan immunologique : Immuns complexes circulants,
facteurs rhumatoïdes
Fonction rénale, hématurie, protéinurie/24 h
24. Hémoculture négative
Négativée par les ATB (strepto)
Souvent négative (germes à culture lente: S
déficient, HACEK, Champignons)
Conventionnellement Tjrs négative (Culture
intraC)
Sans micro-organisme identifiable
Prolonger les cultures, repiquage sur milieux
enrichis, sérologies, biologie moléculaire
25. Bilan complémentaire
1- Rechercher une porte d’entrée :
- Streptocoques d’origine dentaire : OPT, consultation dentaire, Rx des sinus
- Streptocoques d’origine digestive (S bovis et entérocoques) : coloscopie, scanner
abdominal
- Staphylocoques : plaie cutanée…
2- Rechercher une localisation septique :
scanner cérébral, scanner thoraco abdominal (cœur droit : pneumopathie)
3- Bilan immunologique :
Complexes immuns circulants, facteurs rhumatoïdes
4- Bilan préopératoire :
TDM cérébral, thoracoabdominal, Coro, écho doppler des Vx du cou, EFR.
28. Endocardite certaine
Preuve anatomopathologique ou microbiologique :
mise en évidence du microorganisme : culture ou examen histo ( végétation, ou
abcès)
lésion ana-path: végétation ou abcès, confirmé par l’histologie
Critères cliniques :
- 2 critères majeurs, ou
- 1 critère majeur and 3 mineurs, ou
- 5 critères mineurs
Endocardite possible
signes évocateurs mais ne peut être classée en EI certaine ou exclue
Endocardite exclue
Diag différentiel expliquant les signes cliniques
Disparition des manif d'EI en l'absence ou avec moins de 4 jours d'AB
Absence de lésions histologiques en l'absence d'AB (ou < 4 jours)
29.
30. Complications
Cardiaques: Insuf cardiaque, Choc cardiogénique
IDM, Abcès, Troubles du rythme ou de la
conduction
Extracardiaques: Cerveau, Rein, Rate, Artères, Os
et articulations
31. Traitement
Traitement médical: Règles générales:
- Pas d’AVK
- Pas de solutés (sauf nécessaire au ATB),
- TRT digitalo-diurétique si nécessaire,
- TRT de la porte d’entrée
- Surveillance: (T, hémodynamique, examen neuro,
imagerie card et extracard, biologie et hémoc)
32. ATB
Double ou triple antibiothérapie bactéricide
Toujours en IV, à hautes doses
Durée longue : minimum 2 semaines jusqu’à 6
semaines en IV
En attendant Hemoc:
EI sur valve native: strepto: Amoxi + Genta
EI prothèse tardive: tous les germes: Vanco+ Genta si rien
rajouter Cefalexine
EI prothèse précoce: Staph-BGN: Vanco+ Genta+
Rifamycine
33. Traitement chirurgical
environ 50% des patients
Indications : (ESC 2009) à discuter ++
Hémodynamiques
Infectieuses
Insuffisance cardiaque sur fuite valvulaire aiguë
Abcès, fistule
Persistance fièvre,
Champignons et germes multi résistants
Emboliques
Végétations longues (> 10 mm) chez patient ayant déjà
fait au moins 1 épisode embolique
Végét > 15 mm
34. Prophylaxie
antibioprophylaxie chez tout patient à risque
devant subir un geste à risque (différence entre
Europe ESC 2009 et épidémio Algérienne)
diffusion de la carte de prévention chez tout
cardiaque à risque
Importance d’une bonne hygiène cutanée et
bucco dentaire (lavage des dents biquotidien,
visite chez le dentiste biannuelle, désinfection de
toute plaie cutanée)
3 gr Amoxi 1 H avant soins dentaires