2. Le cristallin
-Le cristallin est une: - lentille biconvexe,
- avasculaire,
- incolore et transparente,
- d’environ 4 mm d’ épaisseur et 9 mm de diamètre
-Il est suspendu derrière l’iris par la zonule qui s’attache au corps ciliaire.
-Ses rapports sont: -en avant: l’humeur aqueuse,
- en arrière :le vitré
-Son métabolisme étant assuré par diffusion, essentiellement à
partir de l’humeur aqueuse, car la capsule cristallinienne est une membrane semi perméable,
comme une paroi capillaire et permet le passage de l’eau et des électrolytes.
-En plus de son rôle optique fondamental pour l’œil, il protège
la rétine en absorbant presque totalement les ultraviolets incidents.
-Il évolue pendant toute la vie en augmentant ses dimensions mais
aussi en durcissant progressivement tout en perdant peu à peu de sa
transparence.
3. Les cataractes
la cataracte est l’opacification du cristallin.
elle peut être:-Nucléaire (noyau)
-Corticale (cortex)
-Sous capsulaire (sac capsulaire)
Des formes qui touchent le noyau et le cortex sont appelées
cortico-nucléaires.
Ces cataractes se totalisent avec le temps et peuvent se
compliquer d’intumescence et/ou évoluer vers la régression
(cataracte régressive).
6. LES DIFFÉRENTES
CATARACTES
Cataractes séniles:
Ces cataractes sont liées à l'âge mais leurs causes exactes
sont encore mal connues
A partir d’environ 70 ans en Europe mais beaucoup plus tôt
en Afrique, notamment à cause du soleil et de la chaleur.
Inéluctables comme le blanchissement des cheveux et
l’apparition des rides,
Elles représentent plus de 90% des cataractes.
Les plus fréquentes sont: La cataracte nucléaire, lorsque le
centre du cristallin (le noyau) devient opaque, la cataracte
corticale en cas d’opacification périphérique et la cataracte
sous-capsulaire postérieure, l'opacité du cristallin s'étalant
alors contre sa face postérieure
7. LES DIFFÉRENTES
CATARACTES
Cataractes pathologiques:
Ces cataractes ont pour origine un diabète, une
Leucémie, dystrophie myotonique, dermatite
atopique, galactosémie, syndrome de
Lowe, hypoparathyroidisme….
Souvent bilatérales et surviennent chez des sujets jeunes.
Cataractes traumatiques:
Elles ont pour origines la pénétration d’un corps étranger, une
contusion du globe, une brulure électrique ou une exposition à
certains rayonnements.
C’est par exemple le cas de la cataracte dites des souffleurs de
verre ou des fondeurs, à cause des infrarouges émis par les
fours.
Ces dernières sont aujourd’hui évitées grâce au port de masques
anti-IR ou anti-rayons X.
Elles sont généralement unilatérales
8. LES DIFFÉRENTES
CATARACTES
Les cataractes compliquées:
La cataracte peut se développer comme une conséquence directe d’une maladie
intra oculaire qui perturbe la physiologie du cristallin.
Surviennent après des poussées inflammatoires récidivantes du segment
antérieur (uvéites),glaucome, rétinite pigmentaire, DDR.
Unilatérales et de pronostic moins bon que celui des cataractes séniles.
au début ce sont des sous capsulaires postérieures et se totalisent par la suite.
difficiles à opérer.
Les cataractes congénitales:
Il peut s’agir de simples opacités cristalliniennes non évolutives, ou de cataractes
totales ou subtotale, nécessitant une prise en charge chirurgicale urgente en
raison du risque d’installation de l’amblyopie fonctionnelle.
La plupart sont bilatérales et d’ origine génétique.
Les cataractes iatrogènes ou toxiques:
La corticothérapie locale ou générale à long court est cataractogène.
Il faut rechercher une hypertonie oculaire associée.
Dinitrophenol(produit anorexisant).
9. Les symptômes:
Ils varient selon le type de cataracte.
►Baisse d’acuité visuelle (BAV) et altération de la vision
des couleurs et des contrastes.
►Photophobie et larmoiement reflexe.
► Une diplopie voire une polyopie monoculaire.
► La vision des couleurs est ensuite altérée.
►Myopie d’indice dans les cataractes nucléaires.
10. Traitement de la cataracte
Le métabolisme et le détail des processus biochimiques
intervenant au cours de l’opacification du cristallin sont
encore mal connus.
C’est pour cette raison qu’il n’est pas encore possible
d’influer pharmaco logiquement sur le développement des
cataractes.
L'ablation du cristallin (ou exérèse) est le seul traitement
envisageable de la cataracte.
11. Chirurgie de la cataracte
L’ablation du cristallin a été pratiquée pour la première fois en
avril 1745 par le chirurgien français Jacques Daviel.
Avant Daviel, il s’agissait de faire basculer le cristallin dans le
vitré (technique dite de "l’abaissement cristallin") au moyen
d’instruments pointus introduits sans anesthésie dans le globe
oculaire!
Aujourd’hui, en France, cette intervention est la 3ème cause
d’hospitalisation et le 1er acte chirurgical avec environ 560
000 interventions en 2008 pour un âge moyen de 73 ans!
12. Chirurgie de la cataracte
Indications opératoires:
C’est une chirurgie fonctionnelle programmée.
Il n’y a plus de critère fixe de perte d’acuité visuelle pour
décider de l’intervention. Cependant, la majorité des
ophtalmologistes attendent que l’acuité visuelle du meilleur œil
soit entre 3/10 et 5/10 avant de procéder à l’exérèse de la
cataracte.
En plus de cette donnée objective, l’ophtalmologiste se base
évidemment sur les inconvénients de la cataracte pour effectuer
les taches quotidiennes donc sur les besoins visuels du patient qui
peuvent être très différents d’un sujet à l’autre.
13. Chirurgie de la cataracte
Extraction du cristallin en intra-capsulaire
Jusqu’au milieu des années 80, c’était la méthode de choix.
Elle nécessitait une incision large de la cornée supérieure (12 à
14 mm).
La cicatrisation entraînait souvent un astigmatisme cornéen qui
pouvait atteindre 4d.
La totalité du cristallin est congelée dans sa capsule ("intra
capsulaire") par cryophakie, puis l’ensemble est retiré par la large
incision.
Aujourd’hui, elle est utilisée uniquement dans certains cas
(luxation du cristallin ou, par faute de moyens, dans les pays en
voie de développement).
14. Chirurgie de la cataracte
Extraction du cristallin en extra-capsulaire (EEC):
L’intervention débute par l’incision cornéenne, au couteau
45°, pour accéder à la chambre antérieure de l’œil.
Comme l’humeur aqueuse (très fluide) à tendance à s’échapper
par cette incision, le chirurgien injecte un liquide visqueux afin
de garder une bonne profondeur à la chambre antérieure.
La capsule antérieure est ensuite ouverte à l’aide d’une aiguille
(capsulorhexis) ou une pince de façon à accéder au cristallin.
La capsule postérieure et le ligament suspenseur du cristallin
restent intacts, ce qui fournit une base stable pour le futur
implant.
15. Chirurgie de la cataracte
Extraction du cristallin en extracapsulaire (EEC):
Une sonde à ultrasons, équipée d’une canule aspirante, va morceler le
cristallin tout en aspirant les fragments(phacoémulsification).
Pour terminer, l’implant est mis en place. Cette technique récente ne
nécessite pas de point de suture (ou un au maximum) et permet donc de
limiter l'astigmatisme postopératoire.
Elle n’est possible que lorsque le cristallin n’est pas trop dur, sinon il doit
être retiré en un seul bloc, l’incision devant alors être élargie
(Extraction manuelle).
Aujourd’hui, cette intervention effectuée sous microscope ne dure pas
plus d’une vingtaine de minutes et est généralement réalisée sous
anesthésie locale, ou topique ce qui permet au patient d’arriver le matin
et de rentrer chez lui le soir même (intervention dite "en ambulatoire")
ou le lendemain.
17. LES IMPLANTS Un œil privé de son cristallin est dit aphaque.
Du point de vue optique, il est réduit à sa cornée et ne peut plus
accommoder.
Du fait de cette perte de puissance, un œil phaque emmétrope
devient aphaque et très fortement hypermétrope (environ 13 δ !).
Compte tenu des progrès de la chirurgie oculaire, après ablation du
cristallin, la pose d’un implant (ou cristallin artificiel) est dorénavant
le mode de compensation le plus fréquent de l’aphaquie. La personne
est alors qualifiée de pseudaphaque.
Leur composition est semblable à celles des lentilles de contact: Il
en existe des rigides à base de PMMA et des souples à base de
silicone ou de divers polymères d’acrylique.
Ces matériaux étant parfaitement biocompatibles.
Remplaçant le cristallin, ils doivent également protéger la rétine des
radiations de courte longueur d’ondes.
18. LES IMPLANTS
Calcul de la puissance de l’implant: Elle se fait à partir de la kératométrie
et de la longueur axiale du globe oculaire.
Sites d’implantation:
-Implants de chambre postérieure ou rétro-iriens (derrière l’iris) ICP:
Ces Implants sont posés uniquement en cas d’extraction extra capsulaire
-Implants de chambre antérieure (devant l’iris)ICA:
Ce mode d’implantation n'est utilisé qu’en cas d’EIC (ou de rupture de la
capsule postérieure en cas d’EEC) ou d’echec d’une implantation retro irienne.
Avec les ICA, une IPL préventive peut être pratiquée pour éviter une
augmentation soudaine de la PIO à l’origine d’un GFA.
Pour terminer, notons qu’il existe des implants permettant de compenser
toutes les amétropies (implants toriques) et même des implants multifocaux
,compensant à la fois en vision de loin et en vision de près.
19. LES IMPLANTS
Depuis la révolution qu’a représentée la phacoémulsification
(PKE) à l’aide d’ultrasons, les dernières innovations concernent
une diminution de la taille des incisions ainsi qu’un
perfectionnement des implants et de leurs injecteurs.
Les implants de dernière génération sont souples donc
pliables, ce qui leur permet de passer à travers de très
petites incisions 1.8 mm.
20. Chirurgie de la cataracte
Chirurgie par phakolaser:
Le capsulorhexis et la fragmentation du noyau
cristallinien se fera par le laser. L’ incision cornéenne
fera environ un millimètre ou moins. Le problème reste
la mise en place de l'implant, à moins que l'on arrive à
injecter un polymère dans le sac capsulaire pour
remplacer l'intérieur du cristallin. On pourra alors
restituer une certaine accommodation.
21. «la cataracte secondaire »
Uniquement en cas d’EEC, les quelques cellules de cristallin
restées dans la capsule se mettent à proliférer provoquant
une opacification de la capsule postérieure (OCP),aussi bien
quelques jours après l’intervention que quelques années plus
tard. C’est la fibrose du sac capsulaire improprement appelée
"cataracte secondaire".
Entraînant les mêmes symptômes que ceux de la
cataracte, elle nécessite une seconde intervention, au laser
(YAG) cette fois, pour éliminer, à travers l’implant, la partie
centrale de cette enveloppe devenue opaque (capsulotomie
postérieure)
