Seguridad del Paciente. Definiciones, hechos en seguridad, marco teórico, prevención.

1. Programa de Capacitación Continua Clínica Ricardo Palma 2011 Mg. Harrison Sandoval Castillo Unidad Temática 2.1. SEGURIDAD DEL PACIENTE

2. UT.2.1. Seguridad del Paciente 1 2 3 4 5 Derechos de los Pacientes Hechos en Seguridad del Paciente Marco Conceptual (Definición, Causas, Tipos, Análisis, Monitoreo, Prevención) Normatividad Técnica Peruana Acciones emprendidas en Prevención (Alianzas, Comités, Cultura de la Seguridad)

4. 1. Derechos de los Pacientes 1948 Declaración Universal de los Derechos Humanos. Asamblea General de la ONU 1966 Convenio Internacional sobre los derechos civiles y políticos 1995 Derecho de los Pacientes. Asociación Médica Mundial CAMBIO DE PARADIGMA: Hacia una atención centrada en el paciente bajo 5 principios: Información, Atención, Decisión, Participación, Respeto

5. 1. Derechos de los Pacientes Ley 29414: Ley de los derechos de los usuarios de los servicios de salud.

6. 2. Hechos en Seguridad del Paciente

7. 2. Hechos en Seguridad del Paciente El estudio científico de eventos adversos hospitalarios, tiene mucho sesgo y subjetivismo; la historia clínica muchas veces es condescendiente y no tiene información acerca de estos sucesos.

8. 2. Hechos en Seguridad del Paciente 100 10 1,000 10,000 100,000 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000 Total de años perdidos por año Número de eventos por cada fatalidad PELIGROSO (>1/1000) REGULADO ULTRA-SEGURO (>1/100k) Cuidado de la salud Escalamiento de Montañas Puenting Fabricación de químicos Aviación de charter Ferrocarriles europeos Planta Nuclear Conducción de vehículos Horario de Aereolineas programadas

9. 2. Hechos en Seguridad del Paciente

10. 2. Hechos en Seguridad del Paciente

11. 2. Hechos en Seguridad del Paciente Estudio IBEAS Perú : Distribución de los EA

12. 2. Hechos en Seguridad del Paciente Estudio IBEAS Perú : Distribución de los EA

13. 3. Marco Teórico Riesgos asistenciales Incidentes Casi errores Evitables Inevitables Negligencias Litigios y demandas Eventos Adversos Modelo Teórico Proyecto IBEAS

14. 3. Marco Teórico Evento Adverso: Es una lesión o daño no intencional causado al paciente por la intervención asistencial y no por la patología de base. Ejm. Infección Nosocomial, Shock anafiláctico medicamentoso, Caídas, Escaras. Error: Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o falla en completar una acción como estaba planeada. Los errores se pueden cometer por omisiones o acciones, concientes o inconscientes. Ejm. No desinfectar la vía antes de colocar medicamentos por el CVC, Colocación de un medicamento equivocado (o en dosis equivocada) a un paciente, etc. 3.1. Definiciones y Conceptos:

15. 3. Marco Teórico Evento Adverso No Evitable: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada sin error, no por la patología de base. Ocurre cuando, por ejemplo, se administra un medicamento o se aplica una tecnología en dosis y forma adecuada, para la patología adecuada. Evento Adverso Evitable: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con error, no por la patología de base. Casi Evento Adverso (Near miss): Situación en la cual la intervención asistencial se ejecuta con error, por acción u omisión; pero por el azar, por una barrera de seguridad o una intervención oportuna, no produjo daño a un paciente.

16. 3. Marco Teórico

17. 3. Marco Teórico 3.2. Causas del Evento Adverso : Modelo de Reason ( Human error: models and management. BMJ. 2000; 320: 768-770.)

18. 3. Marco Teórico Fallas Activas: - Cometidas por las personas que están en contacto directo con paciente o sistema - Son los más fáciles de corregir equivocadamente. - Acción Insegura : Conducta que ocurre durante el proceso de atención que se aparta de los límites de una práctica segura y tiene el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso. Por ej. No monitorizar, no observar, no actuar, tomar una decisión incorrecta, no pedir ayuda. Errores Latentes: - Son las graves fallas en el diseño y organización que estaban presentes mucho antes de que se produzca el accidente. - Tienen efecto retardado: “accidentes que están esperando suceder”

19. 3. Marco Teórico Fuente: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent: System Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol. London: Clinical Safety Research Unit, Imperial College; 2004. Modelo de Causalidad

20. 3. Marco Teórico El Factor Persona como causa : o Los individuos nos equivocamos porque somos: olvidadizos, despistados, indolentes, malos profesionales, poco inteligentes o Los individuos fallan, eso es esperable y previsible. o Este tipo de fallos incluyen: fallos de atención, despistes, distracciones, lapsus, errores de valoración, incumplimiento de normas establecidas: SON FALLAS ACTIVAS o La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la sobrecarga de trabajo y el estrés son condicionantes que contribuyen a su producción.

21. 3. Marco Teórico Factores Condicionantes : Fuente: Sally Taylor-Adams y Charles Vincent: System Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol. London: Clinical Safety Research Unit, Imperial College; 2004.

22. 3. Marco Teórico El Sistema como causa : o Surgen de decisiones gerenciales y organizacionales (o ausencia de decisiones) que modelan las condiciones de trabajo. o Frecuentemente son resultado de presiones para incrementar la producción. o Las consecuencias perniciosas podrían no ser evidentes hasta que ocurre un “evento disparador” . Fuente: 2007 JHU Quality and Safety Research Group

23. 3. Marco Teórico 2.Hospital 3. Departamental 4. Trabajo 6. Proveedor individual 7. Factores de las tareas 8. Características del paciente 1.Institucional Ocho factores mayores que pueden contribuir a Fallas Sistémicas 5.Ambiente Fallas Latentes que Impactan en la Seguridad El Sistema como causa :

24. 3. Marco Teórico 3.3. Implicancias Legales: EVENTO ADVERSO NO INTENCIONAL EVITABLE NO NO HAY CULPA Y, POR TANTO, TAMPOCO RESPONSABILIDAD COMPLICACIÓN SI HAY CULPA Y, POR TANTO, RESPONSABILIDAD ERROR

25. 3. Marco Teórico 3.4. Tipos de Evento Adverso :

26. 3. Marco Teórico

27. 3. Marco Teórico 3.5. Análisis de un Evento Adverso : Existen algoritmos para analizar un evento adverso, sin embargo, existe descrita una metodología para aprender del error. Taylor-Adams S, Vincent Ch. System Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol. London: Clinical Safety Research Unit, Imperial College; 2004.

33. 3. Marco Teórico Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries. OECD health technical papers NO. 18. París 2004 Indicadores a Monitorizar: Complicaciones de la anestesia Fractura de cadera postoperatoria Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis venosa profunda postoperatoria Sepsis postoperatoria Dificultades técnicas en el curso de la operación Complicaciones operatorias y postoperatorias Neumonías causadas por la respiración asistida Infecciones de heridas Infecciones debidas a los cuidados sanitarios Úlceras por decúbito Infecciones nosocomiales indicador Área

34. 3. Marco Teórico Millar J, Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries. OECD health technical papers NO. 18. París 2004 Indicadores a Monitorizar: Caídas de pacientes Fractura de cadera o caída en el hospital Otros efectos adversos Traumatismo neonatal Traumatismo obstétrico en parto vaginal Traumatismo obstétrico en parto por cesárea Partos difíciles Obstetricia Reacción a la transfusión Error de grupo sanguíneo Error de punto de operación Olvido de cuerpo extraño en interv. Quir. Efectos adversos relacionados con el instrumental médico Errores de medicación Incidentes centinela indicador Área

35. 3. Marco Teórico

36. 3. Marco Teórico 3.7. Prevención de Evento Adversos :

40. 3. Marco Teórico

41. 4. Acciones emprendidas Alianza Mundial sobre Seguridad del Paciente

42. 4. Acciones emprendidas Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el correspondiente castigo. Declaración de Luxemburgo sobre Seguridad del Paciente

43. 4. Acciones emprendidas Proyecto Mundial “Lavarse las manos salvan vidas”

44. 4. Acciones emprendidas

48. 5. Normatividad Peruana Vigente

49. 5. Normatividad Peruana Vigente

50. RESUMEN 1. Hoy en día, los pacientes son mas concientes de sus derechos y los exigen apoyándose de instituciones y profesionales que velan por tales. Los pacientes tienen derecho a una atención de calidad, segura y oportuna. 2. Los hechos y estudios de investigación indican que los eventos adversos en los hospitales ocurren con frecuencia , y es de imperiosa necesidad contar con un plan de prevención y mitigación de los mismos. 3. Los profesionales de salud, en la última década han creado todo un marco teórico acerca de la seguridad del paciente: definiendo evento adverso, sus tipos, sus causas, una metodología de análisis, monitoreo y prevención. 4. La prevención ha sido estudiada como la historia natural de la enfermedad, y también existen actividades por hacer en la macro gestión, meso gestión y micro gestión. 5. En el mundo han surgido diferentes esfuerzos en forma conjunta con los pacientes para velar por una atención mas segura en los establecimientos de salud, en el Perú se está a la espera de la Normatividad que rija que manera integral y coherente los esfuerzos ya desplegados.