Đánh giá vàng da do tăng bilirubin máu gián tiếp ở trẻ em (evaluation of jaundice caused by unconjugated hyperbilirubinemia in children)

1. UpToDate
Đánh giá vàng da do tăng bilirubin máu gián tiếp ở trẻ em
(evaluation of jaundice caused by unconjugated
hyperbilirubinemia in children)
Dịch: dr.nth
Pleiku ,11.10.2020
1. Giới thiệu ( introduction):
Hoàng đản -vàng da( jaundice) là sự biến đổi màu vàng của da và củng
mạc mắt (sclerae), là triệu chứng quan trọng của tăng bilirubin huyết
thanh, do một sự bất thường của quá trình chuyển hóa (metabolism) hoặc
bài tiết ( excretion) bilirubin. Bilirubin gồm liên hợp (conjuagated) hoặc
không liên hợp ( unconjugated). Bilirubin không liên hợp là 1 chất thải
của sự phá hủy hemoglobin, được đưa đến gan và chuyển thành bilirubin
liên hợp bởi UGT (Uridine diphosphate glucuronosyltransferase
).Bilirubin liên hợp thì tan được trong nước (water-soluble) được bài tiết
vào túi mật để đào thải khỏi cơ thể.
Authors:
Oranit Shaked, MD
Barbara M Peña, MD, MPH
Section Editor:
Elizabeth B Rand, MD
Deputy Editor:
Alison G Hoppin, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review
process is complete.
Literature review current through: Sep 2020. | This topic last updated: May 01,
2020.

2. UpToDate
Tăng bilirubin máu ( hyperbilirubinemia) ở trẻ em thường không liên hợp
và thường gây ra bởi những vấn đề về sức bền và sự tồn tại của tế bào
hồng cầu hoặc khiếm khuyết enzyme liên hợp bilirubin, UGT. Ngược lại
những rối loạn dẫn đến tăng bilirubin trực tiếp thường do suy chức năng
gan.Tuy nhiên 1 vài bệnh gây tăng cả bilirubin liên hợp và không liên
hợp bởi vì chúng tác động nhiều mặt khác nhau đến chức năng tế bào
gan.
2. Định nghĩa( definitions):
Tăng bilirubin máu nói đến tăng bilirubin toàn phần ( serum total
bilirubin), sau giai đoạn sơ sinh, giới hạn trên ( upper limit) bình thường
1mg/dL( 17micromol/L) hoặc 1.3 mg/dL( 22 micromol/L) tùy phòng xét
nghiệm ( laboratories).Vàng da thường bắt đầu rõ ràng trên lâm sàng khi
bilirubin toàn phần >2-3 mg/dL (34-51micromol/L) , mức độ vàng da có
thể khác nhau.
Tăng bilirubin máu có thể được phân loại tiếp thành liên hợp hoặc không
liên hợp. Phân loại này có những hàm ý chẩn đoán quan trọng.
1. Tăng bilirubin liên hợp được định nghĩa khi nồng độ bil liên hợp
>0.5 mg/dL (8.6micromol/L).

3. UpToDate
Thông thường, thành phần liên hợp được xác định bởi sự định
lượng bil trực tiếp, tăng nếu >1mg/dL( 17micromol/L) khi bil toàn
phần <5 mg/dL(85 micromol/L) hoặc >20% khi bil toàn phần >5
mg/dL(85 micromol/L).
2. Tăng bil không liên hợp được định nghĩa là tăng bilirubin máu mà
không tăng thành phần liên hợp.Do vậy ,tăng bil máu mà bil liên
hợp <1 mg/dL (17micromol/L) nếu bil toàn phần <5mg/dL hoặc ít
hơn 20% nếu bil toàn phần >5mg/dL( 85 micromol/L).
3.Những nguyên nhân tăng bilirubin máu gián tiếp ( causes of
unconjugated hyperbilirubinemia ):
Tăng bilirubin máu gián tiếp do 1 trong 3 cơ chế bệnh sinh cơ bản hoặc có sự
phối hợp .
●Sản xuất quá nhiều bilirubin (Bilirubin overproduction).
●Sự thu nhận bilirubin ở gan suy giảm (Impaired hepatic bilirubin uptake).
●Khả năng liên hợp bilirubin ở gan suy giảm (Impaired hepatic bilirubin
conjugation).
Sau giai đoạn sơ sinh ( neonatal period), những nguyên nhân phổ biến tăng bil
không liên hợp là quá trình tan máu (hemolytic processes) đẫn đến tăng sản
xuất bilirubin.( bảng 1)
Ở những trẻ sơ sinh, nguyên nhân phổ biến là tăng bil sinh lý hoặc vàng da do
sữa mẹ, cơ chế do sự liên hợp bil bị suy giảm.

4. UpToDate
➢ Tăng sự sản xuất bil (Bilirubin overproduction): Sự tăng sản xuất bil có
thể do tăng sự phá hủy hemoglobin và những protein chứa đựng heme
khác, điển hình do tán huyết ngoại mạch và nội mạch ( extravascular vs
intravascular hemolysis) hoặc đôi khi do sự tạo hồng cầu (erythropoiesis)
bất thường.
*erythropoiesis :the production of red blood cells (as from the bone marrow)
Những bệnh nhân có chức năng gan bình thường, sự liên hợp và bài xuất hiệu
quả hemoglobin dư thừa ở gan. Kết quả nồng độ bilirubin huyết thanh do tan
máu hiếm khi quá 4 mg/dL (68.4 micromol/L) .Tuy nhiên , tán huyết có thể dẫn
đến tăng bil nặng ở bệnh nhân đang có bệnh gan, kể cả khi bệnh nhẹ.
Tán huyết ngoại mạch (extravascular hemolysis) : Tan máu ngoại mạch chủ
yếu do:
-Sự thoát mạch của máu tới nhu mô ( hematomas, máu phổi , sự tích tụ máu do
thoát mạch khác)
-Cường lách do những nguyên nhân khác nhau ( bao gồm cả chứng giam hãm
tiểu cầu trong lách (splenic sequestration) trong bệnh hồng cầu hình liềm )
Tan huyết nội mạch (intravascular hemolysis): trong hầu hết dân số, những
nguyên nhân không nhiễm trùng ( noninfectious) phổ biến nhất của tan huyết
nội mạch ở trẻ em là những rối loạn tế bào hồng cầu di truyền.
-Bệnh hemoglobin ( bệnh hồng cầu hình liềm và những rối loạn có liên quan).
-Những rối loạn tổng hợp chuỗi hemoglobin ( thalassemias)
-Những khiếm khuyết màng hồng cầu (Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền bẩm
sinh (hereditary spherocytosis), bệnh hồng cầu hình elip di truyền và những rối
loạn liên quan)
-Những thiếu hụt enzyme tế bào hồng cầu ( thiếu G6PD)
Những nguyên nhân tan máu nội mạch khác bao gồm thiếu máu tự miễn
(autoimmune) , thiếu máu tan máu vi mạch , thiếu máu tan máu do thuốc.
Nhiễm trùng có thể khởi phát tan máu như nhiễm khuẩn huyết, sốt rét (malaria)
Khác : Những bệnh lý khác dẫn đến sản xuất quá nhiều bil bao gồm rối loạn
sinh dòng hồng cầu (dyserythropoiesis): thiếu máu nguyên hồng cầu
(sideroblastic),thiếu máu hồng cầu khổng lồ (megaloblastic) và tăng sản xuất
hồng cầu (erythropoiesis) do stress.

5. UpToDate
➢ Sự tiếp nhận bil gan suy giảm: sự vận chuyển bil tới gan bị suy giảm và
những rối loạn ảnh hưởng tới sự thu nhận bil của tế bào gan dẫn đến sự
nhu nhận bili tới gan giảm và do vậy bil không liên hợp tăng trong máu.
• Lưu lượng máu tới gan giảm(reduced hepatic blood flow) : tình trạng này
gây giảm lưu lượng máu tới gan và giảm sự vận chuyển bil vào tb gan
bao gồm suy tim ( heart failure) và sunts cửa chủ ( portosystemic shunts)
xảy ra tự phát trong xơ gan( cirrhosis) hoặc shunts phẫu thuật.Tăng bil
máu do những rối loạn đó chủ yếu là không liên hợp.
• Thuốc(drugs) : Sử dụng nhiều loại thuốc ( kháng sinh
rifamycin,probenecis, flavaspidic acid và cholecystographic agent
bunamiodyl có thể làm giảm sự tiếp nhận bil. Như vậy những ảnh hưởng
này thường sẽ biến mất trong 48 h ngưng thuốc.
➢ Sự liên hợp bil suy giảm(impaired bilirubin conjugation): Hội chứng
Gilbert và hội chứng Crigler-Najar type I và II trong những rối loạn di
truyền gây giảm hoặc không có hoạt động men UGT (uridine
diphosphoglucuronate glucuronosyltransferase), 1 enzyme chịu trách
nhiệm liên hợp bil với acid glucuronic.
➢ Hội chứng Gilbert:
Hội chứng Gilbert là 1 nguyên nhân phổ biến tăng bil không liên hợp ở trẻ
thành niên và người trưởng thành. Những cá thể mắc hội chứng do hoạt động
của men UGT giảm. Họ biểu hiện chủ yếu với những đợt vàng da nhẹ không
liên tục, thường được khởi phát bởi 1 bệnh lý xảy ra đồng thời, gắng sức, nhịn
đói.Những cá thể bị hội chứng này có tiên lượng ( prognisis) lành tính.
Với tần suất cao của đột biến (mutation) này và không có hậu quả bệnh lý, nó có
thể được coi là một biến thể( variant) bình thường. Do đó, việc quản lý được
hướng vào việc thiết lập chẩn đoán rối loạn này và do vậy tránh được các đánh
giá không cần thiết.
➢ Hội chứng Crigler-Najjar : Hội chứng Crigler-Najar types I và II
thì được đặc trưng lần lượt bởi sự không có hoặc thiếu hụt enzyme
bil-UGT. Type I là 1 thể nặng, biểu hiện sớm sau sinh và liên quan
đến tỷ lệ bệnh và tử vong nặng. Type II là thể nhẹ hơn và biểu
hiện chủ yếu ở trẻ nhũ nhi, trẻ nhỏ nhưng có thể xuất hiện ở giai
đoạn muộn ở trẻ vị thành niên.
Thuốc : Vài thuốc ức chế sự chuyển hóa bil glucuronide hóa (glucuronidation),
bao gồm vài thuốc ức chế protease được sử dụng điều trị HIV, ketoconazole và
amitriptyline. Ethinyl estradiol đơn chất ức chế cạnh tranh glucuronide hóa
ngược lại thuốc tránh thai phối hợp đường uống (combination oral
contraceptives )chủ yếu tăng hoạt động men UGT và kích hoạt glucuronide hóa.
Khác : Bệnh lý gan gây tăng bil máu thông qua vài cơ chế khác nhau, bao gồm
phá hủy sự liên hợp bil. Ví dụ trong viêm gan mạn dai dẳng,xơ gan tiến

6. UpToDate
triển(advanced cirrhosis), bệnh Wilson tăng tích tụ đồng gây tổn thương tế bào
gan và bệnh tâm thần kinh ( neuropsychiatric).
Hiếm khi , tăng hoạt giáp( hyperthyroidism) thì liên quan tăng bil máu, có thể
liên hợp hoặc không liên hợp. Cơ chế thì không rõ có thể do những ảnh hưởng
của thuốc kháng giáp ( antithyroid drugs) hoặc do khiếm khuyết cơ bản trong
chuyển hóa bil ( như trong hội chứng Gilbert) cái mà được bộc lộ cùng với bệnh
cường giáp chồng lấp.
4.Tiếp cận chẩn đoán (diagnostic approach):
Đánh giá cận lâm sàng ban đầu khi trẻ có biểu hiện vàng da nên bắt đầu với sự
định lượng (measurement) bil toàn phần ,bil liên hợp và bil không liên hợp , sau
đó là ALT, AST, CTM với đếm hồng cầu lưới và huyết đồ (khảo sát hình thái tế
bào máu ngoại biên (blood smear examination) .
Những test này sẽ giúp phân loại vàng da bằng việc trả lời những câu hỏi dưới
đây:
● Có những dấu chứng và triệu chứng của sepsis? Vàng da kèm với, vẻ
mặt nhiễm độc or bất thường số lượng tế bào bạch cầu gợi ý sepsis và gọi
đánh giá nhanh và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nếu xác định.
●Vàng da là do tăng bilirubin máu ?
• Vàng da thường biểu hiện lâm sàng rõ ràng khi nồng độ bil toàn
phần > 2-3 mg/dL( 34-51 micromol/L) nhưng mức độ thì khác
nhau mỗi bệnh nhân.
• Nếu bil huyết thanh không tăng, bệnh nhân có da vàng thì không
phải vàng da thật sự và nó hầu như chắc chắn do carotene máu,
cái mà cũng cần phân biệt khi thăm khám thực thể bởi vì không
có vàng kết mạc mắt trong caroten máu.
●Tăng bil máu không liên hợp?
Nếu tăng bil máu hiện diện,bước tiếp theo để xác định tăng không liên hợp hay
có liên hợp?
-Không liên hợp : Tăng bil máu không liên hợp nếu chỉ có 1 phần nhỏ
liên hợp ( ie, bilirubin liên hợp <1 mg/dL nếu bilirubin toàn phần < 5
mg/dL, hoặc ít hơn 20% so với bil toàn phần nếu bil toàn phần >5
mg/dL). Trong case này , sự đánh giá tiếp diễn như mô tả ở dưới.
-Liên hợp : tăng bil máu với thành phần liên hợp lớn ( bilirubin liên hợp
>1mg/dL hoặc nhiều hơn 20% bil toàn phần) cho biết 1 thiết lập chẩn đoán khác
có thể.
●Bệnh nhân có thiếu máu ?
- Nếu tình trạng tăng bilirubin máu không liên hợp và trẻ có biểu hiện tốt,
thì sự hiện diện hay không biểu hiện thiếu máu sẽ quyết định khả năng chẩn
đoán có thể.Lưu đồ tiếp cận được cung cấp để đánh giá tiếp theo:
•Tăng bil máu không liên hợp với thiếu máu (lưu đồ 2).
• Tăng bil máu không liên hợp không kèm thiếu máu( lưu đồ 3).

7. UpToDate
5.Bệnh sử và thăm khám lâm sàng (history and physical examination) :
Chẩn đoán khác của tăng bil không liên hợp thì rộng và đòi hỏi 1 bệnh sử tỉ mỉ
và sự thăm khám lâm sàng như là phần của những đánh giá ban đầu.
Bệnh sử : 1 bệnh sử lâm sàng tổng thể là bước đầu tiên khi đánh giá đứa trẻ
tăng bil không liên hợp.
Chú ý nên tập trung vào những chi tiết bệnh sử dưới đây:
●Tuổi của bệnh nhân khi triệu chứng xuất hiện lần đầu.
● Tiền sử rối loạn di truyền ( bao gồm bệnh lý gan và những rối loạn tán
huyết) , bao gồm tiền sử gia đình vàng da hoặc thiếu máu.
● Nguồn gốc chủng tộc (racial) hoặc dân tộc ( ethnic).
●Tiền sử tiếp xúc với thuốc hoặc độc chất.
● Tiền sử chế độ ăn ( sự thèm ăn, ăn carotene, đậu fava nếu thiếu men
G6PD nghi ngờ)
●Tiền sử du lịch
Thăm khám lâm sàng (Physical examination):
●Biểu hiện chung: một biểu hiện nhiễm độc gợi ý sepsis hoặc bệnh lý nền
nghiêm trọng khác.
● Da và củng mạc (sclera) thường được gọi là ”tròng trắng của mắt”: củng
mạc và da nên được thăm khám cẩn thận dưới ánh đèn phù hợp. Những
bệnh nhân da sẫm màu, lòng bàn tay và chân thì ít bị nhuộm màu và có thể
dễ dàng đánh giá vàng da hoặc sự nhợt nhạt (pallor).
•Bệnh nhân vời tăng bil máu nhẹ ( 2-3 mg/dL) vàng da thì có thể khó
thấy và chỉ nhìn thấy ở củng mạc mắt.
• Vàng da nên được phân biệt với tình trạng caroten máu. Trong
caroten máu , phần sclerae thì không bị thay đổi màu sắc và da có đặc
trưng vàng cam ( yellow-orange) hơn là vàng và nhận thấy ở lòng bàn
tay và chân, bil huyết thanh thì bình thường.
• Xanh xao và hoặc thay đổi dấu hiệu sống (vital sign) như nhịp tim
nhanh ( tachycardia) và hạ huyết áp (hypotension) có thể cho biết thiếu
máu thứ phát do tan máu hoặc mất máu.
•Vùng bầm tím hoặc u máu lớn gợi ý tan máu ngoại mạch là nguyên
nhân tăng bil máu không liên hợp.
●Bụng (Abdomen)
•Gan lớn hoặc ấn đau vùng gan (liver tenderness) gợi ý có thể viêm gan
( virus hoặc do thuốc) cái mà có thể gây tăng bil máu do suy chức năng
tế bào gan.
• Lách lớn có thể gợi ý 1 tình trạng cường lách như chứng giam hãm
tiểu cầu trong lách (splenic sequestration) trong bệnh hồng cầu hình
liềm , tăng áp cửa, tan máu tự miễn có thể xảy ra trong bệnh SLE(
lupus ban đỏ hệ thống).
6.Xét nghiệm labor:
• Sự định lượng bil huyết thanh toàn phần với phân đoạn là test đầu tiên
trong đánh giá bệnh nhân có vàng da. Đo nồng độ bilirubin qua da

8. UpToDate
(transcutaneous bilirubinomatry: TcB) cung cấp sự đo lường hữu ích mức
độ bilirubin ở trẻ sơ sinh (neonates) nhưng không phân biệt giữa bil liên
hợp và không liên hợp. Kĩ thuật này thì không được phê chuẩn ở trẻ nhỏ
và trẻ lớn và không được khuyến cáo sử dụng ngoài giai đoạn sơ sinh
(beyond the neonatal period).
• Nếu tăng bil máu không liên hợp được xác định, xét nghiệm tiếp theo
được cho phép để xác định nguyên nhân nền. Bao gồm đếm tế bào máu
tổng số (Complete blood count-CBC) và đếm hồng cầu lưới.
Aminotransferases (AST và ALT) huyết thanh nên được đo. Giá trị tăng
gợi ý có hiện diện bệnh gan và đo prothrombin time (PT) và APTT
(partial thromboplastin time) có thể cần thiết.
➢ Tăng bil máu không liên hợp với thiếu máu và/hoặc tan huyết
(Unconjugated hyperbilirubinemia with anemia and/or
hemolysis ) :
Những bệnh có thiếu máu và/hoặc có bằng chứng tán huyết , một phết máu
ngoại vi (peripheral blood smear) nên được kiểm tra bằng kính hiển vi và test
coombs trực tiếp (direct antiglobulin (Coombs) test) nên được thực hiện để tìm
kiếm bằng chứng của tan huyết tự miễn( lưu đồ 2).
●Tế bào hình liềm, các tế bào hình cầu (spherocytes), hoặc hình elip gợi ý 1
rối loạn tế bào hồng cầu cụ thể.
● Tế bào Helmet hoặc mảnh vỡ tế bào thì chẩn đoán thiếu máu tan máu vi
mạch, cũng có thể nhìn thấy trong hội chứng tán huyết tăng ure (HUS-
hemolytic-uremic syndrome)
● Tế bào hồng cầu có nhân và thể Howell-Jolly dấu hiệu của quá trình tán
huyết nặng và liên tục.
●Thể vùi hồng cầu (dạng nhẫn) có thể gặp trong bệnh sốt rét, nhưng những
dấu hiệu này rất khó phát hiện.
Ở Hoa Kỳ và hầu hết các nước Tây Âu, xét nghiệm bệnh hồng cầu hình liềm
được thực hiện dưới dạng sàng lọc sơ sinh (newborn screen), nhưng trẻ em nhập
cư có thể chưa được sàng lọc. Tại Hoa Kỳ, sàng lọc sơ sinh được thực hiện cho
tất cả trẻ sơ sinh, trong khi các quốc gia khác thực hiện sàng lọc chọn lọc, nhắm
vào các nhóm được coi là có nguy cơ.
Xét nghiệm thiếu hụt G6PD nên được cân nhắc ở trẻ với những yếu tố nguy cơ
phù hợp. Trẻ nam ,có gốc Châu Phi hoặc Địa Trung Hải có khả năng nhất mắc
bệnh có triệu chứng , có thể bị khởi phát bởi nhiễm trùng hoặc tiếp xúc với
thuốc nào đó (sulfamethoxazole và vài thuốc chống sốt rét).

9. UpToDate
➢ Tăng bil máu không liên hợp mà không thiếu máu hoặc tan máu
(Unconjugated hyperbilirubinemia without anemia or hemolysis):
Những bệnh nhân không thiếu máu hoặc không có bằng chứng của tan
máu ,không có xét nghiệm bất thường khác ngoài lượng bil không liên
hợp huyết thanh <5 mg/dL thì hầu như có hội chứng Gilbert.Chẩn đoán
xác định có thể thực hiện bằng việc xác định có giảm hoạt động UGT,
khoảng 30 % so với bình thường.Tuy nhiên xét nghiệm này thì không cần
thiết để xác định chẩn đoán hội chứng Gilbert nếu bệnh nhân khỏe mạnh
và không có bằng chứng tan máu hoặc bệnh lý gan.

10. UpToDate
Trẻ có lượng bil không liên hợp trong huyết thanh >5 mg/dL nên được đánh giá
hội chứng Crigler-Najjar.
➢ Kết quả khác : những bệnh nhân vàng da không tăng bil máu không liên
hợp thì được xếp loại dưới đây:
● Vàng da mà không tăng bilirubin máu: rất có khả năng nguyên nhân là
carotene máu. Carotene máu thì thường thấy ở trẻ nhũ nhi và trẻ chập
chững (toddlers) chế độ ăn của người này bao gồm 1 lượng lớn rau củ màu
vàng, đặc biệt là cà rốt. Không giống vàng da, củng mạc mắt thì không bị
biến đổi màu sắc. Trong carotene máu, màu da đặc trưng vàng cam nhiều
hơn là vàng và dễ nhận thấy ở lòng bàn tay và chân . Mặc dù chế độ ăn
(diet) là 1 nguyên nhân chính của vàng da carotene ở thời thơ ấu, những
nguyên nhân khác bao gồm : hội chứng thận hư (nephrotic syndrome),
ĐTĐ, biếng ăn tâm thần, bệnh lý gan, giảm hoạt giáp.
● Tăng bil máu liên hợp :Tăng bil máu với phần bil liên hợp lớn đòi hỏi 1
sự tiếp cận khác .Những nguyên nhân của tăng bil máu liên hợp khác biệt
lớn với tăng bil máu không liên hợp mặc dù 1 vài trường hợp có sự phối
hợp hai cơ chế.Những nguyên nhân tăng bil máu liên hợp bao gồm tắc
nghẽn đường mật ( sỏi) , bệnh gan gây suy chức năng tế bào gan( viêm gan,
sepsis, thuốc độc gan) và vài rối loạn bẩm sinh (Dubin-Johnson hoặc Rotor
syndrome) .Vài rối loạn bao gồm bệnh hồng cầu hình liềm có thể biểu hiện
hoặc tăng bil máu không liên hợp hoặc có liên hợp phụ thuộc vào sự hiện
diện của bệnh nhiễm trùng, tắc mật, tổn thương tế bào gan , ngăn ngừa sự
liên hợp hiệu quả và thải mật.
Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ , nguyên nhân và tiếp cận chẩn đoán tăng bil máu liên
hợp thì khác biệt chút, cần 1 sự tiếp cận chẩn đoán khác.
7.Hình ảnh (imaging):
Hình ảnh thì thường không cần để đánh giá bệnh nhân tăng bil máu không liên
hợp, nó có thể giúp trong vài case mà nguyên nhân tăng bil máu đặc biệt đòi hỏi
sự đánh giá hình ảnh :

11. UpToDate
Ví dụ bao gồm :
• Siêu âm (Ultrasonography) có thể được cân nhắc cho những bệnh
nhân thiếu máu tán huyết vì tăng nguy cơ hình thành sỏi, đặc biệt nếu
có bất kì sự tăng bil liên hợp, gợi ý tắc mật.
• CT hoặc MRI (Computed tomography or magnetic resonance
imaging may) có thể cần ở bệnh nhân với mảng bầm hoặc tiền sử
chấn thương để đánh giá sự thoát mạch máu, có thể gây tăng bil.
8.Tóm tắt và những khuyến cáo (summary and recommendations):
●Vàng da (Jaundice) là dấu hiệu lâm sàng do tăng bilirubin máu; nó thường
bắt đầu biểu hiện rõ ràng khi nồng độ bilirubin huyết thanh >2mg/dL , gấp
đôi giới hạn trên bình thường.
●Một bệnh nhân với biểu hiện vàng da nhưng bilirubin huyết thanh bình
thường thì rất có khả năng carotene máu, cần phân biệt khi thăm khám lâm
sàng (physical examination).
●Hầu hết trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ vàng da, tăng bilirubin máu thì không liên
hợp là chủ yếu. Do tăng sản xuất bilirubin (bilirubin overproduction ): tán
huyết- hemolysis ;khả năng tiếp nhận bilirubin ở gan bị suy giảm ( giảm lưu
lượng máu tới gan hoặc do thuốc nào đó) hoặc sự giảm liên hợp bilirubin ( hội
chứng Gilbert hoặc Crigler-Najjar).
● Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ bị bệnh với vàng da kèm theo nên đánh giá nhanh
chóng sepsis, cũng như những nguyên nhân có thể khác tăng bilirubin máu.
Sepsis có thể gây tăng bilirubin máu qua nhiều cơ chế bao gồm tán huyết
nội mạch (intravascular hemolysis).
● Hội chứng Gilbert là nguyên nhân phổ biến tăng bilirubin máu không liên
hợp đặc biệt ở trẻ thành niên và người trưởng thành. Nó là một khiếm
khuyết bẩm sinh trong sự glucuronide hóa bilirubin và biểu hiện sự tăng
bilirubin không liên hợp nhẹ thoáng qua, thường khởi phát khi có một bệnh
xảy ra đồng thời. Sự quản lý thì hướng đến việc nhận ra rối loạn và bản chất
không quan trọng của nó để tránh những đánh giá không cần thiết.
● Sau khi loại trừ sepsis, sự đánh giá chẩn đoán nên xác định có hay không
tăng bilirubin máu không liên hợp, nếu có thì bước tiếp theo là :
✓ Nếu có thiếu máu ( anemia) , đánh giá sự tán huyết và sau đó những rối
loạn tán huyết cụ thể.
✓ Nếu không thiếu máu bệnh nhân nên được đánh giá khả năng bệnh nền
gan với những rối loạn bẩm sinh giảm sự liên hợp bilirubin (Hội chứng
Gilbert hoặc Crigler-Najjar ).
● Dấu hiệu tăng bilirubin máu với một lượng lớn bilirubin liên hợp thì cần
một sự tiếp cận khác. Những nguyên nhân tăng bilirubin máu liên hợp thì
khác biệt lớn với tăng bilirubin máu không liên hợp mặc dù vài cases có cơ
chế phối hợp.

12. UpToDate