Practice makes perfect: Antimicrobial regimens for bacterial meningitis in children and adults

1 practice makes perfect
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM
Bs : Nhữ Thu Hà
Nguồn:UpToDate,2020
1. Phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm viêm màng não mủ ở trẻ nhũ nhi( tuổi
1-12 tháng) và trẻ lớn
Những phác đồ đề nghị Chú thích
Phác đồ theo
kinh nghiệm
thường dùng
Box A Phác đồ này bao phủ được phế cầu và não
mô cầu ( hai tác nhân thường gặp nhất
của VMNM ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn),
Hib, và GBS.
▪ Vancomycin 60 mg/kg/ ngày
TM chia 4 lần (tối đa 4
g/ngày)
CỘNG 1 trong KS dưới đây:
▪ Ceftriaxone 100 mg/kg/ngày
TM chia 2 lần (tối đa 4 g/ngày)
▪ Cefotaxime (nếu có sẵn) 300
mg/kg/ngày TM chia 3-4 lần
(tối đa12 g/ngày)

Những trường hợp cụ thể (Special circumstances)
Nhuộm soi DNT
gợi ý GNR
Thêm aminoglycoside vào phác
đồ Box A:
▪ Gentamicin 7.5 mg/kg/ngày
TM chia 3 lần .
HOẶC
▪ Amikacin 15 -22.5
mg/kg/ngày TM chia 3 lần (tối
đa 1.5g/ngày)
Nếu lo lắng nhiễm GNR kháng
trị , meropenem nên được dùng
thay thế cho (substituted for)
ceftriaxone/cefotaxime:
▪ Meropenem 120 mg/kg/ngày
chia 3 lần (tối đa 6 g/ngày)
Những bệnh
nhân cho thêm
dexamethasone
Vài chuyên gia đề nghị thêm
rifampin vào phác đồ Box A:
▪ Rifampin 20 mg/kg/ngày
đường TM chia 2 lần ( tối đa
900 mg/ngày)
Lý do căn bản thêm rifampin đựa trên sự
lo lắng rằng sự thấm của vancomycin
vào DNT có thể giảm khi thêm
dexamethaxone.

Bệnh nhân tăng
BC trung tính ác
tính
Box B S. aureus và VK gram âm là những tác
nhân có khả năng ( thêm vào đó những
tác nhân thường gặp pneumococcus
meningococcus).
▪ Vancomycin 60 mg/kg/ngày
TM chia 4 lần ( tối đa 4g/ngày)
CỘNG 1 trong những KS dưới
đây:
▪ Cefepime 150 mg/kg/ngày
HOẶC
▪ Ceftazidime 150 mg/kg/ngày
HOẶC
CỘNG một aminoglycoside:
▪ Gentamicin 7.5 mg/kg/ngày
TM chia 3 lần
HOẶC
▪ Amikacin 15 -22.5
mg/kg/ngày TM chia 3 lần ( tối
đa 1.5g/ngày)

Miễn dịch qua
trung gian tế bào
suy giảm (ghép
thận )
Ampicillin liều cao thêm vào
phác đồ Box A :
▪ Ampicillin 300 - 400
mg/kg/ngày đường TM chia 4
hoặc 6 lần ( tối đa 12 g/ngày)
Listeria là một tác nhân khả năng ( thêm
vào những tác nhân thường gặp như
pneumococcus và meningococcus).
Phẫu thuật thần
kinh và /hoặc đặt
thiết bị y khoa
(ống dẫn lưu
CSF, CSF
shunt,cấy ốc tai
điện tử )
Phác đồ trong Box A thì phù hợp
cho phần lớn bệnh nhân .
Những phác đồ thay thế
(Alternative regimens):
▪ Vancomycin 60 mg/kg/ngày
đường TM chia 4 lần (tối đa 4
g/ngày)
CỘNG với 1 trong KS dưới đây :
▪ Cefepime 150 mg/kg/ngày
TM chia 3 lần ( tối đa 6g/ngày
HOẶC
▪ Ceftazidime 150 mg/kg/ngày
đường TM chia 3 lần (liều tối
đa 6 g/ngày)
HOẶC
Staphylococci không có men Coagulase,
S. aureus, và trực khuẩn gram âm đường
ruột là những tác nhân tiềm ẩn ( thêm vào
những tác nhân thường gặp như
pneumococcus).

đường TM chia 3 lần ( tối đa
6g/ngày)
Một aminoglycoside được thêm
nếu DNT nhuộm soi gram biểu
hiện GNR. Quản lý tối ưu cũng
bao gồm bỏ/ thay thế ống dẫn
lưu hoặc shunt CSF nếu hiện
diện
Vỡ xương nền
sọ/ dò DNT
Phác đồ Box A thì phù hợp cho
phần lớn bệnh nhân
Pneumococcus là tác nhân có khả năng
nhất trong trường hợp này; H. influenzae
là tác nhân có khả năng khác.
Chấn thường
đầu hở
Giống Box B S. aureus, coagulase-negative
staphylococci và trực khuẩn gram âm
hiếu khí( bao gồm P. aeruginosa) là
những tác nhân tiềm ẩn ( thêm vào những
tác nhân thường gặp như pneumococcus)
Những khiếm
khuyết giải phẫu
(xoang bì)
Phác đồ Box A thì phù hợp cho
phần lớn bệnh nhân
Thêm aminoglycoside nếu
nhuộm soi DNT biểu hiện GNR
Coagulase-negative staphylococci, S.
aureus, và trực khuẩn gram âm đường
ruột là những tác nhân tiềm ẩn.

IV: đường tĩnh mạch (intravenous); Hib: Haemophilus influenza type B; GBS: group B
streptococcus; GNR: trực khuẩn gram âm (gram-negative rod); S. aureus: Staphylococcus
aureus; CSF: dịch não tủy (cerebrospinal fluid); H. influenzae: Haemophilus
influenzae; P. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa.
Graphic 130047 Version 1.0
© 2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.

2. Khái quát nhanh : Quản lý cấp cứu trẻ nhũ nhi (≥1 month) và trẻ lớn nghi ngờ
VMNM:
1) Những dấu hiệu lâm sàng (Clinical findings):
Trẻ nhũ nhi (Infants )– Sốt, hạ thân nhiệt (hypothermia), thóp phồng , lơ mơ , kích thích, co giật, khó
thở, bú kém, nôn.
Trẻ lớn (Older children) –Sốt, đau đầu, sợ ánh sáng (photophobia), hội chứng màng não
( meningismus ), bối rối, lơ mơ, nôn/buồn nôn, kích thích.
2) Đánh giá (Evaluation)
Xét nghiệm(Laboratory testing) – Xét nghiệm ban đầu nên thực hiện bao gồm :
▪ Cấy máu (Blood culture).
▪ Công thức máu (CBC with differential) và đếm tiểu cầu.
▪ Markers viêm (CRP, procalcitonin).
▪ Điện giải, BUN, creatinine, glucose máu .
▪ PT, INR, và PTT.
3) Chọc dò (Lumbar puncture (LP)):
▪ Chọc dò nên thực hiện ở tất cả trẻ nghi ngờ VMN, trừ khi có chống chỉ định đặc biệt với chọc dò.

▪ Chống chỉ định chọc dò bao gồm : Suy hô hấp, suy tuần hoàn, những dấu hiệu TALNS ,phù gai
thị, triệu chứng TK khu trú, hoặc nhiễm khuẩn vùng chọc dò.Nếu có chống chỉ định hoặc không
có khả năng chọc dò hoặc nếu chọc dò bị trì hoãn bởi cần hình ảnh học, điều trị kháng sinh không
nên trì hoãn. Cấy máu nên thực hiện và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm càng sớm có thể.
▪ DNT bao gồm : đếm tế bào và phân biệt loại TB, nồng độ glucose và protein, nhộm soi Gram, nuôi
cấy.
4) Hình ảnh TK (CT sọ não):
▪ Trẻ đòi hỏi chụp CT trước chọc dò, cấy máu nên thực hiện và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
trước khi chụp. Chọc dò nên thực hiện càng sớm có thể sau khi đã chụp CT,với điều kiện CT không
có bất kì chống chỉ định nào
▪ Chỉ định chụp CT trước chọc dò bao gồm: tình trạng ý thức giảm nặng(coma), phù gai thị,
thiếu hụt thần kinh cục bộ (ngoại trừ liệt dây tk sọ VI hoặc VII), tiền sử não úng thủy và hoặc
hiện diện shunt CSF, tiền sử chấn thương CNS hoặc phẫu thuật thần kinh gần đây.
5) Quản lý (Management)
Điều trị hỗ trợ (Supportive care):
▪ Đảm bảo cung cấp oxygen, thông khí và tuần hoàn phù hợp.
▪ Lấy đường truyền tĩnh mạch và bắt đầu theo dõi tuần hoàn hô hấp trong lúc thực hiện các XN.
▪ Đầu cao 15 -20°.
▪ Điều trị hạ glucose , toan, bệnh lý chảy máu nếu có.
6) Điều trị kháng sinh (Antimicrobial therapy)

Điều trị kháng sinh nên thực hiện ngay lập tức sau chọc dò nếu lâm sàng nghi ngờ VMN cao.
▪ Liều kháng sinh đầu tiên theo kinh nghiệm :
• Vancomycin (15 mg/kg IV), +
• Ceftriaxone (50 mg/kg IV) hoặc cefotaxime (100 mg/kg IV; nếu có sẵn).
▪ Cân nhắc điều trị dexamethasone* (0.15mg/kg IV) ở những bệnh nhân có nguy cơ nào đó ( bệnh
nhân không được chủng ngừa, trẻ nhỏ ( ≥ 6 weeks - ≤5 years), trẻ mắc bệnh hồng cầu hình liềm
(sickle cell disease), bệnh nhân không có lách) hoặc nếu đã biết hoặc nghi ngờ nhiễm
Haemophilus influenzae (dựa trên kết quả nhuộm soi).
▪ Nếu dexamethasone được cho, nên được cho trước hoặc ngay lập tức sau liều kháng sinh đầu tiên.
STAT: intervention should be performed emergently; CBC: complete blood count; CRP: C-
reactive protein; BUN: blood urea nitrogen; PT: prothrombin time; INR: international
normalized ratio; PTT: partial thromboplastin time; LP: lumbar puncture; CT: computed
tomography; CSF: cerebrospinal fluid; CNS: central nervous system; IV: intravenous.
*Các quyết định liên quan( regarding) đến việc sử dụng dexamethasone nên được cá nhân hóa.
-Việc sử dụng dexamethasone ở trẻ em bị nghi ngờ viêm màng não đang gây tranh cãi
(controversial), và ý kiến của các tác giả UpToDate về vấn đề này khác nhau.
-Một tác giả UpToDate chỉ nên dùng dexmethasone ở trẻ biết hoặc nghi ngờ cao nhiễm H.
influenzae (Hib) tại thời điểm chọc dịch não tủy (một kịch bản khá hiếm ), ngược lại độc giả
khác sẽ dùng dexamethasone cho tất cả trẻ nhỏ (tuổi ≥6 weeks to ≤5 years old) với viêm màng

não mắc phải trong cộng đồng (community-acquired meningitis) và trẻ bị hồng cầu hình liềm
hoặc không có lách nghi ngờ viêm màng não mủ.
-Tuyên bố của Sách Đỏ năm 2015 về việc sử dụng dexamethasone trong bệnh viêm màng não
do phế cầu khuẩn cũng thừa nhận rằng ý kiến chuyên gia khác nhau về vấn đề này .
-Bằng chứng ủng hộ hiệu quả của dexamethasone trong giảm nguy cơ mất thính lực ở trẻ viêm
màng não thì được xác định rất rõ ràng cho nhiễm trùng do Hib.
-Cho những tác nhân vi khuẩn khác (eg, pneumococcus, meningococcus), hiệu quả của
dexamethasone thì không chắc chắn. Chi tiết thêm ,tham khảo những topic về VMNM ở trẻ em
trên UpToDate, VMNM phế cầu ở trẻ và sử dụng dexamethasone và những đánh giá khác để
ngăn ngừa những biến chứng thần kinh VMNM ở trẻ em.

Điều trị kháng sinh cho VMNM ở trẻ do Streptococcus pneumoniae dựa trên những kết
quả xét nghiệm tính nhạy cảm trên những bệnh nhân đã bắt đầu điều trị Vancomycin và
hoặc cefotaxime hoặc ceftriaxone
Những kết quả xét nghiệm nhạy cảm * Quản lý kháng sinh ¶
Nhạy cảm với penicillin Dừng vancomycin
VÀ
Bắt đầu với penicillin ( và dừng cephalosporin)
HOẶC tiếp tục dùng ceftriaxone hoặc
cefotaxime đơn độc Δ
Không nhạy với penicillin ( kháng trung gian hoặc
đề kháng ) VÀ nhạy cảm với ceftriaxone và
cefotaxime
Dừng vancomycin VÀ tiếp tục với ceftriaxone
hoặc cefotaxime đơn độc.
Không nhạy cảm với penicillin ( kháng trung gian
hoặc đề kháng) VÀ không nhạy cảm với
ceftriaxone và cefotaxime (kháng trung gian hoặc
đề kháng) VÀ nhạy cảm với rifampin
Tiếp tục dùng Vancomycin VÀ tiếp tục dùng
ceftriaxone hoặc cefotaxime .
Rifampin có thể thêm trong tình huống được
chọn (selected circumstances◊)
* Dựa trên những nghiên cứu tính nhạy cảm định lượng.
¶ Nhìn tài liệu dành cho liều.
Δ Vài nhà lâm sàng có thể chọn thay thế này vì sự thuận tiện và tiết kiệm giá.
◊ Thêm rifampin sau 24-48 h điều trị có thể được đảm bảo nếu :

1. Tình trạng lâm sàng xấu hơn , hoặc
2. Lặp lại nhuộm soi gram hoặc nuôi cấy DNT cho biết không giảm đáng kể số lượng vi khuẩn
hoặc
3. Nồng độ ức chế tối thiểu của Ceftriaxone hoặc Cefotaxime >= 4mcg/mL
From: American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Red Book: 2012 Report
of the Committee on Infectious Diseases, 29th
ed, Pickering LK (Ed), American Academy of
Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. Used with the permission of the American Academy of
Pediatrics. Copyright © 2012. The contents of this table remain unchanged in the Red Book:
2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th
ed.

Liều kháng sinh cho sự nhiễm Listeria

Trẻ nhũ nhi ≤7 ngày tuổi Trẻ nhũ nhi 8 ngày tuổi-1
tháng tuổi
Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ
>1 tháng tuổi
Những
người
trưởng
thành không
mang thai
Ampicillin Những bệnh nhân ,
nhiễm trùng CNS đã
được chứng minh hoặc
không loại trừ
▪ 200 -300 mg/kg /ngày
TM chia 3 lần mà không
liên quan đến cân nặng .
▪ Bệnh nhân nhiễm trùng
CNS đã được loại trừ :
▪ Cân nặng <2000g: 100
mg/kg/ngày chia 2 lần.
▪ Cân nặng>2000g: 150
mg/kg/ngày chia 3 lần .
Những bệnh nhân nhiễm
trùng CNS được chứng
minh hoặc không loại trừ :
▪ 300 mg/kg/ngày chia 4 lần
mà không liên quan đến
cân nặng. Những bệnh
nhân nhiễm trùng CNS đã
được loại trừ :
▪ Cân nặng < 2000 g: 150
mg/kg /ngày chia 3 lần.
Cân nặng > 2000 g: 200
mg/kg/ngày chia 4 lần.
300 mg/kg/ngày TM
chia 4 lần, tối đa 10-
12 g/ngày
2g TM mỗi
4 giờ
HOẶC
Penicillin G 250,000 to 400,000
đơn vị/kg /ngày chia
4-6 lần; liều tối đa 24
triệu đơn vị/ngày
4 triệu đơn
vị TM mỗi
4 giờ
CỘNG

➢ Ampicillin hoặc penicillin được cho phối hợp với gentamicin cho những nhiễm trùng CNS,
NK huyết hoặc NK nặng khác.
➢ CNS: Hệ thống thần kinh trung ương (central nervous system), IV: đường TM
(intravenously).
* Liều của gentamicin áp dụng cho bệnh nhân với chức năng thận bình thường. Nồng độ
gentamicin đỉnh tối ưu trong nhiễm trùng listerial thì không được biết; vùng đưa ra là
những quan điểm của những cộng tác.
¶ Trẻ nhũ nhi ≤1 tháng tuổi, nồng độ gentamicin đỉnh mong muốn là 5-12 mcg/mL và đáy(
máng) <1.5 mcg/mL.
Δ Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ >1 tháng tuổi, nồng độ gentamicin đỉnh mong muốn 6-10mcg/mL
và đáy <2mcg/mL.
◊ Cho người trưởng thành không mang thai , nồng độ gentamicin đỉnh mong muốn 4-8
mcg/mL và đáy 1-2 mcg/mL.
➢ Trong khi nồng độ đỉnh đích của gentamicin trong huyết thanh để hiệp đồng cho các
nhiễm trùng ngoài thần kinh trung ương thường là 3 - 4 mcg / mL, nhiều ủng hộ nồng độ
Gentamicin* 5 mg/kg TM mỗi 48h
cho trẻ nhũ nhi ≤ 2000
g;4mg/kg TM mỗi 24h
cho trẻ nhũ nhi > 2000
g¶
5 mg/kg TM mỗi 36 h trẻ
nhũ nhi <2000 g và 4-5
mg/kg/liều mỗi 24h cho trẻ
nhũ nhi> 2000 g¶
7.5 mg/kg/ngày TM
chia 3 lầnΔ
5 mg/kg
/ngày TM
chia 3 lần ◊

đỉnh mục tiêu cao hơn để điều trị nhiễm trùng thần kinh trung ương gram dương để đạt
được nồng độ thích hợp cho sự hiệp đồng trong điều kiện dịch não tủy hạn chế thâm nhập;
tuy nhiên, nồng độ đỉnh trong huyết thanh tối ưu là không chắc chắn.
Phác đồ dự phòng bệnh viêm não mô cầu:
Thuốc Nhóm tuổi Liều Thơi gian dùng và đường dùng
Những phác đồ ưa thích
Rifampin* Trẻ nhũ nhi <1 tháng tuổi 5 mg/kg mỗi 12 giờ 2 ngày (4 liều) điều trị đường uống
Trẻ nhũ nhi và trẻ lớn ≥1
tháng tuổi
15 - 20 mg/kg (tối đa
600 mg) mỗi 12 tiếng
2 ngày (4 liều) điều trị đường uống
Người trưởng thành 600 mg mỗi 12 giờ 2 ngày (4 liều) điều trị đường uống
Ciprofloxacin¶
Trẻ nhũ nhi và trẻ em ≥1
tháng
20 mg/kg (tối đa 500
mg)
Liều uống duy nhất
Người trưởng thành 500 mg Liều uống duy nhất
Ceftriaxone Trẻ <15 tuổi 125 mg Liều TB duy nhất

IM: Tiêm bắp (intramuscular).
*Rifampin thì không được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai vì thuốc gây quái thai ở động vật
thì nghiệm. Vì tình đáng tin cậy của những biện pháp tránh thai đường uống có thể ảnh hưởng
bởi điều trị rifampin, cân nhắc nên sử dụng phương pháp tranh thai khác trong thời gian dùng
rifampin.
¶ Ciprofloxacin không nên sử dụng nếu chủng N. meningitidis đề kháng fluoroquinolone đã
được nhận biết trong cộng đồng. Thêm vào đó, ciprofloxacine không khuyến cáo ở phụ nữ mang
thai.Mặc dù fluoroquinolones toàn thân không được sử dụng thường quy như là first-line cho trẻ
<18 tuổi. Nó là lý do để sử dụng liều duy nhất ciprofloxacin cho dự phòng bênh VMN não mô
cầu.
Δ Mặc dù azithromycin có hoạt động chống lại meningococcus , nó chưa được nghiên cứu kĩ về
chỉ định này.
Người trưởng thành và
thanh thiếu niên ≥15 tuổi
250 mg Liều TB duy nhất
Phác đồ thay thế (nếu rifampin hoặc ceftriaxone không thể sử dụng trong trường hợp tiếp xúc với VMN do
ciprofloxacin-resistant Neisseria meningitidis )
AzithromycinΔ
Trẻ nhũ nhi và trẻ lớn 10 mg/kg (tối đa 500
mg)
Liều uống duy nhất
Người trưởng thành 500 mg Liều uống duy nhất

References:
1. Cohn AC, MacNeil JR, Clark TA, et al. Prevention and control of meningococcal disease:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
Recomm Rep 2013; 62:1.
2. American Academy of Pediatrics. Meningococcal infections. In: Kimberlin DW, Jackson MA,
Long SS, Brady MT (eds). Red Book: 2018–2021 Report of the Committee on Infectious
Diseases. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics; 2018:550.

Practice makes perfect: Antimicrobial regimens for bacterial meningitis in children and adults

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Practice makes perfect: Antimicrobial regimens for bacterial meningitis in children and adults

Similar to Practice makes perfect: Antimicrobial regimens for bacterial meningitis in children and adults (20)

More from Bs. Nhữ Thu Hà

More from Bs. Nhữ Thu Hà (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Practice makes perfect: Antimicrobial regimens for bacterial meningitis in children and adults