Nghiệm pháp Valsalva cải biến (The modified Valsalva maneuver)

1. Nghiệm pháp Valsalva cải biến
(The modified Valsalva maneuver)
Bs:Nhữ Thu Hà
1. Giới thiệu (introduction):
Nhịp nhanh trên thất (SVT) được định nghĩa là nhịp tim nhanh bất thường
nguồn gốc trên thất (ventricles), thường nhưng không phải lúc nào cũng kèm
theo phức bộ QRS hẹp, nó thường không bao gồm cuồng nhĩ (atrial flutter) và
rung nhĩ (atrial fibrillation)..Hai vấn đề chính sẽ được chú tâm là : quản lý cơn
cấp để cắt cơn nhịp nhanh và điều trị duy trì (chronic therapy) để ngăn ngừa tái
phát.
Đánh giá lâm sàng quan trọng nhất ban đầu ở trẻ biểu hiện rối loạn nhịp
nhanh là gì? Huyết động có ổn định hay không?
Biểu hiện của Huyết động không ổn định (hemodynamic instability) bao gồm :
hạ huyết áp (hypotension), suy tim (heart failure), tưới máu kém (poor
perfusion), shock hoặc ý thức giảm.Những bệnh nhân không ổn định đòi hỏi
sự can thiệp ngay lập tức để cắt nhịp.
Trẻ em bị ảnh hưởng có thể không có triệu chứng ngoại trừ quấy
khóc(fussiness) hoặc hồi hộp (palpitations), hoặc có thể mất ý thức với các dấu
hiệu trụy tim mạch (cardiovascular collapse).
TH1:Huyết động không ổn định (Hemodynamically unstable):
Bệnh nhân không ổn định với ảnh hưởng huyết động ( suy giảm ý thức, tưới
máu giảm, hạ huyết áp hoặc những dấu hiệu khác của shock hoặc suy tim nặng)
đòi hỏi cắt cơn rối loạn nhịp nhanh ngay. Sốc điện chuyển nhịp (cardioversion)
là can thiệp dứt điểm.
TH2:Huyết động ổn định (Hemodynamically stable)
Bệnh nhân huyết động ổn định , có thêm thời gian để đánh giá nhịp và cố gắng
thực hiện những nghiệm pháp kích thích dây X để cắt cơn rối loạn nhịp nhanh.
Nếu nhịp không được cắt khi làm nghiệm pháp kích thích dây X thì adenosine
được cho.
Những nghiệm pháp kích thích dây X:
Ở trẻ có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng, vagal maneuvers nên được
thử trong khi đó cung cấp và nhân viên thì được tập hợp để bắt đầu điều trị
thuốc nếu cần. Những nghiệm pháp này nên được thực hiện với ECG theo dõi

2. liên tục. Kiểu ECG nhìn thấy trong lúc cắt cơn nhịp nhanh có thể giúp xác định
cơ chế của nó.
Trẻ nhũ nhi, nghiệm pháp vagal được sử dụng phổ biến nhất là áp một túi đá
hoặc nước lạnh đầy lên mặt trong 15-30 giây.Điều này sẽ tạo ra phản xạ lặn
(diving reflex), thường cắt cơn rối loạn nhịp. Phương pháp khác có thể thành
công ở trẻ nhũ nhi là kích thích trực tràng sử dụng một nhiệt kế(thermometer).
Ở những trẻ lớn hơn, nghiệm pháp vagal bao gồm cúi người xuống (động tác
Valsalva), thổi vào ống hút bị tắc hoặc giả tư thế cúi đầu trong 15 đến 20 giây.
Massage xoang cảnh (Carotid massage) và ấn nhãn cầu (orbital pressure) không
nên thực hiện ở trẻ em. Nghiệm pháp vagal thành công 60-90 cases.
SVT kháng trị với nghiệm pháp vagal(Supraventricular tachycardia
refractory to vagal maneuvers):
Nếu nghiệm pháp vagal không chuyển SVT có huyết động ổn định về nhịp bình
thường, một catheter IV ( tĩnh mạch) nên được đặt để dùng thuốc chống loạn
nhịp (antiarrhythmic drugs).Adenosine là thuốc được ưu tiên dùng trong quản lý
SVT cấp vì chuyển thành công sấp xỉ 75-95% cases , trong khi đó tác dụng phụ
thường gặp nhẹ và tác dụng ngắn.
Điều trị first-line (adenosine) : Adenosine được cân nhắc là thuốc được
chọn cho sự chuyển SVT cấp ở trẻ em.
Nhịp nhanh trên thất kháng trị với adenosine (Supraventricular
tachycardia refractory to adenosine )
Nếu adenosine thất bại để chuyển SVT thành nhịp xoang (sinus rhythm), có 3
khả năng giải thích:
●Thuốc có thể không được dùng đủ nhanh (rapidly enough) hoặc đủ gần
với trung tâm tuần hoàn.Trong trường hợp này ghi ECG trong giai đoạn
dùng adenosine chủ yếu biểu hiện không có sự gián đoán nhịp. Kĩ thuật sử
dụng chuẩn hóa những liều kế tiếp được mô tả ở trên, có thể đưa đến sự cắt
cơn thành công.
●Nhịp nhanh có thể do một cơ chế thay thế như nhịp nhanh nhĩ lạc chỗ
(atrial ectopic tachycardia (AET)) hoặc cuồng nhĩ.Ghi ECG trong giai đoạn
dùng edenosine có thể trở nên thuận tiện cho chẩn đoán những trường hợp
này. Quản lý AET và cuồng nhĩ thì không thuộc phạm vị của topic này.
● SVT có thể kháng trị thực sự với adenosine.
SVT kháng trị với adenosine, những lựa chọn điều trị chống loạn nhịp đường
tĩnh mạch bao gồm procainamide và amiodarone.Verapamil là sự lựa chọn khác
ở trẻ lớn, tuy nhiên sử dụng hạn chế. Những thuốc này có khả năng có những
tác dụng bất lợi nghiêm trọng và do vậy sự hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa tim
mạch nhi được khuyên.
Điều trị chẹn beta là một điều trị chống loạn nhịp IV khác nếu SVT biểu hiện
dung nạp tốt ( huyết động ổn định và không có những triệu chứng )và bệnh nhân
được theo dõi chặt chẽ.
Digoxin thường không được sử dụng vì sự chậm trễ trong việc đạt được mức
điều trị (therapeutic levels ) và khoảng điều trị hẹp với nguy cơ nhiễm độc

3. nghiêm trọng . Ngoài ra, không nên cho digoxin nếu nghi ngờ có hội chứng
WPW, vì nó có thể làm tăng dẫn truyền đường phụ.
2. Nghiệm pháp Valsalva cải biến (The modified Valsalva maneuver):
Điều trị cắt cơn nhịp nhanh trên thất ở những bệnh nhân có huyết động ổn
định và ở những trẻ lớn có khả năng hợp tác, thì nghiệm pháp Vasaval
được ưu tiên sử dụng .
Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng tỷ lệ đáp ứng trong cắt cơn với
nghiệm pháp valsaval tiêu chuẩn “ standard Valsalva manoeuvre”
thường rất thấp do vậy mình sẽ giới thiệu một nghiệm pháp khác có hiệu
quả cao hơn đó là nghiệm pháp Valsalva cải biến “modified valsalva
manoeuvre”.
Có 1 nghiên cứu “Postural modification to the standard Valsalva
manoeuvre for emergency treatment of supraventricular
tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial” của Andrew
Appleboam et al ,August 2015, The Lacet. Được tiến hành ở 10 khoa cấp
cứu tại phía tây-nam ,England. Những bệnh nhân được chọn nếu họ có
cơn nhịp nhanh trên thất (SVT) nhưng loại trừ rung nhĩ, cuồng nhĩ, và
những bệnh nhân SVT có huyết động không ổn định cần can thiệp sốc
điện chuyển nhịp (cardioversion). Như vậy cuối cùng có 433 bệnh nhân
đủ tiêu chuẩn : 216 bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva tiêu chuẩn
và 217 bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva cải biến.
Vậy “ Valsalva cải biến “ là gì?
Cả Valsalva tiêu chuẩn và cải biến bạn phải nằm tư thế nửa nằm (semi-
recumber) và thổi vào 1 cái ống có gắn với thiết bị đo áp lực trong 15
s,với áp lực 40 mmHg.
Sau đó đối với Valsalva tiêu chuẩn, bệnh nhân sẽ duy trì tư thế nửa nằm
45s .Ngược lại Valsalva cải biến bệnh nhân sẽ được chuyển sang tư thế
nằm ngửa và nhấc chân lên 45 độ trong 15s và sau đó duy trì nửa nằm
30s. Sau đó người ta sẽ so sánh tỷ lệ hai nghiệm pháp với 3 kết cục :
• Tỷ lệ trở về nhịp xoang sau 1 phút ( quan sát trên ECG)
• Sử dụng adenosine sau khi thực hiện nghiệm pháp.
• Sử dụng bất kì thuốc chống loạn nhịp khác ( bao gồm cả
adenosine).

4. Tuy nhiên nếu cơ sở y tế bạn đang làm không có thiết bị đo áp kế như hình,
điều này rất đơn giản bạn chỉ cần 1 xi-lanh 10mL, và nói bệnh nhân thổi
đẩy pít-tông bên trong lòng xi-lanh trong 15s nó sẽ tương đương với áp lực
40 mHg và đảm bảo sự liên tục.
Nguồn tham khảo:
1. UpTodate
2. https://www.youtube.com/watch?v=MmGiwp2LSlQ
3. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-
6736(15)61485-4/fulltext