Quản lý cấp cứu phản vệ ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn

1. PRACTICE MAKES PERFECT
Quản lý cấp cứu phản vệ ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn.
Bs: Nhữ Thu Hà
Nguồn: UpToDate
1. Chẩn đoán trên lâm sàng :
• Những dấu chứng và triệu chứng phổ biến nhất biểu hiện ở da ( ví dụ :
khởi phát đột ngột mày đay toàn thân, phù mạch (angioedema),đỏ bừng
mặt, ngứa .Tuy nhiên có khoảng 10-20% bệnh nhân không có biểu hiện
da.
• Những dấu hiệu nguy hiểm: những triệu chứng tiến triển nhanh, bằng
chứng của suy hô hấp (respiratory distress) ( vd, thở rít(stridor),khò khè
(wheezing), khó thở (dyspnea), tăng công thở, co kéo , ho dai dẳng, xanh
tím) những dấu hiệu của giảm tưới máu, đau bụng, nôn, rối loạn nhịp tim
(dysrhythmia), hạ huyết áp, trụy mạch.
2. Quản lý cấp cứu:
• Điều trị đầu tay và quan trọng nhất của phản vệ là epinephrine . Không
có chống chỉ định tuyệt đối của epinephrine trong trường hợp phản vệ.
• Đường thở (Airway): đặt nội khí quản(intubation) ngay lập tức nếu có
bằng chứng đe dọa tắc nghẽn đường thở do phù mạch.Sự trì hoãn có thể
dẫn đến sự tắc nghẽn hoàn toàn. Đặt nội khí quản có thể khó và nên được
thực hiện bởi nhà lâm sàng có nhiều kinh nghiệm nhất có thể. Mở sụn
nhẫn giáp (cricothyrotomy) có thể cần thiết.
• Epinephrine tiêm bắp (1mg/1ml): epinephrine 0.01 mg/kg nên được tiêm
bắp ở giữa ngoài đùi. Trẻ lớn (>50kg) tối đa 0.5 mg/liều.Nếu không đáp
ứng hoặc sự đáp ứng không đủ, tiêm lặp lại trong 5-15 phút( hoặc thường
xuyên hơn).Nếu tiêm IM epinephrine ngay lập tức, bệnh nhân đáp ứng
với một, hai hoặc tối đa ba lần tiêm.Nếu có dấu hiệu của giảm tưới máu
hoặc những triệu chứng không đáp ứng tiêm epinephrine, chuẩn bị
epinephrine IV truyền (infusion).
• Đặt bệnh nhân tư thế nghiêng, nếu có thể và nâng cao chi dưới (lower
extremities).
• Oxy: cho 8-9L/phút qua mask hoặc tăng lên 100% oxy khi cần.
• Nước muối sinh lý bolus nhanh: điều trị giảm tưới máu với truyền nhanh
20mL/kg. Đánh giá lại và lặp lại dịch bolus 20mL/kg nếu cần. Khối dịch
thay đổi với mất lượng thể tích nội mạch đáng kể có thể xảy ra.Theo dõi
nước tiểu bài xuất.

2. PRACTICE MAKES PERFECT
• Albuterol: sự co thắt phế quản đề kháng với IM epinephrine, cho
albuterol 0.15mg/kg (liều tối thiểu :2.5 mg) pha với 3mL saline phun khí
dung.Lặp lại nếu cần .
• Kháng H1: Cân nhắc cho diphenhydramine 1mg/kg ( max 40 mg IV)
hoặc cetirizine ( trẻ 6 tháng- 5 tuổi nhận 2.5 mg IV, 6-11 tuổi nhận 5 hoặc
10 mg IV)
• Kháng H2: Cân nhắc cho fomotidine 0.25 mg/kg ( max 20 mg) IV.
• Glucocorticoid : Cân nhắc methylprednisolone 1mg/kg ( max 125 mg)
IV.
• Theo dõi: theo dõi huyết động không xâm lấn liên tục và theo dõi SpO2
nên được thực hiện. Nước tiểu bài xuất nên được theo dõi ở những bệnh
nhân nhân hồi sức(resuscitation) dịch IV cho hạ huyết áp nặng hoặc
shock.
3. Điều trị những triệu chứng nặng:
• Epinephrine truyền: những bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với
epinephrine IM và IV saline, cho epinephrine truyền liên tục liều từ 0.1-
1mcg/kg/phút, tăng dần đến khi hiệu quả.
• Thuốc vận mạch: những bệnh nhân nhận lượng lớn crystalloid IV để duy
trì huyết áp. Vài bệnh nhân đòi hỏi một chất vận mạch thứ hai ( thêm với
epinephrine). Tất cả những chất vận mạch nên bơm truyền, điều chỉnh
liều liên tục theo huyết áp và tần số/chức năng tim được theo dõi liên tục
và oxy được theo dõi bằng Sp02.
4. Những triệu chứng và dấu chứng của phản vệ:
• Da( skin): cảm thấy nóng vừa, đỏ bừng (flushing),ngứa (itching/pruritus),
mày đay (urticaria/hive) , phù mạch và dựng tóc gáy (hair standing on
end).
• Miệng (Oral): ngứa hoặc cảm giác châm chích môi, lưỡi và khẩu cái. Phù
môi, lưỡi, lưỡi gà và vị kim loại (metallic taste).
• Hô hấp (respiratory):
-Mũi (nose): ngứa, nghẹt, chảy mũi và hắt xì.
-Thanh quản (laryngeal): ngứa và khó nuốt , khó nói,khàn
tiếng(hoarseness) và thở rít (stridor).
-Đường thở dưới: khó thở,nặng ngực,ho, khò khè và xanh tím.
• Tiêu hóa: buồn nôn (nausea), đau bụng, nôn,tiêu chảy và khó nuốt.
• Tim mạch: cảm giác mệt mỏi hoặc chóng mặt (dizziness), ngất (syncope)
thay đổi ý thức (altered mental status), đau ngực,hồi hộp, nhịp tim nhanh,
nhịp tim chậm, rối loạn nhịp,hạ áp,thị giác đường hầm (tunnel vision),
nghe khó, đại tiểu tiện không tự chủ ( urinary or fecal incontinence), và
ngừng tim.

3. PRACTICE MAKES PERFECT
• Thần kinh: lo lắng, sợ hãi, cảm giác cái chết đang đến,co giật, đau đầu,
bối rối,trẻ nhỏ có thể thay đổi hành vi đột ngột ( bám chặt,khóc, kích
thích hoặc không chơi).
• Mắt : ngứa xung quanh hốc mắt, đỏ, phù, đỏ kết mạc, rách .
• Khác: co thắt tử cung ở phụ nữ và bé gái.
5. Tiêu chuẩn chẩn đoán phản vệ:
Những biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán(clinical manifestations and diagnosis):
Chẩn đoán dựa chủ yếu vào một bệnh sử chi tiết của đợt bệnh , bao gồm những
thông tin về tất cả sự tiếp xúc và sự kiện trong vài phút đến vài giờ diễn ra trước
khi khởi phát đội ngột triệu chứng và dấu chứng.Tiêu chuẩn lâm sàng cho chẩn
đoán phản vệ (anaphylaxis) thì giống nhau ở các bệnh nhân mọi lứa tuổi;tuy
nhiên vài khía cạnh chẩn đoán thì chỉ có ở trẻ nhũ nhi (bảng 1). Những tiêu
chuẩn lâm sàng này thì được phê chuẩn sử dụng ở các khoa cấp cứu
(emergency departments) và những nghiên cứu dịch tễ.
Phản vệ thì có thể khó để nhận ra ở trẻ nhũ nhi cho nhiều lí do (for a variety of
reasons)
●Đôi khi biểu hiện lâm sàng đầu tiên của quá trình mẫn cảm với dị nguyên
(allergen). Những người chăm sóc (caregiver) có thể không nhận ra những
triệu chứng và dấu hiện hiện diện nếu họ không biết rằng trẻ nhũ nhi đã
nhạy cảm với dị nguyên này .
●Ngứa, nuốt khó, nặng ngực và những triệu chứng chủ quan
khác(subjective symptoms) của phản vệ ( bảng 2) không thể mô tả bởi trẻ.
● Nhiều dấu hiệu của phản vệ thì không đặc hiệu và cũng bắt gặp ở trẻ khỏe
mạnh vì nhiều lý do khác ( như nôn trớ sau ăn, bừng mặt, khàn giọng/khó
nói sau một cơn khóc và ngủ gật sau bữa ăn ).
●Đôi khi , khởi phát phản vệ ở trẻ nhũ nhi biểu hiện chỉ bởi đột ngột ngủ
lịm hoặc mất trương lực (hypotonia) ,ngừng đột ngột hoạt động hoặc chơi
đùa hoặc theo bám người chăm sóc.
6. Case lâm sàng:
Trẻ nam ,11 tháng tuổi, cân nặng 10kg , bú sữa mẹ với chàm da (eczema) và
một tiền sử ho và khò khè từng đợt đột ngột nổi ban đỏ ở mặt, thân mình và chi
trong lúc cho ăn nhẹ gồm pudding làm từ trứng, sữa và gạo. Môi và má bắt đầu
sưng và mắt sưng nhắm kín. Trẻ nôn hai lần, lúc đầu bé kích thích, về sau trẻ
bắt đầu im dần.
Bé ngay lập tức được đưa đến khoa cấp cứu gần nhất. Khi đến , ghi nhận mày
đay toàn thân, sưng xung quanh hốc mắt, thở nhanh và khò khè. Độ bão hòa oxy
(oxygen saturation) SpO2 là 92 %/khí trời. Được điều trị với oxy qua mask và
epinephrine tiêm bắp 0.1 mg ( 1mg/mL (1:1000)).Tiêm epinephrine lặp lại sau
15 phút.

4. PRACTICE MAKES PERFECT
Trẻ được chuyển đến bệnh viện nhi. Khi đến đây, 3 giờ sau khi triệu chứng bắt
đầu, trẻ lơ mơ và ban đỏ nhạt dần, nổi trên nền vùng đỏ có vảy trên mặt, thân
mình và tứ chi.
Chẩn đoán lâm sàng là (1) phản vệ và (2) chàm da/viêm da cơ địa
Lượng IgE huyết thanh dương tính cao (10 kUA/L) với lòng trắng trứng nhưng
vằng mặt hay không xác định với sữa bò và gạo. Sáu tuần sau đó, test lẩy da
(skin prick tests) dương tính với lòng trắng trứng nhưng âm tính với sữa bò và
gạo. Không có dị nguyên thức ăn nào được kiểm tra.
Những biện pháp giảm nguy cơ lâu dài đã được thực hiện. Cha mẹ trẻ đã được
hướng dẫn bằng lời nói và văn bản về việc làm cách nào tránh cho trẻ ăn trứng
dưới mọi hình thức. Các hướng dẫn này bao gồm danh sách các loại thực phẩm
thường chứa trứng (ví dụ: kem, bánh pudding) và cách kiểm tra nhãn thành
phần trên thực phẩm chế biến và thực phẩm đóng gói để tìm các từ có thể biểu
thị trứng (ví dụ: albumin, ovalbumin, lecithin)
Một kế hoạch hành động cấp cứu phản vệ bằng văn bản được cá nhân hóa đã
được phát triển cho trẻ. Dụng cụ tiêm epinephrine tự động chứa 0.1 mg
epinephrine đã được kê vì nó có sẵn để dùng và phù hợp trẻ 10 kg. 1 cuộc thảo
luận thì cũng đồng ý sử dụng dụng cụ tiêm 0.15 mg nếu liều 0.1 không sẵn có vì
nó là một lựa chọn thay thế được chấp nhận thậm chí nó quá 0.01 mg/kg liều
epinephrine tiêm bắp được khuyến cáo cho trẻ. Cha mẹ của anh đã được hướng
dẫn về thời điểm và cách sử dụng máy tiêm tự động epinephrine và tham khảo
trang web liên quan để xem lại các hướng dẫn này.