Vancomycin hypersensitivity-Red man syndrome (Phản ứng quá mẫn vancomycin-hội chứng người đỏ)

1. Red man syndrome October 1, 2020
Vancomycin hypersensitivity-Red man syndrome
(Phản ứng quá mẫn vancomycin-hội chứng người đỏ)
Dịch: Dr.Nhữ Thu Hà
Tác giả(Author):
Peter F Weller, MD, MACP
Literature review current through: Aug 2020. | This topic last updated: Apr 03, 2020
1. Giới thiệu (introduction) :
Vancomycin gây phản ứng quá mẫn qua nhiều types khác nhau, từ phản ứng da tại chỗ tới
trụy tim mạch toàn thân ( cardiovascular collapse). Phản ứng có hại phổ biến nhất là “ hội
chứng người đỏ-red man syndrome “ , là phản ứng truyền phụ thuộc tốc độ t , không phải
phản ứng dị ứng (not a true allergic reaction) thực sự.
2.Hội chứng người đỏ (red man syndrome):
Phản ứng có hại ( adverse reaction) hay gặp nhất của vancomycin là “ hội chứng người đỏ”
còn gọi là “ hội chứng cổ đỏ”. “Hội chứng người đỏ” là phản ứng truyền vô căn, không liên
quan tới kháng thể đặc hiệu thuốc (drug-specific antibodies) và trái ngược với phản ứng dị
ứng, có thể biểu hiện khi sử dụng vancomycin lần đầu tiên.
Đường sử dụng (Route of administration ):
RMS xảy ra chủ yếu khi sử dụng vancomycin ngoài đường tiêu hóa (parenteral
administration). Hiếm khi, RMS xảy ra khi dùng vancomycin dạng bột tại chỗ.
Ngược lại, sử dụng vancomycon đường uống trên đối tượng nhiễm khuẩn Clostridioides
difficile thường không dẫn đến sự hấp thu toàn thân.Tuy nhiên vài bệnh nhân, đặc biệt ở
người suy giảm chức nặng thận hoặc có những bất thường khác, dùng đường miệng có thể
dẫn đến phát hiện nồng độ huyết tương của thuốc và RMS có thể xảy ra khi sử dụng
vancomycin đường uống.
Dấu chứng và triệu chứng (Signs and symptoms) :
Dấu chứng và triệu chứng: RMS biểu hiện với đỏ bừng mặt( flushing), ban đỏ (erythema),
ngứa (pruritus) thường ảnh hưởng đến phần trên cơ thể , cổ, mặt nhiều hơn phần dưới. Đau và
co thắt lưng và ngực , khó thở (dyspnea) , hạ huyết áp( hypotension) có thể cũng xảy ra. Mặt
khác hạ huyết áp không thể giải thích đã được báo cáo.

2. Red man syndrome October 1, 2020
RMS thì hiếm khi đe dọa đến tính mạng ( life-threatening), mặc dù ảnh hưởng tim mạch
,thậm chí ngừng tim ( cardiac arrest) có thể xảy ra. Phản vệ ( anaphylaxis) qua trung gian IgE
có thể hiện diện với triệu chứng giống với những trường hợp RMS nặng, và nhà lâm sàng nên
lưu ý tới chẩn đoán này. Không giống RMS , phản ứng qua trung gian IgE với vancomycin
thì không xảy ra khi dùng lần đầu nhưng thay vào đó tính nhạy cảm phát triển từ những đợt
sử dụng vancomycin trước.
Cơ chế (mechanism): RMS là 1 dạng phản ứng giả dị ứng thuốc(pseudoallergic drug
reaction) , phản ứng có hại của thuốc có triệu chứng và dấu chứng bắt trước dị ứng thuốc
miễn dịch, cơ chế miễn dịch qua trung gian IgE thì không được chứng minh.
Những nghiên cứu động vật cho biết vancomycin hoạt hóa trực tiếp tế bào mast, dẫn đến giải
phóng chất trung gian vận mạch (vasoactive mediators) như histamins.Receptor gắn với G-
protein đặc hiệu với tế bào mast ở chuột , MRGPRX2 đã được xác định như trung gian hoạt
hóa tế bào mast giả dị ứng, được suy ra từ những tác nhân bao gồm ciprofloxacin. Trong
nghiên cứu này, vancomycin thì không được đánh giá mặc dù vancomycin đã cho thấy hoạt
hóa tb mast người qua MRGPRX2 trong nghiên cứu in vitro.
Nhiều nghiên cứu trên người, mức độ tăng histamine trong huyết tương thì liên quan đến mức
độ nặng của RMS về mặt lâm sàng. Tuy nhiên , những nghiên cứu khác nồng độ histamine
huyết tương thì không tiên đoán ( predict) RMS và MRS xảy ra mà không ghi nhận sự tăng
histamine huyết tương, gợi ý hoặc có chất trung gian hóa học khác có liên quan hoặc
histamine huyết tương không phải marker nhạy cảm thích hợp cho sự hoạt hóa tb mast định
vị ở da.
Liên quan với tốc độ truyền: RMS thường là phản ứng truyền liên quan đến tốc độ , được
minh họa bởi những quan sát dưới đây:
➢ Trong 1 nghiên cứu , 10 bệnh nhân tiền phẫu khỏe mạnh truyền nhanh 1gram
vancomycin trong vòng10 phút. Tất cả đều xảy ra RMS, 7 có phản ứng da nặng
(reaction cutaneous) và 5 có giảm huyết áp 20 % hoặc nhiều hơn, cần thiết ngưng
truyền dịch
➢ Trong 1 báo cáo 10 tình nguyện viên nam trưởng thành, tỷ lệ và mức độ nặng of
RMS với truyền 1 gram vancomycin trong 1 giờ hoặc trong 2 giờ đã được so
sánh.Tám người bị RMS (2 nặng, 3 trung bình và 3 nhẹ) với truyền trong 1 giờ
được so sánh với 3 ( tất cả nhẹ) truyền 2 giờ. Tuy nhiên 2 nghiên cứu với tổng

3. Red man syndrome October 1, 2020
cộng 62 bệnh nhân nhập viện ( hospitalized patients) với nhiễm trùng nặng có
nguy cơ thấp xảy ra RMS ( <10%) khi 1gram được truyền trong 1 giờ.
Để tránh RMS, đề nghị rằng vancomycin nên được truyền với tốc độ không lớn hơn
10mg/phút hoặc 1gam truyền ít nhât 100 phút, tùy theo trường hợp nào chậm hơn.
Tương tác thuốc (predisposing medications): TB mast dễ dàng bị hoạt hóa khi vancomycin
được cho phối hợp với thuốc nào khác. Sự phối hợp của vancomycin và opioids ( morphine,
meperidine, codeine) làm tăng giải phóng hạt tb mast liên quan tới tốc độ và liều. Những
phản ứng có hại có thể xảy ra sau sự dùng vancomycin ở những bệnh nhân đang điều trị
opioid hoặc dùng opiods ở những bệnh nhân đang được điều trị vancomycin.
Những tác động tương tự có thể xảy ra giữa vancomycin và thuốc cản quang phóng xạ, một
số thuốc giãn cơ dùng trong gây mê toàn thân và bất kỳ tác nhân nào khác làm tăng khả năng
giải phóng hạt tb mast, Vì vậy, khi có thể, không nên dùng các thuốc này đồng thời hoặc gần
với vancomycin.
Ngăn ngừa những phản ứng đầu tiên (Prevention of initial reactions) :
Theo kinh nghiệm thuốc dự phòng để ngăn ngừa RMS thì thường không cần thiết ở những
bệnh nhân người đang dùng vancomycin lần đầu với tốc độ truyền chuẩn (≤10 mg/min).
Chúng ta thường không dùng thuốc dự phòng ( premedication) cho liều ≤500 mg truyền trong
1 giờ hoặc 500 mg-1g truyền trong 2 giờ.
Ngược lại, theo kinh nghiệm thuốc dự phòng với antihistamine thì thường được cho nếu đòi
hỏi tốc độ truyền vancomycin nhanh trong trường hợp cấp cứu hoặc tiền phẫu. Điều trị dự
phòng (pretreatment) với antihistamine giảm tỷ lệ và mức độ nặng của RMS mặc dù phác đồ
chuẩn (optimal regimen) thì không được xác định.
➢ Một thử nghiệm ngẫu nhiên ở 33 bệnh nhân nhận thấy điều trị dự phòng với
diphenhydramine ( 50 mg đường uống) ngăn ngừa hoàn toàn RMS trong nhóm
bệnh nhân nhận 1 gam vancomycin trong vòng 60 phút. Những phản ứng đã xảy
ra 47 % ở nhóm giả dược (placebo group) đã được so sánh không có triệu chứng
nào ở nhóm dùng diphenhydramine.
➢ Trong 1 thử nghiệm ngẫu nhiên truyền rất nhanh (1 gam trong vòng 10 phút) ở
30 bệnh nhân tiền phẫu được cho thuốc dự phòng đường uống kháng histamine

4. Red man syndrome October 1, 2020
H1 và H2 . Những đối tượng nhận diphenhydramine (≤1 mg /kg) cộng với
cimetidine (≤4 mg /kg) trước truyền 1 tiếng. Tỷ lệ và độ nặng của RMS thì thấp
đáng kể ở nhóm điều trị antihistamine, mặc dù có 1 bệnh nhân được điều trị
antihistamine thì vẫn ngứa không thể chịu đựng và không thể hoàn thành việc
truyền. Hạ huyết áp thì không xảy ra ở nhóm dùng antihistamine nhưng xảy ra 50
% bệnh nhân nhóm giả dược.
➢ Các nhà nghiên cứu đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên tương tự khác trên
40 bệnh nhân sử dụng cùng một loại thuốc, liều lượng và cách thiết lập như trong
thử nghiệm trước, mặc dù thuốc dự phòng kháng histamine (diphenhydramine
và cimetidine) được tiêm tĩnh mạch [22]. Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc
kháng histamine có tỷ lệ hạ huyết áp thấp hơn đáng kể (11 so với 63%) và các
dấu hiệu trên da (63 so với 100%). Ngứa nặng biểu hiện ở hai bệnh nhân được
điều trị bằng thuốc kháng histamine cần thiết ngưng truyền.
Dựa trên những dữ liệu giới hạn này, thuốc dự phòng chỉ với H1 có thể hiệu quả để ngăn
ngừa RMS xảy ra khi tốc độ truyền tăng nhẹ, mặc dù kể cả phối hợp kháng histamine H1 và
H2 thì không ngăn ngừa hoàn toàn RMS xảy ra sau truyền tốc độ rất nhanh ( 1 gam trong 10
phút) . Thuốc dự phòng kháng histamine đường uống và đường tĩnh mạch có hiệu quả như
nhau.
Chúng tôi đề nghị thuốc dự phòng theo kinh nghiệm cho bệnh nhân dùng vancomycin
với tốc độ truyền cao (> 10mg/phút or 1 gram trong 1 giờ) . Kháng histamines đường
uống thì được ưu tiên khi có thể. Mặc dù antihistamines H1 có thể hiệu quả khi tốc độ
truyền tăng nhẹ, chúng tôi đề nghị dùng cả antihistamine H1 và H2 để giảm thiểu khả
năng có thể xảy ra phản ứng nếu tốc độ truyên nhanh hơn ( 1gram trong 10 phút)
Quản lý RMS cấp :Điều trị tối ưu “ hội chứng người đỏ” chưa được đánh giá trong những
thử nghiệm ngẫu nhiên. Cách tiếp cận được phác thảo trong tài liệu này thì dựa trên kinh
nghiệm lâm sàng của tác giả.
➢ Những phản ứng nhẹ ( đỏ bừng mặt mà không khó chịu cho bệnh nhân) những
triệu chứng điển hình được giải quyết trong vài phút, và antihistamines thì
thường không cần thiết. Chúng tôi thường cho truyền lại với tốc độ bằng ½ so
với trước.

5. Red man syndrome October 1, 2020
➢ Những phản ứng trung bình ( bệnh nhân khó chịu do đỏ bừng mặt, ngứa nhưng
huyết động ổn định và không đau ngực hoặc co thắt cơ) chúng tôi thường ngừng
truyền và điều trị với diphenhydramine (50 mg đường uống hoặc tĩnh mạch) và
famotidine (20 mg đường IV). Những triệu chứng thường biến mất nhanh. Sự
truyền có thể bắt đầu lại tốc độ ½ so với ban đầu hoặc 10 mg/phút , tùy theo tốc
độ nào chậm hơn.
➢ Những phản ứng nặng ( co thắt cơ, đau ngực, hạ huyết áp) dừng truyền , điều trị
với diphenhydramine ( 50 mg IV) cùng với famotidine (20 mg IV) và nếu hạ
huyết áp , có thể truyền dịch . Khi mà triệu chứng biến mất , truyền vancomycin
có thể bắt đầu lại và cho trong vòng 4 giờ hoặc lâu hơn. Cho những lần sau đó,
chúng tôi đề nghị lặp lại thuốc dự phòng với antihistamine trước mỗi liều và
truyền trong vòng 4 giờ cũng như theo dõi huyết động liên tục trong quá trình
truyền.
➢ Có thể khó và không thể phân biệt RMS nặng với phản vệ (anaphylaxis) , đỏ
bừng mặt và hạ huyết áp là tiêu chuẩn co ở cả hai phản ứng. Mày đay (Hives),
phù thanh quản ( laryngeal edema) và khò khè (wheezing) thì gợi ý phản vệ và
những bệnh nhân với những dấu hiệu và triệu chứng đó nên được điều trị với
epinephrine IM .Truyền vancomycin không được bắt đầu lại khi nghi ngờ phản
vệ, bởi vì tốc độ chậm và dùng thuốc dự phòng sẽ không ngăn ngừa được phản
vệ qua trung gian IgE.
Cho những trường hợp RMS nặng , thuốc bệnh nhân sử dụng nên được kiểm tra để xác định
nếu có tương tác thuốc ( opiods) và ngừng trước khi bắt đầu truyền lại vancomycin.
Phản ứng tái phát :Một số cá nhân gặp các triệu chứng tái phát và dai dẳng, mặc dù đã được
điều trị thuốc dự phòng và tốc độ truyền chậm hơn .Những cá thể này có thể có tế bào mast
và / hoặc basophils dễ dàng được kích hoạt. Bệnh nhân bị rối loạn tế bào mast đặc biệt dễ bị
RMS với vancomycin. Giải mẫn cảm (desensitization) cố gắng thử nếu không có kháng sinh
thay thế hiệu quả tương đương và vancomycin thì hoàn toàn cần thiết.
Sourse:uptodate.com

6. Red man syndrome October 1, 2020