1. ECOGRAFIA DOPPLER ARTERIAL DE
MIEMBROS INFERIORES
ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR
HOSPITAL GENERAL DE MELILLA
IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA
ANTONIO TALEGON
HOSPITAL VIRGEN DEL ROCIO DE SEVILLA
2. LA ECOGRAFIA PERMITE
Visualizar flujo en tiempo real
Detectar la dirección del flujo
Realizar mediciones cuantitativas de la
velocidad sanguínea
Mejoras en la resolución
Bajo costo
Disponibilidad
Ausencia de radiación
3. Peripheral Arterial Disease: Comparison of Color
Duplex US and Contrast-enhanced MR
Angiography for Diagnosis
Tim Leiner,
Radiology 2005; 235:699–708
RM angiografía
US doppler
Nº pacientes
295
295
Sensibilidad
84 %
76 %
Especificidad
97 %
93 %
RM angiografía ligeramente superior a US doppler
para detección de estenosis > 50%
4. Marianne de Vries,MD
Radiology 2006: Volume 240: 401-410
RM angiografía vs US doppler
Costes de RM angiografía €167 ($186) superiores a US doppler (P.001)
No diferencias estadísticamente significativas en
Coste total
Cambios en la gravedad de la enfermedad
Cambios en la calidad de vida
La elección entre US doppler y RM angiografía como técnica inicial
depende de la experiencia y costes locales
6. ENFERMEDAD ISQUEMICA ARETERIAL
Historia
clínica
Isquemia crónica
Claudicación intermitente
Dolor en la extremidad
Mejora con el reposo
Dolor en reposo
Empeora con la elevación
Mejora en posición dependiente
Trastornos tróficos distales
Isquemia aguda
Trombosis aguda de una lesión preexistente
Embolia aguda (corazón o aneurisma)
Dolor agudo que depende de la presencia
o no de colaterales
14. TECNICA DE ESTUDIO
“Variante fast”
Decúbito supino con rotulas al cenit.
Comenzamos distalmente interrogando pedias, ATA y ATP.
Si es normal-Ondas trifásicas--poplítea--AFS--AFC--fin
Miembro inferior en rotación externa
Ligera flexión de la rodilla
15. TECNICA DE ESTUDIO
“Variante fast”
Decúbito supino con rotulas al cenit.
Comenzamos distalmente interrogando pedias, ATA y ATP.
Si es normal-Ondas trifásicas--poplítea--AFS--AFC—fin
Si no es normal (PT) continuamos hacia arriba
Miembro inferior en rotación externa
Ligera flexión de la rodilla
18. ONDAS DE FLUJO
PERDIDA DEL COMPONENTE DIASTOLICO
Postestenótico
Postestenótico
Ejercicio
Ejercicio
Fistulas AV
Fistulas AV
Estados hiperdinámicos
Estados hiperdinámicos
19. Condiciones que pueden dificultar el examen Doppler
Vasodilatación
Pacientes con enfermedad arterial
que asisten a la consulta caminando,
este pequeño ejercicio puede
ocasionar cambios fisiológicos
significativos y alteraciones en la
morfología del espectro
Placas en tándem y estenosis
en serie
El aumento de la VPS por una estenosis
proximal afecta la estimación del grado
de una estenosis más distal
Ateromatosis difusa
Calcificaciones pueden ocultar
segmentos estenóticos
20. ESTENOSIS
Volumen de flujo = velocidad x área de sección
Estenosis : fenómeno funcional, no anatómico
Diagnóstico US : espectral más que morfológico
27. Isquemia aguda
Trombosis aguda de una lesión preexistente.
Embolia desde corazón u otra lesión arterial (aneurisma,
placa ulcerada…).
Iatrogénica (Cateterismo).
El impacto de la oclusión arterial depende de la extensión de la enf. arterial y
de la presencia de colaterales.
Paciente joven, sano : consecuencias nefastas.
Paciente con enf arterial, claud. Intermitente…: aumento de la gravedad de los
síntomas.
28. Isquemia aguda
Trombosis aguda de una lesión preexistente
Embolia desde corazón u otra lesión arterial (aneurisma,
placa ulcerada…)
Iatrogénica (Cateterismo).
29. Limitaciones US doppler en enf arterial periférica
Operador dependiente.
Consumo de tiempo importante.
No proporciona una imagen del sistema
vascular fácil de interpretar (road map).
Dificultad para mostrar vasos infrapoplíteos.
30. Injertos y revascularización
1) Venas nativas (V safena mayor, menor, brazo)
Injerto venoso in situ : VSI se expone en su posición
natural, se ligan sus ramas y se eliminan las válvulas con
valvulotomo. Se colocan superficiales
Injerto venoso invertido : se extirpa completamente la
VSI, se gira 180º y su extremo distal será la anastomosis
proximal. No es necesario quitar las válvulas porque en esta
posición no impiden el flujo. Se colocan más profundas.
2) Injertos sintéticos : para injertos más largos (aortobifemoral,
iliofemoral, axilofemoral). PTFE. A veces se emplean anillos para
unir el extremo distal del injerto a la arteria nativa, dando una
imagen de dilatación localizada en la anastomosis que es normal.
Controles : periodicidad muy variable. Mejor en venas nativas. Más discutido
en sintéticos en los que pueden ocurrir trombosis espontáneas
31. ENDOPROTESIS-STENTS
INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo
COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
Controles : periodicidad muy variable.
Muy importante la clinica del paciente
32. ENDOPROTESIS-STENTS
INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo
COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
Controles : periodicidad muy variable.
Muy importante la clinica del paciente
33. ENDOPROTESIS-STENTS
INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo
COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
Controles : periodicidad muy variable.
Muy importante la clinica del paciente
34. ENDOPROTESIS-STENTS
INDICACIONES : sector iliaco y femoro-poplíteo
COMPLICACIONES: estenosis, acodamiento, oclusión.
Controles : periodicidad muy variable.
Muy importante la clinica del paciente
38. PSEUDOANEURISMA
Riesgo de PSA tras cateterización arterial
tamaño del catéter
duración del procedimiento
uso de anticoagulantes
Otros factores : punción defectuosa y compresión inadecuada,
trastornos de coagulación, obesidad, HA.
Clínica
: tumefacción, masa pulsátil o thrill
US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadora
Doppler color : signo del ying yang, to and fro
Medir el cuello : estrechos y largos mejor para tto
39. PSEUDOANEURISMA
US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadora
Doppler color : signo del ying yang, to and fro
Medir el cuello : estrechos y largos mejor para tto
40. PSEUDOANEURISMA
US : masa hipo o anecogénica adyacente a un vaso, signo de la lavadora
Doppler color : signo del ying yang, to and fro
Medir el cuello : estrechos y largos mejor para tto
42. PSEUDOANEURISMA
Historia natural
•La
mayoría se trombosan
•Crecimiento
distal
•Ruptura
•Muy
: Sd compartimental, compresión vascular, isquemia
: en el muslo o en la pelvis
raro : embolia distal por trombo formado dentro del PSA
Toursarkissian B et al. J Vasc Surg 1997; 25: 803
44. PSEUDOANEURISMA
Tratamiento
Compresión guiada por US
Tasas de éxito : 51% al 73%
Disminuye cuando existe anticoagulación
Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, et al.
Postangiographic femoral artery injuries: nonsurgical
repair with US-guided compression.
Radiology 1991;178(3):671–675.
45. PSEUDOANEURISMA
Tratamiento
Compresión guiada por US
Contraindicaciones
Gran dolor o sensibilidad.
Colapso arterial.
Larga evolución (> 1 mes).
Cuello corto.
Infección.
Hematomas coexistentes.
PSA por encima del ligamento inguinal.
47. Compresión guiada por US
Limitaciones
Consume tiempo
Dolor y molestias al paciente
Baja tasa de exitos en pacientes
con tto anticoagulante
48. Tratamiento pseudoaneurismas
Inyección percutánea de trombina
Consentimiento informado
Anestesia local (?)
Cubre sonda estéril
Aguja 20-22 G cargada con 1000 U/ml
Punción en el cuerpo del PSA
Control posición aguja
Inyección 0.5-1.0 ml (0.1 ml = 100 U)
2ª inyección si trombosis parcial
Reposo en cama 8 horas
Control doppler 24 horas
Trombina
Fibrinógeno
Fibrina
50. Inyección percutánea de trombina
Karsten Krueger,
Radiology 2005; 236:1104–1110
232 femorales
8 radiales
Tasa de éxito 99.6% (239/240)
Treatment of Iatrogenic Femoral Arterial
Pseudoaneurysms: Comparison of US-guided
Thrombin Injection with Compression Repair1
Paulson EK,
Radiology 2000;215:403–408.
Compresión
Trombina
74 %
96 %
51. Inyección percutánea de trombina
Tasas de éxito superiores al 90%
PSA con cuellos muy cortos y anchos o localizados posterior a la
arteria tienen un elevado riesgo de fracaso o complicaciones por
inyección directa en la arteria o embolia a través de un cuello ancho.
Complicaciones
Reperfusión de un PSA previamente trombosado
Tto : repertir inyección de trombina
Tromboembolismo distal por trombina
Compresión simultánea del cuello (difícil)
¡ control pulsos periféricos !
Trombosis venosas
Reacciones alérgicas a la trombina
Dolor inguinal
2.1%
52. Fístula arterio-venosa
Comunicación directa arteria y vena
Espontáneas : raras
Posttraumáticas. Iatrogénicas. Se asocian a PSA
US modo B no es útil
Doppler color : vibraciones tisulares por flujo turbulento. Posible
visualización directa del trayecto entre arteria y vena
Arteria de baja resistencia
Vena con flujo pulsátil tipo arterial
53. Síndrome atrapamiento arteria poplítea
•Anomalía del desarrollo.
•Relación anormal art poplítea con músculo gastrocnemio, causando
compresión vascular.
•Forma funcional, sin anomalías anatómicas, común en atletas
•Produce claudicación.
•RM mejor técnica.
•US doppler en reposo y flexiones dorsal y plantar del pie, con
disminución de la luz mediante maniobras de stress
Enf. adventicial quística arteria poplítea
Quistes mucoides en la capa adventicia que comprimen la luz
Muy rara. En varones de edad media
También en otras arterias próximas a articulaciones
US : puede mostrar estenosis luz y quistes en la pared
54. Eur J Vasc Endovasc Surg 25, 23±28 (2003)
Estudio de la trifurcación infrapoplítea
Indice de presión tobillo brazo : es una de las maneras más simples de detectar y graduar la enfermedad arterial
Mediante manguitos de presiones y doppler continuo e miden las presiones sistólicas en ambos brazos así como en ambas arterias tibiales post o pedias. Se divide el valor máximo en tobillo por el braquial y se calcula el índice tobillo brazo. En c.n. debe ser mayor de 0.96. Entre 0.81 y 0.95 sugiere enfermedad media. Entre 0.51 y 0.80 enf. Moderada, entre 0.31 y 0.50 enf moderada a grave y 0.30 o menos enf grave
Resultados anómalos confirman la existencia de enf arterial
pero no su localización. Para ello mejor presiones segmentarias
Indice de presión tobillo brazo : es una de las maneras más simples de detectar y graduar la enfermedad arterial
Mediante manguitos de presiones y doppler continuo e miden las presiones sistólicas en ambos brazos así como en ambas arterias tibiales post o pedias. Se divide el valor máximo en tobillo por el braquial y se calcula el índice tobillo brazo. En c.n. debe ser mayor de 0.96. Entre 0.81 y 0.95 sugiere enfermedad media. Entre 0.51 y 0.80 enf. Moderada, entre 0.31 y 0.50 enf moderada a grave y 0.30 o menos enf grave
Resultados anómalos confirman la existencia de enf arterial
pero no su localización. Para ello mejor presiones segmentarias
En reposo : aceleración sistólica rápida, reflujo postsistólico (o inversión en la diástole precoz) y componente anterógrado telediastólico. El reflujo se debe a la elevada impedancia o resistencia en el lecho vascular muscular distal. El componente anterógrado se debe a la complianza arterial proximal y está muy reducido o ausente en la población de edad avanzada por la rigidez de la pared.
Pico sistólico anterógrado inicial brusco, seguido por un flujo diastólico inicial retrógrado y finalmente un pico
diastólico anterógrado variable. El área bajo la curva aparece limpia o clara
La velocidad crítica a la cual el flujo se vuelve turbulento depende del diámetro del vaso y de la densidad y viscosidad de la sangre y se define por el número de Reynolds
En condiciones normales las velocidades encontradas en las arterias de la extremidad decrecen a medida que se alejan del corazón
Areas of color flow disturbance should always be interrogated with spectral Doppler. The spectral Doppler sample volume should be small, and the measurements should be taken just proximal to, across and just beyond the lesion. In the presence of a significant stenosis, there will be an increase in flow velocity across the lesion associated with spectral
broadening and turbulence just distal to the lesion
Elevación VPS
Valores absolutos
Valores relativos
Turbulencias
Pre : Variable
Normal
VPS baja
Aceleración conservada
Post : Patrón baja resistencia
Pulsatilidad disminuida
“Tardus parvus
Elevación VPS
Valores absolutos
Valores relativos
Turbulencias
Pre : Variable
Normal
VPS baja
Aceleración conservada
Post : Patrón baja resistencia
Pulsatilidad disminuida
“Tardus parvus
Elevación VPS
Valores absolutos
Valores relativos
Turbulencias
Pre : Variable
Normal
VPS baja
Aceleración conservada
Post : Patrón baja resistencia
Pulsatilidad disminuida
“Tardus parvus
