Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Bai giang rang ham mat

Y hoc

  • Login to see the comments

Bai giang rang ham mat

  1. 1. TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN RĂNG HÀM MẶT CHẤN THƢƠNG HÀM MẶT MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Trính bày được các đặc điểm giải phẫu liên quan đến chấn thương hàm mặt. 2. Trính bày cách xử lý ban đầu các cấp cứu trong chấn thương hàm mặt. 3. Trính bày cách phân loại và các bước xử lý vết thương phần mềm vùng hàm mặt 4. Trính bày các triệu chứng chình để phát hiện gãy xương hàm 5. Chẩn đoán và hướng xử trì gãy xương hàm trên . 6. Chẩn đoán và hướng xử trì gãy xương hàm dưới. I. Tổng quan Những năm gần đây đi đôi với sự bùng phát về các phương tiện giao thông là chấn thương hàm mặt tăng mạnh. Tổn thương hàm mặt rất đa dạng, phức tạp, thậm chì dẫn đến tử vong. Việc chẩn đoán và phục hồi chức năng, thẩm mỹ cho bệnh nhân sau chấn thương rất phức tạp đòi hỏi tốn nhiều thời gian và tiền bạc. 1. Nguyên nhân: có 4 loại - Tai nạn giao thông - Tai nạn lao động - Tai nạn sinh hoạt - Tai nạn do các nguyên nhân khác Trong đó : - Tỉ lệ tai nạn giao thông chiếm 80% (theo số liệu của viện RHM-Hà Nội – tháng 10/2000) - Tỉ lệ tai nạn do lao động chiếm 8% - Tỉ lệ tai nạn do sinh hoạt chiếm 8% - Tỉ lệ tai nạn do các nguyên nhân khác chiếm 4% 2. Tuổi - Tuổi bị tai nạn đa phần là lứa tuổi đang dồi dào về sức lao động. Theo số liệu của viện RHM-Hà Nội ( tháng 10/2000 ) thí lứa tuổi hay gặp tai nạn từ 2039 tuổi chiếm 65,15% các trường hợp. 3. Giới - Tai nạn ở nam giới nhiều hơn nữ giới rất nhiều. Tỉ lệ Nam = 5,7 Nữ 1 4. Vị trí tổn thương 4.1 Xương hàm trên
  2. 2. - Gãy ìt hơn xương hàm dưới, tỉ lệ 4/6 - Phối hợp với các xương khác chiếm  20% - Gãy ngang nhiều hơn gãy dọc. Theo phân loại của Lefort thí Lefort II và Lefort III chiếm khoảng 50%, gãy dọc giữa chiếm  15% 4.2 Xương hàm dưới - Đường gãy đi qua vùng cằm, cành ngang, góc hàm chiếm đa số  85%. Còn lại là gãy vùng lồi cầu, cành cao, mỏm vẹt. Hình 1: Tỉ lệ % đường gãy của các vùng xương hàm dưới II. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến chấn thƣơng hàm mặt 1. Đặc điểm về xương hàm 1.1. Đặc điểm xương hàm trên -Giải phẫu + Xương hàm trên là một xương chình ở tầng giữa mặt. Tiếp khớp với xương khác để cùng tạo thành ổ mắt, hố mũi, xoang hàm, vòm miệng và nền sọ. + Xương hàm trên là xương xốp, hính thể như một hính trụ vuông có hai mặt (trong và ngoài), bốn bờ và bốn góc, được bảo vệ xung quanh bằng xương trán, hàm dưới, gò má. -Đặc điểm chấn thương + Đường gãy : đường gãy ngang nhiều hơn đường gãy dọc + Máu chảy nhiều, liền xương nhanh và khả năng chống nhiễm trùng cao. + Gãy xương hàm trên thường liên quan với chấn thương sọ não, mắt, tai mũi họng và các xương khác như : cung tiếp, gò má, xương chình mũi.
  3. 3. + Xương hàm trên gãy khi có lực tác động trực tiếp vào tầng giữa mặt 1.2 Đặc điểm xương hàm dưới -Giải phẫu + Xương hàm dưới là một thân xương, cứng, mảnh, có nhiều đường cong. + Xương di động nhờ khớp thái dương hàm hai bên gồm : hõm chảo, sụn chêm, cổ lồi cầu, bao khớp và dây chằng. + Điểm yếu : các huyệt ổ răng, lỗ cằm. Hình 2: Xương hàm trên và các xương xung quanh Xương trán Xương lệ Xương thái dương Xương chình mũi Xương gò má Xương hàm trên Xương hàm dưới Cánh lớn xương bướm Xương đỉnh Vách lá mía
  4. 4. Hình 3: Xương hàm trên bên phải -Đặc điểm chấn thương + Đường gãy thường đi qua huyệt ổ răng và lỗ cằm + Thường có các đường gãy gián tiếp. Vì dụ: khi lực tác động vào vùng cằm gây gãy xương vùng cằm, ngoài ra còn có thể gãy ở góc hàm hoặc cổ lồi cầu. + Di lệch xương theo chiều cơ co kéo + Liền xương chậm, khả năng chống nhiễm khuẩn kém hơn xương hàm trên Mỏm lên Củ hàm Rãnh dưới ổ mắt Lỗ dưới ổ mắt Mỏm tháp Ụ nanh Lỗ răng sau Ụ răng cửa
  5. 5. Hình 4: Giải phẫu xương hàm dưới 1.3. Cấu trúc các trụ và xà của mặt: - Theo Sicher và Weiman, cấu trúc của xương hàm gồm các trụ và xà chịu lực. + Trụ đứng: của xương hàm trên + Trụ nanh hay trụ trán mũi: đi từ hố nanh đến ngành lên xương hàm trên. + Trụ hàm trên - gò má: đi từ hàm trên → gò má → mỏm trán. + Trụ chân bướm hàm: Từ lồi củ XHT lên xương chân bướm. -Xà ngang: + Xà xương trán. + Xà trên ngoài là xương gò má. + Xà bờ dưới hốc mắt. + Xà cung răng hàm trên. + Xà cung răng hàm dưới 1.3. Đặc điểm cơ - Cơ bám da mặt : là cơ bám vào da. Khi rách da thường có xu hướng toác rộng và quăn mép da. - Cơ bám hàm trên : là cơ hiện nét mặt ví vậy không đủ lực co kéo xương hàm di lệch. Di lệch của xương hàm trên thường do lực sang chấn. - Cơ bám xương hàm dưới: là cơ đối kháng thực hiện chức năng ăn, nhai và phát âm. - Hệ thống cơ nâng hàm : kéo hàm lên phìa trên và ra phìa trước, đưa hàm sang hai bên. + Cơ cắn: Nguyên uỷ: Cung tiếp, gò má. Bám tận: Mặt ngoài góc hàm. + Cơ thái dương: Nguyên uỷ: Hố thái dương. Bám tận: Mỏm vẹt. + Cơ chân bướm trong Nguyên uỷ: Hố chân bướm. Bám tận: Mặt trong góc hàm. + Cơ chân bướm ngoài Nguyên uỷ: Mặt ngoài cánh lớn xương bướm. Bám tận: Sụn chêm và cổ lồi cầu. - Hệ thống cơ hạ hàm: kéo hàm xuống dưới và ra sau + Cơ cằm móng: Nguyên uỷ: Mặt trong vùng cằm xương hàm dưới. Bám tận: Thân xương móng. + Cơ hàm móng Nguyên uỷ: Mặt trong vùng cằm, cành ngang xương hàm dưới. Bám tận: Thân xương móng.
  6. 6. +Thân trước cơ nhị thân Nguyên uỷ: Mặt trong vùng cằm. Bám tận: Sừng lớn xương móng. Khi xương hàm dưới gãy, cơ đối kháng co kéo gây di lệch nhiều. 1.4. Đặc điểm mạch máu  Giải phẫu: - Vùng mặt được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch cảnh ngoài, với vòng nối phong phú. - Động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên và 2 nhánh tận: + Nhánh bên: - Động mạch giáp trạng bên. - Động mạch hầu lên - Động mạch mặt - Động mạch chẩm - Động mạch tai sau + Nhánh tận: - Động mạch thái dương nông - Động mạch hàm trong + Vòng nối: Có 2 vòng nối, vòng nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh ngoài bên đối diện và vòng nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh trong. - Vòng nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh ngoài bên đối diện: . ở tuyến giáp – 2 động mạch giáp trạng trên. . ở quanh miệng – 2 động mạch mặt. . ở hầu – 2 động mạch hầu lên. . ở chẩm – 2 động mạch chẩm. - Vòng nối động mạch cảnh ngoài - động mạch cảnh trong: . Nối quanh hốc mắt, gồm động mạch mặt và động mạch mắt. Đặc điểm lâm sàng: - Chảy máu nhiều. - Phù nề lớn. - Nuôi dưỡng tốt, liền sẹo nhanh. 1.5. Đặc điểm thần kinh - Vùng mặt được chi phối bởi hệ thống thần kinh dày đặc như dây II, III, IV, VI vùng mặt, dây V, dây VII, dây IX, dây XII cho vùng mặt. - Dây I khứu giác, dây VIII thính giác. Tổn thương dây thần kinh nào gây liệt hoặc mất cảm giác vùng đó. - Dây thần kinh số V chi phối cảm giác vùng mặt. Nếu đứt nhánh nào thí mất cảm giác ở vùng mà nó chi phối. - Dây thần kinh số VII chi phối vận động vùng mặt. Trong chấn thương có thể gây đứt một nhánh hoặc cả dây thần kinh số VII gây liệt khu trú hoặc cả 1/2 mặt.
  7. 7. 1.6. Đặc điểm tuyến nước bọt - Trong hệ thống tuyến nước bọt lưu ý tuyến mang tai và tuyến dưới hàm. Chấn thương có thể gây đứt nhu mô tuyến hoặc ống tuyến, gây dò nước bọt. III. Cấp cứu chấn thƣơng hàm mặt 1. Ngạt thở 1.1. Ngạt thở do nguyên nhân dị vật - Vết thương thông hốc miệng có dị vật như : mảnh răng, các mảnh tổ chức rời hoặc dị vật từ ngoài vào cộng với máu đông và nước bọt tràn vào ngã ba họng gây khó thở. - Xử trì: - Móc họng lấy bỏ dị vật - Hút đờm dãi - Cầm máu, loại bỏ tổ chức sắp rời ra - Để bệnh nhân nằm nghiêng và không được cố định hai hàm khi vận chuyển bệnh nhân hoặc bệnh nhân đang hôn mê 1.2. Tụt lưỡi ra sau - Nguyên nhân : - Phù nề sàn miệng - Gãy cành ngang xương hàm dưới 2 bên - Vỡ nát vùng cằm + cành ngang - Xử trì: - Kéo lưỡi ra trước - Cố định lưỡi bằng chỉ khâu đầu lưỡi, một đầu chỉ buộc vào khuy áo Hình 5: Kéo lưỡi ra trước 1.3. Khó thở do phù nề vùng thanh quản, hạ họng
  8. 8. - Nguyên nhân là vết thương đụng dập vùng hàm hầu cạnh cổ - Xử trì: - Đặt khì quản, mở khì quản - Nếu không mở được khì quản thí dùng kim lớn hơn số 17 chọc qua màng sụn giáp nhẫn và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. 2. Chảy máu Chảy máu trong chấn thương có thể từ phần mềm hoặc xương  Chảy máu phần mềm có thể xử lý bằng phương pháp sau : - Băng ép - Khâu cầm máu tại chỗ  Chảy máu trong gãy xương hàm trên - Nhét bấc mũi trước và sau - Cố định xương gãy bằng băng vòng cầm đầu  Chảy máu trong gãy xương hàm dưới - Cố định xương gãy bằng buộc chỉ thép vào 2 răng bên cạnh đường gãy - Băng vòng cằm đầu Hình 6: Băng vòng cằm đầu  Trường hợp đứt mạch máu lớn hoặc cầm máu như trên không kết quả thí phải thắt động mạch cảnh ngoài. 3. Shock và choáng Thường gặp trong đa chấn thương phối hợp với các chấn thương nặng khác như sọ não, vỡ tạng, gãy chi… - Nguyên nhân:
  9. 9. - Do mất máu - Do đau - Xử trì: - Theo nguyên nhân - Thuốc + Giảm đau + An thần (trừ chấn thương sọ não) + Corticoid + Truyền dịch + Truyền máu nếu bệnh nhân thiếu máu 4. Chống nhiễm trùng - Tiêm phòng uốn ván - Kháng sinh phòng chống nhiễm trùng IV. Vết thƣơng phần mềm 1. Vết thương xây sát - Do mặt trà sát trên một vật nhám gây bong lớp thượng bí, vết thương rớm máu, đau rát, cơ thể có nhiều dị vật như bụi than và cát. Vùng tổn thương có thể nhỏ nhưng cũng có thể chiếm nửa mặt. Đặc biệt vết thương có dị vật như bụi, than hoặc các hoá chất có màu. Khi xử trì nếu không loại bỏ hết các dị vật thí sau này vết thương liền da ở vùng đó sẽ nhiễm màu của dị vật. - Xử trì + Gây tê tại chỗ + Gắp bỏ hết dị vật + Dùng nước muối phun dưới áp lực + Nếu vết thương có lẫn hoá chất cần phải chọn dung môi phù hợp để tẩy rửa. + Nếu vết thương rộng thí phải gây mê. Dùng xà phòng trung tình và bàn chải loại bỏ các dị vật. + Băng mỡ kháng sinh. 2. Vết thương đụng dập - Do vật có đầu tù tác động, da không rách, tổn thương tổ chức dưới da, gây nên phù nề tổ chức và máu tụ. - Máu tụ dưới da nhẹ có thể tự tan, nếu máu tụ thành khối bắt buộc phải phẫu thuật lấy máu tụ. 3. Vết thương rách da - Đây là vết thương phần mềm có thể đơn giản cũng có thể vết thương rất phức tạp hoặc phối hợp với gãy xương hàm, vết thương có thể sạch hoặc bẩn, bệnh nhân có thể đến sớm hay muộn. - Xử lý qua các bước sau : - Vô cảm: gây tê hoặc gây mê.
  10. 10. - Làm sạch : Gắp bỏ hết dị vật, đặc biệt lưu ý những dị vật nằm lẫn trong tổ chức, nếu vết thương có lẫn hoá chất có màu, cần phải chọn dung môi phù hợp để tẩy rửa. Trong trường hợp vết thương rộng, dập nát, lẫn nhiều dị vật thí dùng xà phòng và bàn chải phẫu thuật để loại bỏ hết dị vật. Dùng nước muối sinh lý bơm dưới áp lực hoặc H2O2 3 thể tìch rửa vết thương. - Cắt lọc: tiết kiệm : xén 2 mép vết thương cho phẳng, cắt bỏ phần cân, cơ bị hoại tử. - Cầm máu: bằng kẹp, dao diện, buộc mạch. - Đóng vết thương: Nếu vết thương sạch có thể đóng kìn vết thương. Nguyên tắc phải khâu kìn niêm mạc trước, sau đó khâu cơ, cuối cùng là đóng da. Nếu vết thương bẩn: Làm sạch, bơm rửa, đóng vết thương thí 2 khi vết thương đã sạch. Vết thương phần mềm phối hợp với gãy xương hàm thí xử trì gãy xương trước sau đó mới đóng phần mềm. Nếu ở địa phương chưa xử lý gãy xương thí chỉ nên khâu phần mềm cầm máu bằng các mũi chỉ thưa rồi chuyển lên tuyến trên điều trị tiếp. 4. Vết thương mất tổ chức - Vết thương phần mềm mất tổ chức cần làm sạch, băng vết thương và chuyển đến chuyên khoa để tạo hính. V. Gãy xƣơng hàm trên 1. Phân loại - Gãy một phần + Gãy răng và xương ổ răng + Gãy nghành lên xương hàm trên + Gãy lồi củ, bờ dưới ổ mắt - Gãy toàn bộ + Gãy dọc + Gãy ngang 2. Gãy răng và xương ổ răng: Tổn thương thường xảy ra ở nhóm răng cửa, có nhiều mức độ: - Răng lung lay, một răng hoặc nhóm răng. Xử trì: + Gây tê + Nắn răng về đúng vị trì + Cố định răng bằng chỉ thép hoặc nẹp. - Răng bật khỏi ổ răng: Nếu răng còn nguyên vẹn, ổ răng tốt – nên ngâm răng vào nước muối sinh lý – tiến hành cắm lại răng. - Răng gãy: Răng gãy chân, cần nhổ bỏ. Răng gãy một phần thân răng, có thể điều trị tuỷ bảo tồn răng.
  11. 11. - Gãy răng và xương ổ răng: là tổn thương gãy xương ổ răng và răng, thường gãy một nhóm răng cửa. Khám: + Chảy máu trong miệng. + Ngậm miệng: Khớp cắn sai. + Một nhóm răng và xương ổ răng đổ vào phìa trong. + Lợi qua đường gãy rách, chảy máu. Xử trì:+ Gây tê. + Nắn răng và xương ổ răng về đúng vị trì. + Cố định răng và xương ổ răng, nẹp hoặc máng. 3. Gãy ngang xương hàm trên phân loại theo Lefort 3.1. Đường gãy Lefort I - Đường gãy từ nền hốc mũi đi ngang trên các cuống răng qua lồi củ và cắt xương chân bướm ở 1/3 dưới. - Đường cắt qua vách ngăn mũi ở 1/3 dưới 3.2. Đường gãy Lefort II - Đường gãy qua xương chình mũi, cắt ngành lên xương hàm trên vào thành trong hốc mắt qua xương lệ ra ngoài cắt bờ dưới hốc mắt rồi đi dưới xương gò má và đi ra sau cắt xương chân bướm ở 1/3 giữa. - Đường gãy cắt xương vách ngăn mũi ở 1/3 giữa. 3.3. Đường gãy Lefort III (tách rời sọ – mặt) - Đường gãy qua đường khớp xương chình mũi và xương trán vào thành trong hốc mắt qua xương lệ, xương giấy, tới khe bướm rồi cắt qua 1/3 trên xương chân bướm. - Đường cắt qua mấu mắt ngoài của xương trán và gò má đến thành ngoài của ổ mắt đến khe bướm và cắt qua xương chân bướm ở 1/3 trên. - Đường cắt qua cung tiếp gò má. - Đường cắt qua vách ngăn mũi ở 1/3 trên. Lefort III Lefort I Lefort II Hình 7: Gãy Lefort xương hàm trên 4. Lâm sàng 4.1. Toàn thân
  12. 12. - Có thể choáng nhẹ hoặc nặng tuỳ thuộc vào các tổn thương kèm theo. 4.2. Tại chỗ - Lefort I : Bầm tìm môi trên, nghách tiền đính hàm trên có dấu hiệu bầm tìm hính móng ngựa, ấn đau chói. Dùng ngón tay trở và ngón cái tay phải cầm nhóm răng cửa trên di động thấy khối xương di động. Khi ngậm miệng chỉ có răng trong cùng chạm còn các răng khác hở, gọi là khớp cắn hở cửa. - Lefort II : Mặt sưng nề, tầng giữa mặt có thể thấp và dài, chảy máu mũi trước hoặc cả mũi trước và sau, tụ máu vùng tiếp hợp mắt, ấn có dấu hiệu bậc thang hoặc đau chói ở bờ dưới mắt, môi trên có thể tê bí, há miệng hạn chế, khớp cắn sai hở cửa, xương hàm trên di động. - Lefort III : Mặt sưng nề, chảy máu mũi, có dấu hiệu đeo kình dâm. Tầng giữa mặt có thể thấp và dài, có dấu hiệu bậc thang hoặc đau chói ở mấu mắt ngoài và cung tiếp gò má, gốc mũi, há miệng hạn chế, khớp cắn sai hở cửa, xương hàm trên di động. 4.3. X quang - Chụp phim Blondeau, mặt nghiêng, Hirtz, CT. scan 5. Gãy dọc xương hàm trên: Xương hàm trên có đặc điểm cấu tạo hính trụ đứng nên gãy dọc ìt gặp hơn so với gãy ngang. Gãy dọc xương hàm trên có hai đường gãy thường gặp: - Gãy dọc chình giữa, tách đôi xương hàm trên phải và trái. - Gãy dọc bên, đường gãy cắt ngang qua kẽ răng 2,3. Hình 8: Gãy dọc giữa xương hàm trên - Rất hiếm gặp gãy dọc xương hàm trên đơn thuần, thường phối hợp với gãy ngang xương hàm trên. - Gãy dọc giữa xương hàm trên: tức là đường gãy tách rời khớp nối giữa 2 xương hàm trên. Đường gãy đi từ gai mũi trước, tách rời xương kẽ răng 11 và 21, dọc theo đường giữa vòm miệng cứng đến buồm hầu
  13. 13. - Gãy dọc bên là đường gãy 1 phần thân xương hàm trên. Thường phối hợp với đường gãy Lefort I, đường gãy tách qua kẽ các răng 1 bên cung hàm, tách 1 phần vòm cứng, có thể kéo dài đến buồm hầu. - Triệu chứng lâm sàng: + Thường gặp lực tác động vào môi trên hoặc cung răng hàm trên. Kẽ răng 2 bên đường gãy tách ra, chảy máu. + Vòm miệng có vết rách thông lên hốc mũi hoặc vết bầm tìm dọc theo đường gãy. + Khớp cắn sai, cung răng hàm trên chuyển dịch ra ngoài cung răng hàm dưới, cung răng bên gãy chạm còn bên đối diện hở. + Di động bất thường cung răng gãy - X quang: Chụp Blondeau, Hirtz,Panorama, CT Scanner, Belot. Hình 9: a. Phim Blondeau b. Phim Hirtz VI. Gãy xƣơng hàm dƣới 1. Phân loại - Gãy xương hàm dưới 1 phần - Gãy răng và xương ổ răng - Mỏm vẹt - Gãy toàn bộ - Một đường - Hai, ba đường - Vỡ nát 2. Lâm sàng: gãy xương hàm dưới toàn bộ 2.1. Ngoài miệng - Sưng nề, rách da phần mềm, chảy máu ở ống tai ngoài - Mặt biến dạng. - Sờ bờ dưới xương hàm dưới có dấu hiệu đau chói, khuyết hính bậc thang hay lạo xạo xương .
  14. 14. - Khám lồi cầu : Dùng ngón tay trỏ để vào lỗ tai ngoài 2 bên, ngón tay cái để trước nắp tai, bảo bệnh nhân nhai. Thấy dấu hiệu đau chói, cử động lồi cầu giảm hoặc hõm chảo rỗng. 2.2. Trong miệng: -Há miệng hạn chế -Khớp cắn sai: Khi bệnh nhân ngậm miệng lại thấy hai hàm không khìt. Có các dạng khớp cắn sai sau: + Răng 1 bên hàm không chạm – Gặp trong gãy xương hàm dưới 1 đường. + Một nhóm răng hoặc một bên không chạm – gặp trong gãy xương hàm dưới 2-3 đường. + Chỉ có răng trong cùng hàm dưới chạm – gặp trong gãy cổ lồi cầu 2 bên - Di động bất thường: dùng ngón trỏ và ngón cái, hai tay cầm 2 bên xương hàm gãy di động theo chiều lên xuống thấy xương hàm di động. - Kẽ răng 2 bên đường gãy rộng. - Lợi bầm tìm hoặc rách dọc chân răng. 2.2.1. Gãy một đường - Gãy vùng cằm: Từ răng 3.3 đến răng 4.3, đường gãy thường đi chéo sang bên, hoặc cả hai bên tạo thành hính ë (lamda). Gãy vùng cằm ìt di lệch ví cân bằng lực của cơ, nếu có di lệch thí theo chiều trên dưới hoặc trong ngoài. Triệu chứng: chảy máu qua đường gãy, kẽ răng hai bên đường gãy rộng, lợi nhẹ thí bầm tìm, nặng thí rách dọc theo chân răng, khớp cắn sai, di động bất thường xương hàm. - Gãy vùng bên từ răng 4 đến răng 8 hàm dưới: Đường gãy thường đi qua lỗ cằm chếch xuống dưới và sang bên, đoạn xương hàm dưới bị kéo lên trên ra trước ví vậy, các răng ở trên đoạn này chạm răng hàm trên. Đoạn xương hàm dài bị kéo xuống dưới và ra sau ví vậy, răng trên đoạn này không chạm răng hàm trên. Triệu chứng: Chảy máu nhiều ví đường gãy gây đứt bó mạch thần kinh răng dưới, sưng nề, hạn chế há miệng, lợi rách, khớp cắn sai, chỉ một nhóm răng chạm răng hàm trên, các răng còn lại không chạm; có di động bất thường. - Gãy vùng góc hàm: Đường gãy đi qua ổ răng số 8, đường gãy vát ra sau, cành cao xương hàm dưới bị kéo ra trước, xương hàm còn lại bị kéo xuống dưới và ra sau. Triệu chứng: chảy máu nhiều qua đường gãy, phù nề vùng dưới hàm, sàn miệng, há miệng hạn chế, di động bất thường, khớp cắn hở bên gãy. - Gãy cành cao: ìt gặp, thường gãy dọc, đoạn trước bị cơ thái dương kéo lên trên vào trong, đoạn sau bị cơ kéo lệch ra ngoài và sau. Triệu chứng: sưng nề bầm tìm phần mềm dọc cành cao, há miệng hạn chế, khớp cắn sai, chạm răng bên gãy, bên lành hở. - Gãy cổ lồi cầu một hoặc hai bên: Triệu chứng: Đau, chảy máu ống tai ngoài, há miệng hạn chế, cử động lồi cầu giảm, hõm chảo rỗng nếu lồi cầu bật khỏi ổ khớp. Khớp cắn sai, nếu gãy cổ lồi cầu một bên thí cung răng lệch sang bên gãy, chạm răng bên gãy, bên lành hở. Nếu
  15. 15. gãy cổ lồi cầu hai bên thí cung răng lùi ra sau, khớp cắn hở cửa, chỉ có răng trong cùng hai bên chạm với răng hàm trên. 2.2.2. Gãy xương hàm dưới nhiều đường - Thường gặp gãy hai đường không đối xứng nhiều hơn đối xứng, thường gặp các đường phối hợp: + Gãy vùng cằm + gãy cổ lồi cầu. + Gãy vùng cằm + góc hàm. - Triệu chứng: Đau, khó nuốt, khó nói, há miệng hạn chế, lợi rách, chảy máu, nhóm răng nằm giữa hai đường gãy tụt xuống thấp, ría cắn, mặt nhai đổ ra ngoài. Xương hàm di động bất thường, khớp cắn sai. 2.2.3. Vỡ nát xương hàm dưới: Đặc điểm vỡ nát là chảy máu nhiều, thường phối hợp với vết thương phần mềm phức tạp. Triệu chứng: đau, khó nói, khó nuốt, sờ vết thương thấy lạo xạo, há miệng hạn chế, răng trên vùng xương vỡ, đổ lệch khỏi cung răng, lợi, niêm mạc rách lộ xương, chảy máu nhiều. Khớp cắn sai, di động bất thường. Hình 10: Các đường gãy xương hàm dưới 3. Gãy lồi cầu xương hàm dưới: 3.1. Phân loại gãy lồi cầu: 3.1.1. Phân loại theo vị trí giải phẫu: - Gãy chỏm lồi cầu. - Gãy cổ lồi cầu. - Gãy dưới cổ lồi cầu. 3.1.2. Phân loại theo mức độ di lệch: - Gãy không di lệch. - Gãy di lệch. - Bật lồi cầu khỏi ổ khớp 3.1.3. Gãy 1 bên hoặc 2 bên:
  16. 16. - Gãy lồi cầu 1 bên. - Gãy lồi cầu 2 bên. 3.1.4. Phân loại theo bao khớp: - Gãy trong bao khớp( gãy chỏm lồi cầu) - Gãy ngoài bao khớp( gãy cổ lồi cầu). 3.2. Lâm sàng: Thường do lực va đập vào vùng cằm( chiếm khoảng 60% trường hợp), hoặc cành ngang xương hàm dưới. - Sưng nề vùng khớp thái dương hàm. - Có thể chảy máu ở ống tai ngoài. ấn khớp đau chói. - Há ngậm miệng hạn chế. - Hàm dưới lệch về phìa bên gãy nếu gãy lồi cầu 1 bên. - Hàm dưới lùi ra sau nếu gãy lồi cầu 2 bên. - Khớp cắn hở cửa. - Chỉ chạm răng sau cùng. - Di chứng của gãy lồi cầu là: Khớp cắn sai hoặc dình khớp thái dương hàm 4. X quang - X-quang thường quy: mặt thẳng, Shuller, hàm dưới chếch, panorama (toàn cảnh). - CT scan 6.4. Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng và X quang - Lâm sàng: + Đau chói. + Khuyết bậc thang. + Khớp cắn sai. + Di động bất thường. - Triệu chứng phụ: + Không nhai được. + Chảy máu. + Mặt biến dạng. - X quang.
  17. 17. Hình 11: Phim Panorama VII. Gãy răng và xƣơng ổ răng: 1. Gãy răng và xương ổ răng Thường gặp ở nhóm răng cửa. Răng và xương ổ răng bị đẩy vào phìa trong và chồi lên. Khám thấy 1 nhóm răng lệch vào trong so với cung răng lợi rách, bầm tìm, chảy máu, di động bất thường, cắn răng hàm không khìt 2. Chấn thương răng: Gồm 2 loại: - Răng bật khỏi ổ răng. - Gãy thân răng. - Gãy chân răng. 3. X-quang: Panorama, phim cận chóp. VIII. Gãy xƣơng hàm ở trẻ em: 1. Đặc điểm gãy xương hàm ở trẻ em: - Xương hàm ở trẻ em thường gãy kiểu cành tươi. - Trong lòng xương có mầm răng vĩnh viễn. - Răng trên cung hàm là răng sữa hoặc hàm răng hỗn hợp. - Xương hàm dưới có các trung tâm phát triển. - Bệnh nhân thường không hợp tác điều trị 2. Nguyên tắc điều trị gãy xương hàm ở trẻ em: - Cố định 1 hàm - Chống chỉ định kết hợp xương. IX. Điều trị: 1. Thái độ xử trí trước 1 bệnh nhân CTHM: 1.1. Khai thác bệnh sử và diễn biến của bệnh nhân qua : bệnh nhân, người nhà, người đưa bệnh nhâ, hồ sơ của tuyến trước.
  18. 18. 1.2. Khám, phát hiện, điều trị, tình trạng cấp cứu: - Khó thở, ngừng thở. - Chảy máu, tụt huyết áp - Choáng, shock. 1.3. Khám, phát hiện chấn thương toàn thân: - Chấn thương sọ não - Chấn thương lồng ngực - Chấn thương ổ bụng - Chấn thương chi - Chấn thương mắt .... 1.4. Khám, chẩn đoán, X-quang chấn thương vùng hàm mặt. Bước này chỉ được tiến hành sau khi đã chẩn đoán và điều trị phối hợp với các chuyên khoa khác 2. Điều trị: 2.1. Những phương pháp cố định hàm gãy: 2.1.1. Cố định 2 hàm: - Phương pháp băng vòng cằm đầu: là phương pháp cố định tạm thời. - Phương pháp buộc nút Ivy: là phương pháp buộc cố định răng 2 hàm chặt. Hình 12: Cố định bằng nút Ivy - Phương pháp cố định bằng cung Tiguersted: là phương pháp cố định 2 hàm chun giãn, cố định hàm tốt, đặc biệt có khả năng kéo nắn xương di lệch.
  19. 19. Hình 13: Cung Tiguersted 2.1.2. Phương pháp cố định đường gãy: - Phương pháp buộc chỉ thép: + Ưu điểm: đơn giản, kinh tế. + Nhược điểm: Cố định đường gãy không chắc chắn, ví vậy fải phối hợp với cố định 2 hàm. Hình 14: kết hợp xương bằng chỉ thép
  20. 20. - Phương pháp cố định chặt bằng nẹp vít: Tác giả Hansmann là người đầu tiên dùng nẹp (plate) để cố định xương vùng hàm mặt. Luhr giới thiệu hệ thống nẹp vis áp lực vào năm 1968 – ngày nay được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Hiện nay nẹp kết hợp xương vùng hàm mặt được làm bởi 3 vật liệu: + Vitanium + Titanium + Sinh học (Bioplate) Phân loại nẹp: có 4 loại - Plate giữ chỗ (nẹp phục hồi- Reconstruction plates): dày >2mm, dùng để phục hồi xuơng hàm dưới sau khi cắt đoạn xương hàm. - Plate maxi: dày 1,7 mm, dùng để cố định ổ gãy xương hàm dưới. - Miniplate: dày 1 mm, dùng cố định ổ gãy xương hàm trên. - Microplate: dày 0,5 mm, dùng để cố định ổ gãy của xương mỏng. Hính dáng nẹp phù hợp với từng vị trì giải phẫu và tuỳ vào hãng sản xuất, dựa trên thực tế phẫu thuật viên chọn nẹp: Thông thường gãy thân xương hàm dưới dùng nẹp dày từ 1,25 – 3,5 mm và đường kình của vìt (screw) từ 2,0 – 3,5mm. Với gãy xương hàm trên, dùng nẹp dày từ 0,7 - 1mm và vít có đường kình 2mm. + Ưu điểm: cố định chắc, không phải cố định 2 hàm lâu. + Nhược điểm: kỹ thuật và giá thành cao. Hình 15: Hệ thống nẹp- vít 2.2. Điều trị gãy xương hàm trên: + Gãy không di lệch: cố định 2 hàm 3-5 tuần + Gãy di lệch: nắn chỉnh, cố định 2.2.1. Nắn chỉnh: Bộc lộ đường gãy, đưa khối hàm trên lên trên, ra trước cho đến khi răng hàm trên cắn khìt với răng hàm dưới và xương ổ gãy khớp khìt với nhau. 2.2.2. Cố định:
  21. 21. - Phương pháp treo Adams: do Milton Adams đưa ra vào năm 1942. Phương pháp có 2 bước: + Cố định răng 2 hàm bằng nút Ivy hoặc cung Tiguersted. + Treo xương hàm trên vào mấu ngoài của xương trán, hoặc cung gò má, hoặc bờ dưới ổ mắt. Thời gian đó cố định 2 hàm 4 - 5 tuần. - Phương pháp cố định bằng nẹp vít: Dùng miniplate đặt ở các vị trì trụ lực. Phương pháp này chỉ cố định 2 hàm từ 1-2 tuần. 2.3. Điều trị gãy xương hàm dưới: + Gãy không di lệch: cố định 2 hàm từ 6 - 8 tuần. + Gãy di lệch: nắn chỉnh xương gãy, cố định. 2.3.1. Nắn chỉnh: Bộc lộ đường gãy, nắn cho răng hàm dưới cắn khìt với răng hàm trên và diện xương gãy khìt với nhau. 2.3.2. Cố định: - Kết hợp xương bằng chỉ thép: phải phối hợp với cố định 2 hàm. Thời gian 4 - 6 tuần. - Cố định bằng nẹp – vít: Có thể không phải cố định 2 hàm. Hình 16: Cố định xương hàm bằng nẹp – vít X. Điều trị và theo dõi sau mổ: 1. Thuốc: - Kháng sinh. - Giảm đau - Chống phù nề
  22. 22. 2. Theo dõi sau mổ: - Chảy máu. - Nhiễm trùng. 3. Biến chứng: - Xương liền sai: dẫn đến khớp cắn sai

×