お金のかからない安全衛生対策～ヒューマンエラーの改善～
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如何に科学技術が進歩しても『ヒューマンエラー』をゼロにすることは困難です、何故なら人の行動は予測不可能だからです。 『ひとはミスを犯す動物です』 よって、ミスを犯す人間が設計し、Data を入力するコンピューターおよびマシンは100％完璧とは言えません、ミスを犯す可能性が潜んでいます。
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お金のかからない安全衛生対策～ヒューマンエラーの改善～
- 1. お金のかからない安全衛生対策 ～ヒューマンエラーの改善～ 作成：2020年5月2日 ク コンサルティングクレイン テクノ Ｃｒａｎｅ ｔｅｃｈｎｏ ． サイト ＵＲＬ：http://crane-techno.com/ 1
- 6. 2.中小企業のヒューマンエラー対策 品質管理の問題点解決手法に特性要因図というものがあります。 ５M 機械（Machine） 方法（Method）材料（Material）人（Man) 測定（ Measurement）の特性の要因を明確にし、列挙して真の原因を追究する手法で す。 50年以上前は火事、事故と言う特性の要因で機械、方法、材料、環境での不備の要 因があり、多くの人命が失われていましたが現在は科学技術の進歩のお陰で信頼 性の高い機械、材料、計測器が開発され、方法もマニュアル化されてきたので事 故、火災は低減してきています。 6
- 8. Ⅱ：ヒューマンエラー 分類別対策方法 目次 １.ヒューマンエラーの分類 ２．スリップ（錯誤）ヒューマンエラー防止対策 「取違い型」 ３．スリップ（錯誤）ヒューマンエラー防止対策 思い込みの防止 ４．ど忘れ、失念（ラプス：lapse) ヒューマンエラー防止対策 ５．知識不足によるヒューマンエラー防止対策 6．技量不足によるヒューマンエラー防止対策 8
- 9. １.ヒューマンエラーの分類 9 現実のヒューマンエラーを原因から分類したのが下記である。 ①人間の能力オーバーの為のヒューマンエラー ②取り違い、思い違いなどの判断の錯 誤 ③し忘れ、記憶の失 念 ④作業に必要な知識や技量の不足によるヒューマンエラー ⑤手抜き、怠慢等の違 反 ⑥チームの意思不疎通 ⓻トップの見識による組織の不適切行為 ＊次に心理学上のヒューマンエラーのモデル、『James Reasonのエラーモデル 』について解説する。
- 22. 22 "Poka-Yoke（ポカヨケ）"とは、日本語で「うっかりミスの防止」を意味する言葉で 、1960年代に自動車製造業界で使われはじめました。ポカヨケというコンセプトは、 品質工学の技術者である新郷重夫氏によって構築されたものです。 新郷氏は当時、コンサルをしており、名古屋の山田電機でプッシュボタン作業の組み 立てる際にバネを入れ忘れるといったミスの問題を検討していました。解決策は、ス イッチ組み立ての作業工程を改善し、２つのステップで成り立つようにするというも のでした。 １. ２つのバネをバネホルダーに置くことでそれらのバネを入れる準備を行う。 ２. その２つのバネをバネホルダーから取り出し、スイッチに入れる。 改善後、スイッチを組み立てる工程は長くなるが製造中のミスをなくすことが 可能となり、結果としてより質の高い製品を生産することができるようになった。 スイッチバネ バネ ホルダー バネ ホルダー 使用前 使用後 目で忘れ確認 が可能！！ バネを2個挿入する作業
- 25. Ⅳ：ヒューマンエラー対策 改善事例 目次 1.耕うん機による事故防止 2.埃による冷蔵庫の発火防止 3.鏡を活用して見える化 4.リフター使用時の商品の落下防止 5.T字路の衝突防止 6.ガラス扉の衝突防止 7.切断作業の事故防止 8.鋼板昇降作業の事故防止 9.後方確認不足による事故防止 10.フォークリフト 衝突防止 11．ロックアウト＆タグアウトによる事故防止 12．レーザー検出器によるポカヨケ 13．保護眼鏡 装着忘れ防止 14.回転機器のポカヨケ対策 25
- 26. 26 フールプルーフ設計 改善事例１ 内容：耕うん機による事故防止 改善前(Before) 改善後（After) 農業従事者（女性）が歩行型耕うん機で大怪我を した。耕うん機をバック運転していたところ、足を 滑らせて倒れ動けなくなった。そこに耕うん機が 後進してきて、足を耕運刃に巻き込まれ重傷を 負ったのである。 フロント・ロータリー式耕うん機は前にロータリー が付いているので、足が巻き込まれる危険性は ない。 HONDA フロント・ロータリー式ミニ耕うん機 画像出典先：製品事故に学ぶ フールプルーフ設計 内崎 巌（著）
- 27. 27 フールプルーフ設計 改善事例２ 内容：埃による冷蔵庫の発火防止 改善前(Before) 改善後（After) 冷蔵庫の圧縮機の近くから火が出て、冷蔵庫本 体および床が一部、燃焼。 ①放熱パイプを本体内部の側面に設計変更し、 冷蔵庫背面に隙間を設けなくてもよい設計に変 更。 ②通気口を背面コーナーに配置し、凹ませて埃で 塞がるのを防止。 画像出典先：製品事故に学ぶ フールプルーフ設計 内崎 巌（著）
- 34. 34 見える化 改善事例９ 内容：後方確認不足による事故防止 改善前(Before) 改善後（After) 重機ローラーの運転手の後方確認不足による 通行人もしくは車との激突の恐れがあった。 重機ローラー 後退時の安全確認の徹底、 指差呼称の実施。 （後方右 ヨシ！ 後方左 ヨシ！） 後方 確認 ヨシ！
- 35. 35 見える化 改善事例１０ 内容：フォークリフト 衝突防止 改善前(Before) 改善後（After) 柱、壁で見通しがきかないT字路でフォークリフト と歩行者の衝突事故が発生。 フォークリフトがメインの通路に入り前に柱に設置 したセンサーで検知して天井に取り付けたパトラ イトで光もしくは音でフォークリフトの進入を運転 者、歩行者に事前に知らせ、注意を促す。 画像出典先：厚生労働省：職場のあんぜんサイト
- 36. 36 ポカヨケ＆見える化 改善事例１１ 内容：ロックアウト＆タグアウトによる事故防止 改善前(Before) 改善後（After) 作業者Aが設備点検を開始するに当たり、天井走 行クレーンの元電源を遮断しておらず、運転台に も「点検中」の表示をしていなかった。また、作業 者Aは、点検することを作業者Aに連絡していな かったため、クレーン運転班の作業者BはAが点 検していることに気づかずに天井走行クレーンを 運転して、天井走行クレーンに作業者Aが挟まれ た。 元電源のブレーカーを 「ロックアウト」し次に「タ グアウト」し、重大事故を防止する。 ＊ 「ロックアウト」とは、機械や装置の点検・メン テナンス時に、ブレーカー、スイッチ、バルブ等の 動力源を遮断した上で、デバイスを装着し施錠、 つまりロックすることを言います。 ＊「タグアウト」は、警告タグの一種で、ロックアウ トデバイスでロックされた安全な箇所に取り付けら れます。タグが取り除かれるまで、機械や装置は 再稼働されません。画像出典先：厚生労働省：職場のあんぜんサイト ロックアウト タグアウト
- 38. 38 ポカヨケ 改善事例１３ 内容：保護眼鏡 装着忘れ防止 改善前(Before) 改善後（After) 保護眼鏡をかけないで切断機を操作する作業者 が時々おり、眼に切り屑が入り、失明する恐れが あった。 切断機に保護眼鏡入れをとりつけ、眼鏡を取らな いとリミットスイッチが入らないようにした。 画像出典先：創意とくふう1997/05 リミットSW
- 40. ク コンサルティング クレイン テクノ Crane Techno 作成：２０２０年５月２日 40 参考文献： １．ヒュマンエラー 小松原 明哲（著） ２．ヒューマンエラー ゼロ対策 中村茂弘（著） ３．製品事故に学ぶフールプルーフ設計．内崎 巌（著） ４．源流検査とポカヨケ・システム―不良=0への挑戦 新郷 重夫 (著) ５．よくわかる「ポカヨケ」の本 (ナットク現場改善シリーズ) ６．トヨタ式作業安全の本