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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL DR. ADOLFO PONS
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Residente: Dr. Isalbert Torres
Maracaibo, Enero del 2017
Fracturas Abiertas
Fracturas Abiertas
Reseña Histórica
Hipócrates: consideraba la
guerra como el mejor campo de
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Plantea la teoría de limitar la
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Desault (XVIII): Acuño el
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Brunschiwig y Botello (XVI y
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Ambroise Paré: (1510 – 1590)
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Fracturas Abiertas
Definición
• Factores geográficos y socioeconómicos
• Mayor frecuencia en pacientes masculinos (4:1)
• Grupo etario mas afectado entre 26 – 30 años
• Fractura de tibia la mayor afectada en 30 a 50 %
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• Accidentes laborales
• Arma de fuego
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Fracturas Abiertas
ETIOLOGÍA
59%
25%
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Distribución en Relación a la Población
Accidentes de
Transito
Accidentes
Laborales
Caidas
EPIDEMIOLOGÍA
Ellis 1958; Nicoll 1964 Relación entre daño de partes blandas y pronostico de
las fracturas
Cauchoix 1965 Tamaño de la herida
TIPO I: Fractura con herida puntiforme y escasa lesión de partes blandas
TIPO II: Riesgo de necrosis de la piel
TIPO III: Pérdida de sustancia
Fracturas Abiertas
Clasificaciones
Fracturas Abiertas
Gustillo y Anderson
Allgower 1971
Grado I: Pequeña herida de la piel causada desde el hueso
Grado II: Pequeña herida de la piel con contusión
Grado III: Extensa herida de la piel con daño significativo de piel.
Musculo y estructuras vitales
Byrd 1985
Aybar 1989
Grado 1: fractura simple
Grado 2: Fractura con 3er fragmento
Grado 3: Fracturas Segmentarias
Grado 4: fracturas conminutas
A.- Moderada Conminución
B.- Gran Conminución
Fracturas Abiertas – Clasificación de Gustilo
Dr. Ramón B. Gustilo
Subespecialidad Reemplazo de
articulaciones de cadera y
rodilla
Universidad Universidad de las Filipinas,
1953
Escuela de Medicina Universidad de las Filipinas,
1957
Residencia (Cirugía ortopédica)
Universidad de Minnesota,
Minneapolis, Minnesota,
1964, Master en Cirugía
Ortopédica, Universidad de
Minnesota, 1964
En 1976, Gustilo y Anderson presentaron
una clasificación para fracturas expuestas
basándose en la severidad de las mismas,
clasificándolas en I, II y III grados.
En 1984 Gustilo encontró que estas fracturas
presentaban severa contaminación de la
herida por lo que recomendó clasificar las
tipo III en tres subtipos en orden de
agravamiento del pronóstico.
Fracturas Abiertas – Clasificación de Gustilo
Grado
Extensión de la
Herida
Energía
Grado de
Contaminación
Complejidad del
trazo
Lesión
Neurovascular
Daño de partes
blandas
I
Herida cutánea incisa
<1cm
Baja Mínimo
Transversal
simple u oblicuas
cortas
No
Mínima
contusión
muscular
II
Laceración >1cm y
<10cm
Moderada Moderada
Transversales
simples u
oblicuas cortas
con mínima
conminución
No
Mínimo o
moderado
componente de
aplastamiento
III Laceración >10cm Alta Alta
Conminución
severa
III – A No
Cobertura ósea
adecuada,
mínima
desperiostización
III – B No
Amplia lesión de
partes blandas
con
desperiostización
y exposición
ósea
III - C Si
Daño
neurovascular
Heridas por proyectil de arma de fuego y armas agrícolas se
consideran como grado III-A. Cobertura del foco de fractura
No hay cobertura del foco de fractura con las partes blandas
Lesión neurovascular que requiere reparación
Fracturas Abiertas
Clasificación AO
Tegumentos abiertos (IO)
IO1: Piel perforada desde adentro
IO2: Perforación de la piel desde
afuera <5cm
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>5cm
IO4: Pérdida de piel, contusión
profunda.
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profunda
Fracturas Abiertas
Clasificación AO
Fracturas Abiertas
Clasificación AO
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Principios del Tratamientos:
“El objetivo final en el tratamiento de las fracturas abiertas es el retorno precoz
de la función normal de la extremidad lesionada”
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Formalmente tratamiento Quirúrgico”
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Anamnesis
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Valoración de las
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Estudios de
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II, IIIa, IIIb, IIIc
Fracturas Abiertas
Tiempos de Friederich
Herida Contaminada: Los gérmenes se
mantienen en la superficie
Herida Infectada: Los gérmenes se
profundizan en los tejidos
Lavado y Desbridamiento
1. El lavado inicial mediante arrastre de la sangre y
otros residuos permite inspeccionar claramente la
herida, facilitando así la retirada del material extraño
y el desbridamiento.
2. El flujo de irrigación hace flotar los restos de fascia,
grasa o musculo, no detectables de otra manera y
a menudo necróticos hacia el campo donde pueden
detectarse y resecarse
3. El lavado hace flotar coágulos de sangre y
fragmentos sueltos de tejido y residuos a partir de
recesos no visibles y planos tisulares
4. El lavado tisular restablece el color normal,
facilitando establecer su viabilidad
5. El lavado reduce la población bacteriana.
6lts de solución Fisiológica: I – IIIa / +4 a IIIb - IIIC
Fracturas Abiertas
Criterios de Scully para evaluar viabilidad
Consistencia: El músculo viable es firme y elástico, el
músculo necrótico es friable
Color: el músculo viable es de color rosado, el músculo
necrótico tienen una coloración oscura, azulada
Capacidad de sangrado: el músculo viable sangra al
cortarlo
Contractibilidad: el músculo viable tiene la capacidad de
contraerse frente al estimulo eléctrico
Lavado y Desbridamiento
Objetivos del Desbridamiento:
1. Ampliación de la herida con el objeto de
permitir la identificación de la zona lesionada
2. Detección y extracción de materiales extraños,
especialmente de origen orgánico
3. Detección y extracción de tejidos no viables
4. Reducción de la contaminación bacteriana
5. Creación de una herida que pueda tolerar la
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Fracturas Abiertas
Fracturas Abiertas
Antibióticos
Fracturas Abiertas
Clasificación AO
Fracturas Abiertas
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Amputación o Salvamiento del
Miembro
Fracturas Abiertas
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Estabilización Ósea
1. Restaurar la longitud y alineación de los
huesos largos
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desplazadas por la fractura
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4. Facilitar futuros procedimientos de
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6. Facilitar la consolidación de la fractura y el
retorno de la función.
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Hospital Dr. Adolfo Pons
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- Lavado de herida temporal en la emergencia con solución fisiológica y
solución jabonosa.
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- Antibioticoterapia:
Cefalosporina 1ra Generación (Gram +)
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- Limpieza quirúrgica en pabellón:
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Desbridamiento.
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Fracturas abiertas

  • 1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL DR. ADOLFO PONS POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Residente: Dr. Isalbert Torres Maracaibo, Enero del 2017 Fracturas Abiertas
  • 2. Fracturas Abiertas Reseña Histórica Hipócrates: consideraba la guerra como el mejor campo de entrenamiento para los cirujanos. Plantea la teoría de limitar la manipulación de heridas, salvo para extraer material purulento mientras exhibiera signos de reparación. Desault (XVIII): Acuño el termino de desbridamiento estableció la realización de una profunda incisión con el fin de explorar la herida, resecar el tejido necrótico y aportar cierto drenaje. Brunschiwig y Botello (XVI y XVII): Abogaron por la retirada del tejido no vital en las heridas que progresaban adecuadamente. Ambroise Paré: (1510 – 1590) Cirujano del Ejercito Francés. “la herida debía ser inmediatamente ampliada para que hubiera paso libre tanto para el material purulento como para las sustancias obtenidos en su interior.
  • 3. Solución de Continuidad de tejido óseo, cartilaginoso o dentario producidas por fuerza intrínsecas o extrínsecas que vencen la resistencia de dicho tejido, en el que su foco de fractura estuvo, está o estará en contacto con el medio externo. Fracturas Abiertas Definición
  • 4. • Factores geográficos y socioeconómicos • Mayor frecuencia en pacientes masculinos (4:1) • Grupo etario mas afectado entre 26 – 30 años • Fractura de tibia la mayor afectada en 30 a 50 % • Accidentes de Transito • Accidentes laborales • Arma de fuego • Caídas Fracturas Abiertas ETIOLOGÍA 59% 25% 16% Distribución en Relación a la Población Accidentes de Transito Accidentes Laborales Caidas EPIDEMIOLOGÍA
  • 5. Ellis 1958; Nicoll 1964 Relación entre daño de partes blandas y pronostico de las fracturas Cauchoix 1965 Tamaño de la herida TIPO I: Fractura con herida puntiforme y escasa lesión de partes blandas TIPO II: Riesgo de necrosis de la piel TIPO III: Pérdida de sustancia Fracturas Abiertas Clasificaciones
  • 6. Fracturas Abiertas Gustillo y Anderson Allgower 1971 Grado I: Pequeña herida de la piel causada desde el hueso Grado II: Pequeña herida de la piel con contusión Grado III: Extensa herida de la piel con daño significativo de piel. Musculo y estructuras vitales Byrd 1985 Aybar 1989 Grado 1: fractura simple Grado 2: Fractura con 3er fragmento Grado 3: Fracturas Segmentarias Grado 4: fracturas conminutas A.- Moderada Conminución B.- Gran Conminución
  • 7. Fracturas Abiertas – Clasificación de Gustilo Dr. Ramón B. Gustilo Subespecialidad Reemplazo de articulaciones de cadera y rodilla Universidad Universidad de las Filipinas, 1953 Escuela de Medicina Universidad de las Filipinas, 1957 Residencia (Cirugía ortopédica) Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota, 1964, Master en Cirugía Ortopédica, Universidad de Minnesota, 1964 En 1976, Gustilo y Anderson presentaron una clasificación para fracturas expuestas basándose en la severidad de las mismas, clasificándolas en I, II y III grados. En 1984 Gustilo encontró que estas fracturas presentaban severa contaminación de la herida por lo que recomendó clasificar las tipo III en tres subtipos en orden de agravamiento del pronóstico.
  • 8. Fracturas Abiertas – Clasificación de Gustilo Grado Extensión de la Herida Energía Grado de Contaminación Complejidad del trazo Lesión Neurovascular Daño de partes blandas I Herida cutánea incisa <1cm Baja Mínimo Transversal simple u oblicuas cortas No Mínima contusión muscular II Laceración >1cm y <10cm Moderada Moderada Transversales simples u oblicuas cortas con mínima conminución No Mínimo o moderado componente de aplastamiento III Laceración >10cm Alta Alta Conminución severa III – A No Cobertura ósea adecuada, mínima desperiostización III – B No Amplia lesión de partes blandas con desperiostización y exposición ósea III - C Si Daño neurovascular Heridas por proyectil de arma de fuego y armas agrícolas se consideran como grado III-A. Cobertura del foco de fractura No hay cobertura del foco de fractura con las partes blandas Lesión neurovascular que requiere reparación
  • 9. Fracturas Abiertas Clasificación AO Tegumentos abiertos (IO) IO1: Piel perforada desde adentro IO2: Perforación de la piel desde afuera <5cm IO3: Despegamiento local, contusión >5cm IO4: Pérdida de piel, contusión profunda. IO5: Desguantado abierto.
  • 10. Fracturas Abiertas Clasificación AO Tegumentos cerrados (IC) IC1: Sin lesión de la piel IC2: Contusión sin erosión de la piel IC3: Despegamiento local IC4: Desguantado IC5: Necrosis causada por contusión profunda
  • 13. Fracturas Abiertas Principios del Tratamientos: “El objetivo final en el tratamiento de las fracturas abiertas es el retorno precoz de la función normal de la extremidad lesionada” “Toda Fractura abierta Requiere Formalmente tratamiento Quirúrgico”
  • 14. Fracturas Abiertas Anamnesis Atención Pre- Hospitalaria Multidisciplinaria Valoración de las Prioridades Exploración ABC Paciente Politraumatizado Neurovascular Lesiones Asociadas Herida Estudios de imágenes: Rayos x AP - Lateral Diagnostico Gustilo y Anderson I, II, IIIa, IIIb, IIIc
  • 15. Fracturas Abiertas Tiempos de Friederich Herida Contaminada: Los gérmenes se mantienen en la superficie Herida Infectada: Los gérmenes se profundizan en los tejidos Lavado y Desbridamiento 1. El lavado inicial mediante arrastre de la sangre y otros residuos permite inspeccionar claramente la herida, facilitando así la retirada del material extraño y el desbridamiento. 2. El flujo de irrigación hace flotar los restos de fascia, grasa o musculo, no detectables de otra manera y a menudo necróticos hacia el campo donde pueden detectarse y resecarse 3. El lavado hace flotar coágulos de sangre y fragmentos sueltos de tejido y residuos a partir de recesos no visibles y planos tisulares 4. El lavado tisular restablece el color normal, facilitando establecer su viabilidad 5. El lavado reduce la población bacteriana. 6lts de solución Fisiológica: I – IIIa / +4 a IIIb - IIIC
  • 16. Fracturas Abiertas Criterios de Scully para evaluar viabilidad Consistencia: El músculo viable es firme y elástico, el músculo necrótico es friable Color: el músculo viable es de color rosado, el músculo necrótico tienen una coloración oscura, azulada Capacidad de sangrado: el músculo viable sangra al cortarlo Contractibilidad: el músculo viable tiene la capacidad de contraerse frente al estimulo eléctrico Lavado y Desbridamiento Objetivos del Desbridamiento: 1. Ampliación de la herida con el objeto de permitir la identificación de la zona lesionada 2. Detección y extracción de materiales extraños, especialmente de origen orgánico 3. Detección y extracción de tejidos no viables 4. Reducción de la contaminación bacteriana 5. Creación de una herida que pueda tolerar la contaminación residual y cure sin infección.
  • 21. Fracturas Abiertas Amputación o Salvamiento del Miembro
  • 23. Fracturas Abiertas Estabilización Ósea 1. Restaurar la longitud y alineación de los huesos largos 2. Restaurar las superficies articulares desplazadas por la fractura 3. Permitir el acceso a la herida traumática 4. Facilitar futuros procedimientos de reconstrucción 5. Permitir la utilización temprana del miembro 6. Facilitar la consolidación de la fractura y el retorno de la función.
  • 25. Fracturas Abiertas Protocolos De Actuación Médica De Fractura Abiertas Servicio De Ortopedia Y Traumatología Hospital Dr. Adolfo Pons - AINES - Toxoide tetánico - Lavado de herida temporal en la emergencia con solución fisiológica y solución jabonosa. - Exámenes de laboratorio: Hematología completa, Tipiaje, TP y TPT. - Antibioticoterapia: Cefalosporina 1ra Generación (Gram +) Aminoglicosido (Gram -) Penicilina o Metronidazol (Anaerobios) - Limpieza quirúrgica en pabellón: Lavado con solución fisiológica por irrigación + Sol. Jabonosa. Desbridamiento. -Evaluación de la escala de Salvación de miembros. - Evaluación por cirugía cardiovascular (tipo IIIc). - No realizar cierre primario de la herida antes de la limpieza quirúrgica por riesgo de gangrena gaseosa.
  • 26. Protocolos De Actuación Médica De Fractura Abiertas Servicio De Ortopedia Y Traumatología Hospital Dr. Adolfo Pons
  • 27. Protocolos De Actuación Médica De Fractura Abiertas Servicio De Ortopedia Y Traumatología Hospital Dr. Adolfo Pons
  • 28. Protocolos De Actuación Médica De Fractura Abiertas Servicio De Ortopedia Y Traumatología Hospital Dr. Adolfo Pons
  • 29. Protocolos De Actuación Médica De Fractura Abiertas Servicio De Ortopedia Y Traumatología Hospital Dr. Adolfo Pons
  • 30. Protocolos De Actuación Médica De Fractura Abiertas Servicio De Ortopedia Y Traumatología Hospital Dr. Adolfo Pons