1. HOSPITAL DE CHANCAY
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA EN PACIENTES CON
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
JEFE DE DEPARTAMENTO:
MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ
CHANCAY –PERU
2013
2. CAPITULO I
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
I. DEFINICIÓN.-
Hemorragia digestiva.- Es la pérdida de sangre por el tubo digestivo. Atendiendo a su
evolución, esta pérdida puede ser aguda o crónica, según el volumen de sangre perdido
y el tiempo en el que se ha perdido. Un gran volumen perdido en poco tiempo es una
hemorragia aguda y pérdidas lentas en un tiempo más largo constituyen una hemorragia
crónica.
Hemorragia digestiva alta.- La hemorragia digestiva alta (HDA) es la pérdida de
sangre que tiene origen en los segmentos del tracto gastrointestinal en algún punto entre
el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.
La HDA sigue siendo una complicación frecuente que requiere el ingreso de
aproximadamente 100 a 150 pacientes por 100.000 habitantes cada año.
Por su volumen de pérdida puede ser:
• Hemorragia digestiva leve (anemia crónica),
• Hemorragia digestiva moderada,
• Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen sanguíneo).
El carácter de la hemorragia depende:
- Del sitio de la hemorragia,
- De la rapidez de la hemorragia,
- De la velocidad del vaciamiento gástrico,
- Puede ser: Macroscópica y microscópica.
II. ETIOLOGÍA.-
La úlcera gastroduodenal es la causa más común de hemorragia digestiva alta,
concretamente del 50% al 60% de los casos.
Otras causas son:
• Las lesiones agudas de la mucosa gástrica
3. • El síndrome de Mallory-Weiss
• Los tumores o lesiones vasculares
• Las varices esofagogástricas
III. FISIOLOGÍA:
ANATOMÍA
ESÓFAGO.
El esófago, primer órgano del Sistema Digestivo, es un tubo de unos 20 cm. que está
delimitado en ambos extremos por un esfínter.
Pueden identificarse cuatro segmentos: cervical (cuello), torácico superior, y torácico
inferior. En su recorrido se marcan distintas improntas debido a su asociación con
estructuras vecinas: el cricoides (cartílago de la laringe), el arco de la arteria aorta, la
aurícula izquierda (una de las cavidades del corazón) y el músculo diafragma, que
separa el tórax del abdomen.
En un corte transversal la luz del esófago (su parte interior) está casi ocluida por un
pliegue mucoso. La mucosa tiene un epitelio escamoso estratificado (varias capas). Este
epitelio está en constante estado de renovación por la formación de nuevas células de
sus capas basales.
Para facilitar la propulsión del alimento hacia el estómago el epitelio está recubierto por
una fina capa de mucus, este mucus deriva de dos pares de glándulas, las cardiales y las
esofágicas.
4. El esfínter esofágico superior (EES), se contrae durante la inspiración, evitando que el
aire entre al tracto gastrointestinal, divide la faringe del esófago y el esfínter esofágico
inferior (EEI), lo separa del estómago. El EES está formado por el músculo
cricofaringeo, que tiene forma de lazo y lo adhiere al cricoides (un cartílago de la
laringe). Está formado por músculo estriado, o sea que es voluntario y como veremos
después es el que inicia la deglución. El EEI, en la unión del esófago con el estómago
que separa estos dos órganos, no es realmente un esfínter en el sentido anatómico, (pero
al medirse tiene una presión elevada en reposo) es un ensanchamiento asimétrico de la
pared muscular que tiene el efecto fisiológico de un esfínter.
Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado durante el reposo del órgano, en
respuesta a varios estímulos, A) La llegada de la onda peristáltica primaria, B) La
distensión de la luz del esófago por el pasaje del bolo alimentario (peristalsis
secundaria) y C) La distensión gástrica. La presión elevada en reposo se mantiene tanto
por contribuciones de nervios como de músculos, mientras que su relajación ocurre en
respuesta a factores neurogénicos.
El músculo liso del esófago distal esta innervado por las fibras nerviosas pre-
ganglionares y sus cuerpos celeulares están localizados en el núcleo dorsal.
El peristaltismo es el resultado neto de la relajación y la contracción coordinada del
esófago que está mediada por las neuronas inhibitorias y exitatorias de los plexos
mientéricos todo a lo largo del esófago.
5. ESTOMAGO
Es un órgano en forma de saco, cerrado en la parte superior por el esfínter esófago
gástrico (EEI) y en la inferior por el píloro.
Se divide de proximal a distal en: fundus, cuerpo y antro pilórico. Recibe el alimento
que le llega del esófago y lentamente lo va movilizando hacia las partes distales del
Aparato Digestivo. Por dentro su mucosa es de aspecto rugoso con forma de pliegues
sobre todo en el cuerpo, lo que facilita el contacto con los alimentos que recibe. Su
epitelio contiene células glandulares que segregan una capa de moco para proteger la
mucosa contra los efectos del ácido y la pepsina del jugo gástrico. La mucosa en el
cuerpo gástrico tiene un aspecto tubular que contiene las células parietales y células
principales. Las células parietales segregan ácido clorhídrico, que es una de las
principales funciones del estómago. Las células principales producen pepsinógeno que
luego se convierte en pepsina, enzima necesaria para digestión de las proteínas.
También colabora en la absorción de hierro, B12 y calcio y previene la sobrecarga
bacteriana.
En 1920 se estudió en un soldado, Alexis St. Martin, que tenía una herida en el
estómago, la presencia de ácido clorhídrico en el jugo gástrico y su comportamiento
ante distintas situaciones de la vida diaria.
6. EL DUODENO
Es la parte más ancha, más corta y más fijada que une al estomago con el yeyuno, de
aproximadamente veinte a veinticinco centímetros de largo. Recibe este nombre por
considerarse que tiene un largo igual al ancho de doce dedos. Tiene la forma de una
herradura inclinada con una parte más corta que la otra. Arbitrariamente se la divide en
cuatro partes que corresponden al bulbo duodenal, y a las porciones descendentes,
horizontales y ascendentes.
La primer parte o bulbo, si se lo contrasta con bario para sacar una radiografía, tiene
forma triangular.
La segunda parte esta próxima a la cabeza del páncreas y a la papila de Váter (ámpula
duodenal). El conducto pancreático y el conducto común, colédoco, entran al duodeno
al nivel de la papila. El aspecto de la mucosa cubierta interna) de la segunda parte del
duodeno es bastante diferente de la cubierta lisa del bulbo duodenal por tener pliegues
circulares que caracterizan al intestino delgado: las válvulas conniventes.
La tercera parte, también retroperitonal como la anterior, cruza la línea media en el nivel
de la tercera vértebra lumbar y continúa próxima a la cabeza del páncreas.
La cuarta parte asciende oblicuamente antes de cambiar bruscamente de dirección para
unirse con el yeyuno y está fija por una estructura fibromuscular llamada ligamento de
Treitz.
IV. FISIOPATOLOGÍA:
Las úlceras pépticas o gastroduodenales:
Son úlceras del estómago (gástrica) o del intestino delgado (duodeno). Además del
dolor producido por la úlcera, éstas pueden dar lugar a complicaciones como la
hemorragia por erosión de un vaso sanguíneo importante, perforación de la pared del
estómago o intestino, con el resultado de peritonitis y obstrucción del tracto
gastrointestinal por espasmo o inflamación en la zona de la úlcera.
La causa directa de las úlceras pépticas es la destrucción de la mucosa gástrica o
intestinal por el ácido clorhídrico, que suele estar presente en los jugos digestivos del
estómago. Se cree que la infección por Helicobacter pylori tiene un papel importante en
la aparición de úlceras en estómago o duodeno. La lesión de la mucosa gástrica y la
alteración de la misma por fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos, son
también factores responsables en la formación de la úlcera. Otros factores importantes
en la formación y exacerbación de la úlcera duodenal son el exceso de ácido clorhídrico,
la predisposición genética, el abuso de tabaco y la tensión psicológica
7. En la gastritis aguda se producen erosiones de las células superficiales de la mucosa,
formaciones nodulares y a veces hemorragia de la pared gástrica. En la gastritis crónica
se produce, además, una transformación progresiva de la mucosa a tejido fibroso
(cicatricial o inflamatorio crónico). La enfermedad está acompañada por un descenso en
la velocidad del vaciado gástrico (experimentado por el paciente como digestiones
lentas o pesadas) y de pérdida de peso. Las causas más frecuentes de la gastritis son el
abuso del alcohol, el tabaco y las bebidas excitantes (café, té, refrescos de cola), una
secreción excesiva de ácido clorhídrico en el jugo gástrico, y varias infecciones entre las
que se encuentran la sífilis, la tuberculosis y algunas infecciones fúngicas.
Se ha demostrado recientemente que la bacteria Helicobacter pilorii está presente en la
mucosa gástrica y duodenal hasta en el 80% de los pacientes con gastritis y úlceras
pépticas (de estómago o duodeno): este descubrimiento ha revolucionado el tratamiento
de estas enfermedades, hasta el punto de que los antibióticos han pasado a ser uno de
sus pilares básicos. El estrés psicológico también está implicado en el desarrollo de la
gastritis.
Se suele observar en pacientes con enfermedades asociadas graves, y es una causa
infrecuente de hemorragias graves, excepto en pacientes con enfermedades terminales.
LOCALIZACIÓN Y TIPOS DE ÚLCERA
Síndrome de Mallory Weiss:
Son desgarros de la mucosa acaecidos en el ámbito de la región cardioesofágica. Son
responsables de un 5-10 % de las HDA. El cuadro clásico es la instauración de náuseas,
vómitos o arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describió
8. clásicamente en pacientes alcohólicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma
espontánea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una endoscopia terapéutica.
Son útiles cualquiera de las técnicas descritas. En la actualidad es poco frecuente que se
deba recurrir a la cirugía urgente.
Los tumores:
Cualquier aumento localizado de tamaño de carácter patológico de un tejido u órgano.
Sin embargo, la investigación médica a nivel microscópico ha demostrado que este
aumento puede relacionarse con la infiltración de células procedentes de otra parte del
organismo (inflamación) o con la proliferación de las propias células de la zona
afectada; sólo en este último caso recibe el nombre de tumor.
Los tumores se clasifican en benignos o malignos, aunque esta distinción no tiene
utilidad universal. La propiedad más importante de un tumor maligno es su capacidad
de invadir tejidos vecinos o distantes. La diseminación a tejidos lejanos, que suele tener
lugar a través de la sangre o de los vasos linfáticos, se denomina metástasis y es
característica del cáncer. Algunos tumores benignos pueden ser mortales sin producir
metástasis. Entre ellos los más importantes son los tumores cerebrales llamados
gliomas, que llegan a crecer lo suficiente como para ejercer gran presión sobre las
estructuras cerebrales vecinas y destruir la función respiratoria
CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN RELACIÓN
CON LA GRAVEDAD:
Se describen a continuación aquellos factores pronósticos clínicos y endoscópicos que
tienen consecuencias sobre la gravedad de la hemorragia.
Factores clínicos con carácter pronóstico
Los parámetros clínicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo y a
la mortalidad de la HD son los siguientes:
Edad > 60 años. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida media hace que
ingresen pacientes con edad más avanzada. El 73 % de la mortalidad por HDA la
acumulan los pacientes mayores de 60 años.
Shock hipovolémico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del paciente está en
correlación con una mayor mortalidad y recidiva hemorrágica.
9. Recidiva hemorrágica: la mortalidad está en relación directa con la propia recidiva.
La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia cardíaca, respiratoria, renal
y hepática) empeora el pronóstico de los pacientes.
Factores endoscópicos con carácter pronóstico
Los parámetros endoscópicos que tienen valor predictivo sobre la evolución de la
hemorragia, especialmente en los pacientes con HD secundaria a úlcera, son los
siguientes:
Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva hemorrágica del
85 %). Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o púrpura,
situada en el fondo del cráter ulceroso). Se trata de la propia arteria que hace
prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un coágulo rojo taponando el vaso
arterial (frecuencia de recidiva hemorrágica del 35-55 %).
Coágulo rojo taponando la lesión (frecuencia de recidiva hemorrágica del 25 %).
La ausencia de los signos endoscópicos arriba citados, así como la presencia de
manchas oscuras, puntos rojos o coágulos oscuros, nos indican un bajo potencial de
recidiva hemorrágica que se sitúa alrededor del 5-7 %.
V. MANIFESTACIÓN CLINICAS.- SIGNOS Y SÍNTOMAS.
Puede presentarse como:
Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por
Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompañarse de Melena.
El carácter de la hemorragia depende:
- Del sitio de la hemorragia,
- De la rapidez de la hemorragia,
- De la velocidad del vaciamiento gástrico,
- Puede ser: Macroscópica y microscópica.
Melena: Expulsión de heces negras –sólo se necesitan 50-150 ml de sangrado para
producirla. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a la
producción de Hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la hemoglobina.
La melena sin hematemesis generalmente indica lesión distal del píloro.
10. Síntomas sistémicos:
Fiebre. Escalofríos que pueden asociarse a causa inflamatoria infecciosa. Disminución
de peso. Neoplasia.
Examen Físico
Componente anémico y de vasoconstricción reaccional, Palidez de piel y mucosas.
Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular.
Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho
ungueal.
Hiperactividad simpática: Sudoración fría.
Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos, apnea, vértigo, visión
borrosa, zumbido de oídos.
VI. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO.- LABORATORIO Y OTROS
El examen físico debe buscar estigmas de enfermedad hepática crónica (ictericia,
telangiectasias, ascitis, esplenomegalia). El tacto rectal y el aspirado del estómago al
pasar una sonda nasogástrica pueden ser altamente sugestivos del origen de la
hemorragia, la endoscopia digestiva.
Signos Endoscopicos de Valor Pronóstico:
FORREST I:
Presencia de sangrado activo.
Ia: Sangrado en chorro.
Ib: Sangrado en sábana.
FORREST II:
Estigmas recientes o sangrado reciente.
IIa: Vaso visible no sangrante.
IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo
ulceroso o coágulo oscuro adherido.
11. FORREST III:
Ausencia de signos hemorrágicos sobre la lesión.
Los exámenes de laboratorio deben incluir hemograma, hemoclasificasión, perfil
hepático, pruebas de coagulación, creatinina sérica, proteinemia y albuminemia
VII. DIAGNÒSTICO MÉDICO:
Diagnóstico:
Al evaluar un niño con una posible hemorragia digestiva, hay que tener presente que la
deposición negra o roja no siempre se debe a la presencia de sangre. La ingestión de
espinaca, o de medicamentos con hierro, carbón o bismuto, pueden impartir un color
negruzco a la deposición, simulando una melena. Asímismo, la ingestión de betarragas
o de algunos alimentos con colorantes rojos, pueden simular una rectorragia. Por último,
la bacteria Serratia mercescen, provoca una coloración rosada del pañal, que puede
hacer pensar en hemorragia.
La gravedad de la hemorragia digestiva, está determinada por el compromiso
hemodinámico que produce. De acuerdo al volumen y velocidad de la pérdida de sangre
y de su repercusión hemodinámica, la hemorragia digestiva puede ser oculta cuando las
deposiciones son de aspecto normal; leve, cuando no tienen compromiso
hemodinámico; moderada si se acompaña de signos transitorios de hipovolemia, que se
recuperan rápidamente una vez que se repone el volumen, masiva si cursa con shock
hipovolémico, requiriendo de grandes volúmenes para elevar la presión arterial.
La presencia de otros síntomas, como dolor abdominal, vómitos, constipación, fiebre,
etc, nos ayudan a diagnosticar algunos cuadros clínicos que se acompañan de
sangramiento digestivo.
En el examen físico debe buscarse aquellos signos que traducen el compromiso
hemodinámico o bien que nos orientan hacia determinadas etiologías (Tabla 2).
Por último, cuando el sangramiento no es definitivo, es útil colocar una sonda
nasogástrica, la que sirve para verificar la presencia de sangre en el estómago y vaciar a
este de sangre y coágulos como preparación para el examen endoscópico.
12. VIII. TRATAMIENTO MEDICO:
Es una emergencia Médico-Quirúrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya
morbilidad y mortalidad están influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el
que necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible organizados en equipo.
Es evidente que el manejo en equipo y la identificación de los pacientes de alto riesgo se
convierten en las armas más importantes en el manejo actual de esta patología.
• Ninguno de los fármacos que se han utilizado en el tratamiento de la HDA, incluyendo
anti-H2 (ranitidina, famotidina), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol,
lansoprazol, pantoprazol), somatostatina u octreotido, han demostrado claramente su
eficacia hemostática o en la prevención de la recidiva hemorrágica en la úlcera
sangrante.
• Un metaanálisis reciente sugiere que la somatostatina puede reducir la recidiva de la
hemorragia por úlcera.
• Evidencias recientes también sugieren que el omeprazol en perfusión continua
endovenosa bolus inicial de 2 ampollas de omeprazol (80 mg) en 100 cc de suero
fisiológico a pasar en 20 minutos, seguido de 80 mg (2 ampollas) cada 12 horas durante
3 días reduce significativamente el porcentaje de recidivas tras el tratamiento
hemostático endoscópico.
Tratamiento endoscópico
• El tratamiento hemostático endoscópico ha demostrado su eficacia en la
reducción de la recidiva de la hemorragia, la necesidad de tratamiento quirúrgico de
urgencia y la mortalidad por úlcera gástrica o duodenal (12, 13) que presentan:
o Hemorragia activa a chorro o en sabana
o Vaso visible no sangrante
o Coágulo adherido.
• Cuando estos signos de hemorragia reciente se observan en otras lesiones como
Mallory-Weiss, lesiones vasculares o tumores, también puede indicarse el tratamiento
endoscópico, aunque en estos casos su eficacia no ha sido totalmente establecida.
Tratamiento quirúrgico
• El tratamiento quirúrgico de urgencia está indicado en la hemorragia masiva o en
la hemorragia con sangrado activo arterial que no se controla con el tratamiento
endoscópico.
13. TRATAMIENTO
1.-Hospitalización.
2.-Vía venosa.
3.-Controles frecuentes de pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, diuresis.
4.-Reposición de volemia:
-Transfusión de sangre fresca (con una pérdida de un 25 % del volumen sanguíneo
no está justificada transfusión.)
-Cuando se transfunden GR por otra vía hay que colocar expandidores de volumen
plasmatico.
-Hay que tener un hematocrito 30 a 35 % para proporcionar nivel óptimo de oxigeno
a los tejidos.
Antes de la transfusión si la urgencia lo requiere indicar suero Ringer.
5.-Sonda Naso Gástrica
Efectuar lavados gástricos: permite vaciar el estómago y se verá el contenido gástrico
(no colocar aspiración contínua).
6.-Tratar la causa.
7.-Alimentación lo más precoz posible después de efectuar el diagnóstico endoscópico.
8.-Cirugía HDA exsanguinante cuyo origen no sea por várices esofágica.
HDA masiva que persista por más de 24 hrs.
14. CAPITULO II
DATOS DEL PACIENTE:
DATOS GENERALES:
• Nombre y apellido: Clariza Esperanza Santiago Ormeño.
• Edad: 51 años.
• Sexo: Femenino.
• Peso: 61 kg.
• Raza: Mestiza.
• Religión: Católica.
• Estado civil: Conviviente.
• Ocupación: Ama de casa.
• Dirección: Calle. 28 de julio. Mz Z. lt 10.
• Fecha de ingreso: 26/04/2010.
• Hora de ingreso: 10:20 am.
• Servicio: Emergencia.
• Nº de cama: Observación M1.
• Numero de historia clínica: 16310.
RELATO:
Paciente refiere, que desde hace 7 días presenta deposiciones oscuras (melena)
de 3-4 veces por día, hace 4 días presenta 1 episodio de vomito con sangre
(hematemesis) y nauseas, hace 3 días se vuelve a repetir y la frecuencia de deposiciones
aumenta a 7 veces por día, presenta escalofríos por lo que acude al Hospital de Chancay
por emergencia.
15. EXAMEN FISICO:
Paciente adulta mayor de 51 años en AREG, AREH, AREN, LOTEP, ingresa en
camilla, presenta tos persistente, piel pálida, con disnea, agitada, quejumbrosa,
tocándose el abdomen, con vía periférica 700 cc pp., con funciones vitales: FC= 106,
FR= 18, SpO= 94%, T= 36,2. P/A= 110/60.
ANTECEDENTES:
TBC a los 13 años, con tratamiento completo.
SINTOMAS PRINCIPALES:
• Hematemesis.
• Melena.
MEDIOS DE DIAGNOSTICO:
• Hemograma completo:
Linfocitos: 7.650 mil x mm (5.0-10.0)
Abastonados: 0.1 % (0.0-5.0).
Segmentados: 88 % (45.0-74.0)
Monocitos: 0.3 % (0.7-7.5).
Linfocitos: 06 % (22-50).
Hematocrito: 22 % (36-50).
• Grupo sanguíneo:
O +.
• Glucosa:
93.4 mg/dl. (70-110).
• Urea:
23.4 mg/dl. (20-45).
• Creatinina:
0.9 mg/dl. (0.9-1.5).
• Examen completo de orina:
16. Color: amarillo.
Aspecto: ligero turbio.
Densidad: 1.010.
PH: 5.
• Endoscopia Digestiva Alta: Hallazgos
Esófago: normal, no sangrado.
Cardias: normal permeable.
Estomago: En Antro hacia la curvatura mayor, ulcera oval de aproximadamente 10 mm.
Duodeno: En el bulbo, hacia la pared anterior ulcera de aproximadamente 10 mm, sin
sangrado activo, con coagulo.
DIAGNOSTICO MEDICO:
• Hemorragia Digestiva Alta: Ulcera duodenal (forrest II b)
Ulcera gástrica (forrest III).
• Anemia Aguda por pérdida.
• Hiperreactividad Bronquial TBC por HCL.
TRATAMIENTO MEDICO:
• 26/04/2010:
NPO.
Clna 0.9% 1000 cc 40 gts x min.
Omeprazol 40 mg. EV c/12h.
Hioscina 20 mg + Metamizol 1gr EV STAT.
Nebulizacion 5 gts de fenoterol + 5 cc de suero fisiológico c/8h
17. Transfusión de 1 paquete globular.
CFV + BHE.
• 27/04/2010:
NPO.
Clna 0.9% 1000 cc 40 gts x min.
Dextrosa 5% 1000 cc + H (1) K (1).
Omeprazol 40 mg. EV c/12h.
Omeprazol 80 mg (2 amp)
Clorfenamina 10 mg EV STAT. 4:30 am.
Dexametazona 4 mg EV STAT 3:15 am.
Metamizol 1 gr EV STAT 3:00 am.
Nebulización 6 gts de fenoterol + 5 cc de suero fisiológico c/6h
Transfusión de 1 paquete globular.
CFV.
• 28/04/2010:
NPO.
Dextrosa 5% 1000 cc + H (1), K (1).
Omeprazol 80 mg + Clna 0.9, 10 cc c/h.
Sucralfato 10 cc c/8h.
Nebulizacion 6 gts de fenoterol + 5 cc de suero fisiológico.
CFV.
18. PLAN DE CUIDADOS:
Objetivo General: Contribuir a mejorar el bienestar general y a la pronta recuperación
del paciente a través de los cuidados de enfermería.
Diagnósticos de enfermería:
• Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C pérdidas excesivas a través
de vómitos y diarreas.
Dominio 02: Nutrición.
Clase 05: Hidratación.
Código: 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.
• Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (catéter endovenoso,
transfusión sanguínea).
Dominio 11: Seguridad y protección.
Clase 01: Infección.
Código: 00004 riesgo de infección.
• Dolor agudo R/C agente lesivo físico e/v gestos físicos.
Dominio 12: Confort.
Clase 01: Confort físico.
Código: 00132 dolor agudo.
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de las vías aéreas
(secreciones nasales) e/v disnea.
Dominio 11: seguridad y protección.
Clase 02: lesión física o daño corporal.
Código: 00031 limpieza ineficaz de las vías aéreas.
• Ansiedad R/C cambio en el estado de salud e/v preocupación.
19. Dominio 09: Afrontamiento/ tolerancia al estrés.
Clase 02: Respuesta de afrontamiento.
Código: 00146 Ansiedad.
• Déficit del autocuidado: baño/higiene R/C debilidad muscular e/v reposo en
cama.
Dominio 04: actividad- reposo.
Clase 02: actividad/ejercicio.
Código: 00108 déficit del autocuidado: baño/ higiene.
20. Diagnósticos de
enfermería.
Objetivos. Intervenciones Fundamento Evaluación
• desequilibrio de
volumen de
líquidos R/C
pérdidas excesivas
a través de vómitos
y diarreas.
• Paciente mantendrá
un equilibrio
hidroelectrolítico
normal con las
intervenciones de
enfermería durante el
turno.
-Control de funciones vitales.
Tº= 36.2 Cº
FC= 106.
P/A=110/60
SpO=100%
-Evaluar los signos y
síntomas de desequilibrio
hidroelectrolitico
(deshidratación).
-Administrar electrolitos
prescritos en la historia
clínica. ClNa 0.9% 1000cc y
Dextrosa 5% 1000cc.
-Monitorear y registrar los
ingresos y egresos del
paciente.
-Permite observar si hay
una alteración en las
funciones vitales.
-Permite al personal de
salud tomar las medidas
adecuadas para el
tratamiento.
-Ayuda a mejorar el
equilibrio
hidroelectrolitico del
paciente.
-Permite contabilizar los
ingresos y egresos del
paciente.
• Usuario mejoro su
equilibrio
hidroelectrolitico
durante el turno.
• Riesgo de infección
R/C
procedimientos
invasivos (catéter
endovenoso,
transfusión
sanguínea).
• Paciente no
presentara signos ni
síntomas de
infección durante el
turno con apoyo de
enfermería
- Monitorizar funciones
vitales. (Tº).
-Vigilar signos de alarma.
-Mantener catéter
endovenoso permeable.
-Cubrir con una gasa el
catéter.
-Vigilar constantemente al
usuario durante la transfusión
del paquete globular.
-Ya que un aumento en la
misma indicara un signo
de infección.
-Permite tomar las
acciones indicadas en el
momento indicado.
-Evita la proliferación
bacteriana.
-Ayuda a observar algún
signo de alarma durante el
procedimiento.
• Paciente no
presento ningún
signo de infección
durante el turno.
21. • Dolor agudo R/C
agente lesivo físico
e/v gestos físicos.
• Paciente lograra
disminuir la
intensidad del dolor
con apoyo del
personal de salud
durante el turno.
-Monitorizar funciones
vitales.
-Valorar la intensidad del
dolor mediante la escala del
dolor (1-10).
-Administrar medicamentos
prescritos en la historia
clínica: metamizol 1gr +
hioscina 20 mg EV.
-Brindar comodidad y
confort.
- Permite observar si hay
alguna alteración en las
funciones vitales.
-Permite indicar el
tratamiento a indicar.
- El metamizol actúa sobre
el dolor y la fiebre
reduciendo la síntesis de
prostaglandinas
proinflamatorias al inhibir
la actividad de la
prostaglandina sintetasa.
• Paciente manifiesta
disminución del
dolor después de
las intervenciones
de enfermería.
Alteración de la perfusión
tisular periférico R/c
disminución de la
concentración de
hemoglobina en sangre.
• Usuaria mantendrá
una adecuada
perfusión tisular
periférica con las
intervenciones de
enfermería durante
el turno
Valoración del estado de
conciencia del usuario a
través de la escala de
Glasgow y pupilas.
Monitorear y controlar
funciones vitales
Canalizar vía endovenosa
periférica y administrar:
Cloruro de Sódio 9% 1000cc
I xxx gts x`.
Mantener vía permeable.
Proporciona
información del
compromiso neurológico
de la usuaria.
Revelan cambios súbitos
del estado del usuario así
como alteraciones que se
producen de forma
progresiva durante un
cierto periodo de tiempo.
Permite reponer líquidos al
torrente sanguíneo en
• Mantuvo una
adecuada perfusión
tisular periférica
con las
intervenciones de
enfermeria
22. Administración de oxigeno:
x CBNA 4 L. LPM.
Coordine toma de muestra
de sangre monitorear gases
arteriales y electrolitos y
Agilizar la toma de muestras
de Hgma, perfil de
coagulación y otros que
requiera el usuario.
Transfundir paquete globular
Control de B.H.E
forma rápida y oportuna.
Permite lograr una
concentración aprox. 37%
de O2 en el aire alveolar.
se analizan los gases en la
sangre para valorar el
equilibrio acido-básico.Un
Hemograma nos revelará
si los valores sanguíneos
se encuentran alterados.
Derivados se utilizan para
restaurar el volumen
sanguíneo, mejorar la
hemoglobina y la
capacidad de transporte de
oxígeno y otras sustancias,
o corregir los niveles
séricos de proteínas.
Intolerancia a la
actividad física R//C
debilidad generalizada
• Paciente será capaz
de incrementar
Proporcionar las condiciones
necesarias para permanencia
Proporciona seguridad y
confianza del paciente.
• Paciente
incremento
23. paulatinamente sus
actividades físicas.
en reposo del paciente.
Vigile presencia de fatiga
excesiva
Asegurar un adecuado aporte
de calorias: dextrosa 0.5%
Brindar apoyo emocional
Permite las intervenciones
de enfermería rápidas y
oportunas
La dextrosa está indicado
como suplemento de
líquidos y caloría
paulatinamente sus
actividades fisicas
• Limpieza ineficaz
de las vías aéreas
R/C obstrucción de
las vías aéreas
(secreciones
nasales) e/v disnea.
• Paciente mantendrá
vías aéreas
permeables
mediante las
intervenciones de
enfermería durante
el turno.
-Monitorizar funciones
vitales.
-Colocar al paciente en
posición semi fowler.
-Administrar terapéutica
indicada: nebulizaciones
con fenoterol y suero
fisiológico.
-Observar signos de
- Permite observar si hay
una alteración en las
funciones vitales.
-Ya que con esta posición
se logra la máxima
expansión torácica y por
ende mejora la respiración.
La acción
broncodilatadores del
fenoterol se deben a su
acción agonista sobre los
receptores a-adrenérgicos.
Aunque el fenoterol tiene
una mayor actividad sobre
los receptores bronquiales,
también estimula otros
órganos, mostrando
efectos tocolíticos,
inotrópicos positivos,
estimulantes de la
producción de
eritropoyetina y anabólicos
-Permite agilizar la mejora
• Paciente mantuvo
vías aéreas
permeables
mediante las
intervenciones de
enfermería.
24. alarma.
-Brindar comodidad y
confort.
del paciente, mediante
medios terapéuticos.
-Permite las actuaciones
de enfermería en el
momento.
• Ansiedad R/C
cambio en el
estado de salud e/v
preocupación
• Paciente
disminuirá nivel de
ansiedad con el
apoyo del personal
de enfermería
durante el turno.
-Valorar el nivel de ansiedad;
leve, moderado, grave.
-Brindar seguridad y
confianza al paciente.
-Informar al paciente sobre
su enfermedad y los
procedimientos a realizar.
-Enseñar al usuario técnicas
de relajación: respirar lento
profundo y rítmico.
-Permite al personal de
salud a definir el
tratamiento indicado La
ansiedad es el sentimiento
de incertidumbre y temor
sin estimulo manifiesto y
acompañado de cambios
fisiológicos.
-Permite al paciente
comentar sus inquietudes e
interrogantes.
- La información que se le
proporciona al paciente
favorecerá en disminuir la
ansiedad.
-Ayuda a la mejora del
paciente durante su
estancia en el servicio.
• Paciente disminuyo
su nivel de
ansiedad con apoyo
del personal de
salud.
25. • Déficit del
autocuidado:
Baño/Higiene R/C
debilidad muscular
e/v reposo en
cama.
• Paciente mantendrá
una adecuada
higiene durante el
turno con apoyo
del personal de
salud.
-Educar al paciente y
familiar sobre las medidas
de higiene personal.
-Apoyar al paciente en el
aseo personal.
-Brindar comodidad y
confort.
-Ayuda a evitar
infecciones sobre
agregadas.
-Mejora el estado
higiénico del paciente.
-La comodidad del usuario
ayuda al a pronta
recuperación del paciente.
• Paciente mantiene
una adecuada
higiene.
26. EJECUCION:
NOTAS DE ENFERMERÍA.
S: Paciente refiere “tengo vómitos y diarrea con sangre”
Paciente refiere “me duele el estomago”
Paciente refiere “me siento débil”
O: Paciente adulta mayor de sexo femenino, con tos persistente con
secreciones, rinorrea, en posición semifowler, con piel pálida, con
piel y mucosas secas, dolor abdominal doloroso a la palpación; con
tono y fuerza muscular disminuidos por presencia de anemia; con
movimientos asistidos durante el aseo y alimentación. Usuaria queda
en su unidad con ClNa 0.9% 700 cc pp.
A: -Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C pérdidas
excesivas a través de vómitos y diarreas.
-Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (catéter
endovenoso, transfusión sanguínea).
-Dolor agudo R/C agente lesivo físico e/v gestos físicos.
-Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de las vías
aéreas (secreciones nasales) e/v disnea.
-Ansiedad R/C cambio en el estado de salud e/v preocupación.
- Déficit del autocuidado: Baño/Higiene R/C debilidad muscular
e/v reposo en cama.
27. P: - Paciente mantendrá un equilibrio hidroelectrolítico normal con las
intervenciones de enfermería durante el turno.
- Paciente no presentara signos ni síntomas de infección durante el
turno con apoyo de enfermería.
- Paciente lograra disminuir la intensidad del dolor con apoyo del
personal de salud durante el turno.
- Paciente mantendrá vías aéreas permeables mediante las
intervenciones de enfermería durante el turno.
- Paciente disminuirá nivel de ansiedad con el apoyo del personal
de enfermería durante el turno.
- Paciente mantendrá una adecuada higiene durante el turno con
apoyo del personal de salud.
I: 10.00 Valorar estado del paciente.
10.20 Valorar funciones vitales.
10.30 Se administra terapéutica indicada.
10.40 Se administra ClNa al 0.9%.
10.50 Se inicia nebulizaciones con fenoterol y suero fisiológico.
11.00 Observar signos de alarma.
12.00 Se coloca en posición semi fowler
1.00 Observación de signos de alarma
2.00 Se administra medicación indicada.
3.00 Recibe visita de familiares.
3.30 Se brinda comodidad y confort.
4:30 Se realiza nebulizacion con fenoterol y suero fisiológico.
5.30 Se inicia transfusión de paquete globular.
5.45 Se controla funciones vitales.
6.00 Se valora funciones vitales
6.10 Recibe tratamiento indicado.
28. 6.30 Se valora F.V.
6.50 Se continúa nebulizaciones.
E: Usuario queda tranquila en su unidad con ClNa 0.9%, transfundiendo primer
paquete globular y mejorando con la terapéutica.
BIBLIOGRAFIA
- EL MANUAL MERCK. Hemorragia digestiva alta. Décima Edición 1999.
- Guía para aplicar proceso de enfermería Cuarta edición 2008
INFOGRAFÍA
- www.google.com
- http://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes
- http://www.endocrinologist.com/Espanol/diabetes.htm
- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001214.htm
29. UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
Docente encargada : Lic. Enf. Carmen Ramírez Ruiz
30. Institución : Hospital de Chancay.
Servicio : Emergencia
Ciclo : IX
Expositor : Int. Enf. Gino Hidalgo Lima.
CHANCAY – PERU
2010
