Bản tóm tắt ECG cơ bản.

1. ECG
Trương Hữu Tài
HUU TAI TRUONG
huutaitruong@gmail.com

2. ECG
HUU TAI TRUONG 1
LỜI NÓI ĐẦU
Kính gửi quý đồng nghiệp, trong quá trình công tác y khoa đối với một bác sỹ việc nhận
định ECG chính xác sẽ giúp ít rất nhiều trong chẩn đoán bệnh nhân tim mạch, với mong muốn
chia sẻ kinh nghiệm và hỗ trợ bệnh nhân tốt hơn, nay tôi viết quyển sách này dựa trên lý thuyết
cơ sở từ quyển “ Hướng Dẫn ECG Cơ Bản – GS Trần Đỗ Trinh” và “ECG Lâm Sàng – Bs Trần
Kim Sơn” để cho ra phần tóm tắt ngắn gọn đơn giản nhất, hy vọng quyển sách này sẽ giúp ích
được quý đồng nghiệp trong quá trình công tác. Trong quá trình biên soạn còn nhiều sơ xuất,
kính mong nhận được sự cảm thông và đóng góp từ quý bạn đọc.
Quyển sách này không thực hiện để kinh doanh, mong bạn đọc tôn trọng tinh thần y
khoa như đã chia sẻ.
Chân thành cảm ơn!
Cần Thơ, 28 – 01 – 2020
Kính thư
Trương Hữu Tài

3. ECG
HUU TAI TRUONG 2
MỤC LỤC
LỜI NÓI ĐẦU..........................................................................................................................1
MỤC LỤC.................................................................................................................................2
CHƯƠNG 1. QUY ƯỚC CƠ BẢN.........................................................................................6
BÀI 1. QUY ƯỚC GIẤY ĐIỆN TIM VÁ CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC..................................6
I. QUY ƯỚC GIẤY..........................................................................................................6
II. CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC .............................................................................................7
BÀI 2. CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG..............................................................................................8
I. QUY TRÌNH ĐIỆN HỌC ............................................................................................8
II. HỆ THỐNG NÚT TẠO NHỊP.....................................................................................9
III. NHĨ ĐỒ (P), DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT (PQ) VÀ THẤT ĐỒ (QT)......................9
IV. VÙNG TIM VÀ CHUYỂN ĐẠO TƯƠNG ỨNG.....................................................10
1. CHUYỂN ĐẠO NGOẠI BIÊN...........................................................................11
2. CHUYỂN ĐẠO TRƯỚC TIM ...........................................................................12
QUÁ TRÌNH GHI NHẬN:................................................................................................13
CHƯƠNG 2. NGUYÊN TẮC ĐỌC ECG............................................................................15
BÀI 1. NHẬN ĐỊNH TRƯỚC KHI ĐỌC ECG ..................................................................15
I. NHẬN ĐỊNH LÂM SÀNG.........................................................................................15
II. CÁCH KIỂM TRA GHI SAI.....................................................................................15
III. TÍNH TẦN SỐ TIM (f)...............................................................................................15
BÀI 2. CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH SÓNG ECG ..................................................................16
I. NHẬN ĐỊNH SƠ BỘ VỀ TIM...................................................................................16
1. Nhịp xoang: ..........................................................................................................16
2. Tần số (f): .............................................................................................................16
3. Trục điện tim α. ...................................................................................................16
4. Tư thế tim:............................................................................................................17
II. PHÂN TÍCH TỪNG SÓNG CỤ THỂ.......................................................................17

4. ECG
HUU TAI TRUONG 3
BÀI 3. PHÂN TÍCH TỪNG SÓNG BÌNH THƯỜNG ECG..............................................19
I. SÓNG P (NHĨ ĐỒ)......................................................................................................19
II. KHOẢNG PQ HAY PR (DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT). .........................................19
III. PHỨC BỘ QRS (THẤT ĐỒ - THỜI GIAN KHỬ CỰC) .......................................20
IV. ĐOẠN ST (THẤT ĐỒ - THỜI GIAN TÁI CỰC)....................................................21
V. SÓNG T (TÁI CỰC)...................................................................................................22
VI. KHOẢNG QT (TÂM THU ĐIỆN HỌC CỦA THẤT)............................................23
VII. SÓNG U (TÁI CỰC MUỘN)..............................................................................23
 Hình ảnh tóm tắt các sóng ECG...................................................................................24
CHƯƠNG 3. TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG................................................................25
BÀI 1. DÀY NHĨ VÀ THẤT.................................................................................................25
I. DÀY NHĨ. ....................................................................................................................25
1. DÀY NHĨ TRÁI...................................................................................................25
2. DÀY NHĨ PHẢI...................................................................................................25
3. DÀY 2 NHĨ...........................................................................................................25
II. DÀY THẤT..................................................................................................................26
1. DÀY THẤT TRÁI. Xét V5, V6............................................................................26
2. DÀY THẤT PHẢI. XÉT V1 V2 V3 .....................................................................27
3. DÀY HAI THẤT..................................................................................................28
BÀI 2. BLOCK NHÁNH.......................................................................................................29
I. BLOCK XOANG NHĨ. D2 ........................................................................................29
II. BLOCK NHĨ THẤT ...................................................................................................30
1. BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ 1 (BLOCK AV 1)......................................................30
2. BLOCK NHĨ – THẤT ĐỘ 2 (BLOCK AV 2)...................................................30
3. BLOCK NHĨ – THẤT ĐỘ 3 ( BLOCK AV 3)..................................................32
III. BLOCK NHÁNH. .......................................................................................................32
1. BLOCK NHÁNH PHẢI. Xét V1 V2 ...................................................................33

5. ECG
HUU TAI TRUONG 4
2. BLOCK NHÁNH TRÁI. Xét V5 V6 ...................................................................33
IV. BLOCK PHÂN NHÁNH............................................................................................35
1. PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC .........................................................................35
2. BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU.................................................................36
BÀI 3. BỆNH MẠCH VÀNH................................................................................................37
I. ĐIỆN SINH LÝ ...........................................................................................................39
II. THỂ LÂM SÀNG........................................................................................................39
1. Im lặng..................................................................................................................39
2. Ổn định.................................................................................................................39
3. Nhồi máu cơ tim...................................................................................................39
4. Đau ngực do co thắt mạch vành.........................................................................39
III. THIẾU MÁU CƠ TIM...............................................................................................40
IV. NHỒI MÁU CƠ TIM .................................................................................................40
1. ĐÁNH GIÁ NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN ECG...............................................41
CHƯƠNG 4. RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN NHANH...........................................................44
BÀI 1. HỘI CHỨNG TIỀN KÍCH THÍCH.........................................................................44
I. HỘI CHỨNG WOLF – PARKINSON – WHITE (W-P-W)...................................44
1. BIỀU HIỆN TRÊN ECG ....................................................................................44
2. BIẾN CHỨNG .....................................................................................................45
II. HỘI CHỨNG LOW – GANONG – LEVIN (L-G-L) ..............................................45
CHƯƠNG 5. RỐI LOẠN TẠO NHỊP .................................................................................46
BÀI 1. RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT..............................................................................46
I. NHỊP NHANH XOANG VÀ CHẬM XOANG ........................................................46
II. NHỊP NHĨ....................................................................................................................47
1. NHỊP NHĨ ĐƠN Ổ...............................................................................................47
2. NHỊP NHĨ ĐA Ổ HAY CÒN GỌI “CHỦ NHỊP LƯU ĐỘNG”......................49
3. RUNG NHĨ...........................................................................................................50

6. ECG
HUU TAI TRUONG 5
4. CUỒNG NHĨ........................................................................................................52
5. NGOẠI TÂM THU NHĨ.....................................................................................54
6. NHỊP NHANH TRÊN THẤT.............................................................................54
III. NHỊP BỘ NỐI .............................................................................................................55
BÀI 2. RỐI LOẠN TẠO NHỊP TẠI THẤT ........................................................................59
I. NHỊP TỰ THẤT .........................................................................................................59
II. NHỊP NHANH THẤT ................................................................................................59
1. NHỊP NHANH THẤT ĐƠN DẠNG ..................................................................59
2. NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG .....................................................................60
III. XOẮN ĐỈNH ...............................................................................................................61
IV. RUNG THẤT ..............................................................................................................61
V. VÔ TÂM THU.............................................................................................................62
VI. NGOẠI TÂM THU THẤT.........................................................................................62
CHƯƠNG 6. MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC ..........................................................................64
BÀI 1. MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC TRÊN ECG................................................................64
I. TĂNG KALI................................................................................................................64
II. HẠ KALI .....................................................................................................................64
III. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM ......................................................................................64
IV. TRÀNG DỊCH MÀNG NGOÀI TIM .......................................................................65
V. CẢNH BÁO RỐI LOẠN NHỊP THẤT.....................................................................65
VI. HỘI CHÚNG GRUGADA .........................................................................................65

7. ECG
HUU TAI TRUONG 6
CHƯƠNG 1. QUY ƯỚC CƠ BẢN
BÀI 1. QUY ƯỚC GIẤY ĐIỆN TIM VÁ CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC
(Electrocardiogram = biểu đồ điện tim: ECG)
I. QUY ƯỚC GIẤY
- Thời gian (s) - Biên độ (mm)
Thời gian: phụ thuộc vào vận tốc kéo giấy.
- 25 mm/s  1 ô nhỏ = 0,04s(CHUẨN)
- 50 mm/s  1 ô nhỏ = 0,02s
- 100 mm/s  1 ô nhỏ = 0,01s
- 10 mm/s  1 ô nhỏ = 0,1s
Biên độ: tùy vào bệnh lý có thể điều chỉnh
biên độ lớn nhỏ để xem sóng.
- N = 1 ô nhỏ = 1mm. (CHUẨN)
- 2N = 1 ô nhỏ = 0,5mm
- N/2 = 1 ô nhỏ = 2mm
H 1.1 Quy ước giấy ECG H 1.2 Test chuẩn ECG

8. ECG
HUU TAI TRUONG 7
II. CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC
H 1.3 Điện cực chi và trước tim
H 1.4 Một số chuyển đạo mẫu

9. ECG
HUU TAI TRUONG 8
BÀI 2. CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG
I. QUY TRÌNH ĐIỆN HỌC
- 4 đặc tính sinh lý của tim:
+ Tính trơ + Tính tự động + Tính dẫn truyền + Tính chịu kích thích
Điện tế bào tim trạng thái cân bằng: - 90 mV.
KHI HOẠT ĐỘNG:
 Giai đoạn 0: ion trao đổi => từ - 90  + 20mV.
+ Na+
đi vào trong tế bào làm sóng đi lên. (khử cực)
 Giai đoạn 1: Kết thúc kênh Na+
nhanh, tái lập cực lại như ban đầu.
+ Bên trong màng (-), ngoài màng (+).
+ Sóng là một nhánh nhỏ hoặc đồng điện.
 Giai đoạn 2: Tái cực
+ Tái cực chậm (ST): Điện thế 0 Mv (đồng điện). Chuyển tính thấm chậm với ion Na+
,
Ca++
đi từ ngoài màng vào trong.
+ Tái cực nhanh: Điện thế hạ nhanh thành -90 mV. Đây cũng là giai đoạn 3 do chồng
lên nhau.
 Giai đoạn 3: Trở về điện thế - 90 mV, thể hiện sóng “U”.
+ K+
thấm từ trong ra ngoài.
+ Ca++
đi vào trong, tác động đến sợi actin và myosin làm cơ vân co lại => tính co bóp
của tim.
+ Đến đây do trật tự ion xáo trộn quá nhiều do tính thấm nên tế bào lập lại trật tự bằng
cách “thẩm thấu chủ động”.
Tái cực chậm
Tái cực nhanh
1/ Bơm Natri – Kali
3 Na đi ra, 2 Ka đi vào.
2/ Bơm Canxi-Natri
Can đi ra, Na đi vào.
H 2.1 Trạng thái nghỉ
H 2.2 Trạng thái khử cực

10. ECG
HUU TAI TRUONG 9
 Tổng hợp các giai đoạn trên lại: Thời gian điện thế hoạt động (AP), thể hiện trên ECG là
thời gian QT (0,31  0,40s) và đây là thời kỳ tâm thu điện học.
II. HỆ THỐNG NÚT TẠO NHỊP.
Khả năng phát xung tạo nhịp của các nút:
- Xoang: 70 lần/phút
- Nhĩ-Thất: 50 lần/phút
- Bó His: 40 lần/phút
- Mạng Purkinje: 30 lần/phút
 Nút xoang bình thường sẽ là chủ nhịp vì có tần số cao nhất, điện được truyền từ đây
theo chiều: Từ trên đi xuống & từ phải sang trái.
III. NHĨ ĐỒ (P), DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT (PQ) VÀ THẤT ĐỒ (QT).
H 2.3 Hệ thống nút
H 2.4 Nút và xung truyền

11. ECG
HUU TAI TRUONG 10
- Muốn đọc tốt ECG cần phân tích từng thành phần sau:
 Nhĩ đồ: sóng P
 Dẫn truyền nhĩ thất: khoảng PQ
 Thất đồ: + Khử cực QRS. + Tái cực ST, T, đôi lúc có U gọi là tái cực muộn.
Việc nhận định từng thành phần này chỉ là yếu tố “cần”, muốn đạt “đủ” chúng ta còn có những
tiêu chí đánh giá riêng cho từng bệnh, sẽ được trình bày trong những phần sau.
IV. VÙNG TIM VÀ CHUYỂN ĐẠO TƯƠNG ỨNG
Quá trình đánh giá điện tim dựa vào 12 chuyển đạo, việc này giúp nhận định chính xác từng
khu vực mà xung đang đến và hoạt động ra sao, trong đó phân thành 6 chuyển đạo ngoại biên
(có hướng nhìn từ sau ra trước), 6 chuyển đạo trước tim (có hướng nhìn từ trước ra sau).
H 2.5 Các chuyển đạo
H 2.6 Phân vùng tim H 2.7 Tổng quan tim nhìn trước – sau

12. ECG
HUU TAI TRUONG 11
1. CHUYỂN ĐẠO NGOẠI BIÊN
- D1: Từ cổ tay phải  trái
- D2: Từ cổ tay phải  cổ chân trái
- D3: Từ cổ tay trái  cổ chân trái
 3 chuyển đạo này hợp thành tam giác đều. Và để nghiên cứu điện thế của một điểm
ta phải biến nó thành trung tính, nên từ tâm “O” có thêm 3 chuyển đạo.
H 2.8 Sơ đồ mắc các chuyển đạo mẫu (chân phải có dây nối đất chống nhiễu)
H 2.9 Tam giác Einthoven
H 2.10 Minh họa khảo sát điện từng điểm
của tam giác Einthoven

13. ECG
HUU TAI TRUONG 12
- aVR: Từ O  góc phải (ghi nhận điện thế mé bên phải và đáy tim và từ đây nhìn thẳng
vào 2 buồng tim).
- aVL: Từ O  góc trái (ghi nhận điện phía thất trái)
- aVF: Từ O  xuống góc dưới (ghi nhận thành sau dưới đáy tim)
 Có thể thấy 3 chuyển đạo này như đường phân giác của tam giác Einthoven
Vậy tổng hợp các chuyển đạo này theo vecto ta có hình ảnh minh họa sau:
2. CHUYỂN ĐẠO TRƯỚC TIM
H 2.11 Tổng hợp các chuyển đạo theo vecto
H 2.12 Vị trí đặt
H 2.13

14. ECG
HUU TAI TRUONG 13
Như đã nói ở trên phần chuyển đạo này có hướng nhìn từ trước ra sau và đặt ngay tại vị trí
cần thăm dò tương ứng của tim để ghi nhận xung đi qua, quy ước từ V1  V6 (Voltage)
- V1, V2 ghi nhận vùng nhĩ phải và thất phải.
- V3, V4 ghi nhận vùng gian thất, vùng mỏm tim.
- V5, V6 ghi nhận vùng thất trái.
QUÁ TRÌNH GHI NHẬN:
Phần này tôi xin được tóm tắt bằng hình ảnh, các bạn có nhu cầu tìm hiểu thêm xin mời
đọc quyển “ECG Cơ Bản – GS Trần Đỗ Trinh”.
H 2.14 Quy ước mắc điện thăm dò

15. ECG
HUU TAI TRUONG 14
H 2.15 Quá trình khử cực
H 2.16 Quá trình tái cực

16. ECG
HUU TAI TRUONG 15
CHƯƠNG 2. NGUYÊN TẮC ĐỌC ECG
BÀI 1. NHẬN ĐỊNH TRƯỚC KHI ĐỌC ECG
I. NHẬN ĐỊNH LÂM SÀNG.
- Tất cả các vấn đề về lâm sàng đều là dấu hiệu để chẩn đoán tốt một ECG.
+ Tuổi + Giới tính + Tạng người + Chẩn đoán LS + Kết quả CLS khác.
II. CÁCH KIỂM TRA GHI SAI.
- Dựa vào hướng của vecto để nhìn nhận chuyển đạo.
Ví dụ: D1 và aVL; D3 và aVF; V5 và V6; ......
- Nguyên tắc Enithoven: (Test R) R-D2 = R-D1 + R-D3.
Ví dụ: R-D1=10mm; R-D3=8mm  R-D2 = 10 + 8 = 18mm.
- Tính chất liên tục của R tại chuyển đạo trước tim: V1  V6, sóng R có xu hướng tăng
dần từ thấp đến cao.
Một số hình ảnh sóng nhiễu:
III. TÍNH TẦN SỐ TIM (f)
Tần số tim (lần/phút) =
300
RR (số ô lớn)
=
1500
RR ( số ô nhỏ)
=
60
𝑅𝑅 (𝑠ố ô 𝑛ℎỏ 𝑡í𝑛ℎ 𝑟𝑎 𝑔𝑖â𝑦)
H 1.1 Hiện tượng nhiễu H 1.2 Nhiễu do hô hấp mạnh
H 1.3 Nhiễu do run cơ H 1.4 Nhiễu do tiếp xúc da kém

17. ECG
HUU TAI TRUONG 16
BÀI 2. CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH SÓNG ECG
I. NHẬN ĐỊNH SƠ BỘ VỀ TIM.
1. Nhịp xoang:
- Đủ 3 điều kiện tại chuyển đạo tiêu biểu D2
+ Sóng P + QRS đi theo nhau trong cùng một chuyển đạo.
+ PQ có thời gian bằng nhau (0,11  0,20s) trong cùng chuyển đạo.
+ P (+) tại D2, P (-) tại aVR.
2. Tần số (f):
- Xét nhịp nhanh hay chậm.
+ > 100 l/p  nhanh
+ < 60 l/p  chậm
- Nhịp này có đều hay ko ? Dựa vào khoảng cách các sóng, thường P2 xuất hiện đều đặng
trong chuyển đạo.
3. Trục điện tim α.
- 2 bước để xác định trục tim theo quy tắc tam trục kép Balley.
+ Bước 1: Trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem QRS (tương đối) gần 0 nhất, gọi đây là
A.  cặp chuyển đạo vuông góc với nó là B.
+ Bước 2: Xem B (tương đối) này là (+) hay (-) để xoay chiều trên trục Balley.
H 2.1 Tam trục kép Balley

18. ECG
HUU TAI TRUONG 17
4. Tư thế tim:
Để xác định phần này dựa vào biên độ tương đối QRS của aVL, aVF
- Tư thế trung gian (α bình thường)
+ aVL, aVF (+): Dạng Qr, Rs.
- Tư thế tim nằm ngang (mỏm tim sang trái, α lệch trái)
+ aVL (+): Dạng qR, Rs
+ aVF (-): Dạng rS.
- Tư thế tim thẳng đứng (mỏm tim xuống dưới, α lệch phải).
+ aVL (-): Dạng rS.
+ aVF (+): Dạng qR.
- Tư thế vô định (α bất định).
+ aVL, aVF có QRS tương đối gần 0.
II. PHÂN TÍCH TỪNG SÓNG CỤ THỂ.
- Sóng P. - Khoảng PQ (hay PR nếu sóng không có Q). - Phức bộ QRS
- Đoạn ST. - Khoảng QT. - Sóng T - Sóng U.
Có thể chia các sóng trên thành 3 phần như sau:
1/Nhĩ đồ 2/Dẫn truyền nhĩ-thất 3/Thất đồ
Sóng P Khoảng PQ (hay PR) Khử cực Tái cực
QRS ST, T, U
Thời gian điện học tâm thu
QT

19. ECG
HUU TAI TRUONG 18
Sau đây xin giới thiệu mẫu giấy đọc kết quả ECG:

20. ECG
HUU TAI TRUONG 19
BÀI 3. PHÂN TÍCH TỪNG SÓNG BÌNH THƯỜNG ECG
I. SÓNG P (NHĨ ĐỒ).
- Chọn chuyển đạo tiêu biểu để đọc thời gian và biên độ
+ Chuyển đạo tiêu biểu: D2. Viết là P2.
+ Thời gian: 0,05 – 0,11s + Biên độ: 0,5 – 2mm.
 Nếu P biến mất cần nhận định kỹ. Vì đây là tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán rối
loạn nhịp.
- Bệnh lý:
+ P cao  dày nhĩ phải.
***Giải thích: Trong quá trình khử cực do thành dày  tăng diện tích, nên cần có nhiều ion
hơn để qua màng với tốc độ cao  sóng P tăng cao ( > 2,5mm), trong những trường hợp cường
thần kinh P cao không quá 2,5mm.
+ P rộng  dày nhĩ trái.
***Giải thích: Do hướng lan tỏa từ trên xuống, từ phải sang trái nên trong hiện tượng dày nhĩ
trái do thành dày nên thời gian để lan tỏa trong nhĩ sẽ tăng lên theo ( > 0,12s).
II. KHOẢNG PQ HAY PR (DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT).
- Cách tính PQ (PR): Đầu sóng P  đầu Q (R).
- Chọn chuyển đạo tiêu biểu đọc thời gian.
+ Tiêu biểu D2: PQ2 (Có thể chọn chuyển đạo khác rộng hơn nếu tại đây quá nhỏ)
+ Thời gian: 0,11 – 0,20s
- Bệnh lý: PQ là đại diện cho thời gian dẫn truyền nhĩ - thất nên trong quá trình đọc mà
khoảng này bị biến đổi hoặc đứt nên nghĩ đến 2 vấn đề sau : (1) Block nhĩ-thất, (2) Phân
ly nhĩ thất.
- Tần số tim càng nhanh khoảng PQ càng ngắn.
Quá trình bệnh lý biểu diễn bởi thời gian PQ.
- Bệnh lý:
+ PQ > 0,20S  chắc chắn Block nhĩ-thất độ 1.
+ PQ < 0,11s  nghi ngờ một dạng phát nhịp tại nút khác chứ không phải nút xoang.
+ PQ đứt  nhĩ và thất không còn liên lạc với nhau, có thể là phân ly nhĩ-thất.

21. ECG
HUU TAI TRUONG 20
III. PHỨC BỘ QRS (THẤT ĐỒ - THỜI GIAN KHỬ CỰC)
- Thống nhất quy tắc gọi tên QRS theo chuẩn quốc tế : Sóng (-) đầu tiên sẽ gọi tên là Q,
sóng (+) đầu tiên là R, sóng (-) sau R là S. Các sóng lặp lại được gọi R’, R’’....
- Trong phức bộ QRS sẽ dùng ký tự “hoa” để viết sóng nào có biên độ lớn nhất và chữ
thường để viết cho sóng có biên độ nhỏ.
- Cách đọc phức bộ QRS như sau:
(1) Chọn chuyển đạo tiêu biểu: D2,V2, V3, V4. Trong trường hợp các chuyển đạo này có sóng
quá nhỏ hay không rõ, có thể chọn chuyển đạo khác để nhìn rõ hơn.
(2) Thời gian: 0,05 – 0,10s
(3) Biên độ:
- A) Chuyển đạo ngoại biên: Chịu ảnh hưởng nhiều của tư thế tim, nếu là tư thế trung
gian, QRS tương đối tại tất cả ngoại biên đều (+).
- B) Chuyển đạo trước tim:
+ V1, V2: nhận điện thế thất phải  (-).
+ V5, V6: nhận điện thế thất trái  (+).
+ V3,V4: nhận điện thế chuyển tiếp nên có dạng trung gian (QRS tương đối gần 0), có
nghĩa là sóng Q xuất hiện, chứng tỏ sóng đang đi qua vách liên thất.
(4) Nhánh nội điện: thời gian nhánh nội điện rất nhạy cảm, chỉ cần tăng 0,01 hay 0,015s cũng
đã là bệnh lý.
***Lưu ý: Ở bất kỳ chuyển đạo nào trừ aVR. Khi sóng Q âm rộng > 0,03s và > 3mm  nên
nghĩ đến nhồi máu cơ tim.
Tương đối: tổng biên độ dương – tổng biên độ âm.
Tuyệt đối: tổng biên độ âm dương
H 3.1 Nhánh nội điện
V1 V2
V5 V6

22. ECG
HUU TAI TRUONG 21
IV. ĐOẠN ST (THẤT ĐỒ - THỜI GIAN TÁI CỰC)
Xác định ST: Đầu S  J, nhưng thường J khó xác định. Vì vậy thường so sánh hình dạng ST
với đường đồng điện.
+ Đồng điện: ST
+ Chênh lên: ST hay ST (+)
+ Chênh xuống: ST hay ST (-)
H 3.2 Điểm J và đoạn ST
H 3.3 Hình ảnh ST và T
g:ST , uốn cong lên (sóng vành)

23. ECG
HUU TAI TRUONG 22
Dạng ST bình thường:
Nói chung ST là quá trình hồi phục (tái cực), vậy khi có quá trình thay đổi tại đây thường nghĩ
đến thiếu máu cơ tim hay rối loạn ion.
V. SÓNG T (TÁI CỰC).
Trong lâm sàng thường chú trọng: hình dạng & biên độ, không quan tâm nhiều đến thời
gian. Cách tính thường có sự so sánh tỷ lệ T/R (cùng chuyển đạo); ví dụ T/R = 1/3.... và thường
xem V5, V6 (quá trình cuối trong tim).
Cách mô tả:
 T (+), T (-), T hai pha (thường xem nó là dạng chuyển tiếp + và -)
- Thông thường sóng T có dạng theo QRS (tương đối) cùng chuyển đạo
- Tại chuyển đạo trước tim V1  V6, sóng T có hình dạng tăng dần từ (-)  (+).
- Biên độ chuyển đạo chi < 5mm, trước tim < 10mm. T bao giờ cũng (-) aVR.
- Để xét bệnh lý T là sự thay đổi hình dạng biên độ tại những chuyển đạo (+) nhưng nó
lại (-) và ngược lại, một phần nữa là T thứ phát hay T tiên phát.
+ T thứ phát: QRS bệnh  T bệnh.
+ T tiên phát: QRS bình thường  T bệnh.
***Bệnh lý: T thay đổi thường nói đến quá trình thiếu máu hay rối loạn điện giải.
Chênh lên
Ngoại biên Trước tim
Đồng điện or ↑ < 0,5mm All ↑ < 1mm (V4 < 1,5mm)
Chênh xuống
All < 0,5
H 3.4 Một số hình ảnh sóng T

24. ECG
HUU TAI TRUONG 23
VI. KHOẢNG QT (TÂM THU ĐIỆN HỌC CỦA THẤT)
- Cách tính QT: Đầu Q  cuối T.
- Cách đọc: + Chọn tiêu biểu + Thời gian
- Chuyển đạo tiêu biểu D2, V2, V4.
- Thời gian: 0,30 – 0,40s. Khi mô tả thường hay dùng QT kéo dài hay QT ngắn lại.
VII. SÓNG U (TÁI CỰC MUỘN).
Thường xuất hiện rõ nhất tại V3, do chưa rõ lắm nên thường nếu U xuất hiện tại nhiều chuyển
đạo cùng lúc và (+) cao ở nhiều chuyển đạo là dấu hiệu của hạ kali máu.
- Thời gian U xuất hiện thường sau T khoảng 0,01 – 0,04s.
- Thời gian bình thường: 0,16 – 0,25s.
H 3.5 Khoảng QT

25. ECG
HUU TAI TRUONG 24
 Hình ảnh tóm tắt các sóng ECG

26. ECG
HUU TAI TRUONG 25
CHƯƠNG 3. TẬP HỢP THÀNH HỘI CHỨNG
- Có 2 loại hội chứng bao giờ cũng phải xét đến:
+ Hội chứng về hình dạng sóng (tăng gánh, block nhánh,...)
+ Các hội chứng về rối loạn nhịp.
- Sau khi đã có những nhận định chung về ECG như ở chương 2 đã trình bày, tiến hành
tìm hiểu về các hội chứng bệnh.
BÀI 1. DÀY NHĨ VÀ THẤT
I. DÀY NHĨ.
1. DÀY NHĨ TRÁI.
- Bệnh phát sinh: Hẹp van 2 lá, hở van 2 lá, hẹp động mạch chủ, tăng huyết áp.
- Triệu chứng: Xem D2 và V1 là chuyển đạo tiêu biểu.
+ Sóng P rộng > 0,12s (tiêu chuẩn quan trọng nhất)
+ Có thể có dạng 2 pha (hình lưng lạc đà), nếu là âm thường rộng và sâu.
2. DÀY NHĨ PHẢI.
- Bệnh phát sinh: Tâm phế mạn, tim bẩm sinh ; Bệnh Fallot, hẹp động mạch phổi, thông
liên nhĩ, hẹp van 3 lá.
- Triệu chứng: Xem D2 và V1 là chuyển đạo tiêu biểu.
+ P cao > 2,5mm (tiêu chuẩn quan trọng nhất, gọi đây là P phế hay P bẩm sinh)
+ Tỷ lệ P/R cùng chuyển đạo khoảng ½ (dấu hiệu gợi ý)
3. DÀY 2 NHĨ.
***Có đủ những triệu chứng dày nhĩ như đã nêu trên.
Hình ảnh mô tả:
H 1.1 Hình dạng sóng P2 & V1

27. ECG
HUU TAI TRUONG 26
II. DÀY THẤT
1. DÀY THẤT TRÁI. Xét V5, V6
- α trái
- QRS:
+ Time > 0,10s + Nhánh nội điện muộn > 0,045s
+ QT kéo dài > 0,40s
*** Chỉ số đánh giá:
+ Sokolow Lyon: RV5 (V6) + SV1 > 35mm, + R tại V5,V6 > 26, + RaVL > 11.
+ Du Shane: Q tại V5 V6 > 4mm.
+ Cornell: RaVL + SV3  Nam > 28, Nữ > 20.
- ST – T thứ phát: Có hình dạng ngược với QRS
+ Nếu (-)  tăng gánh tâm thu. (+)  tăng gánh tâm trương.
H 1.2 Dày thất trái

28. ECG
HUU TAI TRUONG 27
2. DÀY THẤT PHẢI. XÉT V1 V2 V3
- α phải.
- Xét QRS:
+ Tại aVR luôn được kết thúc bằng một sóng R tại tất cả chuyển đạo, biên độ R luôn >
5mm.
+ Tỷ lệ R/S tại V1 V 3 ≥ 1. R > 7mm
+ VAT > 0,035s
+ RV1 + SV5 > 11mm
+ Vùng chuyển tiếp dịch sang trái.
+ QT kéo dài
- ST – T thứ phát.
H 1.3 Dày thất phải

29. ECG
HUU TAI TRUONG 28
3. DÀY HAI THẤT.
- α lệch phải nhưng có dấu dày thất trái.
- Xét tại tất cả các chuyển đạo tim: R + S tăng cao > 50mm. Nhìn rõ V3 V4. Có lớn nhĩ.
***Lưu ý: Trong trường hợp dày 2 thất mà đem xét 2 tiêu chuẩn dày thất trái + dày thất phải
để chẩn đoán thì có độ nhạy rất thấp.
H 1.4 Dày hai thất R+S>50mm từ V2→V6

30. ECG
HUU TAI TRUONG 29
BÀI 2. BLOCK NHÁNH
- Một dạng rối loạn dẫn truyền xung động tại các nút.
- Trước khi xác định một block nhánh cần xem có xung động truyền từ nhĩ xuống.
- Xung động đến khử cực vùng lành trước rồi mới khử cực vùng block sau. Việc đi quanh
co như này làm tăng thời gian QRS và ST – T (thứ phát).
- Trong block nhánh thường tìm hiểu loại hình ảnh gián tiếp và trực tiếp.
- Block nhánh trái thường có tiên lượng xấu.
Hình ảnh mô tả dẫn truyền xung:
I. BLOCK XOANG NHĨ. D2
- Nút xoang có phát xung nhưng không thể truyền đến nhĩ.
- Có 2 dạng hình thái:
+ Mất xoang: Mất 1 nhịp (P + QRS).
H 2.1 Hệ thống dẫn truyền chính trong tim H 2.2 Các vị trí block
H2.3 Block xoang nhĩ (mất xoang) nhịp 2 và nhịp 6

31. ECG
HUU TAI TRUONG 30
+ Ngừng xoang: Mất nhịp trong thời gian dài.
II. BLOCK NHĨ THẤT
1. BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ 1 (BLOCK AV 1).
- Xoang phát nhịp bình thường nhưng truyền đến thất chậm  tăng thời gian PR ˃ 0,20
2. BLOCK NHĨ – THẤT ĐỘ 2 (BLOCK AV 2).
a. BLOCK AV 2 – MOBITZ TYPE 1.
- Xung dẫn truyền đến thất khó, đến một nhịp chỉ có nhĩ khử cực (có P) mà không truyền
được đến thất (không có QRS). Sau đó được phục hồi lại bình thường.
- Đánh giá ECG:
+ PR2 rộng > 0,20s trong 3 – 4 nhịp liên tiếp nhau, đến một nhịp chỉ có P, mất QRS,
sau đó lại bình thường.
H 2.4 Block xoang nhĩ (ngừng xoang trong thời gian dài)
AV 1
AV 2
AV 3
AV 2 Mobitz type 1
AV 2 Mobitz type 2
H 2.5 Block AV 1 (PR = 0,32s)

32. ECG
HUU TAI TRUONG 31
a. BLOCK AV 2 – MOBITZ TYPE 2.
- Nhĩ phát xung nhiều nhịp nhưng không đến thất được thất, khoảng 3 – 4 nhịp có một
nhịp đến thất P + QRS.
H 2.6 Block AV 2 Mobitz type 1
PR > 0,20s, nhịp thứ 4 có P mà không có QRS, sau đó trở lại bình thường.
H 2.7 Block AV 2 Mobitz type 2 (2P/1QRS)
H 2.8 Block AV 2 Mobitz type 2 (3P/1QRS)

33. ECG
HUU TAI TRUONG 32
3. BLOCK NHĨ – THẤT ĐỘ 3 ( BLOCK AV 3).
- Nhĩ và thất phát xung độc lập nhau. Trong trường hợp này cần tính fp và fQRS.
- Các khoảng PP và RR bằng nhau.
- Nhĩ vẫn giữ nhịp cao hơn thất.
*** TRƯỜNG HỢP PHÂN LY NHĨ – THẤT:
- Hình thái như Block AV 3 nhưng fthất > fnhĩ, nhĩ & thất không liên hệ
III. BLOCK NHÁNH.
- Tình trạng xung động không truyền đến bó His tương ứng. Tại phần này phân ra làm
hình ảnh “trực tiếp” và “gián tiếp”, có nghĩa là chuyển đạo đặt ngay tại vùng cần khảo
sát gọi là “trực tiếp” và ngược lại.
- Tiêu chí khảo sát:
+ QRS có móc hay không ví dụ : rSR’,...
+ Thời gian QRS rộng.
+ Nhánh nội điện muộn.
+ ST – T thứ phát.
H 2.9 Block AV 3
Nhĩ và thất phát xung khác nhau.
(PP, RR đều nhau)
H 2.10 Phân ly nhĩ-thất

34. ECG
HUU TAI TRUONG 33
1. BLOCK NHÁNH PHẢI. Xét V1 V2
- Xung động đến thất phải nhưng không được khử cực và đi đến thất trái khử cực rồi mới
vòng lại thất phải.
- QRS > 0,10s. - VAT > 0,035s.
- QRS có móc. - ST – T thứ phát.
- Mô tả bệnh: Block nhánh hoàn toàn, block nhánh không hoàn toàn, rối loạn dẫn truyền
trong thất.
- Block nhánh phải không kèm bệnh tim thực tổn nào đa số tiên lượng tốt.
2. BLOCK NHÁNH TRÁI. Xét V5 V6
- Thất trái không nhận xung nên xung phải đi một vòng đảo để tìm hướng khử cực làm
QRS tăng đồng loạt trên tất cả các chuyển đạo.
- Xét aVL, D1 nếu trong trường hợp tim xoay trục.
- Đánh giá :
+ QRS > 0,10s + VAT muộn > 0,035s
+ R có móc + ST – T thứ phát.
- Block nhánh trái thường là một bệnh tim thực thể nên tiên lượng thường xấu.
H 2.11 Block nhánh phải V1 V2

35. ECG
HUU TAI TRUONG 34
H 2.12 Block nhánh trái V5 V6
H 2.13 Hình ảnh trực tiếp và gián tiếp block nhánh phải & trái

36. ECG
HUU TAI TRUONG 35
IV. BLOCK PHÂN NHÁNH
1. PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC
- Phân nhánh trái trước không nhận được xung từ nhánh trái nên không khử cực vùng
trước và bên thất trái. Xung đi về phía thành sau.
- Xét D1 D2 D3 aVL aVF
***Tiêu chuẩn đánh giá:
- Dạng qR tại D1 aVL
- Dạng rS tại D2 D3 aVF
- QRS > 0,10s
H 2.14 Block phân nhánh trái trước
H 2.15 Block phân nhánh trái trước, sóng S sâu ở D3

37. ECG
HUU TAI TRUONG 36
2. BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU
***Tiêu chuẩn đánh giá:
- Dạng rS tại D1 aVL
- Dạng qR tại D2 D3 aVF
- QRS > 0,10s
H 2.16 Block phân nhánh trái sau

38. ECG
HUU TAI TRUONG 37
BÀI 3. BỆNH MẠCH VÀNH
- Thiếu máu cục bộ cơ tim là tình trạng cung cấp máu không đủ cho cơ tim bởi các nhánh
vành nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa động mạch.
- Nhồi máu cơ tim cấp là thể nặng của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp.
- Trong bệnh thiếu máu cơ tim phân ra làm 3 giai đoạn:
+ Thiếu máu + Tổn thương + Hoại tử
H 3.1 Nguyên nhân gây thiếu máu cơ tim

39. ECG
HUU TAI TRUONG 38
***Mạch máu tim
H 3.2
H 3.3

40. ECG
HUU TAI TRUONG 39
I. ĐIỆN SINH LÝ
***Dấu hiệu điện lưu ý:
- Sóng Q hoại tử: Tại bất kỳ chuyển đạo nào có Q (-) > 0,04s, rộng > 3mm.
- Nhồi máu cơ tim cấp: có thể ST chênh lên hoặc không chênh lên.
- Thiếu máu cục bộ cơ tim: ST chênh lên hoặc không.
- ST – T tiên phát: dấu hiệu quan trọng.
II. THỂ LÂM SÀNG
1. Im lặng
Không có triệu chứng đau ngực.
2. Ổn định
Đau ngực < 15’
+ Giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc. + Troponin (I) bình thường
3. Nhồi máu cơ tim
 Đau thắt ngực không ổn định: Đau ngực > 20’, Troponin (I) bình thường, ST – T
chênh xuống.
 Nhồi máu cơ tim với ST không chênh lên: Đau ngực > 20’, ST chênh xuống, Troponin
(I) tăng gấp đôi.
 Nhồi máu cơ tim với ST chênh lên: Đau ngực > 20’, ST chênh lên, Troponin (I) tăng
hơn gấp đôi.
4. Đau ngực do co thắt mạch vành
Xuất hiện khi trời lạnh, không gây nguy hiểm nhưng thường xuyên có thể gây nhồi máu cơ
tim và loạn nhịp.
H 3.4 Điện thế tim bình thường và thiếu máu

41. ECG
HUU TAI TRUONG 40
III. THIẾU MÁU CƠ TIM
- Nguyên tắc đánh giá: Chuyển đạo trực tiếp và gián tiếp.
ST – T tiên phát  thiếu máu cơ tim
- Tính Qx/QT > 0,5  TMCT. ST chênh xuống nhưng đi lên nhanh cũng không có giá
trị.
- Sóng T:
+ (-) đối xứng  thiếu máu dưới nội tâm mạc.
+ (+) cao nhọn  TM dưới thượng tâm mạc.
*** QT kéo dài, T (-)  Có dạng hình thác; gặp trong tai biến mạch máu não.
IV. NHỒI MÁU CƠ TIM
Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa có tỷ lệ tử cong cao. Nguyên nhân chủ yếu là do
xơ vữa mạch máu gây tắc nghẽn mạch vành một phần hay hoàn toàn.
H 3.5 Cách tính Qx/QT
H 3.6
H 3.7

42. ECG
HUU TAI TRUONG 41
+ Lâm sàng: Có cơn đau ngực điển hình > 20’, nghỉ ngơi và dùng thuốc không giảm. Ngoài
ra còn có các triệu chứng kèm theo như: vã mồ hôi, nôn,....
+ Cận lâm sàng:
 Men tim: Creanin kinase (CK – MB) đặc hiệu cho tim trong 6 – 12h sau nhồi máu, trở về
bình thường sau 48 – 72h.
 Men tim: Troponin I & T tăng sau 6 – 12h sau nhồi máu.
 Transeminase AST & ALT: Men AST tăng nhiều hơn ALT.
 ECG.
1. ĐÁNH GIÁ NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN ECG
Nhồi máu cơ tim thực chất là thiếu máu cơ tim cấp  tổn hại cơ tim. Khi nhận định trên
ECG cần nhận định đúng các chuyển đạo và vùng tương ứng của nó.
- Các chuyển đạo ngoại biên:
+ D1, aVL: đánh giá vùng bên trái của tim, phân nhánh trước trong dẫn truyền.
+ D2, D3, aVF: đánh giá vùng dưới (sau) hay vùng hoành của tim, phân nhánh trái sau
trong dẫn truyền.
+ aVR: đánh giá vùng bên phải của tim.
 3 vùng này có hướng nhìn từ sau ra trước.
- Các chuyển đạo trước tim:
+ V1 V2: đánh giá phần trước của tim
+ V3 V4: đánh giá phần dưới (trước) của tim
+ V5 V6: đánh giá phần bên của tim
 3 phần này có hướng nhìn từ trước ra sau.
 Tiêu chí đánh giá:
- Nhận định hình ảnh trực tiếp và gián tiếp (soi gương: Sóng S).
- Sóng Q - ST chênh (có thể lên hay xuống) - Sóng T
 Đánh giá:
- Sóng Q: time > 0,04s; biên độ > 3mm.
Có đôi khi Q không xuất hiện nhưng ST chênh và ngược lại. Tùy vào thời gian nhồi máu.
Ví dụ: hình ảnh trực tiếp ở thành trước, soi gương thành dưới.
- Hình ảnh trực tiếp: Sóng Q, ST chênh lên bao trùm cả sóng T (giai đoạn tối cấp).

43. ECG
HUU TAI TRUONG 42
(Là chuyển đạo có điện cực đặt trúng ngay vùng nhối máu)
- Hình ảnh soi gương: Sóng S sâu rộng, ST chênh xuống.
(Là chuyển đạo có điện cực đặt đối với vùng nhồi máu)
- Nếu là sẹo nhồi máu:
+ Q hoại tử + ST đẳng điện + T – or +
֍ ֍ ֍ VẬY để chẩn đoán hoại tử cơ tim cần có:
- Sóng Q hoại tử
- Dạng QS
- Dạng rS (r cắt cụt).
KHÁI QUÁT LẠI VÙNG TỔN THƯƠNG
H 3.8 Vị trí tổn thương và vùng tắc nghẽn
H 3.9 Các giai đoạn tiến triển

44. ECG
HUU TAI TRUONG 43
ST – T QUA TỪNG GIAI ĐOẠN
H 3.10

45. ECG
HUU TAI TRUONG 44
CHƯƠNG 4. RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN NHANH
BÀI 1. HỘI CHỨNG TIỀN KÍCH THÍCH
Bình thường tim nhận xung phát từ nút xoang đến bó His thông qua bộ nối nút nhĩ –
thất, thông thường dừng lại 0,04 – 0,07s tại nút A – V. Trong thời kỳ bào thai tim có một hệ
dẫn truyền riêng, đến khi sinh ra thì không tồn tại nhưng có một số trường hợp đường dẫn
truyền này vẫn còn.
H/c tiền kích thích muốn đề cập đến phần dẫn truyền từ nhĩ đến thất, việc này làm cho
thời gian dẫn truyền ngắn lại. Hiện nay có rất nhiều giả thuyết nói đến phần này.
I. HỘI CHỨNG WOLF – PARKINSON – WHITE (W-P-W)
Định nghĩa: Là một H/c bao gồm phức bộ QRS giãn rộng và khoảng PQ ngắn lại.
***Giả thuyết: Xung vẫn phát ra tại nút xoang nhưng không đi qua bộ nối đến thất mà đi qua
cầu Kent đến thất, không có thời gian dừng, điều này làm xung dẫn truyền nhanh hơn đến thất.
1. BIỀU HIỆN TRÊN ECG
- PR < 0,12s
- QRS > 0,10s và có sóng delta
- ST-T thứ phát (trái chiều delta)
 Sóng delta: Phần sườn lên hay dốc xuống đầu tiên của phức bộ QRS. Có 2 loại
delta:
H 1.1 Cơ chế W-P-W

46. ECG
HUU TAI TRUONG 45
+ A mode: sóng (+) tại tất cả chuyển đạo trước tim (cầu Kent trái thường gặp)
+ B mode: sóng (-) tim phải, (+) tim trái ( cầu Kent phải)
2. BIẾN CHỨNG
 Nhịp nhanh kịch phát trên thất: Xung động truyền theo đường dẫn truyền
phụ rồi đi đến đường dẫn truyền chính hoặc ngược lại.
 Rung nhĩ, cuồng động nhĩ: Xung động truyền quá nhanh làm nhĩ “trơ” dẫn
đến rung nhĩ.
 Cả hai trường hợp này đều có thể gây ngừng tim.
***Lưu ý: H/c Mahaim tiêu chuẩn ECG giống WPW nhưng PR bình thường
II. HỘI CHỨNG LOW – GANONG – LEVIN (L-G-L)
Đ/N: HC gồm có khoảng PQ ngắn lại, QRS bình thường và không có sóng delta.
***Giả thuyết: Có một đường dẫn truyền tắt trong tim là “James” chứ không phải cầu Kent.
- BIỂU HIỆN TRÊN ECG
+ PQ < 0,11s
+ QRS bình thường.
H 1.2 H/c W-P-W; B mode, delta (-) V1→V3, delta (+)
V4→V6

47. ECG
HUU TAI TRUONG 46
CHƯƠNG 5. RỐI LOẠN TẠO NHỊP
Rối loạn tạo nhịp trên thất & Rối loạn tạo nhịp tại thất
BÀI 1. RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT
Trong một nhịp tim bình thường xung động được phát ra từ nút xoang  nút nhĩ thất 
bó His  mạng Purkinje. Trong trường hợp bệnh lý, chủ xung có thể là nút xoang nhưng dẫn
truyền lạc hướng hoặc có thể là bất kỳ nơi nào ở nhĩ.
 Vấn đề cần nhận định:
- Tiêu chuẩn đánh giá nhịp xoang?
- Hình dạng, vị trí P như thế nào? Khoảng PR?
- fPP & fRR ?
 Các dạng bệnh được mô tả tại đây
- Chủ nhịp xoang: Nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang
- Chủ nhịp nhĩ: Nhịp nhĩ đơn ổ, nhịp nhĩ đa ổ, ngoại tâm thu nhĩ,...
- Chủ nhịp bộ nối: Nhịp tăng tốc bộ nối, nhịp nhanh bộ nối, ngoại tâm thu bộ nối,...
I. NHỊP NHANH XOANG VÀ CHẬM XOANG
- Đánh giá nhịp xoang:
+ P + QRS
+ PR đều nhau trong cùng chuyển đạo tiêu chuẩn
H 1.1 Bảng vạch nhịp mô tả xung phát từ nút xoang và
dẫn truyền đến thất

48. ECG
HUU TAI TRUONG 47
+ P2 (+), P (-) tại aVR
- Nhịp nhanh xoang có tần số > 100 l/p, chậm xoang có tần số < 60 l/p.
II. NHỊP NHĨ
1. NHỊP NHĨ ĐƠN Ổ
Chủ đạo phát xung không còn là nút xoang mà là một vùng hưng phấn nào đó tại cơ nhĩ.
Vì là xung tại cơ nhĩ nên phần thời gian PR có thể dài hoặc rộng tùy vào vị trí nó phát xung.
- Đánh giá nhịp nhĩ:
+ Sóng P biến dạng đồng dạng trên cùng chuyển đạo
+ PR ngắn, tùy theo vị trí phát tại mô nhĩ
+ RR đều nhau
H 1.2 Nhịp xoang

49. ECG
HUU TAI TRUONG 48
- Tần số nhĩ cũng được nhận định như nhịp xoang.
***Ví dụ một trạng thái nhanh nhĩ
H 1.3 Nhịp nhĩ đơn ổ, sóng P biến dạng đồng dạng
Hình 1.4 Nhịp nhanh nhĩ

50. ECG
HUU TAI TRUONG 49
2. NHỊP NHĨ ĐA Ổ HAY CÒN GỌI “CHỦ NHỊP LƯU ĐỘNG”
Tại mô nhĩ có nhiều vị trí phát xung, cạnh tranh nhau để đi đến thất.
- Tiêu chuẩn đánh giá:
+ Có trên 3 sóng P khác nhau
+ PR, RR thay đổi khác nhau
Hình 1.5 Mô tả nhiều vị trí phát xung tại nhĩ
Hình 1.6 Nhịp nhĩ đa ổ

51. ECG
HUU TAI TRUONG 50
- Tần số vẫn được nhận định như nhịp xoang
3. RUNG NHĨ
Tại mô nhĩ có nhiều ổ cùng phát xung tạo hình ảnh sóng “f” lăn tăn trên giấy ghi
- Đặc điểm ECG
+ Sóng f lăn tăn
+ PR không thể xác định được
+ RR không đều nhau
*** Nếu RR đều nhau có thể là đang có Block AV 3 đi kèm hay một tình trạng ngộ độc
Digoxin
Hình 1.7 Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
Hình 1.8 Rung nhĩ

52. ECG
HUU TAI TRUONG 51
Hiện tượng Ashman Phenomenom: Một dạng dẫn truyền lệch hướng và hay nhầm với ngoại
tâm thu. Trong hiện tượng này không có khoảng nghỉ dài sau nhát đến sớm.
- Rung nhĩ nếu có sóng f > 0,5mm là đang có lớn nhĩ đi kèm
- Các dạng rung nhĩ kèm đáp ứng thất:
+ Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh
+ Rung nhĩ đáp ứng thất chậm
+ Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình
*** Khi xác định một rung nhĩ nên tìm nguyên nhân vì rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ lên
rất cao, do làm mất khả năng co bóp nhĩ dẫn đến ứ máu gây huyết khối.
- Nguyên nhân gây rung nhĩ:
+ Bệnh van tim (Hẹp van 2 lá thường gặp)
+ Cường giáp
+ Bệnh phổi mạn tính
+ Bệnh mạch vành
+ Sau phẫu thuật tim
Hình 1.9 Rung nhĩ có dạng sóng f lăn tăn
Hình 1.10 Hiện tượng Ashman Phenomenom

53. ECG
HUU TAI TRUONG 52
+ THA
+ Tuổi (nhỏ hơn 45 có khả năng bình phục cao)
4. CUỒNG NHĨ
Có sự vòng vào lại của các xung dẫn truyền trong buồng nhĩ từ một vị trí phát
- Đặc điểm ECG
+ Sóng F hình răng cưa
+ RR đều nhau
Hình 1.11 Huyết khối trong rung nhĩ
Hình 1.12 Mô tả vòng vào lại của các xung dẫn truyền
H 1.13 Cuồng nhĩ

54. ECG
HUU TAI TRUONG 53
Lâm sàng thường phân chia thành các dạng cuồng nhĩ: 2-1, 3-1, 4-1,... Trong những trường
hợp cuồng nhĩ nhịp nhanh thường dùng phương pháp sốc điện điều trị. Thường ít gặp cuồng
nhĩ hơn rung nhĩ, cuồng nhĩ và rung nhĩ thường đi chung với nhau.
Hình 1.14 Cuồng nhĩ 3-1 (Sóng P thứ 3 trùng vào QRS)
Hình 1.15 Cuồng nhĩ 2-1 (Sóng P thứ 2 trùng vào QRS)

55. ECG
HUU TAI TRUONG 54
5. NGOẠI TÂM THU NHĨ
Trong khoảng nghỉ của nhịp xoang có nhát đến sớm và nghỉ bù
- Đặc điểm ECG
+ Sóng P` thay đổi
+ P + QRS đến sớm trong khoảng nghỉ và phía sau có thời gian nghỉ bù
+ PR sớm có thay đổi
6. NHỊP NHANH TRÊN THẤT
Các xung động hình thành trên thất, có thể là nút xoang, mô nhĩ, nút nhĩ thất. Chúng có
vòng vào lại nhỏ.
Hình 1.16 Rung cuồng nhĩ
Hình 1.17 Ngoại tâm thu nhĩ, nhát đến sớm trong khoảng nghỉ và
có thời gian nghỉ bù

56. ECG
HUU TAI TRUONG 55
- Đặc điểm ECG:
+ Sóng P không nhìn thấy do lẫn vào sóng T
+ PR không xác định được
+ RR đều nhau
Dạng nhịp nhanh không kịch phát trên thất
Dạng nhịp nhanh kịch phát trên thất
III. NHỊP BỘ NỐI
Khi không nhận được xung động từ nút xoang hay từ nhĩ, bộ nối lúc này sẽ phát xung và
dẫn truyền ngược lên nhĩ khử cực. Khác với Block AV 3 là xung có phát ở nút xoang nhưng
không dẫn truyền được đến thất.
Hình 1.18 Nhịp nhanh không kịch phát trên thất
Hình 1.19 Nhịp nhanh kịch phát trên thất
Hình 1.20 Mô tả xung nhịp bộ nối

57. ECG
HUU TAI TRUONG 56
- Đặc điểm ECG
+ Sóng P âm, mất, ngược dòng
+ PR không xác định được
+ RR đều nhau (thường bộ nối phát nhịp rất đều)
+ Tần số ~ 40 – 60 l/p
- Nhịp tăng tốc bộ nối: Tần số 60 – 100 l/p
- Nhịp nhanh bộ nối: Tần số > 100 l/p
- Nhịp thoát bộ nối
- Ngoại tâm thu bộ nối
Hình 1.21
a Nhịp bộ nối sớm
b Nhịp bộ nối bình thường
c Nhịp bộ nối muộn

58. ECG
HUU TAI TRUONG 57
Hình 1.22 Nhịp bộ nối bình thường
Hình 1.23 Nhịp bộ nối muộn
Hình 1.24 Nhịp thoát bộ nối

59. ECG
HUU TAI TRUONG 58
Hình 1.25 Ngoại tâm thu bộ nối

60. ECG
HUU TAI TRUONG 59
BÀI 2. RỐI LOẠN TẠO NHỊP TẠI THẤT
Nhịp tự thất được phát ra từ chỗ bó His, chia ra làm 02 nhánh trở xuống gây khử cực thất. Vì
vậy trên ECG thấy QRS giãn rộng, không nhìn thất P. Ổ phát xung càng về gần mỏm tim nhịp
càng chậm và QRS càng rộng.
I. NHỊP TỰ THẤT
- Đặc điểm ECG
+ P không có (PR không có)
+ RR đều nhau, QRS > 0,10s
+ Tần số ~ 20 – 40 l/p
Nhịp tự thất tăng tốc, f ~ 40 – 100 l/p.
II. NHỊP NHANH THẤT
Vị trí phát thường là một tổn thương tại nơi thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ tim, tạo vòng
vào lại thất gây nhịp nhanh thất. Thường gây ngưng tim nếu không xử trí kịp thời.
1. NHỊP NHANH THẤT ĐƠN DẠNG
Hình thành do vòng vào lại thất theo một chiều nhất định, f > 100 l/p. RR đều nhau.
Hình 2.1 Nhịp tự thất, f = 30 l/p
Hình 2.2 Nhịp tự thất tăng tốc, f = 45 l/p

61. ECG
HUU TAI TRUONG 60
2. NHỊP NHANH THẤT ĐA DẠNG
Hình thành do nhiều ổ phát nhịp tại thất. RR không đều nhau
Hình 2.3 Mô tả ổ phát tự thất tạo nhịp nhanh
Hình 2.4 ECG nhanh thất đơn dạng, f =150 l/p
Hình 2.5 Mô tả đa ổ phát nhịp nhanh thất

62. ECG
HUU TAI TRUONG 61
III. XOẮN ĐỈNH
Nhịp nhanh thất đa dạng. QT kéo dài, RR không đều nhau.
IV. RUNG THẤT
Rung thất là tình trạng rối loạn nhịp nặng có nguy cơ tử vong cao, có rối loạn huyết động học.
Đặc điểm ECG: Sóng ghi nhận không rõ ràng, QRS không có, nhịp hỗn loạn
Hình 2.6 Nhịp nhanh thất đa dạng, QRS khác
nhau, RR không đều nhau
Hình 2.7 Xoắn đỉnh, QRS rộng,QT kéo dài,
RR không đều nhau
Hình 2.8 Rung thất
(Sóng nhỏ thường sốc điện ít thành công)

63. ECG
HUU TAI TRUONG 62
V. VÔ TÂM THU
Là tình trạng ngưng tim do thoái hóa nút phát, thiếu oxy máu nặng, toan chuyển hóa hoặc rối
loạn nhịp chậm. ECG ghi nhận một đường đẳng điện.
VI. NGOẠI TÂM THU THẤT
Trên cơ sở các nhịp bình thường có một nhát đến sớm và nghỉ bù hoàn toàn với QRS dãn rộng
không có P.
*** Lưu ý: Khoảng ghép
Là khoảng cách từ R bình thường đến R` NTT. Nếu bằng nhau là có một ổ phát, không bằng
nhau là có nhiều ổ phát.
 Xác định vị trí ngoại tâm thu thất
- Ngoại tâm thu thất phải: Có hình dạng Block nhánh trái và ngược lại là ổ phát bên trái.
- Vách liên thất: Phức bộ bình thường
- Mỏm: QRS (-), rộng D1 D2 D3
- Đáy tim: QRS (+), rộng D1 D2 D3
Hình 2.9 Vô tâm thu
Hình 2.10 Ngoại tâm thu thất một ổ, nhịp 3 và nhịp 2

64. ECG
HUU TAI TRUONG 63
Ngoại tâm thu thất nguy hiểm R/T
Hình 2.11 Ngoại tâm thu thất đa ổ nhịp 4
Hình 2.12 Ngoại tâm thu thất từng cặp
Hình 2.13

65. ECG
HUU TAI TRUONG 64
CHƯƠNG 6. MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC
BÀI 1. MỘT SỐ BỆNH LÝ KHÁC TRÊN ECG
I. TĂNG KALI
- Sóng T cao nhọn
- QT kéo dài
II. HẠ KALI
- Sóng T âm, dẹt
- QT kéo dài
III. VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
- PR chênh xuống
Hình 1.1 Tăng Kali máu
Hình 1.2 Hạ Kali máu
Hình 1.3 Viêm màng ngoài tim

66. ECG
HUU TAI TRUONG 65
IV. TRÀNG DỊCH MÀNG NGOÀI TIM
- So le điện thế R
V. CẢNH BÁO RỐI LOẠN NHỊP THẤT
- Sóng T luân phiên
VI. HỘI CHÚNG GRUGADA
***Giải thích: Do sự rối loạn ion và vòng vào lại nhỏ tại thất  rung thất  ngừng tim  tử
vong.
Chẩn đoán Grugada
- ST chênh lên V1 V2 V3 > 2mm.
- Có dấu block nhánh phải
Hình 1.4 Tràng dịch màng ngoài tim
Hình 1.5 Sóng T luân phiên

67. ECG
HUU TAI TRUONG 66
Nhận định lâm sàng đi cùng (5 dấu hiệu):
1) Gia đình có người đột tử < 45 tuổi
2) Ngất không rõ nguyên nhân
3) Thở ngáp về đêm (dạng hấp hối)
4) Ghi nhận ECG có một dạng rối loạn nhịp thất
5) Test rối loạn nhịp thất (+)
Phân loại Grugada
Type 1 Type 2 Type 3
ST chênh lên dạng vòm > 2mm ST hình yên ngựa ST hình yên ngựa
T (-) T 2 pha T (+)
Hình ảnh mô tả:
Hình 1.6 H/c Grugada

68. ECG
HUU TAI TRUONG 67