Профилактика акушерских кровотечений

1. Современные вопросы
профилактики
кровотечений у беременных и
рожениц
Лахно И. В.
Харьковская медицинская академия
последипломного образования
2012

2. Кровь – основа жизни
Предупредить Управление системой
кровотечение гемостаза
Жизнь
продолжается

3. Женщины всегда имеют
повышенный риск кровопотери
От менархе к менопаузе
PPH DUB
Во время беременности CX
DUB
В состоянии здоровья или DUB
APH
болезни
Как предупредить
кровопотерю ?

4. СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
• поддерживает жидкое состояние текущей по
неповрежденным сосудам крови и способствует
удержанию в ней форменных элементов,
• в случае повреждения сосуда осуществляет остановку
кровотечения и участвует в регенерации тканей
сосудистой стенки.
Основные компоненты системы гемостаза:
1. Сосудистая стенка (ЭНТ, субЭНТ структуры)
2. Тромбоциты
3. Плазменные системы свертывания и противо-
свертывания.

5. ЭНДОТЕЛИЙ
Общая масса в организме –
1600-1900 г
Участвует в регуляции:
• сосудистого тонуса - ответа гладкомышечных клеток
на вазоактивные вещества,
• гемостаза (активность ТЦ) и фибринолиза,
• клеточного и гуморального иммунного ответа, синтеза
факторов воспаления и их ингибиторов, миграции
лейкоцитов в сосудистую стенку,
• осуществляет барьерные функции.

6. МЕХАНИЗМЫ (ЭТАПЫ) ГЕМОСТАЗА
1. Сосудисто-тромбоцитарный (микроциркулятор-
ный) гемостаз.
2. Коагуляционный (плазменный, макроциркуля-
торный) гемостаз.
СОСУДИСТАЯ РЕАКЦИЯ
• спазм (первичный рефлекторный --> вторичный за
счет серотонина, TXA2, катехоламинов, эндотелина;
выход АДФ --> активация ТЦ),
• вворачивание краев дефекта внутрь сосуда для
уменьшения кровопотери.

7. АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ СИСТЕМА
 Антитромбин-III – инактивирует тромбин (IIa), Ха, IXa, XIa,
XIIa, HMWK, плазмин и другие факторы (кроме Vа и VIIIа).
Кофактор - гепарин - увеличивает активность АТ-III до 1000
раз.
 Протеин С (*К*) – активируется на поверхности ЭНТ,
ЭНТ
разрушает Va и VIIIa.
Кофактор - протеин S. (*К*)
 α 1-Антитрипсин, α 2-макроглобулин, α 2-антиплазмин, анти-С1
- инактивируют XIa, XIIa, калликреин.
 Кофактор гепарина II - ингибирует IIa (тромбин).
 TFPI – ингибитор комплекса III-VIIa, синтез – в ЭНТ клетках.
клетках

8. СИСТЕМА ФИБРИНОЛИЗА
Внешняя
активация ЭНТ TAFI
-
печень PAI tPA (на пов-ти сгустка)
+ ВН Фибрин
- урокиназа
Плазминоген Плазмин
почки
-
XIIa ПДФ
эозинофилы HMWK, PK
Внутренняя
активация
клетки
Инактиваторы РЭС
α 2-АП,
α 2-МГ, α 1-АТ, AT-III

9. ФИБРИНОЛИЗ

10. Процесс инвазии вневорсинчатого
трофобласта
Территориальное разграничение — видимая или
кажущаяся изоляция плода от матери ?

11. Неполная «независимость», или под влиянием
материнских вазоконстрикторов

12. Нарушение инвазии
трофобласта
Синдром системного
воспалительного
ответа
Маточно-
плацентарная
гипоксия
Дисфункция
Нарушение состояния эндотелия
клеточных мембран
Ангиоспазм
АФС, наследственные Патология гемостаза
тромбофилии (ДВС)

13. СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ПРЕЭКЛАМПСИИ
 ПЭ– удел женщин с экстрагенитальной
патологией.
 тромбофилические состояния (АФЛ-синдром,
гипергомоцистеинемия)
 болезни сердечно-сосудистой системы
(гипертония, варикозная болезнь),

14. СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ПРЕЭКЛАМПСИИ
 болезни почек
 печени (холестаз, гепатит, гепатоз)
 дефицит фолиевой кислоты
 инсулинорезистентность
 новая группа риска – женщины после ЭКО
 гестационная гипертензия – болезнь эндотелия с
дисфункцией эндотелия (снижение простациклина,
снижение NO2, увеличение тромбоксана, эндотелина)

15. Патология гемостаза –
ведущее звено в
патогенезе ПЭ

16. Тромбофилии
= предтромботические состояния (повышенная наклонность
к тромбозам кровеносных сосудов и ишемии органов)
Первичные Вторичные
(врожденные) (на фоне других заболеваний)
Наследственный дефицит Операции (особенно на сердце и
антикоагулянтов крупных сосудах), тяжелые травмы
(АТ III, ПрС, ПрS, TFPI), костей, злокачественные опухоли,
РАПС (Лейден-мутация) гестозы, СКВ, нефротический
синдром, болезни печени, ДВС
крови…
+ обездвиживание, ожирение, беременность и роды,
длительный прием оральных контрацептивов
тромбофилия ≠ гиперкоагуляция
(тромбофилии со склонностью к гипокоагуляции – АФС,
дисфибриногенемия, дефицит ф.XII…)

17. Причинами развития ДВС синдрома
являются: коагулопатия потребления за
счет истощения и блокировки факторов
коагуляционного каскада; коагулопатия
разведения; накопление патологических
антикоагулянтов – продуктов
деградации фибрин-фибриноген;
тромбоцитопения с тромбоцитопатией;
повреждение эндотелия с угенетением
синтеза простациклина; увеличение
проницаемости микроциркуляторного
русла и накопление медиаторов ССВО

18. У беременных с преэклампсией
отмечается нарушение как сосудистого,
так и тромбоцитарного звеньев
гемостаза.
Предотвращение острого фибринолиза
с помощью антикоагулянтов не
повышает гемостатический потенциал
крови.
Избыточная кровопотеря в родах
приводит к шокогенным реакциям,
усугубляющим коагулопатию.

19. ↑ плазменные факторы ↓ антикоагулянты
↑ тромбоцитарные факторы ↓ система фибринолиза
• повреждение эндотелия
Гиперкоагуляция НОРМА Гипокоагуляция
ДИСБАЛАНС

20. Средства, увеличивающие
коагуляционный потенциал крови
Все гемостатические средства делятся на
4 группы:
1-я - прямые и непрямые коагулянты
(тромбин, фибриноген, викасол),
2-я - средства, стимулирующие агрегацию
и адгезию тромбоцитов,
3-я -средства, понижающие
проницаемость сосудов (адроксон,
этамзилат натрия, рутин),
 4-я -ингибиторы фибринолиза (эпсилон-
аминокапроновая кислота, транексамовая
кислота, апротинин).

21. Острый ДВС - синдром
Ингибиция фибринолиза
XIIIa
IIa/Тромбин Фибрин-полимер
Фибрин-полимер
нераствор.
нераствор.
Фибрин- (фибриновый
Фибрин- (фибриновый
I/Фибриноген полимер сгусток)
мономер раствор. сгусток)
- ФП А,В
ПДФн:
ПДФ: DXD/YY
Х, У VIII, V DY / YD
D, E DD/E
ПЛАЗМИН
ПЛАЗМИН
Транексамовая кислота (7)
Аминокапроновая кислота(3)
3%
Ингибитор активатора α2-антиплазмин
плазминогена (PAI-1)
Тканевый активатор Активатор плазминогена
плазминогена (t-PA) урокиназного типа (u-PA)
Плазминоген

22. CRASH-2 Available from:
http://crashnet.lshtm.ac.uk
Рандомизированное исследование
применения транексамовой кислоты в
сравнении с группой плацебо у 20000
пациентов с кровотечением, связанным с
травмой, показало отсутствие повышения
риска тромботических осложнений при
применении ТК.

23. Транексамовая кислота
обратимо связывается с плазминогеном,
блокируя связь с фибрином и фибринолиз

24. Транексамовая кислота используется
 после исследования CRASH-2, транексамовая кислота
была внесена в Перечень жизненно важных
лекарственных средств, рекомендуемых ВОЗ (Март
2011г.)
 транексамовая кислота применяется при ранениях в
вооруженных силах
 транексамовая кислота используется в больницах по
всему миру
 транексамовая кислота может применятся в скорой
помощи

25. Treatment for primary postpartum haemorrhage
(Review). Mousa H. A., Alfirevic Z.,
Cochrane Library, 2009, Issue 1
Novikova N.,Hofmeyr G. J. Tranexamic acid for preventing
postpartum haemorrhage. CochraneDatabase of Systematic
Reviews
2010, Issue 7.
Применение транексамовой
кислоты при кровотечениях в
акушерстве – рутинно! Применение
возможно с I триместра
беременности (начавшийся аборт).

26. С профилактической целью препарат применяли
при следующих патологических состояниях
(Баранов И.И.):
 при родоразрешении женщин, имеющих изокоагуляцию,
не характерную для срока беременности (по данным
ТЭГ) - 500 мг внутривенно капельно в начале первого
периода родов (1-я группа);
 при родоразрешении женщин, имеющих гипокоагуляцию
- 500 мг внутривенно капельно в начале первого периода
родов (2-я группа);
 при родоразрешении беременных с болезнью
Виллебранда - 500 мг накануне родов и 500 мг
внутривенно капельно в первом периоде родов (3-я
группа);
 при родоразрешении беременных с идиопатической
тромбоцитопенической пурпурой - 500 мг накануне родов
и 500 мг внутривенно капельно в первом периоде родов
(4-я группа).

27. Исходы:
 Кровотечение у этих женщин не развилось ни в
одном случае (в 3-й группе дополнительно
использовалось введение 4-6 доз криопреципитата,
500-800 мл свежезамороженной плазмы, в 4-й группе -
500-600 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами).
(Баранов И.И.)
 С лечебной целью препарат применяли в раннем
послеродовом периоде, осложненном кровотечением
– 15 мг/кг внутривенно капельно, кровопотеря
составила 600-700 мл. Кровопотеря в контрольной
группе, пациенткам которой введение препарата не
проводилось, была выше - 900-1100 мл.

28. Кесарево сечение:
 предлежание и преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты,
 врожденные и приобретенные дефекты системы
гемостаза,
 многоплодная беременность,
 спаечный процесс в брюшной полости,
 варикозное расширение вен матки,
 гемангиомы органов малого таза,
 миома,
 аномалии развития матки,
 разрыв матки,
 преэклампсия.
 10-15 мг/кг внутривенно за 20 минут до операции.
 СНИЖЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ НА 23-47%!!!
 СНИЖЕНИЕ СЗП НА 37%!!!
 РЕЗКОЕ СНИЖЕНИЕ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ (ВСЕГО В 7%)!!!
д.м.н. Пырегов А.В.

29. Целью работы было изучение эффективности
применения транексамовой кислоты
(препарат Транексам) у
беременных с предлежанием
плаценты и угрозой преждевременных родов.
Дизайн исследования:
Было обследовано 146 беременных в сроках гестации 26-33
недели, которые были поделены на 3 клинические группы.
I группу (контрольную) составили 30 пациенток с физиологическим
течением беременности. Во II группе (сравнения) было 34 женщины
с угрозой преждевременных родов и предлежанием плаценты,
которым назначали токолитическую терапию, профилактику
респираторного дистресса плода и дицинон по 2 мл (250 мг)
внутримышечно 3-4 раза в сутки. В III группе 82 беременным с
предлежанием плаценты дополнительно к вышеизложенной
терапии назначали препарат транексамовой кислоты внутривенно
медленно в дозе 10 мг/кг массы тела (2 ампулы по 50 мг
транексамовой кислоты в 1 мл) на изотоническом растворе натрия
хлорида 3 раза в день.

30. Дизайн исследования:
Всем представленным в работе
пациенткам проводили
общеклиническое обследование,
мониторинг коагулограммы. Анализ ВСР
матери и плода проводили путем
неинвазивной регистрации ЭКГ на 10
минутных записях с помощью
компьютернодиагностической
системы "Cardiolab plus fetal" НТЦ
"ХАИ Медика" (Харьков, Украина).

31. Изменения ВСР у обследованных
беременных
 У пациенток группы контроля со стороны матери контроля доминировали
трофотропные и вагоинсулярные вегетативные влияния на фоне нормоадаптоза
(100 %), что отражало характерный ресеттингвегетативной функции в ответ на
увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). У беременных с предлежанием
плаценты в основной группе отмечена активация подкорковых симпатических
барорефлексов (86,6 %), что сопровождалось возрастанием мощности спектра ВСР
в области LF. Эти изменения были связаны с возможным перераспределением ОЦК
на фоне повышения тонуса периферических сосудов и расценивались как
гиперадаптивные. В группе сравнения гиперадаптивный паттерн автономной
нервной регуляции был отмечен в 82,4 % случаев. В остальных наблюдениях III и II
групп сохранялся нормоадаптоз 13,4 % и 17,6 % соответственно, что проявлялось
преобладанием вагоинсулярного (HF) звена регуляции.

32. Разобщение регуляторных
механизмов матери и плода
При проведении спектрального анализа ВСР плода было установлено, что
основной вклад в автономную нервную регуляцию сердечной деятельности
обеспечивали метаболические и вазоактивные влияния в области VLF.
Именно этот частотный диапазон связан с эрготропным центром Гесса.
Подобные колебания с периодом около 20 секунд обеспечивают взаимосвязь
материнской и плодовой гемодинамики благодаря передаче волновых
процессов через плацентарный барьер. В большинстве наблюдений у плодов
контингента основной группы имели место изменения автономной регуляции
по типу гиперадаптивных (89,0 %). Это характеризовалось активацией
собственного сосудистого компонента регуляции на фоне начинающего
снижения уровня метаболических процессов. В группе сравнения уровень
гиперадаптоза был 87,5 %. В остальных случаях у плодов пациенток с
предлежанием плаценты был отмечен гипоадаптивный паттерн ВСР на фоне
активации вагусного барорефлекса и угнетения VLF области спектра,
отражавшей медленные волновые процессы гемодинамики.

33. Улучшение состояния плацентарного барьера
сопровождалось оптимизацией состояния
плода.
 На фоне использования препарата транексамовой
кислоты у плодов в основной группе отмечено
возрастание уровня регуляции в области VLF, что
демонстрировало позитивное влияние на состояние
плацентарного барьера. При этом показатель TP также
возрастал. Проводимое комплексное лечение
приводило к появлению нормоадаптивного паттерна у
плодов пациенток основной группы в 43,9 %
наблюдений. Подобная динамика не была отмечена ни
в одном случае группы сравнения.

35. Результаты.
Период времени до родоразрешения составил на фоне использования препарата
транексамовой кислоты в III группе 21,4±2,8 суток, а во II группе 4,8±0,5 суток.
Интраоперационный объем кровопотери был в основной группе 510,6±25,4 мл, а в
группе сравнения 964,2±80,4 мл. В общем случае для пациенток, которым
назначали транексамовую кислоту перед абдоминальным родоразрешением, был
отмечен эффект "сухого" операционного поля.
В основной группе масса новорожденного была 2340,6±120,4 г, а в группе
сравнения - 1654,2±74,6 г. Оценка по шкале Апгар соответственно 6,9±0,4 балла
и 5,2±0,6 баллов. Применение транексамовой киспоты позволило пролонгировать
беременность до срока, необходимого для достижения лучшей
морфофункциональной зрелости плода, и улучшало его состояние при
рождении.
Рис. Масса новорожденных в
основной группе и группе
сравнения

36. Профилактика послеродовых
кровотечений (4 Т).
 Комбинация транексамовой кислоты
(10 мг/кг массы тела)
на физиологическом растворе
с 400-800 мг мизопростола
ректально.

37. Применение мизопростола
особенно показано:
 У многорожавших;
 У пациенток с патологией гемостаза;
 У беременных с преэклампсией;
 У пациенток с антенатальной гибелью
плода;
 При наличии прочих факторов риска
послеродового кровотечения (многоводие,
многоплодная беременность, анемия,
низкое расположение плаценты и т. д.)

38. Задачи периоперационного
гемостаза:
 Нормальный гемостаз - это комплекс
взаимодействий между сосудистой стенкой,
тромбоцитами, плазменными факторами
коагуляции и фибринолизом
 Причины периоперационной коагулопатии
мультифакториальны
 Фибриноген – ключевое звено коагуляционного
каскада и фибринолиза
 Необходимо расширение мер по осуществлению
периоперационного гемостаза с учетом четких
представлений о фармакодинамике применяемых
лекарственных средств

39. Транексамовая кислота показана
при любых оперативных
вмешательствах в акушерстве и
гинекологии.
 Запрограммированный эффект «сухого»
операционного поля
 Уменьшение провоспалительных
механизмов тканевого повреждения в ответ
на операционную травму
 Отсутствие риска тромбоза
 Соответствует концепции “fast track surgery”
– создает предпосылки для ранней
активизации и агрессивной реабилитации.

40. Профилактика
кровотечения – ключ к
продолжению жизни
«Знать, чтобы предвидеть.
Предвидеть, чтобы действовать»,
– говорил французский
философ XIX века Огюст Конт.

41. Благодарю за
внимание !