Clase de capacitacion para Dengue para el personal de la Terapia Intensiva de la Clinica San Martin a cargo del Dr Mamani.

1. Dengue Manifestaciones clínicas y epidemiología

2. I. Virus, vector y transmisión

3. Causa dengue y dengue hemorrágico Es un arbovirus Transmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4) Virus del dengue

4. Serotipos del virus del dengue Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variación genética dentro de los serotipos. Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

5. 1 2 4 3 Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 1) 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los órganos diana 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre

6. Replicación y transmisióndel virus del dengue (Parte 2) 6 7 5 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares 7. El virus se replica en las glándulas salivares

7. Mosquito Aedes aegypti

8. El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado Se alimenta principalmente durante el día Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales Aedes aegypti

9. II. Vigilancia y control de la enfermedad

10. Vigilancia anticipatoria (proactiva):Metas y objetivos Proporcionar información precoz y precisa tiempo ubicación serotipo del virus gravedad de la enfermedad Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de control Vincular la vigilancia clínica y entomológica

11. Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol Métodos de control del vector:Control químico

12. Métodos de control del vector:Control biológico y ambiental Control biológico Es en gran medida experimental Opción: colocar peces en recipientes para que se coman las larvas Control ambiental Eliminación de los hábitats larvarios El método que más probablemente sea eficaz a largo plazo

13. Propósito del control Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas

14. Programas para minimizarel impacto de las epidemias Educación de la comunidad médica Implantación de un plan de contingencia en caso de emergencia Educación de la población general

15. III. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico

16. Síndromes clínicos del dengue Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del dengue

17. Fiebre indiferenciada Es tal vez la manifestación más común del dengue Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

18. Características clínicas de lafiebre de dengue Fiebre Dolor de cabeza Dolores en músculos y articulaciones Náuseas ó vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas

19. Señales y síntomas deencefalitis/encefalopatíaasociados con una infección de dengue Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma Convulsiones Rigidez en la nuca Parálisis

20. Manifestaciones hemorrágicas del dengue Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia Hematuria Aumento del flujo menstrual

21. Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico 4 criterios necesarios: Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) baja albúmina derrames pleurales u otras efusiones

22. Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue 4 criterios para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: Aceleración y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensión diferencial (£ 20 mm Hg) ohipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alterado El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

23. Cuatro grados del dengue hemorrágico Grado 1 Fiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3 Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

24. Señales de peligro en eldengue hemorrágico Dolor abdominal - intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración Agitación o somnolencia Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

25. Encefalopatía Daño hepático Cardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal severa Presentaciones poco usualesde la fiebre de dengue severa

26. IV. Epidemiología

27. Distribución mundial del dengue 2000 Areas infestadas con Aedes aegypti Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

28. Casos notificados de dengueen las Américas, 1980 - 1999 * Datos provisionales hasta 1999

29. Promedio anual de casos de dengue hemorrágicoTailandia, Indonesia y Vietnam, por década * Datos provisionales hasta 1998, inclusive

30. Casos notificados de dengue hemorrágico en las Américas, 1970 - 1999 * Datos provisionales hasta 1999, inclusive

31. Distribución de DEN-3 en las Américas,1994 - 2000 1994 1995 1997 1998 1999 2000 FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000

32. Dengue reciente en los EE.UU. (Texas) Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX Reciente transmisión autóctona 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente desde 1945 1986: 9 casos 1995: 7 casos 1997: 3 casos 1998: 1 caso 1999: 18 casos La falta de amplia transmisión reciente probablemente se debe a cambios en el estilo de vida

33. Razones para la expansión del dengue en las Américas Extensiva infestación, con una disminución del control del vector Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos Aumento de los viajes aéreos Aumento de la densidad de población en áreas urbanas

34. Problemas para el futuro 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparación con 1984-1988)* Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo * Organización de Estados Americanos, Salud humana en las Américas, 1996

35. V. Patogénesis de la enfermedad

36. Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistente infección previa anticuerpos maternos en los menores de un año Genética del huésped Edad

37. Factores de riesgo para el DH (continuación) Mayor riesgo en infecciones secundarias Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)

38. Incremento de la probabilidad del DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas Mayor probabilidad de inmunoestimulación Mayor probabilidad de DH Gubler y Trent, 1994

39. Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 1) Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

40. 1 1 1 1 1 Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos Virus Dengue 1 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

41. Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 2) En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

42. 2 2 2 2 2 2 Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

43. Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 3) La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.

44. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

45. Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 4) Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

46. Factores de riesgo viralpara la patogénesis del DH Cepa del virus (genotipo) Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección Serotipo del virus El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

47. VI. Diagnóstico

48. Recomendaciones generalespara la atención médica Consideraciones epidemiológicas Estación del año Historial de viajes Diagnóstico Tratamiento Seguimiento

49. Historial de viajes Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico Determinar cuándo tuvo lugar el viaje Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial

50. Diagnóstico diferencial del dengue Influenza Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales

51. Evaluación clínica en la fiebre de dengue Presión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidratación Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis Prueba de torniquete

52. Petequias

53. IEP = A/B x 100 B A Indice de efusión pleural Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

54. Prueba de torniquete Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2) Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

55. Prueba de torniquete positiva

56. Pruebas de laboratorio para dengue Pruebas de laboratorio clínico Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito Albúmina Pruebas de la función hepática Orina--verifique si hay hematuria microscópica Pruebas específicas para dengue Aislamiento del virus Serología

57. Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue, Sección del Dengue del CDC Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico

58. Aislamiento del virus:Cultivo de células

59. Aislamiento del virus:Cultivo de células

60. Aislamiento del virus:Inoculación del mosquito

61. Aislamiento del virus :Prueba de anticuerpos fluorescentes

62. Prueba ELISA para el diagnóstico serológico

63. Placa ELISA

64. Recolección y procesamiento de muestras para el diagnóstico de laboratorio Tipo de especímen Momento de recolección Tipo de análisis Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra durante la convalecencia Sangre de la fase aguda (0 a 5 días después de la aparición) Aislamiento del virus y/o serología Sangre de la fase convalesciente ( 6 días después de la aparición) Entre los días 6 y 21 posteriores a la aparición Serología

65. Procedimientos para diagnosticar una muerte por dengue Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica

66. 100 300 80 225 60 150 40 75 20 0 0 IgM anti-dengue Temperatura media máxima Virus Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por día de fiebre 39.5 39.0 IgM contra dengue (unidades EIA) 38.5 Temperatura (grados Celsius) Positividad (%) para virus 38.0 37.5 37.0 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Día de defervesencia Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

67. VII. Tratamiento

68. Tres normas para pacientes ambulatorios Tratamiento en el hogar No hay manifestaciones hemorrágicas No hay señales de presión arterial baja o deshidratación Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios Manifestaciones hemorrágicas Presión arterial o hidratación precaria Hospitalización Señales de alerta de choque inminente o síndrome de choque por dengue

69. Seguimiento del paciente Pacientes tratados en el hogar Instrucciones con respecto a las señales de peligro Considerar una repetición de la evaluación clínica Pacientes con manifestaciones de sangrado Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días Todos los pacientes Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30 Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

70. Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 1) Líquidos Reposo Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales) Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia

71. Barreras contra mosquitos Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero

72. Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 2) Continuar la vigilancia después de la defervescencia En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)

73. Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 3) Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva

74. Indicaciones para el alta del hospital Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito Mejora visible del cuadro clínico Hematócrito estable 3 días después de la recuperación del choque Plaquetas ³ 50.000/mm3 Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

75. Mitos sobre el dengue Dengue + sangrado = DH Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar El DH mata sólo por hemorragia El paciente muere como resultado del choque Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más grave, pero el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar Prueba de torniquete positiva = DH La prueba de torniquete es un indicador no específico de la fragilidad capilar

76. Más ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico El DH es una enfermedad pediátrica Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las Américas El DH es un problema de las familias de bajos recursos económicos Todos los grupos socioeconómicos están afectados Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infección Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

77. ¿Una vacuna contra el dengue? No existe una vacuna certificada por el momento Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente En la actualidad se están efectuando pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuada No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro inmediato

78. VIII. Prevención

79. Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas Enfasis en la reducción de la fuente Insecticida residual efectivo Programas centralizados, de estructura vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina

80. Reinfestación por Aedes aegypti 1930s 1970 2000

81. La erradicación hemisférica del Aedes aegypti ya no es una meta realista El problema es mayor que durante la campaña anterior Recursos insuficientes Resistencia a los programas verticales de control de la enfermedad y al uso de insecticidas Carencia de insecticidas efectivos Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazo

82. Lecciones para los futuros programas de prevención del dengue Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general

83. Enfoques comunitarios Típicamente definen a las comunidades geográficamente Mayor probabilidad de que sean sostenibles Ventajas: fuerza laboral innata, ayuda a desarrollar recursos y da poder a las organizaciones comunitarias Desventajas: más difíciles de organizar, se demora más tiempo en que funcionen adecuadamente

84. Participación comunitaria Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como por ejemplo: Dónde pone sus huevos el mosquito El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos Información general con respecto a la transmisión del dengue, sus síntomas y tratamiento

85. Déficit de destrezas Los conocimientos no bastan para producir un cambio en la conducta Las personas pueden carecer de las destrezas necesarias para poner en práctica las conductas recomendadas Es necesario concentrarse en este déficit de destrezas

86. Barreras y motivación (Parte 1) Los conocimientos combinados con las destrezas pueden no ser suficientes para cambiar la conducta Es necesario comprender qué barreras pueden impedir la conducta, y qué factores pueden motivar a las personas a tomar las acciones deseadas Las barreras y los factores de motivación varían según las regiones

87. Barreras y motivación (Parte 2) Factores estructurales leyes referentes a los hábitats del Aedes aegypti Factores ambientales falta de agua potable, necesidad de almacenar agua sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos Factores de actitud creencias: causas, tratamiento, prevención de las enfermedades febriles Factores comunitarios historia y estructura de la comunidad otros problemas prioritarios en la comunidad

88. Pautas para las conductas preventivas del dengue Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva conducta Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada

89. Pautas: Retroalimentación Utilizar la retroalimentación regular de datos entomológicos y epidemiológicos Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar acción Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivo

90. Pautas: Presencia de mosquitos adultos Idea a promover: Una persona ve un mosquito adulto Se pregunta, “¿De dónde vino?” Inmediatamente busca los hábitats larvales Elimina o controla todos los hábitats potenciales encontrados

91. Pautas: Escasez del agua y racionamiento Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuada

92. Pautas: Precipitación Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación

93. El desafío Lograr una participación activa de la comunidad Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de planificación del programa Fomentar la responsabilidad comunitaria No es probable que sean eficaces los programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones La participación comunitaria real es la clave

94. Responsabilidad Comunitaria

95. Gracias ¿Preguntas?