Syndrome pariétal imagerie de la paroi thoracique

1. Syndrome pariétal
Imagerie de la paroi thoracique
N Sans
J Giron
P Fajadet
S Drematcheff
H Chiavassa
D Fourcade
C Baunin
JJ Railhac
Résumé. – Le syndrome pariétal est réalisé par les lésions de la paroi thoracique, qu’il s’agisse d’une atteinte
des parties molles, d’une atteinte osseuse ou des deux à la fois. La radiographie simple reste difficile en dehors
des lésions osseuses, car le signe du liseré graisseux est rarement perceptible. L’imagerie moderne
(échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique) rend le diagnostic positif bien plus
aisé et permet d’avancer des hypothèses étiologiques.
La ponction-biopsie reste requise pour établir l’étiologie définitive, qui ne peut être qu’anatomopathologique.
Elle est, en général, facile à réaliser.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : syndrome pariétal, imagerie de la paroi thoracique, signe du liseré graisseux, biopsie pariétale,
imagerie thoracique moderne.
Introduction
On désigne par syndrome pariétal l’ensemble des signes
radiologiques créés par une lésion de la paroi thoracique, soit
osseuse, soit des parties molles, soit des deux.
Ce terme est issu de la sémiologie décrite à partir de la radiographie
thoracique simple, notamment par Felson [26]. Il convient de le
transposer aujourd’hui dans les nouvelles sémiologies issues des
nouveaux moyens d’imagerie applicables à la paroi thoracique : la
tomodensitométrie (TDM), mais aussi l’échographie et l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) [30, 49, 58].
Grâce à ces méthodes modernes, la graisse extrapleurale peut
apparaître et ce liseré extrapleural démontre bien le siège
extrapleural des lésions. Le terme de syndrome extrapleural englobe
le syndrome pariétal, mais aussi les lésions des structures
anatomiques situées au-delà du feuillet pariétal de la plèvre, comme
la paroi thoracique mais aussi le médiastin ou encore le diaphragme.
Le radiologue thoracique moderne doit être capable de suspecter un
syndrome pariétal sur le cliché simple, puis de le confirmer en TDM,
IRM ou échographie, en le distinguant des lésions voisines pleurales
ou pulmonaires périphériques. Enfin, il lui faut l’expliquer en
proposant une gamme d’étiologies compatibles. La ponction-biopsie
guidée par TDM ou échographie complète la démarche diagnostique
et est, en général, aisée.
Rappel anatomique
La paroi thoracique comprend une charpente osseuse et des parties
molles (graisse, fascia et muscles).
La précision de l’imagerie moderne, et notamment de l’IRM,
nécessite une bonne connaissance de l’anatomie régionale [73]. La
nomenclature anatomique moderne doit être substituée (autant que
faire se peut) à la nomenclature ancienne.
CHARPENTE OSSEUSE
¦ Côtes
Leur forme est celle d’un arc dont la partie postérieure se dirige en
bas et latéralement, la partie moyenne toujours en bas mais en avant
et la partie antérieure en bas encore mais médialement. Leur
courbure est donc à concavité médiale selon les faces et à inclinaison
de haut en bas selon les bords. Le bord inférieur est creusé d’une
gouttière dans laquelle se loge le paquet vasculonerveux intercostal.
Ce bord inférieur est prolongé d’une arête dans la partie moyenne
des côtes inférieures. L’extrémité proximale comporte une tête qui
s’articule avec le corps vertébral correspondant, une tubérosité qui
correspond à l’apophyse transverse et une portion intermédiaire, le
col costal. L’extrémité distale antérieure se poursuit par le cartilage
costal.
¦ Cartilages costaux
Les sept premiers cartilages costaux aboutissent aux bords latéraux
du sternum dans les échancrures articulaires de celui-ci. Les trois
cartilages suivants (huitième, neuvième et dixième) aboutissent au
bord inférieur du cartilage sus-jacent, donnant un aspect en arcade
à l’ensemble. Enfin, les deux derniers (onzième et douzième) restent
libres.
Le septième cartilage qui supporte l’arcade est le plus long. Concave
vers le haut, il s’articule avec l’extrémité inférieure du bord latéral
du sternum à la jonction avec l’appendice xyphoïde (fig 1).
Nicolas Sans : Praticien hospitalier.
Jacques Giron : Praticien hospitalier.
Pierre Fajadet : Attaché.
Sacha Drematcheff : Chef de clinique-assistant.
Hélène Chiavassa : Praticien hospitalier.
Denise Fourcade : Praticien hospitalier.
Christiane Baunin : Praticien hospitalier.
Jean-Jacques Railhac : Praticien hospitalier.
Hôpital Purpan, imagerie médicale, place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 9, France.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-361-A-10
32-361-A-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Sans N, Giron J, Fajadet P, Drematcheff S, Chiavassa H, Fourcade D, Baunin C et Railhac JJ. Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Coeur-Poumon, 32-361-A-10, 2003, 21 p.

2. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic
*A *B
Le premier cartilage est court et s’articule avec le manubrium au
contact de l’articulation sternoclaviculaire. Sa calcification fréquente
peut donner lieu à de fausses images.
¦ Sternum
Son orientation est oblique en bas et en avant avec un angle ou
saillie (angle de Louis) entre manubrium et corps, l’ensemble
pouvant être comparé à un glaive de gladiateur.
L’extrémité supérieure ou manubrium comporte deux échancrures
articulaires latérales pour les extrémités médiales des clavicules et
une échancure supérieure appelée fourchette sternale.
L’extrémité inférieure ou appendice xyphoïde est de forme variable,
triangulaire, nodulaire ou bifide, et très souvent cartilagineuse. Elle
peut être absente. Il existe des variantes anatomiques de la xyphoïde
et du sternum (pectus excavatum, carinatum etc) qui sont à
connaître.
Le sternum est un os plat dont les deux faces sont antérieure et
postérieure, parcourues de crêtes transversales d’insertions
musculaires et dont les deux bords sont latéraux, avec autant
d’échancrures articulaires que de cartilages costaux à recevoir.
La charpente osseuse thoracique comprend donc le gril costal
(ostéocartilagineux) et le sternum, mais aussi le rachis thoracique et
les clavicules et omoplates que nous ne décrivons pas ici.
PARTIES MOLLES
Les glandes mammaires ne sont pas étudiées ici, sauf pour rappeler
qu’elles sont séparées du plan musculaire par une bourse séreuse
(Chassaignac) et que le mamelon forme une saillie de taille variable
pouvant créer une fausse image nodulaire.
La musculature de la paroi se compose d’une musculature
intrinsèque qui unit les côtes en une paroi ostéomusculaire et d’une
musculature extrinsèque.
¦ Musculature extrinsèque
Paroi antérieure
Elle comprend, de la superficie à la profondeur, les muscles grand
pectoral (pectoralis major), petit pectoral (pectoralis minor), sous-clavier
(subclavier) et grand dentelé (serratus major) qui sont
entourés de leur aponévrose et séparés par du tissu cellulograisseux.
L’emphysème pariétal réalise une véritable dissection aérique selon
ces plans et il vaut mieux parler de « dissection aérique » que
d’emphysème pour ce type d’état ou de lésion.
Le grand pectoral naît du bord antérieur de la clavicule sur sa moitié
interne et du sternum, ainsi que des cartilages des premières côtes.
Les faisceaux convergent sur la lèvre antérieure de la coulisse
bicipitale.
Le petit pectoral est plus mince, naît des troisième, quatrième et
cinquième côtes, et aboutit à l’apophyse coracoïde.
Le grand dentelé est un muscle plat, tendu du bord spinal de
l’omoplate (scapula) jusqu’aux neuf premières côtes où ses
digitations s’entrecroisent avec celles du muscle grand oblique de
l’abdomen. Ce muscle s’interpose entre côtes et omoplate.
Paroi musculaire postérieure
Elle est plus complexe. Nous séparons les muscles costovertébaux
de ceux qui s’organisent autour de l’omoplate (sous-scapulaire [sub-scapulaire]
en avant, sus- et sous-épineux [supra- et infraépineux],
grand rond [teres major] en arrière) et de ceux, intermédiaires, qui
se superposent (petit dentelé [serratus minor], rhomboïde, trapèze
et grand dorsal).
¦ Musculature intrinsèque
Chaque espace intercostal devient interchondral en avant et
comporte trois plans musculaires dont les fibres ont des orientations
obliques opposées. Le muscle intercostal externe (muscle
intercostales latéral) est le plus périphérique, et recouvre les muscles
moyen et interne (intime), ce dernier étant incomplet en arrière de
l’espace intercostal.
En profondeur, on trouve les muscles sous-costaux situés à la partie
postérieure des espaces inférieurs et, en avant, le muscle triangulaire
du sternum. Ce dernier s’étend du corps du sternum et de la
xiphoïde vers le haut pour s’insérer sur la face profonde des
deuxième, troisième, quatrième, cinquième et sixième cartilages
costaux.
¦ Vascularisation de la paroi thoracique
Elle provient de l’artère sous-clavière (subclavia) par les intercostales
supérieures pour les trois premiers espaces. De la même façon, pour
des raisons embryologiques, le drainage veineux des trois premiers
espaces est particulier, avec une veine intercostale supérieure gauche
dite veine de Braine, dont le trajet postéroantérieur médiastinal peut
dessiner un « téton aortique » sur la radiographie thoracique (RT)
quand son trajet horizontal se fait exactement en regard de la crosse
aortique.
La vascularisation de la paroi thoracique provient aussi de l’axillaire
(axillares) par ses branches thoraciques et de la sous-clavière
(subclavia) par la mammaire interne (thoracique médiale), ainsi bien
sûr que de l’aorte par les neuf intercostales aortiques. L’ensemble
constitue un réseau anastomotique circulaire pouvant fonctionner
en « sens inverse » en cas de coarctation aortique par exemple. Les
veines intercostales se jettent dans le réseau azygos (grande et hémi-azygos)
du côté droit et du côté gauche. Le paquet vasculonerveux
intercostal n’est proche du bord inférieur de la côte que dans son
tiers moyen axillaire. Les vaisseaux mammaires internes sont
verticaux en arrière des cartilages et en avant du muscle triangulaire,
à 1 cm en latéral du sternum jusqu’au septième cartilage. Un réseau
lymphatique et ganglionnaire (thoracique médial), qui draine la
paroi antérieure du thorax et le sein, leur est associé.
¦ Tissu cellulograisseux pariétal thoracique
Son existence est très utile radiologiquement car il permet de
distinguer les divers plans anatomiques depuis le territoire sous-cutané
jusqu’aux divers plans de la musculature extrinsèque.
La face profonde de la musculature intrinsèque, ou paroi
ostéomusculaire, est recouverte d’une lame fibroélastique, le fascia
endothoracique, qui va des périchondres costaux en avant au fascia
prévertébral en arrière. Ce fascia adhère plus ou moins au périoste
des côtes et à l’aponévrose du muscle intercostal interne (intime).
Entre ce fascia endothoracique et la plèvre pariétale, il existe une
couche cellulograisseuse extrapleurale, de 1 mm d’épaisseur en
moyenne, mais plus épaisse en postérolatéral du quatrième au
huitième espace intercostal. Plus abondante, notamment chez
l’obèse, elle peut créer de fausses images de plaques pleurales,
surtout en incidence de trois quarts.
C’est cette graisse extrapleurale qui fournit au radiologue le signe
du « liseré graisseux » et au chirurgien le plan de clivage des
chirurgies extrapleurales pour mésothéliome par exemple ou en leur
temps des pneumothorax thérapeutiques extrapleuraux pour
tuberculose.
1 Cartilages costaux (A) et sternum (B) en imagerie par résonance magnétique,
coupes frontales.
2

3. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10
*A
2 Tumeur du sulcus pulmonis (têtes de flèche) avec syndrome de Pancoast et Tobias.
A. Radiographie thoracique.
B, C. Imagerie par résonance magnétique.
D. Tomodensitométrie. L’étude de l’émergence de l’artère vertébrale est comparable en qualité entre l’imagerie par
résonance magnétique et la tomodensitométrie avec reconstructions.
La graisse est aussi présente dans les gouttières paravertébrales et
aux sommets où elle participe à l’opacité de la coiffe apicale.
Anatomie radiologique
Les méthodes modernes d’imagerie simplifient beaucoup la
compréhension anatomique, en particulier l’IRM pour laquelle le
territoire ostéomusculaire est un terrain d’excellence. Nous situons
les apports modernes (TDM, échographie, IRM) pour rappeler un
peu plus longuement les difficultés du cliché simple [26, 58, 70].
La scintigraphie osseuse n’a pas d’apport anatomique. Son intérêt
réside dans la recherche d’une éventuelle multiplicité de l’atteinte.
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
DE LA PAROI THORACIQUE
Les séquences en écho de spin bien pondérées en T1, pour souligner
les graisses, donnent des images anatomiques très « véridiques » de
la paroi thoracique. Les côtes ont une corticale en hyposignal et une
moelle hyperintense. Les cartilages sont bien visibles, et donc leurs
fractures éventuelles. Les pondérations T2 ou les suppressions de
graisse sont utilisées pour étudier les lésions et tumeurs, ainsi que
l’injection de contraste [82, 83].
L’utilisation d’antennes de rachis pour les gouttières
costovertébrales ou d’antennes de surface localisée permet une
finesse anatomique avancée [28].
L’IRM étudie particulièrement bien l’orifice supérieur du thorax
alors que la TDM est (un peu) gênée par le durcissement des rayons
lié aux épaules et la moindre discrimination des parties molles [42, 49,
82]. L’apex pulmonaire revêtu de ses plèvres monte plus haut en
arrière. Le fascia endothoracique est renforcé par un appareil
suspenseur. En arrière du dôme siègent les éléments nerveux : troncs
inférieurs du plexus bronchial et ganglion stellaire avec son rapport
à l’artère vertébrale par l’anse de Vieussens. Dans les tumeurs du
sulcus pulmoni avec syndrome de Pancoast et Tobias, c’est cette
région qu’il faut « imager » pour le chirurgien. En avant du dôme,
la paroi est faite des scalènes postérieur et moyen, de l’artère puis
de la veine sous-clavière plus antérieure et séparée de son artère par
le muscle scalène antérieur qui s’insère sur le tubercule de Lisfranc
de la première côte (fig 2).
ÉCHOGRAPHIE DE LA PAROI THORACIQUE
Si l’étude des épanchements pleuraux se contente de sondes simples,
l’étude de la paroi nécessite des sondes de haute fréquence et de
haute résolution (7,5 MHz et plus, 10, 12 MHz).
Les coupes sont réalisées dans le plan intercostal et
perpendiculairememnt à celui-ci avec, alors, les cônes d’ombre
successifs des côtes. Avant la diffraction aérique pulmonaire qui
constitue le plan profond, on essaye de dissocier les plans pleuraux
et extrapleuraux. Le plan pleural est constitué d’une ligne fortement
hyperéchogène. En dehors, une bande faiblement échogène,
d’épaisseur variable, représente le fascia endothoracique et la graisse
extrapleurale (fig 3).
*B
*C
*D
3

4. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic
L’intérêt du temps réel est de suivre les mouvements du poumon
recouvert de sa plèvre viscérale. La perte du glissement signe l’atteinte
pariétale des processus pulmonaires ou, au contraire, l’envahissement
de dehors en dedans. La graisse extrapleurale, qui reste visible sous
forme d’un liseré d’échogénicité moyenne, constitue le signe du liseré
échographique et définit une lésion pariétale [7, 30].
Un autre intérêt du temps réel est de permettre des biopsies dans de
bonnes conditions de réalisation (échoscopie). L’adage qui dit que
« ce qui est échovisible est échoponctionnable » est tout à fait
applicable à la paroi thoracique [30]. Par exemple, pour les suspicions
de métastases costales non encore prouvées comme telles, une
cytologie obtenue sous échoguidage peut suffire à les affirmer.
TOMODENSITOMÉTRIE DE LA PAROI THORACIQUE
Il faut l’adapter aux problèmes posés. L’obliquité des côtes reste un
problème pour les coupes axiales et il fallait incliner le statif à 20° en
caudal pour suivre une côte. Mais les reconstructions sur coupes
natives fines en multidétecteurs permettent tous les plans et les
études volumiques (MPR [multiplanar reconstruction], MIP
[maximum intensity projection], VR [volume rendering], SSD [surface
shaded display] etc) (fig 4). Les reconstructions de la cage osseuse
thoracique sont spectaculaires. L’aide de l’ordinateur pour la
chirurgie de remodelage est à la fois spectaculaire et utile, comme
pour le pectus excavatum chez la jeune fille (fig 5).
Sur des coupes séquentielles ou spiralées épaisses, la coupe TDM
axiale intéresse un court segment de plusieurs côtes, quatre le plus
souvent, l’élément antérieur étant celui qui est né le plus haut. On
peut, pour se repérer, soit identifier la première côte par
l’articulation manubriale et compter, ou faire l’inverse en repérant le
septième cartilage à la xyphoïde et compter en remontant [5, 47].
*A
On évite la fausse image en RT et TDM de nodule parenchymateux
en regard de la jonction entre première côte et manubrium due à
l’hyperostose fréquente avec l’âge grâce à une variation des fenêtres
et à la perception d’une continuité entre la paroi et l’image en
apparence intraparenchymateuse.
Le sternum se présente à la coupe sous forme trapézoïdale, avec des
bords plus ou moins flous du fait de sa présentation à la coupe qui
3 Échographie en haute
fréquence (10 MHz) de la
paroi thoracique.
*A *B *C
4 Tomodensitométrie avec reconstruction de la paroi thoracique.
A, B. Gril costal normal.
C. Syndrome cave sur prothèse thrombosée (maximum intensity projection).
5 Chirurgie assistée par
ordinateur du pectus exca-vatum
A. Modélisation du vo-lume
et positionne-ment
prothétique, né-cessaire
chez cette
patiente pour « redres-ser
» les seins.
B. Prothèse déplacée :
nouveau bilan tomo-densitométrique
avant
réimplantation.
*B
4

5. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10
n’est pas orthogonale vu les inclinaisons de l’angle de Louis (qui est
au niveau de la deuxième côte) et du sternum en général qui
s’oriente en bas et en avant. Latéralement au sternum, à 1 cm de
chaque côté, la TDM situe bien les vaisseaux mammaires en avant
du muscle triangulaire. Il faut savoir les éviter lors des ponctions du
médiastin antérieur.
Des variations du sternum peuvent apparaître en TDM : bifidité,
foramen central, défaut de fusion, ossicules sus-sternaux internes.
Ces derniers sont à différencier de fragments traumatiques ou de
ganglions calcifiés [84].
Les articulations sternoclaviculaires peuvent contenir du gaz,
d’origine dégénérative chez le sujet âgé.
La haute résolution en coupes millimétriques permet d’étudier
l’interface pariétopulmonaire (fig 6).
Cette interface combine l’épaisseur des deux feuillets pleuraux et
du fascia endothoracique, ainsi que les fibres internes (médiales) du
muscle intercostal interne ou « intime » (quand il est présent). Son
épaisseur est de 1 à 2mm. Cette interface disparaît à la face
profonde des côtes sauf en cas de lipomatose [41] (fig 7).
RADIOGRAPHIE STANDARD ET PAROI THORACIQUE
En radiographie simple, la projection du volume de la cage
thoracique (3D) se fait sur un plan 2D, que ce soit de face ou de
profil. La « désuperposition » que réalisent des imageries sérielles
modernes (TDM, IRM) n’existe pas en standard. Il existe donc de
nombreux pièges [26, 70].
¦ Radiographie thoracique de face
La densité radiologique d’un thorax dépend, pour partie, de
l’épaisseur des parties molles. Ainsi, l’absence d’un sein ou le rare
syndrome de Poland créent une asymétrie. Les asymétries
rencontrées le plus souvent sont le fait d’une position non
strictement de face ou bien le fait d’un état scoliotique « gibbeux ».
Les asymétries non technodépendantes constituent le syndrome
pariétal en radiographie simple (fig 8). Une augmentation ou une
diminution de l’épaisseur des parties molles du thorax s’évaluent
par comparaison avec le côté opposé. Une diminution se traduit par
une hyperclarté ne modifiant pas la vascularisation pulmonaire. Une
augmentation se révèle par une opacité à limites floues, sauf si elle
est tangentielle, ne changeant pas, là encore, les vaisseaux
pulmonaires, comme sont respectées les lignes médiastinales, les
culs-de-sac costodiaphragmatiques et le diaphragme. Il faut savoir
reconnaître les faux syndromes pariétaux.
On peut voir des « images compagnes » parallèles aux bords
inférieurs des premières côtes ou des côtes basses au niveau du cul-de-
sac, ainsi qu’une « image compagne » du bord interne de
l’omoplate [52]. Ces « images compagnes » sont le fait
d’épaississements linéaires des parties molles extrapleurales et n’ont
rien à voir avec des épaississements pleuraux [50].
Chez l’homme musclé ou maigre, les insertions costales du grand
dentelé sont visibles et ne sont pas des opacités pleurales
Interface poumon-paroi
Plèvre viscérale
Plèvre pariétale
Graisse extrapleurale
Fascia endothoracique
Muscle intercostal interne
Graisse et vaisseaux intercostaux
Muscle intercostal moyen
Muscle intercostal externe
Côte
6 Schéma des différentes « couches » faisant interface poumon-paroi.
8 Syndrome pariétal.
A. Radiographie thoraci-que
: opacité à bords flous et
asymétrie manifeste apicale
(*).
B. Tomodensitométrie :
l’opacité est située dans les
muscles pectoraux (tête de
flèche). Il s’agit d’une
masse lymphomateuse in-tramusculaire
(localisation
« première »).
*A
*B
7 Lipomatose en tomo-densitométrie.
Présence de
graisse extrapleurale en si-tuation
« médiale » par rap-port
aux côtes.
5

6. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic
localisées [14]. Les seins, chez la femme, « obscurcissent » la base
pulmonaire et ne sont pas un syndrome interstitiel localisé. Le
mamelon peut avoir une projection visible ou non, bilatérale ou
seulement unilatérale, et, pour le distinguer d’un nodule
pulmonaire, on doit se rappeler la netteté de son bord externe
opposée au flou du bord interne [79]. Sinon, on refait le cliché en
cerclant le « mamelon trompeur ». Chez un sujet très amaigri ou en
réanimation avec cliché fait en décubitus, un pli de peau peut
simuler un liseré pleural de pneumothorax s’il ne franchit pas la
paroi et si les vaisseaux périphériques sont mal visibles. Le pli de
peau est une image de bord et non pas une ligne comme l’est la
plèvre viscérale décollée lors d’un pneumothorax (fig 9).
Les côtes et les cartilages sont symétriques, sauf chez 2 % environ des
sujets [18, 21, 22, 23, 39] : côtes cervicales, hypoplasie, duplicité, bifidité,
synostose intercostale, côte intrathoracique d’orientation verticale
(fig 10). Des indentations du bord inférieur sont possibles en proximal,
à quelques centimètres du col costal. Mais des indentations plus
externes sont a priori pathologiques. Les calcifications des cartilages
costaux sont non pathologiques et parfois différentes selon le sexe :
centrales chez la femme, marginales chez l’homme [67]. La calcification
du premier cartilage était un problème classique de fausse opacité
pulmonaire apicale, en RT simple, selon la tension utilisée.
¦ Radiographie thoracique de profil
ou incidence latérale
Elle permet l’étude des parois antérieures et postérieures avec pour
logique d’agrandir et de rendre flou ce qui est loin de la plaque.
Ainsi, sur un profil gauche (le profil doit toujours être gauche), les
grandes côtes et la grande omoplate sont droites [31, 66]. En avant, la
paroi sternocostale est complexe, avec une ligne tangente médiale
poumon-muscle triangulaire et deux lignes tangentes parasternales
entre poumon droit et paroi droite, d’une part, et poumon gauche et
paroi gauche, d’autre part [80]. Suivant la même logique, en profil
gauche, la ligne parasternale droite est plus antérieure que la
gauche. Elle est aussi plus ondulée. Le recul relatif de la ligne
parasternale gauche est aussi lié à la pointe du coeur et aux franges
graisseuses qui font reculer le poumon gauche.
Les incidences obliques sont rarement pratiquées. Elles créent de
fausses plaques pleurales chez l’obèse. Chez l’emphysémateux ou le
sujet maigre, ou lors d’une forte inspiration, une saillie régulière
dans certains espaces intercostaux de poumon peut se faire et crée
une sorte d’image d’addition hyperclaire régulière. Cet aspect est
habituel chez le jeune enfant. On ne doit pas confondre ces aspects
avec des hernies pulmonaires pathologiques.
Diagnostic positif et différentiel
du syndrome pariétal
Le syndrome pariétal est lié à une lésion osseuse, ou à une lésion des
parties molles, ou à une lésion des deux à la fois. Nous excluons la
paroi thoracique postérieure (rachis et omoplate). Le diagnostic positif
est à la fois différentiel en ce sens qu’il faut exclure les origines
pleuropulmonaires avec atteinte pariétale « seconde », alors que les
extensions pleuropulmonaires d’un vrai syndrome pariétal « originel »
sont à l’inverse possibles. Au plan clinique, la douleur est un maître
signe. L’imagerie moderne facilite beaucoup le diagnostic alors que la
radiographie simple reste délicate et incertaine [10, 59]. Rappelons que la
scintigraphie osseuse sert à affirmer l’unicité ou non des lésions
osseuses dans et au-delà de la paroi thoracique.
RADIOGRAPHIE THORACIQUE STANDARD
¦ Atteinte osseuse
Elle peut être évidente, de la fracture avec trait manifeste à la lyse
avec perte de substance (fig 11). Elle peut être difficile à voir sur un
cliché en haute tension. Il faut savoir faire des grils costaux en basse
9 Pli de peau.
*A
*B
A. Fausse image de pneumothorax d’origine pariétale du fait d’un pli de peau.
B. Schéma opposant le bord du pli de peau à la ligne de la plèvre viscérale du pneu-mothorax.
tension ou en fenêtre osseuse en numérique. Les obliques sont alors
utiles. L’étude du sternum reste difficile en radiologie standard.
En dehors des fractures et lyses, l’atteinte osseuse peut consister en
condensation, réaction périostée lamellaire ou spiculée, encoche
marginale par agression de dehors en dedans etc.
¦ Atteinte des parties molles
Elle peut être étendue ou localisée. Les lésions étendues créent une
asymétrie de transparence des deux hémithorax en opacité ou en
hyperclarté relatives. Il faut s’assurer que l’asymétrie ne provient
6

7. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10
*A *B
*A *B
pas d’une anomalie pleurale ou d’une modification de la
vascularisation pulmonaire. L’examen clinique a le plus souvent déjà
répondu à la question : mastectomie, syndrome de Poland…
L’atteinte des parties molles peut être, au contraire, localisée. Une
masse pariétale peut progresser vers la peau et être perceptible
10 « Variations » costales.
*C
A. Côtes cervicales droite et gauche (têtes
de flèche).
B. Côte cervicale (flèches fines) et hémi-agénésie
congénitale vertébrale, en « pa-pillon
» (flèche épaisse).
C. Bifidité costale (en 3 D).
D. Radiographie thoracique : côte intra-thoracique
(flèche).
E. Tomodensitométrie : côte intrathoraci-que
(tête de flèche).
cliniquement, mais elle peut progresser en profondeur seulement,
repousser plèvre et poumon et ne pas être perceptible. Le « sens de
la poussée » et le liseré graisseux servent de repère, mais l’image est
différente selon la vue de face ou tangentielle. De face, une opacité à
bord net d’un côté et flou de l’autre peut être pleurale ou pariétale.
*D
*E
1
2
3
11 Syndrome pariétal avec lésion osseuse (métastase costale).
A. Radiographie thoracique.
B. Tomodensitométrie.
C. Schéma du syndrome pariétal avec lésion osseuse. 1. opacité en regard d’une ostéolyse costale ; 2. floue en haut, bien limitée en
bas ; 3. raccord en pente douce avec liseré.
*C
7

8. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic
*A
*B *C
Une opacité à limites floues est de type sessile avec un raccord en
pente douce généralisé. En tangentiel, c’est-à-dire de profil pour une
lésion antérieure ou postérieure, et de face pour une lésion
thoracique axillaire, on décrit la sémiologie standard du syndrome
pariétal (fig 12) :
– l’opacité hydrique périphérique à limite nette vers le poumon avec
absence de bronchogramme ;
– l’angle de raccordement en « pente douce » ou plus aigu ;
– le diamètre horizontal voisin du diamètre vertical (sphère), à
l’opposé des opacités pleurales dont le diamètre vertical est plus
grand quand elles sont liquides (en « goutte ») ; ceci est faux pour
les masses pleurales tissulaires qui peuvent être sphériques et à
raccordement aigu ; il faut se méfier du signe des angles de
raccordement selon Bernou ; ce signe est de fiabilité aléatoire ; en
revanche, la présence d’autres signes de la lignée pleurale, comme
le comblement des culs-de-sac, aide à différencier syndrome pleural
et syndrome pariétal ;
– la lyse osseuse, qui est la preuve de l’atteinte pariétale ; cependant,
la lésion lytique peut être de point de départ non pariétal mais
pleural, pulmonaire ou médiastinal ;
– le liseré pleural ; c’est le signe pathognomonique… mais,
malheureusement, rarement affirmé en radiographie simple [71] ; il
peut apparaître sous forme d’un liseré opaque séparé de la masse
par un halo plus clair de 1 ou 2 mm ; le halo correspond à la graisse
extrapleurale et la ligne opaque aux deux feuillets de la plèvre ; ce
liseré respecté est donc loin d’être constant ; il n’existe pas au contact
des lésions infectieuses et disparaît lors de l’envahissement de la
paroi dans le poumon ;
– en échoscopie, on retrouve la solidarité des mouvements du gril
costal et de l’opacité pariétale… ce que l’on connaissait en « scopie-télévisée
» ou amplificateur de luminance auparavant.
IMAGERIE MODERNE
¦ Échographie
Elle permet de confirmer la solidarité d’une masse avec le gril costal
et non avec le poumon. La perte du glissement pulmonaire en
échoscopie peut signaler l’extension au poumon ou au contraire
l’origine pulmonaire. L’échographie, dans ce cas-là, peut trouver des
bronchogrammes aériques ou liquidiens. En haute fréquence, la
perception d’un liseré graisseux préservé signe l’atteinte pariétale
non étendue au poumon ou à la plèvre [30] (fig 13).
¦ Tomodensitométrie et imagerie par résonance
magnétique
Elles facilitent le diagnostic topographique en appréciant le « sens
de la poussée », les « épicentres » tumoraux et la présence ou non
du liseré graisseux. L’une et l’autre étudient le contraste tumoral et
son comportement lors de l’injection de produits de contraste [29, 38,
40, 91] dont on peut déduire des gammes étiologiques
« vraisemblables ».
Les opacités pleurales localisées qui posent problème en RT simple
(même mécanisme de production de l’image) sont aisément
distinguées des lésions pariétales en imagerie en coupe.
Les opacités pleurales dues aux épanchements sont habituellement
en « goutte » avec raccordement obtus en haut et aigu en bas. Quand
ils ne sont pas évidents en standard, ils sont affirmés en TDM par le
signe de Stark ou signe du split pleura : le produit de contraste
souligne la division des deux feuillets pleuraux viscéral et pariétal,
autour de l’empyème. La distinction avec l’abcès pulmonaire
(sphérique et avec bronchogramme) est aisée. Mais il existe des
situations intriquées plus complexes.
Les tumeurs pleurales localisées sont plus difficiles à distinguer du
syndrome pariétal que les épanchements (fig 14). Le signe des angles
de raccordement n’est plus valable et les raccordements peuvent être
aigus en haut et en bas comme seraient ceux d’un nodule
pulmonaire très périphérique. Un pneumothorax volontaire pourrait
différencier les tumeurs pleurales nées de la plèvre viscérale non
accolées de celles nées de la plèvre pariétale. Les tumeurs nées de la
plèvre pariétale sont mal différenciées du syndrome pariétal,
d’autant qu’elles peuvent éroder la côte et donc créer un syndrome
pariétal « secondaire ». C’est le cas des mésothéliomes malins
débutants, non encore circonférentiels mais pouvant localement
RX
RX RX
12 Syndrome pariétal avec lésion des parties molles, formation de l’image (d’après
Mabille et al [58]).
A. En tangente : bord inférieur net, raccords en pente douce ou plus aigus.
B. De face : opacité à limites floues, dedans et dehors.
C. En oblique : limites floues en dehors (le plus souvent).
13 Métastase costale.
A. Échographie.
B. Tomodensitométrie.
*A
*B
8

9. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10
*A *B
*A *B
*C *D
pénétrer la paroi. Cette distinction peut même être artificielle car
certaines tumeurs pleurales naissent non pas de la séreuse mais de
son conjonctif de soutien, comme les fibroadénomes bénins, voire
certains lipomes, qui peuvent évoluer aussi bien vers la cavité
pleurale que vers la peau, en « bouton de chemise ».
ATTEINTES INTRIQUÉES
L’atteinte simultanée des trois compartiments (paroi, plèvre,
poumon) peut se faire dans un sens ou dans l’autre (fig 15). C’est à
ce stade que l’imagerie en coupe est indispensable.
Le cancer bronchopulmonaire périphérique peut envahir la plèvre
pariétale et la paroi osseuse. Il devient alors T3 en classification
TNM mais reste extirpable avec un temps pariétal chirurgical. Sans
lyse costale, la RT hésite. La TDM et l’IRM sont supérieures à la RT
et voisines entre elles [68], mais la douleur locale reste un excellent
signe prédictif. L’échographie, grâce à l’échoscopie, peut être assez
spécifique [30, 88] (fig 16). L’IRM trouve toute sa place en préopératoire
pour cerner le type de chirurgie de paroi, et par ailleurs en cas de
14 Opacités d’origine pleurale.
A. Empyème et abcès.
B. Mésothéliome malin localisé mais envahissant la
paroi.
*A *B
syndrome de Pancoast et Tobias [40]. Elle vérifie l’intégrité du
foramen et avertit d’une éventuelle chirurgie neurologique associée
en même temps qu’elle renseigne sur l’état des vaisseaux (sous-clavière
et surtout vertébrale).
L’extension pariétale des cancers mammaires se voit lors des
récidives locales [90]. La TDM et surtout l’IRM apprécient le siège
exact, le type de résection à réaliser, l’existence d’adénomégalies
mammaires ou axillaires, l’atteinte musculaire (pectoraux) et
l’atteinte cutanée.
Les lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens envahissent la
paroi dans 10 % des cas environ à partir du poumon ou du
médiastin. Il existe des localisations de la maladie dans la paroi,
dans les muscles pectoraux par exemple [69].
Les mésothéliomes envahissent d’un côté le poumon et de l’autre la
paroi, le diaphragme et l’apex. L’IRM réalise au mieux leur bilan
d’extension.
Les tumeurs pariétales comme le sarcome d’Ewing ou les autres
sarcomes peuvent envahir le poumon.
Certaines pathologies infectieuses peuvent aussi réaliser des
atteintes intriquées. Une pleurésie purulente chronique peut se
compliquer d’ostéite, d’abcès pariétal, sans parler des abcès froids
tuberculeux… En région pulmonaire périphérique, l’actinomycose
peut « dépasser » la plèvre et venir faire réagir l’os costal avec un
aspect pseudotumoral, voire créer une fistule [12].
Diagnostic étiologique
Le syndrome pariétal est présent pour des pathologies d’origines
diverses : traumatisme, infections et surtout tumeurs. L’examen
clinique et l’anamnèse sont préalables à l’apport de l’imagerie. La
ponction guidée (échographie ou TDM) permet une classification
anatomopathologique.
PATHOLOGIE CONGÉNITALE ET DIVERSE
La variété de ces pathologies « disparates » est grande [32, 39, 86, 92] et
nous nous limiterons à ce qui est fréquent (relativement) et
radiologique.
15 Schéma des opacités périphériques et des atteintes intriquées (d’après Mabille et
al [58]).
A. Anatomie normale.
B. Atteinte pulmonaire périphérique sous-pleurale.
C. Atteinte pleurale (split-pleura-Stark).
D. Syndrome pariétal avec lésion osseuse et liseré conservé.
16 Cancer bronchopulmonaire étendu à la paroi (T3).
A. Tomodensitométrie.
B. Échographie : la bande hyperéchogène témoigne de l’envahissement au-delà du
liseré graisseux et l’immobilité respiratoire de cette zone confirme la fixation.
9

10. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic
¦ Pectus excavatum et carinatum
Le sternum excavatum est en dépression et ceci n’a pas d’autre
conséquence cardiaque ou autre. Mais cette configuration amène les
seins chez la jeune femme à un certain « strabisme ». La
reconnaissance sur le cliché (sans avoir vu le ou la patient[e])
nécessite de percevoir l’inclinaison excessive des arcs costaux
antérieurs, un déplacement du coeur à gauche et de profil l’aspect
« encaissé » du sternum [89]. La TDM avec reconstruction permet une
aide à la chirurgie plastique, chez la jeune femme, avec des
simulations de résultats en 3 D. Cette malformation congénitale est
soit isolée et bénigne (sauf au plan esthétique chez la jeune fille),
soit associée : syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos,
homocystinurie, syndrome de Turner, cardiopathies congénitales,
malformations artérioveineuses pulmonaires, séquestration (fig 17).
Le sternum carinatum est en « proue », en carène, en « thorax de
pigeon », en protrusion antérieure, surtout en bas, en région sus-xyphoïdienne.
Cette variante est elle-même soit isolée, soit associée
aux cardiopathies congénitales, au syndrome de Prune-Belly, à la
maladie de Morquio, au syndrome de Noonan, à l’« osteogenesis
imperfecta »…
¦ Syndrome de Poland
Cette malformation concerne une main et le muscle pectoral du
même côté [8] (fig 18). Quand l’agénésie du pectoral est entière [97], il
*A
*B
y a absence de glande mammaire chez la fille. La RT présente une
asymétrie de transparence dont la cause est évidente si… l’on voit le
sujet nu, comme une telle asymétrie est évidente chez une femme
mastectomisée, vue nue.
¦ Encoches costales
Les encoches des bords inférieurs sont connues comme
conséquences de l’hyperflux des artères intercostales dans la
coartaction de l’aorte [26], le sang circulant à contre-courant à partir
des sous-clavières et mammaires vers l’aorte sous-sténotique. La
TDM ou l’IRM montrent bien l’ectasie des mammaires [57] et des
intercostales (fig 19). D’autres causes que la coarctation ont été
notées : intervention de Blalock, majoration de la circulation
systémique par thrombose ou absence de circulation pulmonaire…
Les encoches de la neurofibromatose sont plus grosses, en rapport
avec les neurinomes intercostaux comprimant les côtes.
Les encoches du bord supérieur des côtes [76] sont rares. Une atteinte
des muscles intercostaux par poliomyélite ou amyothrophie
17 Thorax déformés.
A. Syndrome de Marfan.
B. Homocystinurie.
*A
*B
18 Syndrome de Poland. Même sujet, traitement analogique (A), numérique (B). La
vascularisation pulmonaire supérieure gauche est normale.
10

11. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10
*A
*B
*C
(sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde) serait en cause, avec absence
d’activité ostéoblastique costale par absence de stimulation
mécanique. Dans l’hyperparathyroïdie, les lacunes de résorption
connues dans diverses topographies, comme l’extrémité externe des
clavicules, sont aussi possibles en région costale supérieure par
ostéoclasie généralisée.
¦ Calcifications pariétales
Les calcifications localisées sont soit séquellaires (drainage,
thoracotomie…), soit le fait de lésions tumorales. Les calcifications
multiples peuvent se voir dans la sclérodermie, la dermatomyosite
et le syndrome d’Ehlers-Danlos, ou encore dans certaines parasitoses
comme la cysticercose, la trichinose, la filariose, l’hydatidose [34]. Une
myosite ossifiante chronique peut être localisée à la paroi
thoracique [20].
¦ Hernies pariétales
Il existe des hernies pulmonaires acquises après traumatisme ou
thoracotomie, notamment s’il y a eu résection costale. Une hernie en
sens inverse de la graisse extrapleurale vers l’intérieur peut se
produire après drainage ou après thoracotomie, faisant craindre par
son aspect pseudotumoral une récidive locale. La TDM montre la
nature graisseuse de la pseudotumeur et rassure [87].
Il existe également des cas de hernies pulmonaires congénitales,
notamment aux apex, avec déhiscence ou absence localisée de fascia
endothoracique et hypoplasie costale [43]. Une fente sternale
congénitale chez le nouveau-né permet une saillie des structures
médiastinales, notamment lors des cris.
PATHOLOGIE TRAUMATIQUE
¦ Fractures sternocostales
Les fractures costales concernent surtout les quatrièmes aux
neuvièmes côtes, les premières étant protégées par la couverture
musculaire, les dernières par leur mobilité. La fracture de la
première côte est rare et témoigne d’une violence majeure lors du
traumatisme (fig 20) ou… d’un massage cardiaque excessif [13, 94].
Le trait de fracture n’est pas toujours « enfilé » par le rayonnement
et il n’est pas rare de « rater » des fractures costales, même avec les
incidences obliques qui sont ici recommandées. Une astuce de
lecture consiste à « dépolariser » l’image en tournant le cliché « tête
en bas » pour que les yeux ne suivent que les côtes sans s’égarer
ailleurs. Un cliché à quelques jours d’intervalle rattrape une
éventuelle erreur du fait d’un trait élargi ou d’un début de cal. Un
équivalent de fracture peut consister en un hématome extrapleural
localisé, ou encore un hématome pré- ou rétrosternal visible sur le
profil. Le sternum fracturaire est difficile à imager, sauf en TDM avec
reconstructions verticales. La TDM détecte bien les fractures et
luxations pariétales antérieures, et objective les fractures par
insuffisance osseuse qui semblent relativement fréquentes d’après
les scintigraphies. L’IRM peut être utile dans les atteintes
traumatiques cartilagineuses.
Les cals costaux peuvent créer de faux nodules pulmonaires.
Les fractures costales multiples avec cals sont le fait de l’éthylisme
chronique (fig 20) ou des insuffisances rénales avec
hyperparathyroïdie.
Chez l’enfant, les cals multiples doivent faire rechercher un
syndrome de Silverman (« enfants battus ») (fig 21) avec des
fractures et des cals d’âges différents, des fractures sternales, des
fractures des arcs costaux postérieurs. L’échographie des
cartilages [81] et la scintigraphie osseuse corps entier peuvent être
utiles en constatant des lésions d’âges différents et de topographies
inhabituelles, comme les têtes et cols costaux [48]. Le syndrome de
Silverman et Ambroise Tardieu est plus fréquent chez les
prématurés… au retour au domicile. Il faut savoir différencier des
lésions liées à la réanimation ou à la physiothérapie respiratoire
(surtout antérieures) de lésions volontaires [96]. On connaît, chez les
professionnels des métiers de force, l’hyperostose vertébrocostale de
la partie proximale des côtes et des transverses. Elle serait due aux
sollicitations répétées des corticales osseuses par le muscle iliocostal.
Il ne s’agit pas de cals osseux ni d’une masse de voisinage [60].
¦ Hématome extrapleural
La rupture veineuse est fréquente, l’artérielle est rare mais
rapidement évolutive en région intercostale, mammaire ou sous-clavière.
À l’apex, l’hématome par lésion sous-clavière donne une
19 Coarctation de l’aorte isthmique
A. Radiographie thoracique : effacement du bouton aortique et encoches subtiles
aux rebords inférieurs des premières côtes droites et gauches (têtes de flèche).
B, C. Imagerie par résonance magnétique : coarctation et dilatation des artères
thoraciques médiales et intercostales (têtes de flèche).
11

12. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic
*A
opacité convexe en bas opposée à celle d’un hémothorax. Les
fractures des premières côtes donnent un hématome en coiffe
apicale. La coiffe apicale du côté gauche est l’un des signes qui doit
faire craindre sur la RT une lésion aortique. La fuite de sang aortique
migre le long de l’artère sous-clavière en extrapleural.
L’élargissement du médiastin moyen et l’abaissement de la bronche
souche gauche avec la déviation à droite de l’oesophage sont les
autres signes de la rupture aortique isthmique sur le cliché standard.
Les fractures répétées costales chez l’éthylique (fractures de
« comptoir de bar ») s’accompagnent d’hématomes extrapleuraux
locaux avec des épaississements locaux pseudotumoraux [56].
¦ Lésions iatrogéniques de la paroi thoracique
Les collections et hématomes infectés de la chirurgie par sternotomie
sont rares [93]. La TDM de contrôle constate un hématome normal
qui ne doit être signalé comme anormal que s’il se collecte. D’autres
chirurgies peuvent créer des collections : thoracotomie,
sympathectomie…
Venant de la période d’avant-guerre, il existe encore des sujets
porteurs d’un pneumothorax extrapleural thérapeutique à visée
antituberculeuse. Ils présentent une opacité de l’apex avec
épaississement des tissus extrapleuraux et cavité résiduelle pouvant
s’infecter avec niveau liquide. Cette cavité extrapleurale a été parfois
comblée par des billes en « lucite » plus ou moins poreuses et
remplies à leur tour de liquide (fig 22).
PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET INFECTIEUSE
¦ Pelvispondylite ankylosante
Elle atteint le rachis thoracique et les articulations costovertébrales
et sternoclaviculaires. La TDM montre bien l’enthésite
capsuloligamentaire avec ossification, ainsi que les syndesmophytes
de la « colonne bambou ». À l’apex pulmonaire, il peut exister une
dystrophie bulleuse après plusieurs décennies d’évolution, ceci
pouvant être en rapport avec le manque de compliance
pariétopulmonaire.
¦ Hyperostose sterno-costo-claviculaire
Les extrémités internes des clavicules, des premières côtes et du
manubrium sont condensées avec ossification ligamentaire. Une
pustule palmoplantaire ou une acné importante sont souvent
associées [36, 53].
¦ Syndrome synovite, acné, pustulose, hyperostose
par ostéite (SAPHO)
Il concerne les sacro-iliaques mais aussi la paroi thoracique
antérosupérieure (fig 23). Son individualisation reste discutée et sa
pathogénie inconnue. Ce syndrome peut être vraisemblablement
rattaché aux spondyloarthropathies séronégatives [16, 17].
¦ Syndrome de Tietze
Là encore, un passé de pustulose palmoplantaire ou de psoriasis est
fréquent. Les douleurs et les tuméfactions inflammatoires d’une ou
20 Fractures de côtes.
A. Fracture de la première côte (têtes de flèche) lors d’un choc violent (noter la dis-section
aérique pariétale localisée et la vraisemblance d’un pneumothorax loca-lisé).
Courtoisie Dr Metge (Club Thorax).
B. Fractures costales multiples avec hémothorax (têtes de flèche).
*B
21 Syndrome de
Silverman-Tardieu des
« enfants battus ». Fractu-res
d’âges différents (têtes
de flèche), métaphyses, arc
postérieur costal…
22 Pneumothorax thérapeutique extrapleural, bilatéral, avec billes de « lucite ».
12

13. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10
*A
plusieurs ponctions chondrocostales sont radiologiquement
« muettes ». La TDM et l’IRM servent à éliminer un autre diagnostic
et à rassurer [44].
¦ Tuberculose pariétale thoracique
L’atteinte pariétale est secondaire à un foyer pleuropulmonaire
voisin. Il peut s’agir d’une véritable ostéite ou d’un abcès froid
juxtaosseux (fig 24). La TDM fait le bilan général, pariétal, vertébral
et pulmonaire. La tuberculose pariétale est fréquente chez les
migrants déshérités et chez les toxicomanes [1, 2, 33, 46].
¦ Ostéites
L’origine est le plus souvent secondaire à un foyer pleuropulmonaire
local, qu’il s’agisse de germes banals (pleurésie, geste chirurgical…)
ou d’actinomycose [12, 51]. L’atteinte hématogène est théoriquement
possible, déterminant une ostéomyélite (fig 25). Les appositions
périostées précèdent une destruction corticale de type perméatif.
Une masse extrapleurale peut se constituer et faire craindre un
sarcome d’Ewing chez l’enfant. Après sternotomie médiane
compliquée d’hématome et de collection, une ostéite sternale peut
(rarement) survenir. La TDM est indispensable pour faire le bilan de
l’atteinte des parties molles (collections) et osseuses, et pour diriger
la ponction diagnostique, voire le drainage [93].
¦ Échinococcose
Elle peut être localisée dans les parties molles ou l’os pariétal [6]. Il
se crée une lyse osseuse expansive ou bien une érosion de dehors en
dedans quand le kyste réside dans les parties molles. L’échographie
peut mieux percevoir les membranes intrakystiques (lorsqu’elles
existent et que le kyste n’est pas calcifié).
PATHOLOGIE TUMORALE
¦ Tumeurs de l’enfant et l’adolescent
Sarcome d’Ewing
Le sarcome d’Ewing costal [15, 55, 63, 78] est la tumeur la plus fréquente.
Il atteint l’arc moyen avec une masse des parties molles (fig 26). La
corticale est « mitée », avec réaction corticale spiculée ou lamellaire.
Un épanchement pleural est possible.
Le sarcome d’Ewing extrasquelettique est mieux nommé
actuellement tumeur d’Askin d’origine neurectodermique [75, 85, 95].
Cette tumeur naît dans les parties molles sous-cutanées et se
propage vers la plèvre en lésant ou non le gril costal (fig 27). Son
épicentre n’est pas osseux comme dans le sarcome d’Ewing. Sa
malignité est encore plus grande que celle du sarcome d’Ewing.
Enfin, il existe des sarcomes de très haut grade, inclassables au plan
anatomopathologique (fig 28).
Tumeurs secondaires
Il peut exister chez l’enfant des tumeurs secondaires métastatiques,
notamment d’un neuroblastome, ou des localisations costales de
leucémies aiguës en « manchon » tumoral péricostal.
Tumeurs bénignes
Les tumeurs bénignes costales sont surtout les exostoses (fig 29).
Une complication de type hémopneumothorax est possible. Le
granulome éosinophile, associé ou non à une granulomatose de
Langherans pulmonaire ou histiocytose X, est une autre possibilité
de tumeur bénigne, dont l’aspect radiologique peut tout à fait
alarmer car les lyses osseuses d’aspect malin sont fréquentes.
23 Syndrome synovite, acné, pustulose, hyperostose par ostéite (SAPHO). Radiogra-phie
thoracique (A) et tomodensitométrie (B) : condensations et aspect d’ostéite chro-nique
des premières côtes et du sternum (têtes de flèche) dans un contexte plus vaste
(acné etc). Courtoisie D Jeanbourquin (Club Thorax).
*B
24 Tuberculose pariétale thoracique.
A. Abcès froid pariétal débutant chez un migrant.
B. Abcès froids multiples avec localisations pariétales et
hépatiques.
*A
*B
25 Ostéoarthrite aiguë
sterno-cléido-costale gau-che,
voie hématogène (strep-tocoque
B).
13

14. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic
*A *B
27 Sarcome d’Askin.
Tomodensitométrie, âge
15 ans, localisation axil-laire.
Courtoisie L Metge
(Club Thorax).
Les tumeurs bénignes des parties molles comprennent des
hamartomes [3, 37, 77], des fibromes desmoïdes [64] et surtout les
hémolymphangiomes kystiques. La forme typique est
cervicomédiastinale [11], avec des cloisons que l’échographie montre
mieux que la TDM. L’IRM est aussi très utile pour montrer
l’extension du processus dont la chirurgie est difficile et les récidives
fréquentes. La présence de phlébolithes est possible. La radiologie
interventionnelle par injections sclérosantes peut aider à leur
traitement (fig 30). La lymphangiomatose peut associer des lésions
kystiques des côtes et du rachis avec un lymphoedème des parties
molles et un épanchement pleural chyleux [65]. On peut rapprocher
des hémangiomes la maladie de Gorham et Stout (vanishing bone)
qui entraîne une évanescence-ostéolyse parfois transitoire (fig 31).
¦ Tumeurs de l’adulte
On oppose les tumeurs des parties molles aux tumeurs osseuses
et les aspects bénins aux aspects malins. À ce sujet, l’imagerie
26 Sarcome d’Ewing, âge 18 ans, localisation à la première côte.
A. Tomodensitométrie.
B. Imagerie par résonance magnétique.
peut avoir valeur prédictive, mais seule la classification
anatomopathologique post-biopsie a valeur pronostique
définitive.
Tumeurs des parties molles
Les lipomes sont les plus fréquentes des tumeurs des parties molles.
Leur siège est plutôt supérieur en territoire de graisse extrapleurale
abondante. Leur développement en dehors et en dedans, en
« bouton de chemise », est typique comme l’est l’appréciation de la
nature graisseuse par densitométrie ou séquences pondérées T1 en
IRM (fig 32). Si l’aspect est hétérogène, myxoïde, il faut suspecter
un (rare) liposarcome [9]. Les lipomes de la paroi sont à distinguer
des lipomatoses des sujets graisseux, des syndromes de Cushing ou
des sujets sous corticothérapie (Buffalo Neck). De même, on ne parle
pas de lipome pour les comblements graisseux compensatoires
connus dans les hypoplasies pulmonaires congénitales, ou en regard
des foyers pulmonaires cicatriciels, ou chaque fois que le volume
pulmonaire est réduit [27]. De la même façon, l’hypertrophie du tissu
cellulograisseux explique la coiffe apicale connue chez les anciens
tuberculeux.
28 Sarcome de très haut grade « inclassable ». Imagerie par
résonance magnétique, âge 15 ans, localisation axillaire. Ana-tomopathologie
: pas de translocation spécifique et donc ni
Ewing, ni synovial, ni rhabdosarcome…
*A *B
29 Exostose costale, âge 9 ans, décou-verte
à l’occasion d’une réaction pleurale.
14

15. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10
Les neurinomes, neurofibromes [72] et schwannomes se développent
aux dépens du nerf ou de sa gaine, d’un nerf intercostal ou d’un
nerf sympathique pararachidien. Les tumeurs neurogènes
postérieures sont classées dans le médiastin postérieur mais sont en
fait pariétales puisque situées en dehors du fascia endothoracique [28,
42, 49]. La tumeur neurogène intercostale érode la côte franchement en
cas de malignité alors qu’elle la « remodèle » sans lyse en cas de
bénignité, ceci restant à confirmer par anatomopathologie. Dans la
neurofibromatose de Recklinghausen, les tumeurs sont multiples en
intercostal et en postérieur, voire en intrapulmonaire. Sur le cliché
simple, les tumeurs cutanées de type molluscum pendulum que
présentent ces patients en plus des taches « café au lait » peuvent
ajouter d’autres faux nodules. La dégénérescence des
neurofibromatoses est possible [72] (fig 33).
30 Lymphangiome kystique cervicomédiastinal.
A. Imagerie par résonance magnétique (pondération T2 forte).
B. Radiologie interventionnelle (sclérose au phénol dilué).
Les fibromes desmoïdes atteignent la paroi thoracique et la paroi
abdominale [25, 64]. La localisation à la ceinture scapulaire est
fréquente. L’IRM permet de faire une cartographie préopératoire.
On sait que la récidive postopératoire in situ est fréquente et que
l’évolution est celle des sarcomes de bas grade. Seule
l’anatomopathologie peut distinguer cette tumeur de
l’élastofibrome [4] de la femme âgée, d’aspect radiologique plus
malin, mal limitée (fig 34).
Les hémangiomes et lymphangiomes ont les mêmes caractéristiques
chez l’enfant (fig 35).
Les fibrosarcomes sont les tumeurs des parties molles malignes les
plus fréquentes. Seule l’anatomopathologie les distingue des formes
*A
*B
31 Maladie de Gorham et Stout (vanishing
bone).
A. Radiographie thoracique, gril costal :
évanescence costale localisée (têtes de flè-che).
B. Imagerie par résonance magnétique :
activité vasculaire intense (tête de flèche).
*A *B
32 Lipome pariétal thoracique.
A. Tomodensitométrie : densité graisseuse.
B. Imagerie par résonance magnétique (autre cas) : dis-position
en « bouton de chemise », signal graisseux en
pondération T1.
*A
*B
15

16. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic
avec différenciation synoviale (synovialosarcome), des histio-cytosarcomes
ou même de schwannomes malins. Les éléments de
malignité en TDM sont le volume, les bords flous et envahissants, la
nécrose interne avec foyers de calcification… (fig 36).
36 Synovialosarcome. Tomodensitométrie : aspect en « bouton de chemise » mais non
graisseux . Seule l’anatomopathologie après biopsie nomme le type de fibrosarcome et
d’inflexion cellulaire.
Tumeurs osseuses
· Tumeurs sternales
Les tumeurs du sternum sont bien moins fréquentes que les tumeurs
costales [19]. Les tumeurs sternales sont a priori malignes et plus
souvent métastatiques (poumon, sein, thyroïde…) que primitives
33 Neurofibromatose de Recklinghausen. Tomodensitométrie : dégénérescence en
cours, à gauche (tête de flèche).
34 Fibrome desmoïde thoracique.
A. Imagerie par résonance magnétique, pondération T1,
signal « musculaire ».
B. Imagerie par résonance magnétique, pondération T2,
signal faible, isomusculaire.
*A *B
35 Angiome pariétal thoracique.
A. Radiographie thoracique : érosion, déformation costale (de dehors en dedans) (tête de flèche) et ponc-tuations
calciques (phlébolithes).
B. Tomodensitométrie : masse tissulaire et ponctuation calcique (tête de flèche).
C. Échodoppler : activité vasculaire artérioveineuse.
*A
*B *C
16

17. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10
38 Ostéochondrome costal.
*A
A. Tomodensitométrie : ossification et ponctuations
« réniformes ».
B. Scintigraphie osseuse : lésion unique.
*B
(chondrosarcome, ostéosarcome, Ewing, lymphome, myélome…). Il
existe cependant quelques localisations sternales de tumeurs
bénignes comme dans les enchondromes multiples (fig 37).
· Tumeurs costales bénignes
Il s’agit de découvertes fortuites, sans douleur, et l’imagerie seule
peut parfois suffire au diagnostic [35]. Mais la biopsie s’impose s’il y
a modification de taille ou apparition de symptômes.
Les tumeurs cartilagineuses (ostéochondrome, enchondrome,
chondroblastome, fibrome chondromyxoïde) sont reconnues en
radiologie quand la matrice cartilagineuse est reconnaissable avec
des ponctuations en « pop-corn » ou « réniformes » [61]. Les formes
bénignes sont soit une maladie exostosante pour l’ostéochondrome
(fig 38), soit une lacune soufflée aux deux extrémités des côtes pour
l’enchondrome. La transformation maligne existe dans les maladies
héréditaires que sont la dysplasie exostosante ou l’enchondromatose.
L’énostose, ou îlots condensants bénins, existe aux côtes et est une
cause classique de faux nodules pulmonaires. Le cliché répété en
expiration, voire la TDM, rétablissent le diagnostic. D’autres
tumeurs sont possibles : tumeur à cellules géantes, kyste anévrismal,
granulome éosinophile (fig 39) ou encore pseudotumeur liée à une
maladie de Paget costale.
On citera à part la très rare hématopoïèse extramédullaire [24] créant
une tumeur médiastinale postérieure et plus précisément liée au col
costal chez les sujets porteurs d’une affection stérilisant la
production hématopoïétique. La TDM et l’IRM, voire la ponction si
elle est réalisée, constatent au sein de cette tumeur tous les éléments
constitutifs (graisse, cellules) de la moelle osseuse (fig 40). Dans la
drépanocytose, une hématopoïèse extramédullaire existe, osseuse
voire intrapulmonaire. Il existe aussi des vertèbres en H, des
infarctus costaux et une ostéonécrose des têtes humérales [54] (fig 41).
La dysplasie fibreuse est la tumeur bénigne costale la plus fréquente.
Elle peut être costale seulement ou bien polyosseuse [62]. L’aspect
radiologique est celui de cavités médullaires contenant un tissu
fibreux avec des îlots osseux et cartilagineux, l’ensemble aboutissant
à une déformation moniliforme ou fusiforme. Le siège est variable,
mais les extrémités sont rarement atteintes contrairement à
l’enchondrome (fig 42).
· Tumeurs costales malignes
Les tumeurs malignes costales sont plus fréquentes que les bénignes
et les métastases sont plus fréquentes que les tumeurs primitives [19,
74] (fig 43).
Les métastases sont de siège variable et d’aspect surtout lytique mais
parfois condensant ou mixte, avec une expansion localisée de l’os et
une masse des parties molles que la TDM voit mieux. Ces
métastases peuvent révéler un cancer du rein, de la prostate (aspect
condensant), de la thyroïde, des bronches, du sein… La scintigraphie
osseuse est utile pour chercher la multiplicité ou non de l’atteinte
osseuse.
Les tumeurs primitives comprennent la tumeur d’Ewing, le
chondrosarcome, le lymphome et le myélome.
37 Enchondrome sternal, tomodensito-métrie,
dans le cadre d’enchondromes mul-tiples
(sternum, doigts…).
39 Granulome éosinophile ou histiocytose X osseuse.
A. Gril costal : aspect lytique et soufflé (tête de flèche).
B. Tomodensitométrie osseuse costale. (NB : le poumon
était normal).
*A *B
17

18. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic
Le myélome atteint fréquemment les côtes ainsi que le rachis. La
lésion est lytique, à l’emporte-pièce, avec parfois des cals imparfaits.
Le plasmocytome solitaire costal est possible, avec un aspect
davantage tumoral et expansif aux parties molles (fig 44).
Le chondrosarcome peut être la transformation maligne
d’enchondrome ou d’exostose. Il siège en avant, près de la jonction
chondrale. La matrice tumorale cartilagineuse contient des
calcifications « réniformes » ou en « pop-corn ». Dès qu’une masse
d’origine cartilagineuse costale dépasse 4 cm, elle doit être
considérée comme maligne. La TDM ou l’IRM confirment
l’envahissement des parties molles (fig 45).
40 Hématopoïèse extramédul-laire
(long historique de maladie
de Minkowski et Chauffard).
A. Gril costal : tumeur pa-riétale
postérieure (tête de
flèche) aux dépens du col
costal.
B. Imagerie par résonance
magnétique : signal com-patible
avec un tissu grais-seux
et cellulaire.
Le lymphome costosternal s’observe lors de récidives locales des
lymphomes thymiques plutôt que comme localisation d’un
processus diffus. Il est rare que le lymphome primitif concerne les
côtes [48].
L’anatomie pathologique peut être amenée à reconnaître sur pièce
d’autres variétés de tumeurs costales comme les fibro- et
ostéosarcomes, ou des histiocytomes fibreux malins, ou autres…
Conclusion
L’étude du syndrome pariétal en radiographie simple n’est pas si
simple, surtout lorsque la clinique et les données de l’examen clinique
ne sont pas connues.
Cette étude force à l’évidence à ne jamais considérer qu’un « cliché
pulmonaire » puisse n’être qu’un « cliché pulmonaire ». Il s’agit bien
toujours d’une radiographie thoracique (côtes, sternum, parties
molles…).
Le signe décisif est celui du liseré pleural et il faut bien reconnaître qu’il
est plus aisé à percevoir en imagerie moderne qu’en radiographie
standard.
Des guides statistiques sont à connaître : les plus fréquentes des
tumeurs des parties molles sont le lipome, les tumeurs nerveuses, les
*A
*B
41 Drépanocytose. Radiographie thoracique : séquelles parenchymateuses apicales
droites, arcs costaux « feuilletés », vertèbres en H, ostéonécrose des têtes humérales, pe-tite
rate calcifiée (têtes de flèche). Courtoisie D Jeanbourquin (Club Thorax).
42 Dysplasie fibreuse.
Tomodensitométrie : cavités
médullaires contenant un
tissu fibrocartilagineux et
des îlots osseux.
18

19. Radiodiagnostic Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique 32-361-A-10
*A *B
tumeurs vasculaires ; les plus fréquentes des lyses osseuses sont le
sarcome d’Ewing avant 20 ans, les métastases après 50 ans et les
lymphomes entre ces deux âges.
*A
L’approche diagnostique est faite au mieux par TDM et IRM, mais le
diagnostic final nécessite une preuve. La ponction-biopsie guidée est
facile à réaliser, notamment sous échographie.
Figure 45 et Références ä
43 Métastase costale d’un cancer du sein (avancé). Tomodensitométrie : situation caricaturale.
44 Myélome et plasmocytome costal.
A. Radiographie thoracique : lyse osseuse (têtes de flèche) et tumeur à bords nets (syndrome pariétal) ;
aspects de cals costaux (têtes de flèche) associés.
B. Tomodensitométrie : origine osseuse vraisemblable.
C. Clichés crâniens : lésions lytiques à l’« emporte-pièce » (têtes de flèche).
*B
*C
19

20. 32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic
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45 Chondrosarcome costal.
A. Radiographie thoracique : hyperostose, nodules calciques en « pop-corn » et masse tissulaire… sur territoire
irradié pour cancer du sein, 22 ans auparavant.
B. Imagerie par résonance magnétique : lésion « osseuse » hyposignalante, mais aussi tissulaire.
C. Radiographie thoracique postopératoire : la chirurgie large et « plastique » est le traitement préférentiel.
*B
*C
20

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