Este documento trata sobre el hiperparatiroidismo primario. Define el HPP como una producción elevada o inapropiada de hormona paratiroidea en ausencia de estimulo reconocido, lo que puede causar hipercalcemia o no. Describe la anatomía, epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas, estudios de laboratorio e imagenología, y tratamiento quirúrgico o médico según sea sintomático o asintomático. El tratamiento definitivo es la cirugía de paratiroides, mientras que algunos casos asint
3. ANATOMIA DE
PARATIROIDES
Las paratiroides son glándulas
endocrinas secretoras de PTH.
Por lo general son cuatro, dos
inferiores y dos superiores, pero
pueden ser 5 o más.
Localizadas en cara posterior de la
Tiroides. Localización ectópica raro*.
Formadas por tres tipos de células:
principales (secretan PTH), oxífilas,
acuosas (se desconocen sus
4. DEFINICION HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
El HPP es una enfermedad que se caracteriza por
una producción elevada o inapropriada de hormona
paratiroidea (PTH) en ausencia de un estimulo
reconocido.
El exceso de PTH puede determinar hipercalcemia
(fenotipo hipercalcemico) o no (fenotipo
normocalcemico)
Medicine 2012
5.
6. EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia: 1-4/1000 hab (BMJ 2012). Se triplico
entre 1995 y 2010
HPP es la causa mas común de hipercalcemia
en el paciente ambulatorio
Es mas frecuente en >50 años y SF
Incidencia anual (USA):
20/100.000 ( Terapeutic advances in endocrinology 2010)
34-120/100.000 (Fourth international workshop 2014)*
7.
8. ETIOLOGIA
85% Adenoma solitario secretor de PTH
16% localización ectópica
1-15% Hiperplasia multiglandular
2-5% Adenomas múltiples
<1% Carcinoma paratiroideo
• Esporádico
• Familiar aislado
• Familiar asociado a MEN 1 o MEN 2A
9. HPP en el
90% de los
pacientes
HPP en el
20-30%
de los
pacientes
11. Radiaciones ionizantes:
Irradiación en cabeza o cuello 3 o 4 décadas antes del
diagnostico de HPP
Administración I131 (en estudio)
Vitamina D:
Déficit de VD se asocia con adenomas más grandes y
lesiones óseas mas severas (mayor gravedad HPP)
Tiazidas:
Disminuye excreción urinaria de calcio y puede causar
hipercalcemia leve
Efecto mas evidente si hay HPP subyacente
Litio:
Disminuye sensibilidad de paratiroides al calcio
13. HPP sintomático
Síntomas por PTH elevada
Síntomas por hipercalcemia
Crisis hipercalcemica (infrecuente)
14. HPP sintomático
RE NE GA O CA P
REnales:
Litiasis: manifestación mas frecuente
de la enfermedad. Se da en 15 -20% de los pacientes
Nefrocalcinosis: deposito de calcio en el parénquima
renal
IRC
Tubulopatía
INFREC
17. Oseas:
Disminución de la DMO (s/t hueso cortical). Baja
masa ósea u osteoporosis ► manifestaciones Oseas
más frecuentes.
Aumento del riesgo de fracturas. Fracturas por
fragilidad.
Osteítis fibrosa quística ( desmineralización
esquelética, Rx apariencia en sal y pimienta en
cráneo, pérdida del 1/3 distal de clavícula, resorción
subperióstica de falanges, quistes óseos y tumores
19. CArdiovasculares:
HTA
HVI – Disfunción ventricular
Disfunción endotelial
Aumento de la mortalidad
Calcificaciones cardiacas
Anormalidades en la conducción
(arritmias – aumento del QT)
Enfermedad coronaria
Frecuentes
Por PTH alta
Por calcio alto
Por ambos
21. HPP sintomático
Crisis hipercalcemica o Paratiroidea:
Síntomas: anorexia, náuseas, vómitos, poliuria,
polidipsia, deshidratación, debilidad, confusión y
coma.
Hipercalcemia grave de instalación rápida
Infrecuente
Carcinomas o adenomas muy secretores
Generalmente desencadenado por factores externos
como: deshidratación, inmovilización o fármacos.
Tratamiento urgente
22. HPP Asintomático
Condición definida por la “falta” de síntomas y
signos específicos asociados con hipercalcemia o
PTH elevada.
Síntomas y signos iguales al HPP sintomático
pero de menor expresión.
Estudio de la evolución de HPPa no tratado por15
años * : aumento calcemia, disminución de DMO,
progresión de 37% a criterios quirúrgicos.
Debate en tratamiento.
23. PARACLINICA:
DIAGNOSTICO HPP = BIOQUIMICO:
CALCEMIA total elevada (VN: 8,6 - 10,3 mg/dl) o Calcio
iónico elevado (VN: 1.15 – 1.35 mmol/l)
PTH elevada o inapropiadamente normal (VN 10- 65 pg/ml)
Edad (años) Calcemia total normal
(mg/dl). Metodo Cobas Roche
18 - 60 8.6 - 10
60 - 90 8.8 - 10.2
˃ 90 8.2 - 9.6
24. • Calcemia:
• Confirmar con 2ª calcemia
• Descartar Pseudohipercalcemia. Solicitar albumina
para corregir calcemia o calcio iónico.
• Suspender fármacos que puedan causar
hipercalcemia: Tiazidas y Litio. Suspender 3 meses
antes de repetir Calcemia y PTH.
• El nivel puede sugerir la causa:
<11 mg/dl: leve, sugiere HPP asintomático
11- 12 mg/dl: moderado, sugiere HPP sintomático
≥13 mg/dl: severo, sugiere malignidad
25. Recordar:
CALCEMIA TOTAL CALCIO IONICO
No homilazada ni turbia
(dislipemia)
No realizar torniquete para extracción
No más de 2 hs hasta procesarla No más de 30 min hasta procesarla
En tubo seco, suero En tubo heparinizado, anaerobiosis,
sangre entera
FALSOS + FALSOS +
Sales de calcio (contaminación
agua)
Ejercicio moderado
Bilirrubina FALSOS -
Heparina cálcica Alimentos (proteínas- bicarbonato-
fósforo)
FALSOS - Ritmo circadiano
26. • PTH:
• Medición: PTH intacta.
• Técnica: IRMA 2ª-3ª generación
• VN: 10 – 65 pg/ml
• Dosificación de Vit D (25 OH VD)
• A todo paciente con sospecha de HPP
• VN (suficiencia): ˃ 30 ng/ml
• El déficit empeora manifestaciones óseas
• Si descendida sustituirla adecuadamente
• Debe reponerse antes de planteos terapéuticos
27. • Calciuria
• Normal o aumentada *
• VN: 1-4 mg/kg/día
• Valorar volumen urinario y función renal
• Importancia en el diagnostico diferencial con HHF
(Calciuria en HHF ˂ 100 mg/día y Calcio
urinario/Clearance Crea. Valores ˂ 0.01 son
diagnósticos de HHF)
• Fosfatemia
• Normal o descendido
• VN: 3 – 4.5 mg/dl
28.
29. Paraclínica para valorar repercusiones
• DXA
• Columna lumbar, cadera y tercio distal de radio*
• Rx o TAC columna
• A todos los pacientes*► NEW
• Marcadores óseos de formación y resorción
• No esta pautado su rol en el HPP
• Ecografía aparato urinario
• A todos los pacientes*► NEW
30. Estudio Imagenológico de
Paratiroides
Se solicitan luego de confirmado el diagnostico bioquímico.
Se utilizan para localizar el adenoma (diagnóstico
topográfico), planificación del tratamiento quirúrgico y
determinar si la cirugía mínimamente invasiva es posible.
Todos los estudios tienen falsos positivos y negativos
Estudios de imagen positivos NO CONFIRMAN diagnostico
de HPP.
Estudios de imagen negativos NO EXCLUYEN diagnostico
31. Ecografía de cuello de alta resolución:
Sensibilidad: 55%. Especificidad: 95%
Centellograma Tc Sestamibi
Sensibilidad: 73%. Especificidad: 94%
TAC – RM (ante sospecha de localización ectópica)
PET con metionina
►Introducción a Medicina nuclear
VENTAJAS DESVENTAJAS
Bajo costo Técnico dependiente
No irradia. No invasivo Ineficaz en el mediastino
Localiza glándula y vascularización Menor sensibilidad si nódulos tiroideos
Permite PAAF Limitada en cuellos gruesos
Permite localización intraoperatoria
33. Tratamiento del HPP sintomático-
Cirugía
Técnicas quirúrgicas:
Adenoma ► Paratiroidectomía de glándula afectadada
Cirugía mínimamente invasiva* o tradicional
Hiperplasia ► Extirpación de 3 glándulas y ½ (7/8)
Carcinoma ► Extirpación del tumor, lobectomía ipsilateral y
disección de adenopatías de compartimiento central de cuello
Único tratamiento curativo
Éxito de la cirugía: >95 % de los casos
(cirujanos experimentados)
34. Monitorización intraoperatoria de PTH:
Permite confirmación bioquímica de que se ha resecado todo el
tejido hiperfuncionante (biopsia bioquímica)
Determina cirugías menos extensas e invasivas, más eficaces y con
menor morbilidad
Criterio de excéresis de todo el tejido hiperfuncionante: caída del
50% de la PTH respecto a basal a los 10 minutos de extirpada
glándula anómala
Cirugía radioguiada
Gammagrafía intraoperatoria: Detecta tejido paratiroideo
hiperfuncionante marcado con Tc 99 – sestamibi, utilizando un
detector de radiación gamma “gamma probe” en el lecho
quirúrgico
35. Post operatorio
Complicaciones:
Hipocalcemia debida a Hipoparatiroidismo transitorio o
síndrome de hueso hambriento (2%)
Lesión recurrencial
Beneficios de la cirugía:
Normalizan calcemia y PTH
Aumento DMO 10% en CL y CF y disminución del riesgo de
fracturas
Disminución de litiasis
Mejora disfunción cognitiva
Disminuye enfermedad CV y muerte prematura
En debate
37. Beneficio del tratamiento quirúrgico en HPPa:
Bioquímico: Disminuye calcemia y PTH
Óseo: Aumenta DMO en los 3 sectores
CV: Disminución de HVI y mortalidad CV
Neurocognitivo: Mejoría en el funcionamiento social y
emocional
Algunos autores a favor de cirugía en todos los
pacientes con HPP asintomático
Therapeutic advances in Endocrinology and Metabolism:
New pespectives in the management of HPP, 2010
38. Tratamiento quirúrgico en HPPa:
Balance entre beneficios de una cura permanente vs
riesgos de una cirugía*
Therapeutic advances in Endocrinology and Metabolism:
New pespectives in the management of HPP, 2010
39. Criterios para Tratamiento Médico
Ningún fármaco es eficaz en tratar todos los
aspectos del HPP
Preferencia del paciente Alto riesgo quirúrgico
No cumplir criterios para
cirugía??
Fracaso de cirugía previa
40. Tratamiento Médico
Medidas generales:
Evitar factores que pueden agravar la hipercalcemia
(inmovilización, uso de diuréticos tiazidicos y de litio)
Actividad física
Buena hidratación
Ingesta de calcio (1000mg/día) y Vit D (800-1000U/día)
Fármacos
Bisfosfonatos
TRH
Raloxifeno
Cinacalcet
41. Bisfosfonatos:
Mayor experiencia con Alendronato
No modifica calcemia a largo plazo
Aumenta DMO de hasta 7-8% CL y 4-5% CF a los 2 años de
tratamiento
No disminuye incidencia de fracturas
TRH
Valorando riesgo beneficio según guías NAMS
No considerado de primera línea ( ECV, cáncer de mama) por
riesgos que asocia
Beneficioso en mujeres postmenopáusicas
Disminuye resorción ósea. Mejora DMO
Modifica calcemia. Baja 0.5 – 1.0 mg/dl
Beneficio
óseo
comprobado
42. Raloxifeno
Modulador selectivo de los receptores estrogénicos
Efectos similares a TRH
Baja calcemia 0,3- 0,5 mg/dl
Cinacalcet (Calciomimético)
Aumenta la sensibilidad del receptor sensor de calcio
extracelular (CaSR), inhibiendo síntesis y secreción
de PTH
Disminuye calcemia y PTH
No mejora DMO
45. HPP normocalcémico
Nuevo fenotipo de la enfermedad. Se ha
reportado como variante mas común en algunos
países.
Incidencia creciente por determinación de PTH de
rutina en valoración por BMO u Osteoporosis.
Caracterizado por PTH elevada en al menos dos
oportunidades y calcio total e iónico normales,
excluyendo causas de HP 2° ( déficit vit D, ERC,
entre otras).
46. Causas:
Primera fase de HPP?
Entidad particular por resistencia a la acción de la PTH a
nivel renal y óseo?
Disminución en la expresión del sensor de calcio
(CaSR)?
Puede ser sintomático* o asintomático.
Evolución:
75% permanece estable
25% evoluciona a hipercalcemia.
47. Tratamiento: Valorar tratamiento quirúrgico en
sintomáticos
Seguimiento:
J Clin Endocrinol Metab, October 2014, 99(10):3561–3569
Varias definiciones algunas en desuso dado el fenotipo normocalcemico de la enf
Hay también receptores de PTH en musculo liso y cerebro
Máxima incidencia 6ta y 7 a década
Relación 3: 1 SF con SM, SOBRE TODO MUJERES POSTMENOPAUSICAS
* Incluye HPP normocalcemico
Estudios genéticos
En niños y jóvenes con HPP
MEN 1: 3P.
Defecto genet: crom 11q13, gen MEN 1. Herencia autonómico dominante
A nivel de paratiroides puede dar hiperplasia (lo mas frecuente) o adenoma. Es lo primero que aparece.
MEN 2ª:
Mutac gen RET. Penetración variable
Componentes de la litiasis: oxalato cálcico, fosfato cálcico o mixtos
Fractura vertebral es mas frecuente en paciente con HPP que controles, y en sintomáticos mas frec que en asintomáticos. Fouth International Workshop 2014.
Menos del 5% al diagnostico.
Manifestación radiológica mas precoz y especifica: resorción subperiostica del borde radial de segunda y tercer falange y de extremo distal de clavículas
Signos por PTH elevada:
HVI
Disfunción endotelial-disminución de espesor arterial-aumento de resistencia vascular
Aumento de mortalidad
Signos por Calcemia aumentada:
- Calcificaciones cardiacas
Alteración de la conducción-arritmia
Signos por PTH y Calcemia elevadas:
Cardiopatía isquémica
. C. ISQUEMICA RELACIONADA CON LOS NIVELES DE CALCIO Y PTH COMO PREDICTORES INDEPENDIENTES DE ENFERMEDAD CORONARIA
. HVI ESTUDIOS SUGIEREN INDEPENDENCIA CON HTA Y LA RELACIONAN CON NIVEL DE PTH
. PTH INDICADOR DE MORTALIDAD. VALORES DE PTH directamente proporcionales al RCV
Recordar que es la forma de presentación mas frac actualmente
*Rubin et al 2008.
La disminución de la DMO no se evidenció en Columna Lumbar
*tiazidas y litio suspender por 3 meses y repetir calcemia y PTH
Vit D solicitarla a todo paciente con sospecha de HPP, y si descendida sustituirla adecuadamente ( Third international workshop 2009) Niveles bajos de vit D pueden influir en efectos de PTH sobre el hueso.
Corregir lo niveles de vit D , disminuye los niveles de PTH.
*Calciuria aumentada ( 1/3 de los pacientes).
Dgo diferencial con HHF: Hipocalciuria relativa: cociente aclaramiento de calcio/
aclaramiento de creatinina (CCCr) menor de 0,020 (presente
en 98% de HHF). Valores inferiores a 0,01 se consideran
diagnósticos de HHF, y mayores de 0,02 diagnósticos de
HPP.
LITIO Y TIAZIDAS (PTH ELEVADA)
*DEXA en los 3 sectores a todos los pacientes con HPP. Recordar que el primer hueso en afectarse es el radio ( formado casi en su totalidad por hueso cortical) y el último es la columna lumbar ( hueso trabecular)- Fouth International Workshop 2012. De todas formas Fractura vertebral es mas frecuente en paciente con HPP que controles, y en sintomáticos mas frec que en asintomáticos.
*Detección de litiasis renal asintomática. - Fouth International Workshop 2014.
BMJ- Diagnostic and Management of HPP-2012
Medicine 2012
*Método preferido por expertos, se realiza bajo anestesia local con monitorización intraoperatoria de PTH, tras haber localizado con técnicas de imagen el adenoma ►Se le pide algunas palabras a la Dra. Quagliata
Hiperplasia otra opción extirpar las 4 glándulas y autotransplante inmediato de aprox. 60 mg de tejido paratiroideo en músculos del antebrazo ( re intervención, MEN )
Terapéutica advances in Endocrinology and Metabolism: New pespectives in the management of HPP, 2010
PTH Y CALCEMIA ELEVADAS SON RIESGO INDEP DE ENFERMEDAD CORONARIA
HVI fuerte predictor de mortalidad CV y se correlaciona directamente con los niveles de PTH
*Enf leve puede progresar a enf que cumpla criterios para cirugía a una edad mas avanzada cuando el paciente no este apto para una cirugía.
Journal of endocrinología and metabolismo: alendrinate in the treatment of HPP
EF ADVESOS CINACALCET: parestesias cefaleas, nauseas
Si objetivo mejoría osea: bisfosfonatos, TRH, raloxifeno
Si objetivo disminuir calcemia: cinacalcet
No es posible predecir cuales son los pacientes que progresan en la enfermedad.
*Pueden tener S y S iguales a los del HPP con hipercalcemia, en cuyo caso podría estar indicado valorar el tto quirúrgico. La incidencia de litiasis es similar (20%), otros, osteoporosis, neuro psiq. Característicamente se presentan con menos síntomas CV