1. Dras.: Ana Lujambio, Daiana Arrestia
Asistente, Dra. Gabriela Mintegui
Profesora Adjunta Dra. Beatriz Mendoza

2.  FP:
 SF; 43 años; procedente de Rocha; labores
 FI a HC: 2/6/11 por emergencia
 MC: enviada de Hospital de Rocha por
hipocalcemia posquirúrgica de difícil manejo.

3.  EA
 Cirugía tiroidea: 7/4/11 (Rocha)
 A la semana comienza con :
 espasmos musculares de cara y manos
 calambres
 parestesias de manos y peribucales.
 Múltiples consultas en policlínica e
ingresos en emergencia con diagnóstico
clínico y paraclínico de hipocalcemia

4.  27/5/11: Ingresa a Hospital de Rocha por:
 síntomas hipocalcemia y
 calcemia total de 6,28 .
 Durante la internación se realiza tratamiento:
 gluconato de calcio 6g c/8 hs i/v
 colecalciferol : 800 UI/día
 carbonato de calcio en polvo (1 cucharada, hora
10 y 15)
 Calcemia cada 8 horas

5. Durante internación en Hospital de Rocha
Fecha Hora Calcemia total
(n: 8.5-10.5mg/dl)
28/5/11 12:45 6.85
17:40 8.56
23:59 8.95
29/5/11 13 9.89
18:20 9.65
23:30 9.55
30/5/11 17:50 9.30
23:30 9.26
1/6/11 9:30 8.08

6.  Dado difícil manejo de hipocalcemia en Hospital de Rocha se decide
enviar a la paciente para tratamiento al HC.
 FI a HC: 2/6/11
 Síntomas al ingreso:
 Calambres de MMII
 Parestesias de manos y pies.
 Examen Físico:
 Signo de Chvostek positivo
 Signo de Trosseau negativo
 Calcemia total: 7,1mg/dl (n: 8.5-10.5 ng/dl)
 Ca iónico: 0,95 (n: 1.10-1.30 mmol/l)
 Tratamiento en emergencia:
 Gluconato de calcio i/v 1 ampolla cada 6 horas
 Calcitriol 0,25 ug v/o cada 6 horas.
 Calcemia cada 12 horas
 Se agrega a las 24 hs carbonato de calcio 1 gr. H 10, 16 y 19. v/o.

7.  3/6/11: ingresa a sala de medicina del HC y
se ajusta tratamiento.
 Asintomática.
 Trosseau y Chvostek negativos.
 Tratamiento en sala:
 Gluconato de calcio 1 ampolla cada 12 horas i/v
 Carbonato de calcio: 1 gr. cada 8 horas.
 Calcitriol: 0,25 ug h: 8 y 23. 0,5 ug h:15.

8. Fecha Calcemia Ca Clínica Calcio I/V Ca V/O Calcitriol
(n:8.5-10.5 iónico
mg/dl) (n:1.10-
1.30
mmol/l)
5/6 7,0 0,98 no 1 amp 3 g/día 1 ug/ día
c/ 6 hs H
10,16.19
6/6 7,3 0,93 no 1 amp 3 g / día 1ug/día
c/8hs
7/6 8,7 no 1 amp 4 g/día 1.25
c/12 hs ug/día
8/6 8,0 0,92 no suspensión 4 g/día 1.25
ug/día
9/6 7,3 0,99 no 4 g/día 1.25
ug/día
10/6 7,5 0,97 no 4 g/día 1.25
ug/día

9. Fecha Calcemia Ca Clínica Calcio I/V Ca Calcitriol
(8.5-10.5 iónico V/O
mg/dl) (n:1.10-
1.30
mmol/l)
11/6 0.63 Parestesias 1 amp c/6hs 4 g/día 1.25 ug/día
manos y
pies
12/6 7,1 no 1 amp c/6hs 4 g/día 1.25 ug/día
13/6 1.04 no suspensión 5 g/día 1.25 ug/día
14/6 8,3 0,92 no 5 g/día 1.25 ug/día
*
15/6 8,0 0,95 no 5 g/día 1.25 ug/día
17/6 8,8 no 5 g/día 1.25 ug/día
20/6 8,0 no 5 g/día 1.25 ug/día
22/6 8.6 no 5 g/día 1.25 ug/día
24/6 8,1 1,02 no 5 g/día 1.25 ug/día
*Vit D 300.000

10.  29/6/11:
 Calcemia Total: 8.1 mg/dl
 Hipoalbuminemia !!!!! ( albúmina 2.7 g/dl)
(n:3.3-5 g/dl )
 30/6/11: alta
 Tratamiento al alta:
 Carbonato de Ca 5 g/día
 Rocaltrol 1 ug/día
 T4 100 ug/día

11.  AEA: 7/10
 En valoración de hipotiroidismo subclínico:
 diagnóstico clínico de nódulo tiroideo derecho
 Ecografía de tiroides (18/8/10)
 Volumen:12,6 cc
 Lóbulo derecho: nódulo sólido, hipoecoico, 22 x 13 mm
con escasa vascularización central.
 PAAF ecoguiada (8/11/10)
 Citograma de elevada celularidad, con numerosas placas
de células tiroideas medianas con anisocariosis,
disposición papilar y frecuentes inclusiones
intranucleares
 En suma: carcinoma papilar de tiroides.

12.  7/Abril/2011: Tiroidectomía total
(no contamos con protocolo operatorio)
 ANATOMÍA PATOLÓGICA:
 Macro: LD: nódulo, no encapsulado, 32x17x
15mm, contacta con superficie externa
 Micro: Carcinoma papilar no encapsulado,
sólido, multilocular y bilateral con invasión de
paratiroides.

13.  27/Junio/2011: dosis terapéutica de radioiodo
durante la internación: 120 mCi
 RCT post dosis:
Pequeño remanente tiroideo derecho, sin
observarse captación anormal en el resto del
organismo.
o TSH: > 100 uU/ml
o Tg: < 0.20 ng/ml
o Ac anti Tg: < 20 UI/ml

15.  En suma:
 43 años
 Carcinoma Papilar de tiroides con invasión
de paratiroides
 Hipoparatiroidismo postquirúrgico de difícil
manejo
 Manejo de hipocalcemia
 Seguimiento de cáncer de tiroides

17.  Resultado de la resección inadvertida o revascularización
de glándulas paratiroides durante cirugía de tiroides o
paratiroides
 Hipoparatiroidismo transitorio→ 10% ptes luego de
tiroidectomía total
 Hipoparatiroidismo permanente → 4.4% ptes
M I. Khan, MD; S G. Waguespack; Medical Management of
Hypoparathyroidism; Endocrin Pract. 2011;17 (Suppl 1) 19

18.  Hipocalcemia ocurre generalmente 24 hs post-
tiroidectomía total
 Estudios que han evaluado si la dosificación de PTH y
calcemia post-cirugía son predictores de hipocalcemia han
sido inconsistentes
 No hay consenso en cuanto a como predecir hipocalcemia
post-cirugía
M I. Khan, MD; S G. Waguesp;Medical Management of Hypoparathyroidism;
Endocrin Pract. 2011;17 (Suppl 1) 19

19.  Varia según:
- gravedad de la misma
- causa
 Severidad de síntomas depende:
- nivel de calcio
- rapidez con que se instaura la hipocalcemia
D Goltzman, C J Rosen; Treatment of hypocalcemia; 19.1: January 2011

20.  Tto agudo: Ca I/V
 ptes sintomáticos ( espasmo carpopedal; tetania,
convulsiones, prolongación QT)
 Ptes asintomáticos con calcemia ≤ 7.5 mg/dl
 Gluconato de calcio 10% 1-2 g ( 90-180 mg Ca elemental) en
100 cc SG5% en 10-20 minutos
 Luego mantener perfusión con:
11 g de Gluconato de Ca (990 mg Ca elemental) en 1 L SG5%
o SF inicialmente 50 ml/h ( 50 mg/h)
 Ajustar dosis para mantener Ca límite bajo normalidad c/6-8
hs hasta obtener calcemia ≥ 7.5 mg/dl
M I. Khan, MD; S G. Waguesp;Medical Management of
Hypoparathyroidism; Endocrin Pract. 2011;17 (Suppl 1) 19

21.  Pasar a V/O lo más precozmente posible
 Ca V/O: 1-1.5 g Ca elemental ( dosis divididas)
 Calcitriol: 0.5- 3 ug/día
 Calcemia y calciuria semanalmente hasta obtener calcemia
límite bajo de normalidad
 Luego c/3-6 meses
 Hipoparatiroidismo permanente→ objetivos
 prevenir síntomas de hipocalcemia
 Calcemia en límite bajo normalidad
( evitar hipercalciuria → nefrolitiais; nefrocalcinosis;IRC)
M I. Khan, MD; S G. Waguesp;Medical Management of Hypoparathyroidism; Endocrin Pract. 2011;17 (Suppl 1) 19

22.  Estudio realizado en Japón se investigó el pronóstico de
Cáncer papilar de tiroides (CPT) con extensión a
paratiroides
 En 3208 ptes se realizó cirugía ( por CPT) entre 1997-2004
 Extensión cirugía:
-tiroidectomía total o casi total en 1634 ptes (51%)
- tiroidectomía subtotal en 231 ptes (7.2%)
- lobectomía + istmectomía en 1343 ptes (41.8%)
 Se analizó histológicamente multicentricidad, extensión a
órganos adyacentes incluyendo paratiroides, ganglios
linfáticos.
M I. Khan, MD; S G. Waguespack;
Medical Management of Postsurgical Hypoparathyroidism; Endocr Pract. 2011; 17 (Suppl 1) 19

23.  Diagnóstico de invasión a paratiroides si:
- invasión directa de tumor 1rio con crecimiento infiltrativo
- invasión con crecimiento expansivo y formación de
pseudocápsula entre carcinoma y paratiroides
- invasión metastásica
 Resultados:
 De 3208 ptes → 51 ( 1.6%) mostraron extensión a paratiroides
 34 ptes (de 51) se clasificaron como T4 : extensión masiva a órganos
adyacentes además de paratiroides
 30 ptes restantes: 22 → extensión solamente a paratiroides
8 → además tenían invasión mínima extratiroidea
M I. Khan, MD; S G. Waguespack;
Medical Management of Postsurgical Hypoparathyroidism; Endocr Pract. 2011; 17 (Suppl 1) 19

24.  No hubo relación significativa entre tamaño tumoral y
extensión a paratiroides
 Sobrevida libre de enfermedad en ptes con extensión
paratiroidea sin extensión masiva no difirió de los que
tenían invasión mínima extratiroidea sin invasión a
paratiroides (p= 0,6246)
 Extensión mínima extratiroidea no tuvo impacto en el
pronóstico, dado que la sobrevida libre de enfermedad no
fue diferente de los que no tenían extensión
 Conclusión:
 Extensión a paratiroides no tiene impacto pronóstico y
es de poca significancia clínica en ptes con CPT
 Apropiado clasificar este hallazgo como T3 en TNM
M I. Khan, MD; S G. Waguespack;
Medical Management of Postsurgical Hypoparathyroidism; Endocr Pract. 2011; 17 (Suppl 1) 19

25.  En otro estudio se analizaron 911 ptes con CPT (1997-2000
en Japón)
 20 ptes (2.2%) tenían extensión a paratiroides
 6 tenían tumores ≤ 1 cm:
- sin invasión a otros tejidos ( musculo; grasa)
- 50 % metástasis ganglionares
 14 restantes median ≥ 1 cm:
- 71.4 % invasión extratiroidea
 La extensión a paratiroides ocurre en estadio temprano sin
compromiso de otros órganos adyacentes
 Compromiso de paratiroides podría tener, en un subgrupo
de ptes con CPT, significado clínico-patológico diferente que
en caso de extensión extratiroidea
W Tang, MD, K Kakudo; Parathyroid Gland Involvement by Papillary Carcinoma of the Thyroid Gland;
Archives of Pathology & Laboratory Medicine: December 2002, Vol. 126, No. 12, pp. 1511-1514.

26. GRACIAS!!!